DB37 T 3695-2019 城乡居民医疗保障经办服务规范.pdf

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1、ICS 03.060 A 11 DB37 山东省 地方标准 DB 37/T 3695 2019 城乡居民医疗保障经办服务规范 Specification on healthcare security service for urban residents 2019 - 09 - 30 发布 2019 - 10 - 30 实施 山东省市场监督管理局 发布 DB37/T 3695 2019 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 参保登记 . 1 5 缴费 . 1 6 缴费信息查询 . 1 7 参保地就医 . 2 7.1 门诊 . 2

2、7.2 住院 . 2 8 异地就医 . 2 8.1 长期异地就医 . 2 8.2 转外就医 . 3 8.3 异地急诊转住院 . 3 9 生育医疗费 . 4 DB37/T 3695 2019 II 前 言 本标准按照 GB/T 1.1 2009给出的规则起草。 本标准由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。 本标准起草单位：山东省医疗保险事业中心、山东省标准化研究院。 本标准主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、陈光东、张珺瑛、马万鹏、赵然、张敬茹、 石玉建、王守平、杨志伟、张玉萍、孟娜、赵鸽、原静、赵振、曲发川、吴杨潇影。 DB37/T 3695 2019 1 城乡居民医疗保障经办服务规

3、范 1 范围 本标准规定了山东省城乡居民医疗保障相关的参保登记、缴费、参保缴费信息查询、参保地就医、 异地就医、生育医疗费等的经办要求。 本标准适用于山东省城乡居民医疗保障经办服务。 2 规范性引用 文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 DB37/T 3694.2 医疗保障 第 2部分：术语 3 术语和定义 DB37/T 3694.2界定的术语和定义 适用于本文件。 4 参保登记 4.1 未参加职工基本医疗保险的城乡居民，可携带公民身份证或户口簿（居住证）到居住地村委

4、会、 社区居委会或镇街社区服务中心办理参保登记。经办机构受理审核通过后，即时开户，并生成缴费单交 与居民。 4.2 在校学生由学校统一收集学生信息，向所在辖区医疗保障经办机构（以下简称经办机构）申报。 4.3 建档立卡贫困人口等困难群体由相关部门统一收集信息后，向所在辖区经办机构申报。 5 缴费 5.1 居民可根据经济条件和医疗保障需求，自愿选择缴费档次。 5.2 参保人应在每年的集中缴费期内缴纳下一年度基本医疗保险费。集中缴费期外缴费的，应按当年 筹资标准全额缴纳。新生儿应根据当地规定，在一定期限内缴费。 5.3 居民可通过以下方式缴费： 携带缴费单到税务部门指定银行缴费； 开通线上缴费的地

5、区，居民可通过线上渠道缴费。 5.4 在校学生以学校为单位集中缴费。建档 立卡贫困人口等困难群体由相关部门统一组织缴费。 6 缴费信息查询 DB37/T 3695 2019 2 参保人可在经办机构服务大厅、社会保险自助服务终端、公共服务平台等即时查询基本信息、缴费 时间等个人权益信息。 7 参保地就医 7.1 门诊 7.1.1 普通门诊 7.1.1.1 参保人按照政策规定，持社会保障卡到协议定点医疗机构就医享受门诊医疗保险待遇。 7.1.1.2 在协议定点医疗机构就医发生的符合普通门诊支付范围的医疗费用直接结算，参保人只需支 付个人负担部分。 7.1.1.3 签约的参保人需变更协议定点医疗机构

6、的，应办理协议定点医疗机构变更登记手续。 7.1.2 门诊慢性病 7.1.2.1 资格确认、备案 7.1.2.1.1 患有参保地规定范围内门诊慢性病的参保人，按照政策规定进行资格确认、备案后，享受 门诊慢性病医疗保险待遇。 7.1.2.1.2 参保人可在协议定点医疗机构或经办机构申请门诊慢性病资格确认、备案。申请资格确认 时，需提交所申请门诊慢性病病种的相关病历、检查化验报告等材料： 在协议定点医疗机构办理时，协议定点医疗机构审核参保人提供的申办材料，确认符合要求的， 上传申办材料至经办机构，由经办机构进行确认备案； 在经办机构办理的，经办机构审核参保人提供的申办材料，确认符合要求的，给予备案

7、。 7.1.2.1.3 恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排异治疗、精神病等医疗费 用较高的病种，随时申报、即 时办结、次日享受待遇；其它病种随时申报、每季度至少审核办理一次，办结后次日享受待遇。 7.1.2.2 结算 参保人选定协议定点医疗机构就医，发生的门诊慢性病支付范围内的医疗费用直接结算，参保人只 需支付个人负担部分。 7.2 住院 7.2.1 参保人在参保地协议定点医疗机构住院时，持社会保障卡或公民身份证到协议定点医疗机构直 接办理住院手续。 7.2.2 出院时，基本医疗保险、大额医疗补助、大病保险等相关费用由协议定点医疗机构直接结算， 参保人只需支付个人负担部分。 8 异地就医 8.1

8、长期异地就医 8.1.1 备案 DB37/T 3695 2019 3 8.1.1.1 长期异地居住（连续 6 个月以上统筹地区外居住）的参保人，应先行办理长期异地就医备案， 才能享受相关的医疗保险待遇。 8.1.1.2 参保人向参保地经办机构提供居住证、居住证办理回执单、其他异地居住等证明材料之一， 对不能提供上述材料的，参保人应提供异地居住一定期限（不少于 6 个月）的书面承诺。经办机构受理 审核通过后，即时办结备案。 8.1.2 门诊结算 8.1.2.1 已办理长期异地就医备案的参保人，需在备案地进行门诊就医的，应先行选定门诊慢性病或 门诊统筹的协议定点医疗机构，并向参保地经办机构备案。备

9、案后，发生的门诊医疗费回参保地经办机 构手工报销。 8.1.2.2 参保人向 参保地经办机构提供医院收费有效票据、费用清单，经办机构受理审核通过后， 15 个工作日内将医疗报销费用拨付至参保人社会保障卡或银行账户。 8.1.3 住院结算 8.1.3.1 长期异地就医备案人员应在备案地协议定点医疗机构住院就医。 8.1.3.2 协议定点医疗机构实现异地住院联网直接结算的，参保人持社会保障卡办理住院登记，出院 时直接结算，只需支付个人负担部分。 8.1.3.3 协议定点医疗机构不能直接结算医疗费用的，参保人回参保地经办机构办理手工报销： 参保人向参保地经办机构提供医院收费有效票据、费用清单、出院记

10、录（诊断证明）；属于意 外伤害情形、按规定属医疗保险支付范 围内的，还应提供病历复印件、第三方赔付材料（或个 人书面承诺）； 经办机构受理审核通过后， 15 个工作日内将医疗费用拨付至参保人社会保障卡或银行账户。 8.2 转外就医 8.2.1 备案 8.2.1.1 参保人需通过转诊、转院到统筹地区外就医的，应先在参保地具有转诊、转院资质的医疗机 构办理转诊、转院手续。 8.2.1.2 转诊医疗机构上传参保人转诊信息至经办机构，经办机构办理备案。医疗机构同意转诊但未 开通医疗机构端上传转诊信息的，医疗机构电话告知经办机构办理备案。 8.2.2 结算 8.2.2.1 办理转外就医备案后，参保人在备

11、案地协议定点医疗机构按转外就医规定住院。 8.2.2.2 协议定点医疗机构实现异地直接结算的，出院时直接结算，参保人只需支付个人负担部分。 8.2.2.3 协议定点医疗机构不能直接结算医疗费用的，参保人到参保地经办机构办理手工报销： 参保人向经办机构提交医院收费有效票据，住院、门诊慢性病费用清单，出院记录（诊断证明）； 经办机构受理审核通过后， 15 个工作日内将医疗费用拨付至参保人社会保障卡或银行账户。 8.3 异地急诊转住院 8.3.1 参保人在统筹地区外发生急诊住院的，在办理异地急诊备案后，享有异地急诊转住院医疗保险 待遇。 DB37/T 3695 2019 4 8.3.2 参保人在异地

12、协议定点医疗机构开具急诊诊断证明，通过在参保地经办机构现场办理 、电话办 理或网上办理等方式申办备案，经办机构受理审核通过后即时办结备案。 8.3.3 因意外伤害发生急诊住院的，应至参保地经办机构办理手工报销。其他异地急诊可根据协议定 点医疗机构的实际情况直接结算或手工报销。 8.3.4 协议定点医疗机构实现异地联网直接结算的，参保人出院时直接结算，只需支付个人负担部分。 8.3.5 医疗机构不能直接结算医疗费用的，参保人到参保地经办机构办理手工报销： 参保人向经办机构提交医院收费票据、费用清单、出院记录（诊断证明）、急诊诊断证明；属 于意外伤害情形、按规定属医疗保险支付范围内的，还应提供病历

13、复印件、第三方赔付 材料（或 个人书面承诺）； 经办机构受理审核通过后， 15 个工作日内将医疗费用拨付至参保人社会保障卡或银行账户。 9 生育医疗费 9.1 符合国家生育政策并按规定参保缴费的城乡居民，享受生育医疗费待遇。 9.2 生育医疗费由医疗机构直接结算的，医疗机构应审核生育服务手册。无生育服务手册的，应由参 保人提供个人承诺书。符合要求的，出院时在医疗机构直接结算生育医疗费，参保人只需支付个人负担 部分。 9.3 医疗机构不能直接结算医疗费用的，参保人应到参保地经办机构申办手工报销。申办时应提供医 院收费有效票据，住院、门诊费用清单，出院记录（诊断证明）， 门诊病历原件或复印件。医疗保障经 办业务平台无“两证”（生育服务手册和出生医学证明）信息的，还需提供个人承诺书。 9.4 经办机构即时受理， 15 个工作日内办结。 _