DB5101 T 63—2019 成都市医疗保障运行分析指标体系规范.pdf
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1、ICS 03.060A 11 DB5101四 川 省 成 都 市 地 方 标 准DB5101/T 63 2019成 都 市 医 疗 保 障 运 行 分 析 指 标体 系 规 范 2019 -08- 26发 布 2019- 09-26实 施成 都 市 市 场 监 督 管 理 局 发 布 DB5101/T 632019 DB5101/T 632019 I 目 次前 言 .III1 范 围 .12 规 范 性 引 用 文 件 .13 术 语 和 定 义 .14 医 疗 保 障 运 行 模 型 .15 指 标 体 系 架 构 .25.1 指 标 体 系 构 建 基 本 原 则 .25.2 总 体 架
2、构 .3 6 指 标 体 系 .56.1 参 保 征 缴 类 .56.2 医 保 扩 面 类 .76.3 基 金 财 务 类 .86.4 医 疗 管 理 评 价 类 .106.5 医 疗 费 用 支 付 构 成 类 .156.6 定 点 医 药 机 构 类 .186.7 稽 核 监 督 类 .196.8 经 办 机 构 类 .236.9 医 保 智 能 审 核 类 .236.10 在 线 监 控 类 .276.11 在 线 预 警 类 .30 6.12 运 行 分 析 类 .316.13 支 持 医 改 类 .326.14 扩 展 类 .337 医 保 决 策 辅 助 .367.1 概 述 .
3、367.2 基 本 功 能 要 求 .367.3 主 要 内 容 .368 指 标 体 系 维 护 .378.1 概 述 .378.2 指 标 的 管 理 .378.3 维 护 流 程 .37 附 录 A( 规 范 性 附 录 ) 代 码 集 .39附 录 B( 规 范 性 附 录 ) 数 据 项 描 述 方 法 与 规 则 .43参 考 文 献 .45 DB5101/T 632019 II DB5101/T 632019 III 前 言本 标 准 按 照 GB/T 1.1-2009给 出 的 规 则 起 草 。本 标 准 由 成 都 市 医 疗 保 障 局 提 出 并 归 口 。本 标 准
4、起 草 单 位 : 成 都 市 医 疗 保 障 局 、 成 都 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 、 成 都 市 医 疗 保 险 研 究 会 、 成都 市 医 疗 保 险 管 理 局 、 成 都 市 医 疗 保 险 信 息 服 务 中 心 、 成 都 市 标 准 化 研 究 院 、 武 侯 区 医 疗 保 障 局 、 青 羊区 医 疗 保 障 局 、 崇 州 市 医 疗 保 障 局 、 金 牛 区 医 疗 保 障 局 、 新 都 区 医 疗 保 障 局 、 双 流 区 医 疗 保 障 局 、 龙 泉驿 区 医 疗 保 障 局 、 都 江 堰 市 医 疗 保 障 局 、 成 都 双 楠
5、 医 院 、 崇 州 市 人 民 医 院 、 四 川 现 代 医 院 、 双 流 区 第 一人 民 医 院 、 成 都 双 流 蛟 龙 港 医 院 、 成 都 长 江 医 院 、 龙 泉 驿 区 第 一 人 民 医 院 、 成 都 西 区 医 院 、 成 都 市 金 牛区 人 民 医 院 、 成 都 红 星 老 年 病 医 院 、 成 都 市 新 都 区 人 民 医 院 、 都 江 堰 杰 琳 康 复 医 院 。本 标 准 主 要 起 草 人 : 杨 晓 涛 、 黄 德 斌 、 毛 火 平 、 李 忠 、 李 筑 生 、 阳 丽 文 、 黄 桂 波 、 张 廷 平 、 秦 佳 佳 、 吴 奎
6、、 陈 晓 曼 、 龙 虹 、 余 咏 梅 、 邹 凌 琦 、 王 燕 、 王 莉 、 孙 逢 兴 、 李 娅 、 覃 钻 、 刘 莉 丽 、 刘 莎 、 陈 治 文 、刘 一 彬 、 郑 闫 军 、 吴 刚 、 王 平 、 李 妙 珏 、 万 志 红 、 孙 书 琦 、 陈 江 嵩 、 周 瑜 、 牟 启 维 、 曾 家 贤 、 李 佳 承 、左 汪 敬 、 万 志 红 、 吴 俊 、 汪 守 成 、 付 玲 、 杨 珺 、 余 海 燕 、 陈 瑶 、 杨 成 林 、 徐 双 、 张 琦 、 万 彬 、 杨 庆 双 、袁 钊 、 杨 庆 双 、 张 琦 、 胡 克 刚 、 魏 超 志 、 杨
7、 柏 林 、 唐 丽 、 潘 昳 、 白 俐 雅 、 陈 薪 宇 、 余 洋 、 陈 萍 、 李 红 、周 瑜 、 李 冠 霖 、 赵 昇 、 叶 云 峰 、 杨 洋 、 闫 勇 、 孙 梨 、 陈 梅 、 安 子 翔 、 曹 婷 、 陈 昊 、 陈 昱 颖 、 蔡 阳 、 刘 兴凤 、 牟 虹 钢 。 DB5101/T 632019 IV DB5101/T 632019 1 成 都 市 医 疗 保 障 运 行 分 析 指 标 体 系1 范 围本 标 准 规 定 了 成 都 市 医 疗 保 障 运 行 分 析 指 标 体 系 的 术 语 和 定 义 、 医 疗 保 障 运 行 模 型 、 指
8、标 体 系 架 构 、指 标 体 系 及 指 标 体 系 维 护 。本 标 准 适 用 于 成 都 市 基 本 医 疗 保 险 及 医 疗 保 障 的 数 据 分 析 。2 规 范 性 引 用 文 件下 列 文 件 对 于 本 文 件 的 应 用 是 必 不 可 少 的 。 凡 是 注 日 期 的 引 用 文 件 , 仅 所 注 日 期 的 版 本 适 用 于 本 文件 。 凡 是 不 注 日 期 的 引 用 文 件 , 其 最 新 版 本 ( 包 括 所 有 的 修 改 单 ) 适 用 于 本 文 件 。 GB/T 5271.1-2000 信 息 技 术 词 汇 第 1部 分 : 基 本 术
9、 语GB/T 18894-2002 电 子 文 件 归 档 与 管 理 规 范GB/T 24405.1-2009 信 息 技 术 服 务 管 理 第 1部 分 规 范GB/T 31596.4-2015 社 会 保 险 术 语 第 4部 分 : 医 疗 保 险GB/T 31599-2015 社 会 保 险 业 务 档 案 管 理 规 范GB/T 34282.2-2017 社 会 保 险 关 系 转 移 接 续 第 2部 分 : 职 工 基 本 医 疗 保 险GB/T 34411-2017 基 本 医 疗 保 险 待 遇 稽 核 业 务 规 范DA/T 22-2015 归 档 文 件 整 理 规
10、则3 术 语 和 定 义GB/T 5271.1-2000界 定 的 以 及 下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 文 件 。 3.1 数 据信 息 的 可 再 解 释 的 形 式 化 表 示 , 以 适 用 于 通 信 、 解 释 或 处 理 。注 : 数 据 可 以 由 人 工 或 自 动 的 方 式 加 工 、 处 理 。GB/T 5271.1-2000, 定 义 01.01.023.2 运 行 模 型用 系 统 关 系 的 方 法 所 描 述 的 用 户 可 理 解 的 数 据 流 转 模 型 。4 医 疗 保 障 运 行 模 型 医 疗 保 障 运 行 模 型 , 如 图 1所
11、示 。 DB5101/T 632019 2 图 1 医 疗 保 障 运 行 模 型5 指 标 体 系 架 构5.1 指 标 体 系 构 建 基 本 原 则指 标 体 系 的 构 建 应 体 现 客 观 性 、 有 效 性 、 通 用 性 、 先 进 性 原 则 。5.1.1 客 观 性用 于 运 行 分 析 的 数 据 应 来 源 于 医 保 信 息 管 理 系 统 , 以 确 保 数 据 的 客 观 性 。5.1.2 有 效 性指 标 体 系 的 设 计 和 选 择 应 与 医 保 运 行 分 析 工 作 实 践 活 动 紧 密 结 合 , 及 时 反 映 医 保 基 金 运 行 状 况 ,
12、 有 利 于 提 高 医 保 基 金 运 行 分 析 质 量 和 使 用 效 率 。5.1.3 通 用 性指 标 体 系 中 各 项 统 计 指 标 应 明 确 统 计 范 围 和 具 体 构 成 , 有 利 于 行 业 统 一 口 径 。5.1.4 先 进 性 DB5101/T 632019 3 指 标 体 系 的 建 立 应 针 对 医 保 监 管 的 现 状 和 未 来 的 发 展 趋 势 , 有 利 于 推 动 医 保 改 革 与 发 展 。5.2 总 体 架 构5.2.1 概 述成 都 市 医 疗 保 障 运 行 分 析 指 标 体 系 分 为 6个 组 , 15个 类 别 , 主
13、要 分 组 及 类 别 要 素 如 表 1所 示 :表 1 指 标 类 别序 号 组 别 类 别 指 标 1 基 金 管 理 参 保 缴 费 类 参 保 人参 保 单 位缴 费医 保 扩 面 类 职 工 医 保城 乡 居 民 医 保基 金 财 务 类 基 金 财 务2 医 疗 服 务 医 疗 管 理 评 价 类 医 疗 费 用住 院 医 疗 费 用门 诊 医 疗 费 用门 诊 特 殊 疾 病 医 疗 费 用医 保 协 议医 疗 费 用 支 付 构 成 类 住 院 医 疗 费 用 构 成门 诊 特 殊 疾 病 医 疗 费 用 构 成 3 医 保 管 理 定 点 医 药 机 构 类 定 点 医 疗
14、 机 构定 点 零 售 药 店稽 核 监 督 类 参 保 人 稽 核定 点 医 疗 机 构 稽 核定 点 零 售 药 店 稽 核案 例 指 标 信 息经 办 机 构 类 经 办 机 构医 保 智 能 审 核 类 医 保 智 能 审 核 规 则4 运 行 监 控 在 线 监 控 类 在 线 监 控 指 标在 线 预 警 类 在 线 预 警 规 则运 行 分 析 类 运 行 分 析 指 标5 医 改 及 扩 展 支 持 医 改 类 支 持 医 改 指 标扩 展 类 扩 展 指 标 集按 病 种 付 费 指 标 异 地 就 医 指 标6 其 他 其 他 类 DB5101/T 632019 4 5.2
15、.2 成 都 市 医 疗 保 障 运 行 分 析 指 标 体 系 总 体 架 构成 都 市 医 疗 保 障 运 行 分 析 指 标 体 系 总 体 架 构 图 , 如 图 2所 示 。 图 2 成 都 市 医 疗 保 障 运 行 分 析 指 标 体 系 总 体 架 构 图 DB5101/T 632019 5 6 指 标 体 系6.1 参 保 征 缴 类6.1.1 参 保 人参 保 人 信 息 见 表 2。 表 2 参 保 人 信 息 表序 号 数 据 项 名 称 数 据 类 型 格 式 值 域 说 明 备 注1 参 保 人 数 数 值 型 N.8 参 加 基 本 医 疗 保 险 的 人 数 可
16、 按 性 别 、 年 龄 、 险 种 、 区 域 、缴 费 单 位 、 缴 费 档 次 、 参 保 人 群 ( 建 档 建 卡 贫 困 人 口 、 困 难人 员 ) 等 类 别 统 计2 参 保 人 数 增减 数 数 值 型 N.8 参 保 人 数 与 某 个 报 告 期 同 口 径参 保 人 数 的 差 额3 参 保 人 数 增长 率 数 值 型 N.7,2 参 保 人 数 增 减 数 占 某 个 报 告 期同 口 径 参 保 人 数 的 比 例 , 以 百分 比 表 示4 参 保 率 数 值 型 N.7,2 参 保 人 数 占 应 参 保 人 数 的 比例 , 以 百 分 比 表 示 参
17、保 人 数 /应 参 保 人 数 *100%5 在 职 退 休 比 数 值 型 N.7,2 参 加 基 本 医 疗 保 险 的 参 保 职 工人 数 与 退 休 人 数 的 比 例 参 保 职 工 人 数 /退 休 人 数 6 参 保 险 种 字 符 型 C1 C001 职 工 基 本 医 疗 保 险 、 城 乡 居 民基 本 医 疗 保 险7 同 一 险 种 不同 缴 费 类 别/档 次 占 本险 种 人 数 比例 数 值 型 N.7,2 在 同 一 险 种 中 , 不 同 缴 费 类 别 /档 次 的 人 数 占 本 险 种 人 数 的 比例 , 以 百 分 比 表 示 不 同 缴 费 类
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