DB33 T 2498-2022 医疗保障数字化经办服务.pdf

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1、ICS 03.060 CCS A 11 33 浙江省地方标准 DB33/T 2498 2022 医疗保障 数字化经 办服务 Service specification for digital management of healthcare security 2022-06-17 发布 2022-07-17 实施 浙 江 省 市 场 监 督 管 理 局 发布 DB33/T 2498 2022 I 前 言 本标准 按照GB/T 1.1 2020 标准 化工作 导则 第1 部分：标准化 文件 的结构 和起草 规则 的规 则起 草。请注意 本标 准的 某些 内容 可能涉 及专 利。本标 准的 发布机

2、 构不 承担 识别 专利 的责任。本标准 由浙 江省 医疗 保障 局提出、归 口并 组织 实施。本标准 起草 单位：衢州 市 医疗保 障事 业管 理中 心、浙江省 医疗 保障 事业 管理 服务中 心、衢 州市 医疗保障局、浙 江省 方大 标准 信 息有限 公司、杭 州市 医疗 保 障事务 受理 中心、湖 州市 医 疗保障 事业 管理 中心、绍兴市 医疗 保障 事业 管理 中心。本标准 主要 起草 人：王 政 理、邵伟 彪、田海、余能 超、刘 文英、朱 盛霞、董晓 燕、王 炷霖、朱 国栋、周勇、朱益 民、江利 良。DB33/T 2498 2022 1 医 疗保障 数字化经 办服务 1 范围 本标

3、准 规定 了医 疗保 障数 字化经 办 服 务的 术语 和定 义、基 本原 则、经办 服务 平台、服务 要求、医 疗费用结 算和 服务 改进。本标准 适用 于医 疗保 障经 办机构 的数 字化 经办 服务 工作。2 规范性 引用 文件 本标准 没有 规范 性引 用文 件。3 术语和 定义 下列术 语和 定义 适用 于本 标准。3.1 医疗保 障数 字化 经办 digital management of healthcare coverage 融合计 算机、互联 网、多 媒体等 技术，实现 医疗 保 障参保 登记 信息 和就 医管 理信息 的动 态维 护和 查询、医 药费 用实 时结 算、医保政

4、 务服 务事 项的 主动 办、提 醒办、依 申请 办等 智能化 经办。3.2 医保电 子凭 证 healthcare e-voucher 国家医 疗保 障信 息平 台统 一签发,通 过实 名/实人 认 证技术,采 用加 密算 法形 成 电子标 识，基于 医保基础信 息库 为参 保人 员生 成的医 保身 份识 别电 子介 质。3.3 医保云 档案 healthcare cloud file 融合参 保、就诊、购 药、异地就 医等 信息 的互 联网 云上的 个人 医保 档案。4 基本原 则 4.1 数据共 享 通过一 体化 智能 化公 共数 据平台，共 享获 得公 安、人社、税务、卫 健、财政、民

5、政、教 育、市场 监管、退 役军 人、残联、工 会等相 关业 务部 门数 据。4.2 主动服 务 运用数 据驱 动技 术，通过 数据共 享，感知 跨部 门新 生 数据，与 经办 规则 进行 智能比 对，自动 向符 合条件的 保障 对象 推送 提醒 信息。DB33/T 2498 2022 2 4.3 智能核 验 对申请 的经 办服 务事 项，通过数 据共 享，归集 跨部 门数据，自 动与 经办 规则 进行校 验判 断。4.4 即时办 结 医疗保 障数 字化 经办 服务 事项，智能 核验 完成 后实 时出具 办理 结果。4.5 信息安 全 强化信 息安 全和 个人 隐私 保护，相关 信息 系统 通

6、过 网络安 全三 级等 保测 评。5 经办服 务平 台 5.1 技术架 构 医疗保 障数 字化 经办 服务 平台（以 下简 称医 保经 办 平台）以“服 务窗 口”、“自助服 务终 端”、“公共服务 平台”为 服务 入口，以政 策驱 动、流 程驱 动、数据 驱动 形成 多部 门协 同为特 点的“四 横四 纵”医疗保障 数字 化经 办服 务体 系。“四横”分 别是 业务 应用体 系、应用 支撑 体系、数据 资源 体系 和基 础 设 施体系；“四纵”分别 是政 策制度 体系、标 准规 范体 系、组 织保 障体 系和 安全 防护体 系。其技 术架 构 按 图1，各 部分 内容 规定 如下：图1 医疗

7、保 障数 字化 经办 服务 平台总 体技 术架 构图 DB33/T 2498 2022 3 a)服务入 口：用人 单位 和 参 保对象 互联 网在 线申 请(查询）、服务 网点 就近 申请(查询）、跨 域异地申请(查询）需 求的 经办 服务渠 道，包 括但 不限 于 公共服 务平 台（服 务网 站、服务应 用程 序）、服务窗 口和 自助 服务 终端；b)业务应 用体 系：按全 省统 一的业 务经 办事 项体 系提 供医疗 保障 业务 经办 功能，包括 参保 登记、信息变 更、转诊 备案、异 地就医 备案、医 疗费 用报 销和生 育津 贴支 付等 经办 业务；c)应用支 撑体 系：提供 业务 应

8、用的 组件，包 括身 份认 证、医 保电 子凭 证、自 动办 驱动、办件 监控、数据共 享接 口、报表 等，智能比 对参 保数 据和 待遇 条件，支撑 智能 核验、自 动触发 条件 并推 送信息提 醒、“一 站式”实 时结算 和自 助查 询服 务；d)数据资 源体 系：数据 的归 集和管 理，依托 一体 化智 能化公 共数 据平 台实 时获 取相关 部门 的业 务数据，用于 医保 业务 的驱 动或者 校验 以及 信息 数据、电子 材料 交换 共享，形 成参保 数据、待 遇数据，生成“医 保云 档案”；e)基础设 施体 系：提 供应 用 的基础 设施 支撑，包括 支 撑体系 和基 础网 络等。支

9、 撑体系 包含 政务 云和云下 产品 支撑 模块。基 础网络 含电 子政 务外 网、物联网 和视 联网 等；f)政策制 度体 系：包括 政策、制度、资 金、经办 规则、工作 评价 体系 等；g)标准规 范体 系：包括 医疗 保障数 字化 经办 服务 的数 据、业 务管 理、技术 应用、安全防 护等 标准规范；h)组织保 障体 系：包括 工作 体系、数据 共享、业 务协 同优化 机制 等；i)安全防 护体 系：贯彻 落实 国家网 络安 全相 关法 律法 规，形 成网 络安 全、参保 人员信 息保 护、医保基础 数据 信息 保护 等的 信息安 全防 护体 系。5.2 信息维 护 5.2.1 依托医

10、 保经 办平 台，通过 征缴数 据交 互，依政 策生 成待遇 享受 的数 据信 息。5.2.2 依托医 保经 办平 台，实时 集中用 人单 位和 参保 对象 的基础 信息 和参 保登 记信 息，实 现互 联互 通、动态更 新、查询 和提 取重 复参保 登记 等功 能。5.3 风险控 制 5.3.1 通过服 务流 程设 计，核验 申请人 身份、申 办材 料、核办节 点的 审核 要素，对 服务流 程进 行控 制。人工介 入的 经办 服务 项目，通过 人工 核查、信 息联 网、数 据交 换等 方式，核 实材料、信 息的 真实 性 和 完整性。5.3.2 定期对 医疗 费用 的智 能核 验和实 时结

11、算进 行人 工抽 查，通 过分 析和 抽取 医院 就医过 程信 息，优化不合 理费 用审 核电 子化、智能 化水 平，强化 医疗 保障基 金数 字化 监管。5.3.3 定期对 经办 服务 数据 进行 分析，当发 现受 理、审批、结算 存在 缺陷 时，及时 找出原 因并 补正，制定和 实施 预防 改进 措施。6 服务要 求 6.1 通用要 求 6.1.1 服务流 程 经办服 务事 项的 服务 流程 见图2、图3 和图4。DB33/T 2498 2022 4 申请办理 即 时 办 结 短 信 通 知 归档 智能核验归档通过 数据共享归集 跨部门数据符 合不符合 图2 依申请 办理 事项 流程 图

12、感知新 生数据 即时 办结 短 信通 知 归档自动比 对经办规 则归档自动 触发提醒 办理归 档符 合不符合放弃办理同 意 办 理 图3 自动触 发提 醒办 理事 项流 程图 感 知新生数据 即时 办结 短信通知 归档自动比对经办规则归档符合不符合 图4 自动办 结事 项流 程图 6.1.2 受理 6.1.2.1 受理方 式 6.1.2.1.1 依申请 受理 用人单 位或 个人 通过 自助 服务渠 道线 上、线下 自主 提交申 请材 料，或在 窗口 工作人 员协 助下 提交 申请材料，实 现医 疗保 障服 务事项 依申 请受 理。6.1.2.1.2 自动触 发提 醒 通过感 知新 生数 据，智

13、 能 比对经 办规 则，对 医疗 保 障经办 服务 进行 精准 定位 和精确 推送，对符 合办理条件 的 用 人单 位 和 群众，主动 触发 提醒 其申 请办 理，宜 推行 超时 未反 对默 认办理。6.1.2.2 受理渠 道 DB33/T 2498 2022 5 6.1.2.2.1 服务窗 口 通过医 疗保 障经 办服 务大 厅、行 政服 务中 心和 基层 经 办服务 网点，建 立30 分钟 医 疗保障 经办 服务 圈，逐步实 现省、市、县（市、区）、乡镇（街 道）、村（社区）五级 经办 网络 全覆 盖，提 供就 近申 办服 务。6.1.2.2.2 自助服 务终 端 创新推 动医 疗保 障自

14、 助服 务功能，利 用银 行、邮政 等单 位 的自 助服 务终 端，提供多 样化 自助 服务，实现不 间断 自助 受理。6.1.2.2.3 公共服 务平 台 运用数 据共 享协 同和 统筹 区数据 信息 交互 校验，逐 步消除 医疗 保障 业务 受理 地域化 限制，通 过办 事服务网 站及 其服 务应 用程 序（包 括国 家医 疗保 障信 息 平台、浙江 省一 体化 在线 政 务服务 平台、长 三角“一网通办”等 多元 化申 请渠 道），提供 互联 网在 线受 理服务。6.1.3 智能核 验 以医保 经办 平台 信息 数据 为基础，利 用政 务服 务数 据 跨部门 协同 共享 交互，提 供 下

15、列智 能核 验服 务：a)支撑“一 证通 办”和承 诺 制依申 请医 疗保 障事 项免 审核无 感落 地，实 行医 疗 保障信 息系 统自 动校验判 断、自动 记录 审核 的 智能 化即 时办 理；b)提供依 申请 医疗 保障 服务 事项的 审核 办理 和流 转经 办全过 程无 手工 录入 的精 准化办 结。6.1.4 结果通 知 6.1.4.1 依申请 医疗 保障 事项 全业 务流程 节点 应有 办件 跟踪 和进度 查询。6.1.4.2 互联网 在线 申请 的医 疗保 障办事 事项，提 供全 程各 业务节 点的 办件 进度、办 结结果 查询 和事项好差 评在 线评 价。6.1.4.3 服务大

16、 厅窗 口和 就近 服务 网点受 理的 医疗 保障 服务 事项，采用 短信 主动 推送 全程各 业务 环节节点的 办件 进度、办 结结 果，提 供事 项好 差评 现场 评价或 短信 回复 评价。6.1.5 归档 办件结 束，医保 经办 平台 自动完 成归档。6.1.6 自助查 询 通过服 务网 点窗 口、自助 服务终 端及 公共 服务 平台（网 上、掌 上）等多 种渠 道，提 供以 下服 务：a)为用人 单位 查询 打印 包括 参保证 明、权益 记录、职工 信息等 各类 单位 医疗 保障 信息的 自助 服 务；b)为参保 人员 查询 打印 包括 参保证 明、医疗 保障 凭证、权益 记录、结 算

17、清 单、就诊明 细、账户 信息等各 类个 人医 疗保 障信 息的自 助服 务。6.2 基本医 疗保 险参 保和 变更 登记 6.2.1 单位参 保登 记 6.2.1.1 医保经 办平 台获 得 市 场监 管部门 推送 的新 设 立 的用 人单位 的注 册登 记信 息，自动完 成单 位医保参保 登记 并通 知单 位经 办人经 办结 果。6.2.1.2 医保经 办平 台获 得用 人单 位经办 人通 过单 事项、“一件事”联 办等 渠道 提交 业务办 理的 申请信息，自 动从 市场 监管、人社等 部门 获取 相关 参保 登记数 据信 息，自 动完 成 单位医 保参 保登 记并 通知 单位经办 人经

18、办结 果。DB33/T 2498 2022 6 6.2.2 职工参 保登 记 6.2.2.1 医保经 办平 台通 过市 场监 管、人 社部 门获 取已 在人 社部门 完成 社保 参保 登记 等前置 环节 登记的单位 职工、灵活 就业 人 员等未 参保 对象 的参 保登 记信息，自动 触发 提醒 其 进行职 工医 保参 保登 记，经单位经 办人 员或 灵活 就业 人员本 人确 认后，自 动完 成 职工医 保参 保登 记手 续并 通知单 位经 办人 或灵 活就业人员 本人 经办 结果，同 时提醒 参保 人激 活医 保电 子凭证。规 定时 间内 未收 到确认 信息 视同 确认 同 意 办理。6.2.

19、2.2 医保经 办平 台获 得单 位经 办人或 自由 职业 者通 过单 事项、“一 件事”联 办等 渠道提 交职 工参保登记 业务 办理 的申 请信 息，自 动与 人社 部门 数据 共享交 互参 保登 记数 据信 息，自 动为 职工 完成 医 保 参保登记 并通 知单 位经 办人 或灵活 就业 人员 本人 经办 结果，同时 提醒 参保 人激 活医保 电子 凭证。6.2.3 城乡居 民参 保登 记 6.2.3.1 医保经 办平 台获 得新 迁入 户籍在 公安 部门 完成 登记、新生 儿在 公安 部门 完成 户籍登 记、学生在教育 部门 完成 学籍 登记 等前置 环节 登记 信息，通 过公安、教

20、育等 部门 获取 到符合 参保 条件 且未 在 其 他统筹区 参保 缴费 的相 关人 员信息，自 动完 成城 乡居 民 参保登 记手 续并 提醒 该人 员通过 线上 线下 多渠 道缴费，自 动通 知规 定时 间内 缴费成 功的 参保 人经 办结 果，同 时提 醒参 保人 激活 电子医 保凭 证。6.2.3.2 医保经 办平 台获 得单 事项、“一 件事”联 办等 渠道 提交城 乡居 民参 保登 记业 务办理 的申 请信息，自动 从公 安、教育 等 部门获 取人 员信 息并 为人 员完成 参保 登记，自动 通 知人员 通过 线上 线下 多渠 道缴费，自 动通 知规 定时 间 内缴费 成功 的参

21、保人 经办 结果，同 时提 醒参 保人 激 活电子 医保 凭证。在规 定 时间内未 缴费 的，视为 放弃 参保，应作 废该 参保 业务。6.2.4 单位参 保信 息变 更登 记 6.2.4.1 医保经 办平 台获 得用 人单 位在市 场监 管部 门的 登记 信息变 动、单位 社保 参保 信息变 动等 前置环节的 变更 信息，分 别按 以下情 形办 理：a)从 市 场 监 管部 门 获 取的 单 位 变 更 信 息，自 动 完成 单位 变 更 登 记并 自 动 通知 单位 经 办 人 经办 结果；b)从人社 部门 获取 的单 位变 更信息，自 动触 发提 醒单 位经办 人办 理单 位信 息变 更

22、登记，经 单位 经办人员 确认 后，自动 完成 单位参 保信 息变 更并 通知 单位经 办人 经办 结果；c)规定时 间内 未收 到确 认信 息视同 确认 同意 办理。6.2.4.2 医保经 办平 台获 得单 位经 办人通 过单 事项、“一件 事”联 办等 渠道 申请 单位 参保信 息变 更登记的业 务办 理的 申请 信息，自 动从 市场 监管、人 社 等部门 获取 相关 变更 信息，自 动为 单位 完成 信息 变 更登记并 通知 单位 经办 人结 果。6.2.5 职工参 保信 息变 更登 记 6.2.5.1 医保经 办平 台获 得职 工在 公安部 门的 信 息 变动、职 工 社保参 保信 息

23、变 动等 前置 环节变 更信 息，自动触 发提 醒职 工进 行职 工参保 信息 变更 登记，经 职工确 认，自动 为职 工完 成参保 信息 变更 并通 知 职 工经办结 果。规定 时间 内未 收到确 认信 息视 同确 认同 意办理。6.2.5.2 医保经 办平 台获 得参 保人 员通过 单事 项、“一 件事”联办 等渠 道申 请职 工参 保信息 变更 登记的申请 信息，自动 从公 安、人 社部 门获 取变 更登 记 信息，自 动为 参保 人员 完 成参保 信息 变更 登记 并通 知参保人 员经 办结 果。6.2.5.3 职工参 保信 息变 更登 记涉 及到关 键信 息变 更的，同 时提醒 参保

24、 人员 变更 社会 保障卡 和医 保电子凭证。6.2.6 城乡居 民参 保信 息变 更登 记 DB33/T 2498 2022 7 6.2.6.1 医保经 办平 台获 得参 保人 员在公 安部 门的 信息 变动 等前置 环节 变更 信息，自 动触发 提醒 参保人员进 行城 乡居 民参 保信 息变更 登记，经 参保 人员 确认，自动 为参 保人 员完 成参保 信息 变更 并通 知 参 保人员经 办结 果。规定 时间 内未收 到确 认信 息视 同确 认同意 办理。6.2.6.2 医保经 办平 台获 得参 保人 员通过 单事 项、“一 件事”联办 等渠 道申 请城 乡居 民参保 信息 变更的申请 信

25、息，自动 从公 安、人 社部 门获 取变 更登 记 信息，自 动为 参保 人员 完 成参保 信息 变更 登记 并通 知参保人 员经 办结 果。6.2.6.3 城乡居 民参 保信 息变 更登 记涉及 到关 键信 息变 更的，同时 提醒 参保 人员 变更 社会保 障卡 和医保电子 凭证。6.3 基本医 疗保 险缴 费工 资申 报 医保经 办平 台获 取到 单位 社保缴 费基 数申 报信 息，自动完 成单 位缴 费基 数申 报，推 送单 位经 办人 申报结果。6.4 基本医 疗保 险参 保信 息查 询和个 人账 户一 次性 支取 6.4.1 参保单 位参 保信 息查 询 医保经 办平 台获 得单 位

26、经 办人通 过单 事项、“一件 事”联 办等 渠道 查询 单位 参保信 息的 申请 信息，自动核 验单 位经 办人 员身 份信息，核 验通 过则 自动 提供单 位参 保信 息，并自 动生成 带电 子签 章的 结 果 表单告知 单位 经办 人经 办结 果。6.4.2 参保人 员参 保信 息查 询 医保经 办平 台获 得申 请人 通过单 事项、“一件 事”联 办等渠 道查 询个 人参 保信 息的申 请信 息，自动核验单 位 经 办人 员身 份信 息或本 人身 份信 息，核验 通过则 自动 提供 参保 人员 的参保 信息，并 自动 生 成 带电子签 章的 结果 表单 告知 单位经 办人 或参 保人

27、员本 人经办 结果。6.4.3 参保人 员个 人账 户一 次性 支取 6.4.3.1 医保经 办平 台获 得参 保人 员因出 国到 公安 注销 户口、殡仪 馆登 记人 员火 化信 息等前 置环 节相关登记 信息，自 动通 过公 安、卫 健、民政 等部 门获 取到注 销户 口、死亡 火化 等相关 信息，校 验是 否 符 合个账一 次性 支取 条件，符 合 条件则 自动 触发 提醒 参保 人员本 人或 家属 或单 位经 办人办 理退 保并 进行 个人账户清 算，经相 关人 员确 认，自 动完 成个 人账 户一 次性支 取并 通知 相关 人员 经办结 果。6.4.3.2 医保经 办平 台获 得申 请

28、人 通过单 事项、“一件 事”联办等 渠道 的个 人账 户一 次性支 取业 务办理的申 请信 息，自 动获 取 参保人 员相 关信 息，校 验 是否符 合个 账一 次性 支取 条件，符 合条 件则 自动 完 成个人账 户一 次性 支取 并通 知申请 人经 办结 果。6.5 基本医 疗保 险关 系转 移接 续 医保经 办平 台获 得申 请人 通过单 事项、国 家医 保服 务 平台等 渠道 办理 基本 医疗 保险关 系转 移接 续等的申请 信息 后，自动 进行 资格校 验。按以 下情 形办 理：a)省内转 移接 续的，智 慧医 保全面 实施 前，医保 经办 平台获 取转 出地 参保 人员 缴费年

29、限信 息及 个人账户 结余 资金 信息，自动 完成参 保人 员医 保缴 费年 限信息 转入 及个 人 账 户结 余资金 划转 并 通知申请 人经 办结 果；智慧 医保全 面实 施后，系 统按 照停续 保记 录直 接累 计产 生医保 缴费 年限 信息及划 转个 人账 户资 金，实现自 动办 结；b)跨省转 移接 续的，转 出地 经办机 构生 成带 有电 子签 章的信 息表 上传 到国 家医 疗保障 信息 平台，经国家 医疗 保障 信息 平台 传送至 转入 地经 办机 构；若个人 账户 有余 额的，办 理个人 账户 余额 划DB33/T 2498 2022 8 转手续。转 入地 经办 机构 同步

30、信 息表 相关 信息 至本 地医保 经办 平台，完 成基 本医疗 保险 关系 转入。转 入地 经办 机构 收到 转出地 经办 机构 划转 的个 人账户 余额 后，与业 务档 案匹配 无误 后将 个人账户 金额 计入 参保 人员 的个人 账户。转 移接 续手 续办理 过程 中，参保 人员 或用人 单位 可通 过国家医 疗保 障信 息平 台自 主查询 业务 办理 进度。6.6 基本医 疗保 险参 保人 员异 地就医 备案 6.6.1 异地安 置退 休人 员备 案 医保经 办平 台获 得申 请人 通过政 务服 务网、国 家医 保 服务平 台等 渠道 办理 异地 安置退 休人 员备 案的申请信 息，自

31、动 校验 是否 符合备 案条 件，自动 完成 备案登 记并 通知 申请 人经 办结果。6.6.2 异地长 期居 住人 员备 案 医保经 办平 台获 得申 请人 通过政 务服 务网、国 家医 保 服务平 台等 渠道 办理 异地 长期居 住人 员备 案的申请信 息，自动 校验 是否 符合备 案条 件，自动 完成 备案登 记并 通知 申请 人经 办结果。6.6.3 常驻异 地工 作人 员备 案 医保经 办平 台获 得申 请人 通过政 务服 务网、国 家医 保 服务平 台等 渠道 办理 常驻 异地工 作人 员备 案的申请信 息，自动 校验 是否 符合备 案条 件，自动 完成 备案登 记并 通知 申请

32、人经 办结果。6.6.4 异地转 诊人 员备 案 6.6.4.1 医保经 办平 台获 得定 点医 疗机构 通过 专网 提出 异地 转诊人 员备 案的 信息，自 动 完成备 案登 记，自动通 知备 案人 经办 结果。6.6.4.2 医保经 办平 台获 得申 请人 通过政 务服 务网、国 家医 保服务 平台 等渠 道办 理异 地转诊 人员 备案的申请 信息，自 动根 据地 方政策 规定 校验 是否 符合 转诊条 件，校验 通过 完成 备案登 记并 通知 申请 人 经 办结果。6.7 基本医 疗保 险参 保人 员享 受门诊 慢特 病病 种待 遇认 定 6.7.1 医保经 办平 台获 得符 合条 件的

33、定 点医 疗机 构通 过专 网上传 参保 人员 首次 以相 关疾病 诊断 联网 结算的就 诊信 息，自动 校验 是否属 于慢 特病 的相 关诊 断，校 验通 过则 自动 触发 提醒参 保人 进行 门诊 慢 特 病病种备 案，经参 保人 员确 认，自 动完 成门 诊慢 特病 病种备 案，自动 通知 参保 人员经 办结 果。规定 时 间 内未收到 确认 信息 视同 确认 同意办 理。6.7.2 医保经 办平 台获 得申 请人 通过政 务服 务网 等渠 道办 理门诊 慢特 病病 种备 案信 息的申 请信 息，自动获取 参保 人员 在医 院的 就医信 息，根据 规则 校验 或人工 校验，通 过校 验则

34、 自动完 成备 案登 记并 通 知 申请人经 办结 果。6.8 基本医 疗保 险参 保人 员 就 医管理 备案 6.8.1 基本医 疗保 险参 保人 员出 国（境）带 药备 案 6.8.1.1 医保经 办平 台获 得符 合出 国（境）带 药备 案政 策的 参保人 通过 符合 条件 的定 点医疗 机构 医生利用专 网代 为申 请出 国（境）带 药备 案的 申请 信息，自动获 取到 定点 医疗 机构 上传的 参保 人员 出国（境）带药备 案申 请信 息，自动 完成出 国（境）带药 备案 并通知 参保 人员 经办 结果。6.8.1.2 医保经 办平 台获 得申 请人 通过政 务服 务网 等渠 道办

35、理出国（境）带 药备 案的 申请信 息，自动获取参 保人 员在 医院 的就 医信息 并根 据设 置的 校验 规则进 行校 验，通过 校验 则 自动完 成备 案登 记并 通知申请人 经办 结果。DB33/T 2498 2022 9 6.8.2 基本医 疗保 险参 保人 员历 年账户 家庭 共济 备案 医保经 办平 台获 得申 请人 通过政 务服 务网 等渠 道办 理个人 历年 账户 家庭 共济 备案的 申请 信息，自 动通过公 安、卫健 部门 自动 获取参 保人 员近 亲属 身份 信息，自动 完成 备案 登记 并通知 申请 人经 办结 果。6.9 基本医 疗保 险参 保人 员医 疗费用 手工(零

36、星)报销 6.9.1 门诊费 用报 销 医 保 经 办平 台 获得 申 请人通 过 政 务服 务 网等 渠 道办理 门 诊 医疗 费 用报 销 的申请 信 息，自 动 通过 财政、卫健 或医 疗机 构自 动 获取医 疗费 用明 细信 息、电子票 据信 息、电 子病 历 等相关 医疗 费用 零星 报销 数据信息，按 参保 地政 策规 则自动 导入 数据 信息、计 算报销 金额 并完 成审 核支 付并通 知申 请人 经办 结 果。6.9.2 住院费 用报 销 医 保 经 办平 台 获得 申 请人通 过 政 务服 务 网等 渠 道办理 住 院 医疗 费 用报 销 的申请 信 息，自 动 通过 财政、

37、卫健 或医 疗机 构自 动 获取医 疗费 用明 细信 息、电子票 据信 息、出 院小 结 等相关 医疗 费用 零星 报销 数据信息，按 参保 地政 策规 则自动 导入 数据 信息、计 算报销 金额 并完 成审 核支 付并通 知申 请人 经办 结 果。6.10 生育保 险待 遇核 准支 付 6.10.1 生育医 疗费 支付 医 保 经 办平 台 获得 申 请人通 过 政 务服 务 网等 渠 道办理 生 育 医疗 费 用报 销 的申请 信 息，自 动 通过 财政、卫 健或 医疗 机构 自动 获取生 育类 别信 息、费用 明细信 息、电子 票据 信息、出院 小结 等相 关生 育 医 疗费用数 据信

38、息，按参 保地 政策规 则自 动导 入数 据信 息、计 算报 销金 额并 完成 审核支 付并 通知 申请 人 经 办结果。6.10.2 计划生 育医 疗费 支付 医保经 办平 台获 得申 请人 通过政 务服 务网 等渠 道办 理计划 生育 医疗 费用 报销 的申请 信息，自 动通 过财政部 门、卫健 部门 或医 疗机构 自动 获取 生育 类别 信息、费用 明细 信息、电 子票据 信息、电 子病 历 或 出院小结 等相 关计 划生 育医 疗费用 数据 信息，按 参保 地政策 规则 自动 导入 数据 信息、计算 报销 金额 并 完 成审核支 付并 通知 申请 人经 办结果。6.10.3 生育津 贴

39、支 付 6.10.3.1 医保经 办平 台获 得女 职工 在定点 医疗 机构 发生 生育 或计划 生育 医疗 事项，自 动 通过数 据校 验获得相 关数 据信 息，自 动 触发提 醒女 职工 本人 进行 生育津 贴申 领，经 女职 工 确认，自 动完 成生 育津 贴 审核支付 并通 知女 职工 经办 结果。6.10.3.2 医保经 办平 台获 得申 请人 通过单 事项、“一 件事”联 办等渠 道办 理生 育津 贴支 付业务 的申 请信息，自动 通过 民政 部门、卫健 部门 或医 疗机 构自 动获取 婚姻 登记、生 育类 别等信 息，按参 保地 政 策 规则自动 导入 数据 信息、计 算津贴 并

40、完 成审 核支 付并 通知申 请人 经办 结果。6.10.4 未就业 配偶 医疗 待遇 核准 支付 医保经 办平 台获 得申 请人 通过政 务服 务网 等渠 道办 理未就 业配 偶医 疗费 用报 销的申 请信 息，自动 通过民政 部门、财 政部 门、卫健部 门或 医疗 机构 自动 获取婚 姻登 记 信 息、生育 类别信 息、费用 明细 信息、电子票 据信 息、电子 病历 或出院 小结 等相 关未 就业 配偶生 育医 疗费 用数 据信 息，按 参保 地政 策规 则 自 动导入数 据信 息、计算 报销 金额并 完成 审核 支付 并通 知申请 人经 办结 果。DB33/T 2498 2022 10

41、6.11 医疗救 助对 象待 遇核 准支 付 医保经 办平 台获 得申 请人 通过政 务服 务网 等渠 道办 理医疗 救助 对象 医疗 费用 零星报 销的 申请 信息，自动获 取相 关就 医医 疗费 用的报 销信 息、民政 部门 的救助 资格 信息 进行 校验，自动 按政 策规 则计 算 报 销金额并 完成 审核 支付 并通 知申请 人经 办结 果。7 医疗费 用结 算 7.1 专线实 时结 算 参保人 员凭 医保 电子 凭证（身份 证、社保 卡、电子 社 保卡或 健康 医保 卡等 其他 方式）在定 点医 药机构就医 购药、发生 生育 医 疗费用 时，定 点医 药机 构 通过读 取实 体社 保

42、卡 或扫 码后解 码（或 解析 电子 社 保卡、健 康医 保卡 二维 码）并进行 参保 人身 份核 验，完成诊 疗及 购药 行为 后，通过专 网完 成医 疗费 用 实 时结算和 自费 支付。7.2 互联网 实时 结算 参保人 员在 定点 医院 的互 联网医 院就 医时，通过 调用 医保 电子 凭证，线上 进 行参保 人身 份核 验，完成互联 网诊 疗后 将线 上处 方信息 传给 实体 医院，实 体医院 通过 专网 完成 医保 结算，并推 送结 算信 息。参保人 员在 定点 零售 药店 的互联 网药 店购 药时，通 过 调用医 保电 子凭 证，线上 进 行参保 人身 份核 验，按规定 售药 后将

43、 线上 费用 信息传 给实 体药 店，实体 药店通 过专 网完 成医 保结 算，并 推送 结算 信息。注：医保电子凭证 绑定身份证、社保卡或电子社保卡、人脸识别 等信息验证参保人身份。7.3“一站 式”结算 医保经 办平 台通 过与 大数 据、民政、退 役军 人事 务 等多部 门数 据共 享和 信息 交互，进 行基 本医 疗保险、大 病保 险、医疗 救助、抚恤 对象 住院 医疗 费用 补助等“一 站式”直 接结 算。推行基 本医 疗保 险、大病 保险、医疗 救助 融合 的“一站式”结 算,延 伸覆 盖范 围形成“3+N”一站 式结算，将更 多其 他补 助待 遇纳入 结算。注：“3+N”中3 指

44、基本医疗保险、大病保险、医疗救助，N 指补充医疗保险、优抚补助等其他医疗待遇。8 服务改 进 8.1 经办满 意度 评价 8.1.1 线上、线下 业务 经办 流程 应设有 供业 务经 办的 申请 人进行 自主 好差 评环 节。8.1.2 应建立 和完 善渠 道全 覆盖、信息 全关 联、数据 全汇 聚的好 差评，通 过刷 脸评 价、扫 码评 价、短信评价 等评 价方 式，便利 业务经 办申 请人 进行 好差 评评价：a)“浙里 办”APP 掌上 评价；b)“12345”热线；c)医保大 厅窗 口、自助 终端；d)用人单 位网 上服 务系 统网 上评价；e)定点医 院结 算窗 口；f)定点药 店、

45、诊所 等。8.1.3 医保经 办平 台应 实现 与服 务窗口、自 助终 端、定点 医院业 务系 统、定点 药店 结算系 统的 好差 评数据的 交互，并 对接 政务 服务网，实 现评 价数 据的 共享。DB33/T 2498 2022 11 8.2 经办流 程优 化改 进 8.2.1 建立服 务评 价实 时上 报、差评回 访和 整改 反馈 的全 流程闭 环工 作机 制。8.2.2 对好差 评数 据进 行统 计分 析，及 时研 究并 落实 改进 措施，优化 经办 服务 流程 和工作 机制。8.2.3 监控经 办业 务数 据，根据 数据分 析业 务峰 值与 经办 业务频 次最 高、耗时 最长 的经办 业务 并进 行优化处 理。_