DB37 T 3696-2019 职工医疗保障经办服务规范.pdf

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1、ICS 03.060 A 11 DB37 山东省 地方标准 DB 37/T 3696 2019 职工医疗保障经办服务规范 Specification on healthcare security service for employees 2019 - 09 - 30 发布 2019 - 10 - 30 实施 山东省市场监督管理局 发布 DB37/T 3696 2019 I 目 次 前言 . III 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 参保登记 . 1 4.1 单位参保登记 . 1 4.2 单位职工参保登记 . 2 4.3 灵活就业人员参保登记 . 2 5

2、 医疗保险关系转移接续 . 2 6 参保缴费信息查询 . 2 6.1 单位参保缴费信息查询 . 2 6.2 个人参保缴费信息（个人权益记录） 查询 . 3 7 医疗保险个人账户一次性支付 . 3 8 在职转退休医疗保险缴费年限确认 . 3 9 参保地就医 . 4 9.1 门诊 . 4 9.2 住院 . 4 10 异地就医 . 4 10.1 长期异地就医 . 4 10.2 转外就医 . 5 10.3 异地急诊转住院 . 6 11 生 育保险 . 6 11.1 生育医疗费 . 6 11.2 生育补助金 . 6 11.3 生育津贴 . 6 12 服务改进 . 7 附录 A（资料性附录） 基本医疗保险

3、参保信息登记表 . 8 附录 B（资料性附录） 医疗保险变更登记表 . 9 附录 C（资料性附录） 医疗保 险注销登记表 . 10 附录 D（资料性附录） 职工基本医疗保险参保人员增减变动明细表 . 11 附录 E（资料性附录） 医疗保险个人账户销户结清支取代办单 . 12 附录 F（资料性附录） 职工生育津贴领取审核表 . 13 DB37/T 3696 2019 II 参考文献 . 14 DB37/T 3696 2019 III 前 言 本标准按照 GB/T 1.1 2009给出的规则起草。 本标准由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。 本标准起草单位：山东省医疗保险事业中心、山东省标准化

4、研究院。 本标准主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、陈光东、张珺瑛、马万鹏、赵然、张敬茹、 石玉建、王守平、杨志伟、张玉萍、孟娜、赵鸽、曲发川、赵振、田雅。 DB37/T 3696 2019 1 职工医疗保障经办服务规范 1 范围 本标准规定了我省职工医疗保障相关的参保登记、医疗保险关系转移接续、参保缴费信息查询、个 人账户一次性支付、在职转退休医疗保险缴费年限确认、参保地就医、异地就医、生育保 险等的经办要 求。 本标准适用于我省职工医疗保障经办服务。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件

5、，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 DB37/T 3694.2 医疗保障 第 2部分：术语 3 术语和定义 DB37/T 3694.2界定的及 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 参保职工 按照国家法律、法规和有关政策规定参加了职工基本医疗保险、生育保险等的个人。 3.2 参保地就医 统筹地区内就医。 3.3 异地就医 非统筹地区就医。 4 参保登记 4.1 单位参保登记 4.1.1 新成立的机关事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位等用人单位，应向当地医疗保障经 办机构（以下简称经办机构）申办医疗保险参保登记；因单位名称、住所（地址）、单位类型、隶属关 系等信息事项发生变更的

6、，应申办变更登记；因单位撤销、解散、合并、改制等原因注销的，应申办注 销登记。 4.1.2 通过市场监管部门“一网通办”企业登记平台注册的企业： DB37/T 3696 2019 2 参保登记：经办机构通过信息共享获取企业注册信息，为企业自动办理开户登记； 变更登记：参保单位填写医疗保险变更登记表，向经办机构申报变更登记，经办机构受理 审核通过后，即时办结； 注销登记：经办机构通过信息共享获取企业注销信息，为企业自动办理注销登记。 4.1.3 机关事业单位、社会团体、民办非企业单位等其他用人单位： 参保登记：填写单位基本医疗保险参保信息登记表（见附录 A），向经办机构提供单位批 准成立文件申报

7、办理参保登记，经办机构受理审核通过后，即时办结； 变更登记：填写医疗保险变更登记表（见附录 B），向经办机构申报变更登记，经办机构 受理审核通过后，即时办结； 注销登记：填写 医疗保险注销登记表（见附录 C）（经办机构实现与社保信息共享的，通 过信息共享获取注销信息，无需填写医疗保险注销登记表），向经办机构申报注销登记， 经办机构受理审核通过后，即时办结。 4.2 单位职工参保登记 4.2.1 各类机关事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位等用人单位在职职工，由用人单位向经 办机构申报办理职工参保、变更登记。 4.2.2 用人单位应向经办机构提交职工基本医疗保险参保人员增减变动明细表（见附录

8、 D）申办 职工参保登记，经办机构受理审核通过后，即时办结。 4.3 灵活就业人员参保登记 4.3.1 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职 工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活 就业人员可参加职工基本医疗保险。 4.3.2 灵活就业人员应持公民身份证、户口簿或居住证等原件向所辖地经办机构或委托服务机构申办， 经办机构或服务机构受理审核通过后，即时办结。 5 医疗保险关系转移接续 5.1 参保职工（不含退休人员）需跨统筹地区变动医疗保险关系的，且在原参保地经办机构办理基本 医疗保险停保手续后，持公民身份证或社会保障卡向原参保地申请办理医疗保险关系转出。 5.2 原参保地经办机构出具基

9、本医疗保险参保凭证并发送至新参保地经办机构。 5.3 新参保地经办机构接收基本医疗保险参保凭证 后，开具基本医疗保险转移接续联系函并 发送至原参保地经办机构。 5.4 原参保地经办机构收到基本医疗保险转移接续联系函后，向新参保地发出基本医疗保险转 移类型变更信息表。 5.5 原参保地经办机构按规定为参保职工办理个人账户资金划转或提取手续。 5.6 新参保地经办机构按规定为参保职工办理个人账户资金转入接续手续。 5.7 医疗保险关系转入和转出的办理均应在 15 个工作日内完成。 6 参保缴费信息查询 6.1 单位参保缴费信息查询 DB37/T 3696 2019 3 机关事业单位、企业、社会团体

10、、民办非企业单位等用人单位，可在公布的经办服务大厅、医疗保 险自助服务终端、公共服务平台等查询相关缴费人员信息并打印查询结果。 6.2 个人参保缴费信息（个人权益记录）查询 6.2.1 参保职工可在经办服务大厅、医疗保险自助服务终端、公共服务平台等即时查询个人权益信息 并打印查询结果。 6.2.2 参保职工在经办服务大厅现场办理查询时，应提供公民身份证或社会保障卡。 6.2.3 可查询的个人权益内容包括： 个人基本信息； 缴费时间； 缴费记录； 支付记录； 个人账户余额等。 7 医疗保险个人账户一次性支付 7.1 参保职工出国定居、医疗保 险关系转移至统筹地区外，可向参保地经办机构申请办理医疗

11、保险个 人账户一次性支付。参保职工死亡的，可由其法定继承人或代理人向参保地经办机构申请办理。 7.2 参保职工出国定居、医疗保险关系转移至统筹地区外的： 参保职工持公民身份证、社会保障卡、银行借记卡，申请办理；参保职工委托他人办理的，还 需提交医疗保险个人账户销户结清支取代办单（见附录 E）； 经办机构受理审核通过后，即时出具个人账户一次性支取单； 参保职工或代理人持个人账户一次性支取单向指定银行申请支付，由指定银行将个人账户 资金转至本人社会保障卡或银行账 户；或由经办机构将个人账户资金划拨到社会保障卡或银行 账户。 7.3 参保职工死亡的： 法定继承人或代理人根据相关法律要求，书面申请办理

12、，经办机构审核通过后即时出具个人 账户一次性支取单； 法定继承人或代理人持个人账户一次性支取单向指定银行申请支付，由指定银行将个人账 户资金转至指定的银行账户，或由经办机构将个人账户资金划拨到指定的银行账户。 8 在职转退休医疗保险缴费年限确认 8.1 参保职工达到退休条件时，应进行医疗保险缴费年限确认，达到参保地医疗保险最低缴费年限规 定的，享受退休人员医疗保险待遇。 8.2 参保单位或本人应提供参 保职工退休的相关材料（已与养老保险信息实现共享的，无需提供）、 退休人员基本医疗保险缴费年限确认申请表等办理，经办机构即时受理： 已达到最低缴费年限的退休人员，退休次月享受退休人员医疗保险待遇；

13、 未达到最低缴费年限的退休人员，可根据实际情况选择补缴方式： 一次性补缴：经办机构审核后，出具未达到最低缴费年限补缴单，退休人员一次性补缴医 疗保险后，享受退休人员医疗保险待遇； DB37/T 3696 2019 4 继续缴费：符合参保地有关政策规定的退休人员，也可申请继续缴费至达到最低缴费年限 后，享受退休人员医疗保险待遇。 9 参保地就医 9.1 门诊 9.1.1 普通门诊 9.1.1.1 参保职工按照政策规定，持社会保障卡到协议定点医疗机构就医享受门诊医疗保险待遇。 9.1.1.2 在协议定点医疗机构就医发生的符合普通门诊支付范围的医疗费用直接结算，参保职工只需 支付个人负担部分。 9.

14、1.1.3 签约的参保职工需变更协议定点医疗机构的，应办理协议定点医疗机构变更登记手续。 9.1.2 门诊慢性病 9.1.2.1 资格确认、备案 9.1.2.1.1 患有参保地规定范围内门诊慢性病的参保职工，按照政策规定进行资格确认、备案后，享 受门诊慢性病医疗保险待遇。 9.1.2.1.2 参保职工可在协议定点医疗机构或经办机构申请门诊慢性病资格确认、备案。申请资格确 认时，需提交所申请门诊慢性病病种的相关病历 、检查化验报告等材料： 在协议定点医疗机构办理时，协议定点医疗机构审核参保职工提供的申办材料，确认符合要求 的，上传申办材料至经办机构，由经办机构进行确认备案； 在经办机构办理的，经

15、办机构审核参保职工提供的申办材料，确认符合要求的，给予备案。 9.1.2.1.3 恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排异治疗、精神病等医疗费用较高的病种，随时申报、即 时办结、次日享受待遇；其它病种随时申报、每季度至少审核办理一次，办结后次日享受待遇。 9.1.2.2 结算 参保职工选定协议定点医疗机构就医，发生的门诊慢性病支付范围内的医疗费用直接结算，参保职 工只需支付个人 负担部分。 9.2 住院 9.2.1 参保职工在参保地协议定点医疗机构住院时，持社会保障卡或公民身份证到协议定点医疗机构 直接办理住院手续。 9.2.2 出院时，基本医疗保险、大额医疗补助、大病保险等相关费用由协议定点医疗机构

16、直接结算， 参保职工只需支付个人负担部分。 10 异地就医 10.1 长期异地就医 10.1.1 备案 DB37/T 3696 2019 5 10.1.1.1 异地安置人员、长期异地居住人员、常驻异地工作人员等需连续 6 个月以上统筹地区外居住 的，应先行办理长期异地就医备案，才能享受相关的医疗保险待遇。 10.1.1.2 异地安置人员、长期异地居住人员向参保地经办机构提供居住证、居住证办理回执单、其他 异地居住等材料之一，对不能提供上述材料的，参保职工应提供异地居住书面承诺。经办机构受理审核 通过后，即时办结备案。 10.1.1.3 常驻异地工作的，参保职工或参保单位向参保地经办机构提供参保

17、单位出具的异地工作说明 或承诺。经办机构受理审核通过后，即时办结备案。 10.1.2 门诊结算 10.1.2.1 已办理长期异地就医备案的参保职工，需在备案地进行门诊就医的，应先行选定门诊慢性病 或门诊统筹的协议定点医疗机构，并向参保地经办机构备案。备案后，发生的门诊医疗费回参保地经办 机构手工报 销。 10.1.2.2 参保职工或单位向参保地经办机构提供医院收费有效票据、费用清单，经办机构受理审核通 过后， 15 个工作日内将医疗报销费用拨付至参保职工的社会保障卡或银行账户。 10.1.3 住院结算 10.1.3.1 长期异地就医备案人员应在备案地协议定点医疗机构住院就医。 10.1.3.2

18、 协议定点医疗机构实现异地住院联网结算的，参保职工持社会保障卡办理住院登记，出院时 直接结算，只需支付个人负担部分。 10.1.3.3 协议定点医疗机构不能直接结算医疗费用的，参保职工回参保地经办机构办理手工报销： 参保职工或单位向参保地经办机构提供医院收费有效票据、费用清单、出院记录（诊断证明）； 属于意 外伤害情形、按规定属医疗保险支付范围内的，还应提供病历复印件、第三方赔付材料 （或个人书面承诺）； 经办机构受理审核通过后， 15 个工作日内将医疗费用拨付至参保职工的社会保障卡或银行账 户。 10.2 转外就医 10.2.1 备案 10.2.1.1 参保职工需通过转诊、转院到统筹地区外就

19、医的，应先在参保地具有转诊、转院资质的医疗 机构办理转诊、转院手续。 10.2.1.2 转诊医疗机构上传参保职工转诊信息至经办机构，经办机构办理备案。医疗机构同意转诊但 未开通医疗机构端上传转诊信息的，医疗机构电话告知经办机构办理备案。 10.2.2 结算 10.2.2.1 办理转外就医备案后，参保职工在备案地协议定点医疗机 构按转外就医规定住院。 10.2.2.2 协议定点医疗机构实现异地直接结算的，出院时直接结算，参保职工只需支付个人负担部分。 10.2.2.3 协议定点医疗机构不能直接结算医疗费用的，参保职工到参保地经办机构办理手工报销： 参保职工向经办机构提交医院收费有效票据，住院、门

20、诊慢性病费用清单，出院记录（诊断证 明）； 经办机构受理审核通过后， 15 个工作日内将医疗费用拨付至参保职工社会保障卡或银行账户。 DB37/T 3696 2019 6 10.3 异地急诊转住院 10.3.1 参保职工在统筹地区外发生急诊住院的，在办理异地急诊备案后，享受异地急诊转住院医疗保 险待遇。 10.3.2 参保职工在异地协议定点医疗机构开具急诊诊 断证明，通过在参保地经办机构现场办理、电话 办理或网上办理等方式申办备案，经办机构受理审核通过后即时备案。 10.3.3 因意外伤害发生急诊住院的，应至参保地经办机构办理手工报销。其他异地急诊可根据协议定 点医疗机构的实际情况直接结算或手

21、工报销。 10.3.4 协议定点医疗机构实现异地联网结算的，参保职工出院时直接结算，只需支付个人负担部分。 10.3.5 医疗机构不能直接结算医疗费用的，参保职工到参保地经办机构办理手工报销： 参保职工向经办机构提交医院收费有效票据、费用清单、出院记录（诊断证明）、急诊诊断证 明；属于意外伤害情形、按规定属医疗保险支付范围内的，还应提供病历复印件、第三方赔付 材料（或个人书面承诺）； 经办机构受理审核通过后， 15 个工作日内将医疗费用拨付至参保职工的社会保障卡或银行账 户。 11 生育保险 11.1 生育医疗费 11.1.1 符合国家生育政策并按规定参保缴费的女职工，享受生育医疗费待遇。 1

22、1.1.2 生育医疗费由医疗机构直接结算的，医疗机构应审核生育服务手册。无生育服务手册的，应由 女职工提供个人承诺书。符合要求的，出院时在医疗机构直接结算生育医疗 费，参保女职工只需支付个 人负担部分。 11.1.3 医疗机构不能直接结算医疗费用的，参保女职工应到参保地经办机构申办手工报销。申办时应 提供医院收费有效票据，住院、门诊费用清单，出院记录（诊断证明），门诊病历原件或复印件；医疗 保障经办业务平台无“两证”（生育服务手册和出生医学证明）信息的，还需提供个人承诺书。 11.1.4 经办机构即时受理， 15 个工作日内办结。 11.2 生育补助金 11.2.1 符合国家生育政策、按规定参

23、保缴费且配偶未就业的男职工，享受生育补助金待遇。 11.2.2 参保单位或个人到参保地经办机构申办生育补助金手工报销。申办时应提供：医院收费有效票 据，住 院费用清单，出院记录（诊断证明），参保男职工配偶未就业承诺书；医疗保障经办业务平台无 “两证”（生育服务手册和出生医学证明）信息的职工还需提供个人承诺书。 11.2.3 经办机构即时受理， 15 个工作日内办结。 11.3 生育津贴 11.3.1 符合国家生育政策并按规定参保缴费的女职工，享受生育津贴待遇。 11.3.2 生育津贴与生育医疗费同时支付。不能同时支付的，参保单位或个人向参保地经办机构申领生 育津贴。申领时，向经办机构提供生育津

24、贴领取审核表（见附录 F）、社会保障卡或银行账户；医 疗保障经办业务平台无“两证”（生育服务手册和出生医学证明）信息的职工还需提 供个人承诺书。 DB37/T 3696 2019 7 11.3.3 经办机构即时受理， 15 个工作日内按月或一次性将生育津贴发放至本人社会保障卡或银行账 户。 12 服务改进 医疗保障经办服务应借助智能化、信息化等手段推动“一窗受理、一次办好”，在确保基金安全的 情况下实现提交材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优。 DB37/T 3696 2019 8 A A 附 录 A （资料性附录） 基本医疗保险参保信息登记表 基本医疗保险参保信息登记表见表 A

25、.1。 表 A.1 基本医疗保险参保信息登记表 单位名称 统一社会 信用代码 通讯地址 单位性质 机关 单位 参公事业单位 公益一类事业单位 公益二类事业单位 监督管 理类事业单位 生产经营活动事业单位 参公社会团体 非参公社会团体 企业 其他 法定代表人 姓 名 联系 电话 身份证号码 经办 人员 姓 名 所在部门 手机 号 码 联系 电话 参保 险种 医疗保险 生育保险 补充医疗保险 长期护理保险 其他（） 仅机关事业 单位填报 单位在编 人数 退休人数 单位申明 本单位依法申请基本医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。 单位 （盖章） 年 月 日 （医疗保障经办机构） 审

26、核意见 经审核，你单位 不符合参保登记 办理条件 。 你 单位 符合参保登记办理条件。 经办人： 审核人： 年 月 日 DB37/T 3696 2019 9 B B 附 录 B （资料性附录） 医疗保险变更登记表 医疗保险变更登记表见表 B.1。 表 B.1 医疗保险变更登记表 统一社会信用代码： 填表日期： 原登记事项 变更事项 单位名称： 单位名称： 住所（地址）： 住所（地址）： 单位类型： 单位类型： 隶属关系： 隶属关系： 主管部门或总机构： 主管部门或总机构： 变更时间： 法定代表人 （负责人） 姓名： 联系方式： 缴费单位 经办人 姓名： 所在部门： 联系方式： 备注 （医疗保障

27、经办机构） 审核意见 经办人： 审核人： DB37/T 3696 2019 10 C C 附 录 C （资料性附录） 医疗保险注销登记表 医疗保险注销登记表见表 C.1。 表 C.1 医疗保险注销登记表 单位名称（章）： 统一社会信用代码 批准注销、解散等文件名称 批准日期 注 销 原 因 单位撤销 （ ） 单位解散 （ ） 单位合并 （ ） 单位改制 （ ） 成建制转出 （ ） 其他 （ ） 医疗保险注销日期 （医疗保障经办机构）经办人： 审核人： 年 月 日 DB37/T 3696 2019 11 D D 附 录 D （资料性附录） 职工基本医疗保险参保人员增减变动明细表 职工基本医疗保险

28、参保人员增减变动明细表见表 D.1。 表 D.1 职工基本医疗保险参保人员增减变动明细表 单位名称 (盖章 )： 身份证号码 姓名 月缴费基数 （元 /月） 增减原因 增减员时 间 缴费 人员 类别 参加工作时间 增减险种 手机号码 备注 增员 原因 减员 原因 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 填报人： 联系电话： 年 月 日 填表说明： 1.第 4栏用代码填报，增员原因和减员原因不可同时填报，增员原因： 1：新参保 2：续保、 3：统筹范围外转入、 4：统筹范围内转入减员原因： 211：在职人员死亡 221：在职人员解除 合同 222：在职人员辞职、 223：在

29、职人员被辞退、 231：在职人员转出统筹范围外、 241：在职人员统筹范围内转出 251:在职转退休； 212：在职人员出国定居 DB37/T 3696 2019 12 E E 附 录 E （资料性附录） 医疗保险个人账户销户结清支取代办单 医疗保险个人账户销户结清支取代办单见表 E.1。 表 E.1 医疗保险个人账户销户结清支取代办单 参保单位： 参保人： 身份证号： 代办人： 身份证号： 代办原因 参保单位（章）： 年 月 日 （医疗保障经办机构）意见（业务章）： 经办人： 年 月 日 注： 本业务原则上本人办理，参保人因特殊原因不能亲自办理的，由参保单位指定的代办人持代办人身份证原件和

30、本证明办理，因代办而出现的一切纠纷由参保单位负责。 DB37/T 3696 2019 13 F F 附 录 F （资料性附录） 职工生育津贴领取审核表 职工生育津贴领取审核表见表 F.1。 表 F.1 职工生育津贴领取审核表 姓名 生育医院 身份证号 联系电话 本人社保卡或银行账户 生育 /流产 /引产时间 产假天数 本次生育胎次 本次生育胎儿数 生育类别 （打“”选择） 顺产 难产（剖宫产） 未满 4 个月流产 满 4 个月流产 /引产 以上内容本人已核对无误。 本人签字： 申 报 单 位 经办人（签字）： 负责人（签字）： 联系电话： 单位盖章 (公章 ) 年 月 日 医 疗 保 障 经 办 机 构 核定申领生育津贴天数 ： 天。 经办人： 审核人： 经办机构（业务章） 年 月 日 DB37/T 3696 2019 14 参 考 文 献 1 关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知（医保发 2019 39号） 2 关于印发山东省统一医疗保障经办服务事项办事指南的通知（鲁医保发 2019 71号） 3 GB/T 27768 2011 社会保险服务总则 4 GB/T 31596.4 2015 社会保险术语 第 4部分：医疗保险 5 GB/T 32621 2016 社会保险业务经办流程 总则 _