癌痛规范化用药.ppt

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1、癌 痛 病 人 规 范 化 用 药,教育目标,癌痛患者了解疼痛规范化治疗的重要性,癌痛患者熟悉疼痛的评估方法,癌痛患者了解癌痛治疗的基本原则-WHO 三阶梯止痛原则,癌痛患者掌握口服止痛药物的注意事项,癌痛患者掌握家庭用药注意事项,1,2,3,4,5,疼痛规范化治疗的重要性,疼痛是一种疾病，我们每个人一生中都有难以 忍受的疼痛经历，是一种经过医护人员和您的努力 完全可以控制的疾病，慢性疼痛控制不佳，可以导 致您的食欲不振，营养不良，睡眠障碍，免疫力低 下甚至疾病进展。您的疼痛也会传染给您的家人， 影响他们的工作，学习，给他们带来不必要的痛苦。,疼痛的定义,疼痛：是一种令人不快的感觉和情绪上的感

2、受，伴有 实质上的或潜在的组织损伤，是一种主观感觉。,癌痛,全世界每天有500以上癌症患者在遭受疼痛的折磨。 我国每天有100万癌症患者在忍受疼痛,癌痛流行病学 癌痛的强度,新癌症病人35%-50%伴有不同程度疼痛 晚期癌症患者70%以上伴有疼痛以疼痛为主要症状，期中30%为难以忍受的重度疼痛,重度（7-10）：,中度（4-6分）：,轻度（1-3分）：,持续的疼痛,睡眠受干扰,要求使用镇痛药,疼痛评估,可忍受的疼痛,能正常生活,睡眠基本不受干扰,持续的剧烈疼痛,睡眠严重受到干扰,必须使用镇痛药,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,疼痛必须量化评估数字分级法（NRS）,癌痛治疗的基本原则,

3、WHO癌症三阶梯止痛原则,强阿片类药物加减非阿片类镇痛药加减辅助药物，代 表药：吗啡,非阿片类镇痛药加减辅助药物，代表药,阿司匹林,弱阿片类药物加减、非阿片类镇痛药加减辅助药物。 代表药：盐酸曲马多,中度,三阶梯镇痛方案,轻度,重度,按阶梯,按时,口服,个体化,WHO三阶梯止痛原则,注意细节,按阶梯给药,不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物。 选择镇痛应从低向高级顺序提高，如：第一阶梯，第二阶梯，第三阶梯 以吗啡为代表的第三阶梯药物无“峰谷现象”，无“天花板效应”，无“封顶剂量”，口服给药，患者易于接受，便于临床使用；,口服给药,是主要的首先无创给药途径。 简单经济易于接受。 稳定的血药浓度。

4、与静脉注射同样有效。 更易于调整剂量，更有自主性。 不易成瘾，不易耐受。,按时给药,即按照规定的时间给药，如：每隔12小时给药一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。 而不是按需给药。 保证疼痛连续缓解。,个体化给药,对麻醉药品的敏感度有个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量。 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。,注意细节,对用镇痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量。,三阶梯止痛方案的疗效,80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解。 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。,癌痛治疗目标,无痛睡眠 休息时不同 活

5、动时不痛 药物是癌痛的主要治疗方法90%可通过无创给药止痛。,阿片类药物的不良反应,常见于用药初期或过量用药时。 不良反应发生及严重程度个体差异大。 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应。 主要不良反应：便秘、恶心、过渡镇静、呼吸抑制、尿潴留。,便秘,是阿片类药物最常见的不良反应，其发生率90%-100%。 终身不耐受，持续存在于使用阿片类药物的整个过程中。 预防和治疗阿片类引起的便秘是疼痛的治疗中不可忽视的问题。,便秘预防及处理,预防：多饮水，多食纤维素的食物，适当活动。 治疗：评估便秘原因及程度，根据便秘程度选择番泻药，必要时灌肠。,恶心、呕吐,原因：服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢

6、所致一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受。 预防及治疗：可以同时于胃复安口服3-5天预防其发生。注意：乳腺癌慎用。 轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等 重度治疗：恩丹西酮、格拉司琼等。,过度镇静,表现：思睡、嗜睡。 原因：长期的疼痛导致失眠、疼痛理想控制后的表现。 若症状持续加重、警惕药物过量。 预防；初次用药剂量不易过高、规范进行剂量调整。 治疗：减少阿片类用药剂量、或减低分次剂量增加给药次数、或换用其他止痛药或改变用药途径。,呼吸抑制,一般口服阿片类很少发生。 口服给药、必要时可洗胃。 解救治疗：1）保持呼吸通畅2）吸氧3)使用阿片拮抗剂：纳洛酮0，4mg加NS100mlv慢（呼吸次数8次/分，

7、瞳孔针尖样大小）。,尿潴留,发生率低于5% 预防：避免同时使用镇静剂、定时排尿（4小时排尿一次） 处理方法：1)诱导自行排尿、流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩、2)一次性导尿后嘱定时排尿。,口服给药的优点,口服给药特点：1）口服是最易被普遍接受的给药方式2）给药吸收影响因素相对较少。3）吸收完全4)调整剂量方便5）经济、方便患者依从性强 通畅建议首先，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,口服给药指导,严格按医嘱服药 速效制剂应与控缓释制剂分开放置以免混淆 出现爆发痛时请第一时间告诉我们，以便及时调整用量，不可自行服药 控缓释制剂的镇痛药不可掰开

8、或碾碎服药 请勿擅自增减或停用镇痛药 药物剩余量不足2日时，请提前报告 如果药物的作用时间缩短时，应严格遵医嘱给予加大每次的药量，但不缩短用药间隔时间 服药期间可能出现如：便秘、呕吐、嗜睡、呼吸困难、尿潴留和过度镇静等不良反应，针对性的预防不良反应,成合药物发放宣教,服药前详细阅读说明书 请按时服药 控缓释镇痛药与过渡镇痛药分开放置 出现不良反应及时汇报 药物剩余不足2日量时，请提前报告,家属在给疼痛病人用药时应该注意什么？,了解并掌握哪些药应该按时服，那些药应该按需服 按时给病人服药，以维持稳定的血药浓度，保证病人24h持续无痛 在病人疼痛发作前给药，不要等到无法忍受时给，疼痛越严重越不容易

9、控制 制定一个合适的给药计划，即保证准确的给药间隔又尽可能避开睡眠时间 不要突然停药，突然停药会出现一些不适症状，而在医生的指导下逐渐减药，可以避开不适症状的发生,吗啡的剂量滴定,规范化的癌痛治疗，最关键的一步：,合理的癌痛评估,面部表情疼痛评分量表法适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,癌痛评估,吗啡的适应症,初始剂量的确定,中重度癌痛口服吗啡的剂量滴定,吗啡的剂量滴定,给药后癌痛评估,评估内容,用过 阿片类,用过 阿片类,未用过 阿片类,5-15mg 短效吗 啡或等 效成分,2-5mg 短效吗 啡或等 效成分,计算24h 总剂量 给予10- 2

10、0%,评分未变 或增加,加50- 100%,如2-3剂后效不 佳,考虑静脉滴定或再次全面评估,评分 4-6,给予 当前剂量,60分钟后再评价,评分 0-3分,按需给予当前剂量； 2-3h后再评估； 最终确定有效剂量,60分钟后再评价,给予 当前剂量,评分 4-6,评分未变 或增加,加50- 100%,如2-3剂后效不 佳，考虑其他策略 或再次全面评估,60分钟后再评价,15分钟后再评价,未用过 阿片类,口 服,静脉,快速滴定法,吗啡的剂量滴定,顾XX，男，59岁，以“左肺癌”术后治疗8个月，胸闷气急为主诉入院治疗。入院前1周出现左侧胸背部疼痛及左下肢酸麻痛，在家遵医嘱服用“盐酸曲马多“，症状反

11、复，夜间略明显，影响休息。滴定前1日出现左侧胸背部剧烈疼痛，持续整天。本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“左肺癌术后，双肺转移” 。,病例资料,癌痛评估,吗啡剂量滴定过程,患者自觉舒适 疼痛评分维持于3分以下 没有明显的毒副反应 对疼痛治疗满意,连续观察24小时：,病例分享,奥施康定的规范化治疗,患者陈XX，男，61岁，以“确诊右肺癌2月余，耻骨联合区酸痛1月余”为主诉步行入院。患者2月余前来院诊断为“右上肺腺癌伴纵隔淋巴结、右侧耻骨支转移”，予行“培美曲塞+顺铂”方案化疗2周期。入院前1月余出现耻骨联合区酸痛，活动时加重，在家不规则服用“英太青、泰勒宁、美施康定”，症状反复，夜间略明显，影

12、响休息。入院前1天，复查ECT提示“右侧耻骨支骨转移灶增大”，30分钟出现耻骨区出现剧烈疼痛。本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“右上肺腺癌伴纵隔淋巴结、右侧耻骨支转移化疗后进展” 。,病例资料,癌痛评估,奥施康定 剂量个体化的步骤,初始剂量的确定：能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。,* 第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合镇痛药（阿片药+NSAIDs解热镇痛药）,未用过二、三阶梯镇痛药的患者从10mg Q12h 开始。,已用二、三阶梯镇药的患者可参考剂量转换表确定初始剂量。,应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定。,本病人服用止痛药物治疗无效，确定奥施康

13、定初始剂量10mg。同时给予即释吗啡片10mg口服处理。患者滴定过程中，如果出现疼痛，给予即释吗啡片处理。,从小剂量开始，24小时剂量滴定一次,如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数,突发性疼痛发作时，如果使用即释吗啡片，则剂量为24小时即释吗啡片总剂量的10-15%,每日使用即释药物控制突破性疼痛超过3次时,需要增加奥施康定的每次剂量,Titrate,Increase,Manage,Elevate,奥施康定剂量滴定遵循TIME原则,奥施康定 剂量个体化,* 若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用奥施康定，要按照：25-50%幅度逐渐减量到停用。,奥施康定 剂量个体化的步骤,阿片类药物等效剂量转换表,奥施康定剂量滴定过程,奥施康定剂量滴定过程,患者自觉舒适 疼痛评分维持于2分以下 没有明显的毒副反应 对疼痛治疗满意,连续观察72小时：,奥施康定40mg/24h；按20mg q12h 口服同时处方爆发性疼痛剂量：即释吗啡 10mg（前24小时即释吗啡总量的10%15%）,止痛药的处方,疼痛治疗必须规范化,规范化是治疗的前提,患者无痛才是最终目标,总结,THANK YOU,再见,享受无痛是病人的权力，让病人无痛是我们的责任,