放射科2018-1月份质控总结.doc

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1、1 放射科 2018 年 1 月份质控总结 工作量 统计 月份 门诊 住院 总计人次 2018-1 3824 851 4675 2017-12 4436 905 5341 2017-1 2335 516 2851 较上月工作量减少，较上年同期明显上升。 主要质控指标完成情况 一、阳性率 大型 X 线机照片检查阳性率： 项目 门诊 住院 体检 合计 (住 +门 +体 ) 2017-12 2018-1 2017-12 2018-1 2017-12 2018-1 2017-12 2018-1 阳性例数 992 913 443 445 31 29 1466 1387 人数 1500 1251 608

2、605 783 600 2891 2454 阳性率 66.13% 72.98% 72.86% 73.80% 3.96% 4.83% 50.63% 56.52% CT 检查阳性率： 项目 门诊 住院 体检 合计 (住 +门 +体 ) 2017-12 2018-1 2017-12 2018-1 2017-12 2018-1 2017-12 2018-1 阳性例数 407 384 269 204 31 29 676 588 人数 597 559 297 232 783 600 894 791 阳性率 68.17% 68.68% 90.57% 87.9% 3.96% 4.83% 75.62% 74.3

3、4% 分析： 门诊及住院阳性率符合大型 X 线设备 检查阳性率指标，总阳性率较上月明显提高 ，主要因为体检病人减少； CT 阳性率较上月稍下降 。 2 二、质控指标完成情况分析（重点 诊断报告质量、 图像质量） （一） 图像质量评价 1）、 随机抽取普通、急诊 1 月 5、 13 日 X、 CT 片 ，总共 194 例 ，统计影向图像质量因素，甲片率 ： 影响 X线图像质量因素统计图 2） 、 12 月份我科图像总甲片率为 91%。 分析： 本月我科重点质控摄片质量，技术员经多次学习、讨论及新 DR 机的开始试用，照片质量较上月明显提升 。 0246810121416急诊 上月 急诊 本月 门

4、诊 上月 门诊 本月 影响因素 急诊 门诊 上月 本月 上月 本月 体位摆放 10 4 8 3 投照范围 2 1 10 0 运动伪影 5 3 5 1 阳性异物影 5 1 15 3 对比度差 3 0 8 0 标志不正确或与肢体重叠 1 0 0 1 3 三 、诊断符合率评价 经与病案室沟通后， 病案室先统计手术记录，我科查证后下月再统计出。 四 、危急值报告： 月份 颅脑外 伤 颅脑血管 急症 重 型肺挫 裂伤 、血气胸 腹部脏器 破裂、穿孔、出血 血管瘤 或血管破裂 脊柱断裂、重大多发骨折 肠梗阻 总计 2017-12 2 2 1 1 1 1 1 9 2018-1 3 1 1 5 分析： 较上月

5、明显减少，临近春节我院急门诊量下降所致 。 五 、 传染病登记报告 1月份总 19例 ，均为疑似肺结核患者。 六、 医疗器械不良事件 及重大医疗安全不良事件 ： 无 七、 机器维修故障情况 ： 新 DR 机常报球管操作系统 Up and Down系列错误，已联系工程师进行检查与维修 。 八 、 放射科“查对制度”“服务质量” 早上阅片 发现 ： DR/CR 号码 姓名 错误描述 是否改正 P154044 徐绫 报告内容 书写 错误 已改正 P154035 郑英雄 脑沟血管多发钙化书写错误 已改正 P154035 周葵有 漏诊左侧肾上腺可疑结节 已 转院 P154239 刘庆 漏诊双肾畸形（马路

6、蹄肾） 已改正 P154888 无名氏 有描述下颌骨骨折、结果漏写 已改正 P155255 王乃利 名字登记错误 已改正 分析： 上述错误，经二级医生审阅 及 早会阅片时发现，均已联系当事病患 或临床医生进行更正。 4 本月我科 除以上常规质控外，并 按照上月计划，我们开展一系列质控活动，内容如下： 1、抽检科室人员对核心制度手卫生、患者投拆与纠纷的处理、医疗不良事件的报告制度知晓度；具体如下表： 手卫生知识考核 洗手七步法正确率 患者投诉记录及整改 医疗安全事件知识 医疗安全事件记录与整改 刘琪 基本知晓 正确 有 不清楚 医疗安全不良事件报告较少 陈虎 知晓 正确 知晓 尹秀婷 知晓 正确

7、 知晓 赵桂菲 知晓 正确 知晓 2、劳主任及挂点领导针对消防安全器具、医疗机械进行检查，发现医生走廊无消防安全器具，经与总务科沟通，增设灭火器及防毒面具 ； 3、针对院办文件及会议内容传达，均在早会 或微信 上进行了传达，并做好了纪要，被传达人签名确认 ； 4、科内教学规范化，均有课件 PPT，圆满完全教学任务， 4 名实习生均已完成实习离院 ； 5、科室人员基本已熟练掌握新 DR 机操作流程，对一般机器错误都能处理。 5 6、我科技术员在质控会议上，专题讨论一些复杂 X 线、 CT 摄影操作规范，如何避免出现乙级照片及废片；并制订了 X 线、 CT 摄影操作规范，供平时学习、参考 ； 7、信息科已在我科安装了排队叫号系统，摄影顺序透明化，避免插队、患者不知什么时候轮到自己而过号；我科 Pacs 系统并准备与医院 His 系统联通，实现扫码登记，开放临床察看报告及三个图像察看点，将来更换服务器后，全院均可查看报告及影像； 8、常规开展病例讨论、质控会议，加强对疑难病例、危急重病例的随访 、 医学影像质量及报告质量进行抽查、督导，提高图像质量及防止漏诊、误诊 。 质控员： 胡永健 科室主任： 2018 年 2 月 5 日