【工程类职业资格】安全生产事故案例分析-112及答案解析.doc

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1、安全生产事故案例分析-112 及答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、（一）(总题数：0，分数：0.00)二、某县个体户王某，见本村附近河流上营运的客(总题数：1，分数：20.00)1.2根据安全生产法分析事故发生的原因和相关责任者应承担的责任。（分数：20.00）_三、（二）(总题数：0，分数：0.00)四、事故经过：(总题数：1，分数：20.00)2.2针对该事故提出整改措施。（分数：20.00）_五、（三）(总题数：0，分数：0.00)六、事故经过：(总题数：1，分数：20.00)3.10应采取哪些措施预防同类事故的再次发生?（分数：20.00）_七、（四）(总题数：0

2、，分数：0.00)八、事故经过：(总题数：1，分数：20.00)4.4提出防止同类事故发生的措施和建议。（分数：20.00）_九、（五）(总题数：0，分数：0.00)十、事故经过：(总题数：1，分数：20.00)5.4预防同类事故发生的措施有哪些?（分数：20.00）_安全生产事故案例分析-112 答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、（一）(总题数：0，分数：0.00)二、某县个体户王某，见本村附近河流上营运的客(总题数：1，分数：20.00)1.2根据安全生产法分析事故发生的原因和相关责任者应承担的责任。（分数：20.00）_正确答案：(1这是一起负有安全生产监督管理职责

3、的部门不依法履行职责，对未依法取得批准的单位擅自从事有关活动，接到举报后不立即予以取缔并依法处理的案件。2安全生产法第九条规定，对未依法取得批准或者验收合格单位擅自从事有关活动，负责行政审批的部门发现或者接到举报后应当立即予以取缔，并依法予以处理。未依法取得批准擅自从事有关活动，是一种严重的违法行为，对安全生产来说也是一个严重的威胁。因此，这种行为应当作为有关部门打击的重点。对此类情况，无论是有关部门在日常监督检查中发现的，还是经有关单位或者个人举报的，都应当立即对其予以取缔，并依法作出处理，包括给予行政处罚，情节严重构成犯罪的，还应移送司法机关追究其刑事责任。本案中，王某未经批准，擅自从事水

4、上客运业务，其行为是严重违法的。经村民举报后，县港航监督机构本应将其立即取缔，并作出处理，但因该部门的一名主管人员接受贿赂，徇私枉法，致使王某未受到任何处理，继续非法从事有关活动，最终酿成特大生产安全事故。因此，该县港航监督机构的行为违反了法律的有关规定，对主管的人员应当追究其刑事责任。)解析：三、（二）(总题数：0，分数：0.00)四、事故经过：(总题数：1，分数：20.00)2.2针对该事故提出整改措施。（分数：20.00）_正确答案：(1制定安全生产法的必要性体现在：(1)是依法加强监督管理、保证各级安全监督管理部门依法行政的需要；(2)是依法规范安全生产的需要；(3)是制裁安全生产违法

5、行为，保护人民群众生命和财产安全的需要；(4)是建立健全我国安全生产法律体系的需要。 2整改措施：(1)承包单位主管领导到施工现场召开事故分析会，召集施工现场班组长以上管理人员参加会议，分析事故原因，吸取事故教训，教育全体施工人员加强安全意识，严格按规章制度办事，严禁违章作业。(2)对施工现场脚手架、临边洞口、机械设备、施工用电、安全防护设施、安全用品等进行全面安全大检查。(3)通过检查分析，公司决定立即对施工现场实行全面停工整顿，对查出的安全缺陷和事故隐患进行彻底整改，并复查验收整改措施的落实情况。(4)公司要求施工现场在今后搭设脚手架时必须设置警示、警戒标志，并派专人监护，确保施工现场生产

6、安全。(5)项目部要合理安排各工种的作业时间、区域，避免垂直交叉作业，以防此类事故的再次发生。)解析：五、（三）(总题数：0，分数：0.00)六、事故经过：(总题数：1，分数：20.00)3.10应采取哪些措施预防同类事故的再次发生?（分数：20.00）_正确答案：(1按照企业职工伤亡事故报告和处理规定的规定，这起事故由企业负责人或其指定人员组织由生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。2车间的见习组长应负主要事故责任。3根据国家事故分类标准，按伤害程度划分，事故划定为重伤事故。4根据国家事故分类标准，按事故性质划分，事故划定为机械伤人事故。5导致这起事故的直接原因：

7、(1)操作者违章作业，在无辅助工具的情况下将手直接伸人模具危险区取冲压余料是事故发生的直接原因之一。冲压设备的合模区是危险区域，该公司一般冲压工安全操作规程明确规定，送料、接料时严禁将手或身体其他部分伸入危险区内。因该外箱冲孔作业产生一块余料在模腔内，操作过程中必须由操作者将其取出。但李某未利用任何辅助工具便将手直接伸入模内取余料，导致手指被下滑的上模压伤。(2)设备无安全防护装置，使用脚踏开关是事故发生的另一直接原因。该设备曾于 2002 年 6 月封存，一些配件被挪作他用，2003 年 3 月底启用时原有的光电保护装置已缺失，启用后又未配备新的光电保护装置。另外，由于此次加工的板材长、宽度

8、均超出设备宽度，不便使用双手按钮操作，车间在改造设备时安装了脚踏式开关。但忽视了该模具有一块余料无落料孔，必须由操作者将余料取出，而此时设备无光电保护，操作者可能误踩脚踏开关，模块下滑导致了事故的发生。6导致这起事故的间接原因：(1)违章指挥是事故发生的主要原因。在李某等新工未经考核取得上岗证的情况下，车间、班组违章指挥安排其独立上岗操作是事故发生的主要原因。根据规定，人厂新工在未取得操作证的情况下，只能在师傅的带领下做辅助的工作，不能单独上机操作。李某等新工于 4 月 14 日入厂，入厂之后第二天便在其他冲压设备上进行过操作，所幸操作设备的本质安全性较好，未发生伤害事故。此次发生事故看似偶然

9、，实则必然，说明了不按规章办事发生事故的必然性。另外，车间、班组未配备适当的辅助工具(如磁吸手)，在设备本质安全性得不到保证的条件下安排生产，增加了事故发生的可能性。(2)新工人岗位培训管理不规范是事故发生的另一个主要原因。李某等新工是刚从技校毕业的学生，无任何工作经验，按规定，其岗位培训必须实行以老带新的方法。班组长安排王某当李某等 3 名新工的师傅，负责他们的岗位培训，但王某本人也是一名 2003 年 2 月 18 日进厂的新工，本身经验不足。经调查，师傅王某根本不清楚冲压作业手不入模的基本要求，徒弟李某的岗位培训效果及岗位技能就可想而知。岗位培训管理不规范是李某无意识违章的一个主要原因。

10、(3)工装模具的缺陷是事故发生的一个重要原因。GE 柜外箱冲孔模，因设计原因，有一块长 38.5 厘米、宽 15.5 厘米的余料无落料孔，必须由操作者将余料从危险区取出，这是导致不正确取料操作的一个原因。该模具于 2002 年 12 月进行首次试车，至 2003 年 4 月 17 日投入小批量试制，技术科工装员未对模具的本质安全性进行验证，对该模具设计的特殊情况未给予足够的重视；工艺员对该模具使用的特殊要求未给予足够的说明，现场指导时也未提出安全方面的注意事项，使模具本身存在的隐患最终导致事故发生。另外，该模具于 2002 年 12 月已组织过试车，车间也未对模具本身存在的隐患提出整改要求和安

11、全防范措施。(4)设备存在隐患也是事故发生的一个原因。按照冲压设备安全性评价有关标准，冲压设备的安全防护装置必须可靠有效方可投入使用。但该设备启用后未经验收，原有的安全防护装置如光电保护装置、双手式按钮全部拆除，不符合生产的使用要求。现场检查发现，该设备气压不稳，压力不足，对设备的正常运行造成了影响。7导致这起事故发生的深层次原因：(1)公司用工计划及培训制度存在缺陷。一方面，在机械行业中冲剪压操作属于特种作业，工人必须经培训考核合格后才能上岗操作。4 月 14 日进厂的新工刚从技校毕业，既无培训考核，又无冲剪压操作经验。另一方面，在职熟练工人数量锐减，与新工人的比例相差悬殊，新工人的岗位培训

12、难以执行以老带新的制度，如遇生产繁忙便匆忙安排上岗操作，给安全生产带来了极大的隐患。(2)生产组织及生产的前期准备工作不足。生产组织方面，未执行安全生产“五同时”，未做到计划、布置生产任务的同时，计划、布置安全工作。车间、设备及工艺部门未对新工艺、新模具、新启用设备进行“三同时”和安全性评价验收。工装模具方面，由于定单式生产，模具从设计到交模的周期短。技术部门既无工装设计任务书，也难以对模具的设计进行有效的控制。模具回厂后，也未进行安全性评审。在设备及工具准备方面，车间于当日下午 4 时安装模具，并根据设备及板材的大小将冲床的双手按钮操作改为脚踏开关操作，但需要配备的磁吸手未到位，也未准备其他

13、辅助工具，便匆忙安排人员操作。8事故违反的有关法律条文：安全生产法第二十一条规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。安全生产法第二十三条规定：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。安全生产法第二十八条规定：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。安全生产法第三十六条规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严

14、格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。9处理意见：(1)违章指挥，岗位安全培训不足，造成了李某无意识违章。师傅对此应负重要监护责任，班组长对新工的现场培训不足、监护不到位负主要责任。依据该公司职业安全健康与环境监督奖惩管理标准的规定，给予扣罚当事人工资等处分。(2)车间、班组安全生产“五同时”未落实，安排生产工作的同时没有考虑并安排安全防范措施，造成设备、安全防护设施、工具等存在的隐患不能及时发现和解决。车间对新工岗位培训的监督检查力度不够，对违章指挥现象没有及时发现和制止。车间主任和生产副主任对此应负车间

15、管理责任，给予扣罚当事人工资等处分。(3)技术科应对该套模具的本质安全性及交模时的操作指导负责，并对新工艺的“三同时”验收负责。(4)设备部门未对新启用设备进行评价验收，在安全防护设施不齐全的条件下交付车间使用，设备科副科长应对设备本身存在的问题负责。(5)综合科安技员应对厂区的安全生产负监督管理责任。(6)对生产前期准备不足及安全生产“五同时”不到位生产部副部长应负直接领导责任，生产部部长应负安全领导责任。10防范措施：(1)改善用工计划及生产组织管理。对危险性岗位及特种作业从业人员严把资格关，尽量招收有工作经验、有资格证的人员上岗。加强新工岗位培训，杜绝以新带新的现象发生。新工必须经过培训

16、考试，并取得操作证的情况下才可单独上岗操作。加强培训管理，明确以老带新制度以及师傅的条件和责任。生产前准备要对操作人员有宽松的培训时间，杜绝将新工人仓促安排上岗的不负责任行为，合理安排加班时间，防止工人疲劳作业。(2)对 GE 柜外箱本体冲孔模进行改造，对压缩机室冲孔部位增加去料孔，改手工退料为自动退料。(3)车间对 63 吨气动冲床进行改造，拆除脚踏开关，恢复双手按钮式开关，增设光电保护装置；同时改进辅助设施，加装平台铁架，改双人操作为单人操作，并在设备及安全技术部门验收合格后，方可投入使用。要求车间对同类设备问题进行检查整改，举一反三，杜绝类似隐患再次发生。(4)车间应加强现场管理，给冲压

17、工配备替代人手工具，要求工人清理冲压废料时，必须使用磁吸手(铁钩、铁钳、长毛刷)等专用工具。(5)今后工艺技术部门要对新投产的工装模具本质安全性进行评审验收，严把工装模具的本质安全关。对操作有特殊要求的模具，要提醒车间采取安全防护措施。(6)设备部门应加强对封存设备启用、设备改造过程的监管，避免不符合安全生产条件的设备投入使用。(7)新的生产线必须按要求进行“三同时”验收合格方可正式交付使用。(8)车间、班组及专(兼)职安全技术人员要加现场监控，发现“三违”现象及时曝光处理。(9)各班组每日班前要及时通报安全信息并强化安全意识教育。)解析：七、（四）(总题数：0，分数：0.00)八、事故经过：

18、(总题数：1，分数：20.00)4.4提出防止同类事故发生的措施和建议。（分数：20.00）_正确答案：(1此起事故的直接原因：(1)由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚；(2)该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存；(3)井下管理混乱，以致在电雷管存放不当的情况下，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸(即点火源)，导致此次事故发生。2此起事故的间接原因： (1)该矿矿长无证上岗，属非法煤矿；在不具备安全生产条件下(如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等)还在生产；当地安全生产监督管理部门有责任。(2)该矿安全管理不足，主要表现在：1)安全管理制度

19、没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等；2)三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等；3)井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检；4)该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。3初步处理意见：(1)根据安全生产法，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门有关工作人员的行政责任或刑事责任；(2)根据安全生产法，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责任；(3)根据安全生产法，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任；(4)根据安全生产法对该矿进行处理。4防止此类事故发生的措施及建议：(1)安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿

20、资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿；(2)安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查；(3)按照有关规定要求，加强煤矿安全管理，包括建立健全安全生产责任制及其他必要的安全规章制度、安全操作规程等，并严格执行；(4)按照有关规定要求，加强主要负责人及所有从业人员的安全教育培训。)解析：九、（五）(总题数：0，分数：0.00)十、事故经过：(总题数：1，分数：20.00)5.4预防同类事故发生的措施有哪些?（分数：20.00）_正确答案：(1这起事故的性质：一起特别重大伤亡事故。这起事故的类型：坍塌事故。 2(1)导致这起事故的直接原因是：

21、刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡。在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。(2)导致这起事故的主要原因是：施工作业中违规指挥。(3)导致这起事故的重要原因是： 吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。具体表现是：由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂 600 吨龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾 710 毫米后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到 47.6 米时，主梁上小车碰刚性腿

22、内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。3这起事故的处理建议：根据安全生产法，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任。根据安全生产法，依据事实、情节，追究四方主要负责人的法律责任。根据安全生产法，依据事实、情节，责令该工程限期改正；逾期未改正的，责令停产停业。根据安全生产法，对合资单位进行经济处罚。4预防同类事故发生的措施是：

23、(1)工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对沪东厂 600 吨龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验”处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使电建公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正；此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进宇步完善安全生产的规章制度，并坚

24、决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全生产的大敌。在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其他与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。(2)必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任做出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际中得到落实。同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中目前大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理机构备案，各级安全生产监督管理机构应当加强监督检查。(3)有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在安全管理方面加强培训；高等院校要对参加工程的单位加强领导，加强安全方面的培训和管理，要求其按照有关工程管理及安全生产的法规和规章制订完善的安全规章制度，并实行严格管理，以确保施工安全。)解析：