内科胸腔镜对胸腔积液的诊断价值.ppt

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1、内科胸腔镜 在不明原因胸腔积液诊断中的应用价值,南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院呼吸内科 施 斌,2,内科胸腔镜的临床应用,1910年由瑞典的内科医生Hans-Christian Jacobaeus(1879-1937)发明，最早在Munchener Medizinische Wochenschrift杂志上发表经验性文章“使用腔镜检查闭合体腔的可能性”的论文。,内科胸腔镜的临床应用,20世纪80-90年代，微型内镜摄像技术以及内镜手术器械的应用， 使得外科胸腔镜手术迅速发展和普及，发展成为-现代胸腔镜技术- 电视辅助胸腔镜手术（vidio-assisted thoracoscopic surg

2、ery,VATS）,内科胸腔镜的临床应用,内科胸腔镜出现了两种：硬式内科胸腔镜和半可弯曲的电子内科胸腔镜,内科胸腔镜的临床应用,内科胸腔镜的临床应用,内科胸腔镜检查的适应证,诊断方面： 原因不明的胸腔积液和胸膜肿块、增厚的病因诊断。 对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断。 肺弥漫性或局限性靠近胸膜的病变。 自发性或复发性气胸的病因诊断。 治疗方面： 顽固性气胸的治疗。 顽固性脓胸的治疗。 胸腔镜下介入治疗。 摘除胸腔内异物。,内科胸腔镜的临床应用,内科胸腔镜检查的禁忌证,绝对禁忌征： 广泛的胸膜粘连。 严重的肺动脉高压（平均大于4.67Kpa）。 血液凝固障碍或血小板少于401

3、09/L，或凝血酶原时间在40%以下者。 严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者 严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者。 相对禁忌症： 剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者。 预期生存期小于一个月，或者一般情况不能耐受者。 既往对侧胸膜粘连术后。,内科胸腔镜的临床应用,对胸腔积液诊断时的操作要点：,1. 人工气胸的操作： 若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可能减少。检查前向胸膜腔内注入500-800ml空气，一般使肺压缩20%左右。如果肺压缩不满意，可以再适当补充气体。 无胸腔积液患者：术前1-2天，锁骨中线第2肋间，或者腋窝下的“安全三角”，或CT显示无胸膜肥厚粘连处，穿刺胸

4、膜腔缓慢注入500-800ml空气，术后胸片或者CT检查气胸情况。,内科胸腔镜的临床应用,对胸腔积液诊断时的操作要点：,2. 麻醉： 创伤比较小，采用局麻或局麻+静脉镇静阵痛方法。 镇静镇痛的程度：一般安静合作，或者睡眠但可以唤醒，听从指令。 药物推荐：咪达唑仑2.5-5mg+芬太尼50-100ug,内科胸腔镜的临床应用,对胸腔积液诊断时的操作要点：,内科胸腔镜的临床应用,并发症及其处理,疼痛 发热 胸膜腔内出血 皮下气肿 持续性气胸 肿瘤种植 循环系统并发症,胸膜疾病的镜下表现,1.恶性肿瘤胸膜转移镜下表现：大致可分为两种类型：大小不等的多发结节，此类型结节大小不一致，大多较大，部分呈菜花样

5、或串珠样，结节之间相互融合，可有粘连或分隔形成。,胸膜疾病的镜下表现,1.恶性肿瘤胸膜转移镜下表现：大致可分为两种类型：弥漫性小结节，此类型的结节分布较均匀，胸膜表现凹凸不平、充血，很难和结核性胸膜炎区别。,胸膜疾病的镜下表现,2. 弥漫性胸膜间皮瘤镜下表现：主要表现为弥漫性结节病变，或胸膜增厚。,胸膜疾病的镜下表现,3. 结核性胸膜炎镜下表现：主要为胸膜弥漫性充血，均匀分布的小结节，呈粟粒样。有时伴有胸膜粘连、白斑、坏死。,胸膜疾病的镜下表现,3. 结核性胸膜炎镜下表现：,胸膜疾病的镜下表现,4. 脓胸的镜下表现：,粘连明显，大量脓胎附着。,胸膜疾病的镜下表现,胸膜炎症的镜下表现,胸膜轻度炎

6、症,胸膜重度炎症,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,方法：41例有症状性胸腔积液患者的诊断率、并发症及转归进行评估，并计划于2011年12月1日至2012年11月30日进行两个疗程的喷洒滑石粉胸膜固定治疗。数据回顾性和前瞻性到2013年3月。结果：41例患者中，36例行MT与活检和滑石粉胸膜固定术的意图，胸腔积液包括肺癌（N = 14），肺结核（n = 9），乳腺癌（n = 7），卵巢癌（n = 2），恶性间皮瘤（n = 1），充血性心脏衰竭（n = 1），腹膜透析（n = 1）和肝性胸水（n = 1）；5例没有明确诊断。MT在结核性和恶性胸腔积液的总体诊断 77

7、.8%，诊断率分别为100%和82.6%。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,发生并发症的患者6例（14.6%），其中包括皮下气肿（n = 2），气胸（n = 3）和低氧血症（n = 1）。除低氧病人外，所有患者均进行48小时内插胸腔管引流及ICU监护，并发症均轻微且自行限制。30天死亡率为17.1%（n7），90天死亡率为39%（n16）。死因均与内科胸腔镜检查无关。,结论：MT在胸腔积液的诊断中，是一种安全、诊断率高的方法。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,英国朴茨茅斯医院.回顾性分析了一年时间的接受内科胸腔镜检查的57例患者资料。其中恶性病变40例（70.2

8、%），间皮瘤25例（62.5%）。没有与该检查相关的死亡病例。院内感染6例（10.5%例，肺炎4例，脓胸2例），均为恶性肿瘤病例。院内感染的病例住院时间 9（7.5 - 23.5）天较无院内感染的病例 4（2 - 7）天住院时间明显延长（P = 0.006）。检查后1个月内有4例死亡病例，其中恶性诊断3例，均为院内感染病例。发生肺萎陷（术后持续液气胸5天）11例（19.2%），其中6例病理为良性。体能状态评分（欧洲肿瘤协作组）检查前后没有差异，病理类型：良性2.0（2.02.0）,恶性2.0（2.03.0),P = 0.170。结论：内科胸腔镜术后发生严重并发症是非常罕见的。院内感染一般发生在

9、恶性肿瘤的患者，使住院时间延长。良性病变的患者也可能一定并发症的发生。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,目的：评估内科胸腔镜在诊断胸腔积液中的作用。 方法： 胸腔积液患者诊断分三步，首先进行胸水分析，不能确诊的患者行闭式胸膜活检。仍不能确诊的患者行局麻下内科胸腔镜检查，对壁胸膜活检标本，组织病理学检查。 结果：对128例胸腔积液患者纳入研究。其中对胸腔积液检查确诊81例（恶性胸水33例，结核33例，化脓性14例，真菌1例），47例行闭式胸膜活检术，有28例确诊（恶性肿瘤24例，结核4例）。其余19例患者行内科胸腔镜检查及胸膜组织活检，再次确诊13例（69%）（腺

10、癌10例，低分化癌2例和间皮瘤1例）。其中，2名病人出现脓胸。没有一个死亡病人。平均住院时间为14.50.5天。 结论：内科胸腔镜检查是诊断胸膜疾病的一个有用的工具。手术过程安全，并发症少。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,在中国众多的系列报道，MT对诊断恶性胸腔积液是一个敏感的和安全的手段，然而，其中没有任何的研究是前瞻性随机对照试验。一般来说，MT的诊断准确率是90%左右，无严重并发症发生，并在MPE诊断中，MT的主要好处是可以直视下活检病变组织，使诊断得到病理证实。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,内科胸腔镜在结核性胸腔积液中的诊断价值和安全性？,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,回顾性分

11、析了2005年7月-2014年6月，9年间不明原因胸腔积液的病人833例，经过内科胸腔镜检查以及其他医学资料，最终诊断为结核性胸腔积液的病例333例。其中，99.1%的病人都可以通过内科胸腔镜活检病理证实。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,抽出胸水量 壁层胸膜活检胸腔镜所见 胸膜结节 胸膜粘连 充血斑状损害 溃疡,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,胸腔镜检查并发症,疼痛 皮下气肿 少量出血 发热 脓胸,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,文章最后得出结论：内科胸腔镜对与诊断结核性胸腔积液，是一个高效、简单、安全的方法。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,ROSE平台对内科胸腔镜检查是否有价值？,62例

12、渗出性胸腔积液患者， ROSE采用Hemacolor 快速的染色方法。记录检查者对组织外观的印像， 最终的诊断依赖组织病理学诊断。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,据我们所知，这是首次对ROSE活检标本的诊断准确性进行研究。本研究结果表明，MT对预测恶性肿瘤的最终诊断具有较高的准确性。此外，ROSE和最终组织病理学评价之间有很高的一致性。转移性或原发性胸膜恶性肿瘤伴有胸腔积液恶性细胞丰富。然而，胸液的细胞学有诊断恶性肿瘤的灵敏度为60%，因此通常需要组织取样。MT可以直接显示胸膜腔，,ROSE技术在内科胸腔镜检查中的价值,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,ROSE 诊断的敏感性为 79.17%，

13、特异性 94.59%，精确 88.5%，阳性预测价值为 90.5% 和阴性预测价值为 87.5%。,表3快速现场评价（ROSE）在诊断胸腔镜胸膜活检中最终诊断恶性肿瘤的准确性（n=61）,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,总结：评价快速现场诊断平台（ROSE）对于内科胸腔镜（MT）活检标本诊断上的价值。ROSE在内科胸腔镜检查期间对于预测恶性肿瘤有较高的精确度。ROSE可以为检查者提供现场初步的诊断，尤其对与那些组织外观地不确定时，是很有益的。,病例 1,姜*，男，75岁，于2017-04-18入院。主诉：反复咳嗽、胸闷1月。 现病史：患者于1月余前无明显诱因出现反复咳嗽， 多为阵发性干咳，活动

14、后感胸闷，自服药物（具体不详），未见好转。当地医院行胸部CT提示“右侧胸腔积液”转入我院。 查体：右肺呼吸音低，两肺未及干湿性啰音。,案例 1,入院后处理：予右侧胸腔闭式引流，并将胸水送检，胸水细胞数2187*106/L,ADA34.0U/L。未找见肿瘤细胞及抗酸杆菌。肿瘤指标正常。,案例 1,胸部CT表现：,案例1, 于2017-04-25行内科胸腔镜检查，镜下可见较多黏连带，壁层胸膜前侧壁见5-6枚白色结节，表面光滑，周边粘膜未见明显异常。于结节处活检。壁层胸膜下壁 壁层胸膜前侧壁,案例1,病理：肉芽肿性炎，伴干酪样坏死，考虑结核,案例2,患者郭*，女，44岁，于2017-03-29入院。

15、 主诉：左侧胸痛、胸闷13天。 现病史：患者13天前无明显诱因出现左侧胸痛伴胸闷不适，于当地医院行胸部CT检查示“左侧胸腔积液”，并予胸腔闭式引流，胸水送检，ADA33.0U/L，未见肿瘤细胞及抗酸杆菌。于2017-03-29至我院就诊并收住入院。 查体：左肺呼吸音低，两肺未及干湿性啰音。,案例2,胸部CT表现：,案例2,于2017-04-05行内科胸腔镜检查，镜下可见胸腔内少许黏连带，前下、前中及胸膜顶部壁层胸膜见多发结节状隆起，于前下壁层胸膜表面行活检。前下壁层胸膜 壁层胸膜顶部,案例2,病理：肉芽肿性炎，伴少量干酪样坏死，考虑为结核,案例3,张*，男，64岁，于2017-06-21入院。

16、 主诉：左侧胸痛4月余。 现病史：患者于4月余前无明显诱因出现左侧胸部持续性隐痛，一直未予特殊诊治，今来我院就诊，行胸部CT提示“左侧胸腔积液”，并收住入院。 查体：左下肺呼吸音低，两肺未及干湿性啰音。,案例3, 入院后处理：予左侧胸腔闭式引流术，并将胸水送检，胸水细胞数1002*106/L,胸水CEA708.50ng/ml,胸水未找见肿瘤细胞及抗酸杆菌。,案例3,胸部CT表现：,案例3, 于2017-06-22行内科胸腔镜检查，镜下可见壁层胸膜后侧壁见多发结节状新生物，胸膜顶可见少许黏连带。于壁层胸膜后侧壁活检。,壁层胸膜后侧壁,案例3,病理：找见恶性肿瘤，倾向低分化腺癌。免疫组化提示为腺癌

17、。,案例4,刘*，男，82岁，于2017-03-06入院。 主诉：胸闷、气喘伴咳嗽50余天。 现病史：患者50余天前无明显诱因出现胸闷、气喘伴阵发性干咳，间断于当地医院治疗（具体不详），未见好转。遂至当地医院行胸部CT提示“右侧胸腔积液”，予胸穿抽液后气喘稍好转。今来我院门诊就诊并收住入院。 查体：右肺呼吸音低，两肺未及干湿性啰音。,案例4,入院后处理：予右侧胸腔闭式引流术，胸水ADA 5.6U/L。胸水CEA 500.61ng/ml。胸水中未找见肿瘤细胞及抗酸杆菌。,案例4, 胸部CT表现：,案例4, 于2017-03-08行内科胸腔镜检查，镜下可见右后上壁层胸膜见片状新生物，血供丰富，周边

18、散在结节样新生物，右前壁层胸膜见少许结节样新生物。后上壁层胸膜 前壁层胸膜,案例4,病理：找见恶性肿瘤，倾向腺癌。免疫组化为腺癌 。,案例5, 曹*，女，43岁，于2017-04-06入院。 主诉：胸闷、气喘伴右侧胸痛1周。 现病史：患者1周前于受凉后出现胸闷、气喘伴右侧胸部隐痛，有发热，以低热为主，热型不规则，于当地医院输液治疗（具体不详），未见好转。遂至“市中医院”行胸部CT示“右侧胸腔积液”，今来我院门诊就诊并收住入院。 查体：右下肺呼吸音低，两肺未及干湿性啰音。,案例5, 入院后处理：予右侧胸腔闭式引流术，胸水中未找见肿瘤细胞及抗酸杆菌。,案例5, 胸部CT表现：,案例5, 于2017-04-10行内科胸腔镜检查，镜下可见壁层胸膜后侧壁见多发颗粒状隆起，表面有乳白色坏死物质覆盖。于壁层胸膜后侧壁行活检。壁层胸膜后侧壁 壁层胸膜后侧壁,案例5,病理：找见恶性肿瘤，倾向腺癌。免疫组化为转移性腺癌，考虑来源于卵巢可能。,谢谢聆听！,