血糖波动共识解读.ppt

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1、糖尿病患者血糖波动管理 专家共识解读,中华医学会内分泌学分会,L.CN.MKT.09.2017.3775,首个糖尿病患者血糖波动管理专家共识 在2017年内分泌年会上正式公布,参与本共识制定讨论的专家名单 （按姓氏拼音排序）： 包玉倩、陈丽、陈莉明、陈璐璐、郭立新、郭晓蕙、洪天配、姬秋和、李红、李玲、李强、李延兵、李焱、马建华、母义明、沈洁、石勇铨、时立新、孙子林、童南伟、肖新华、杨文英、余学锋、周健、朱大龙,历时一年，六次讨论，数次修改，终于正式发表,2017年第8期刊登,共识产生的背景,血糖波动是糖尿病治疗的重要靶点 HbA1c不能反映血糖管理的全貌 血糖波动的管理对于预防糖尿病并发症至关

2、重要 目前血糖波动指标的计算或监测复杂，且难以普及 亟需一部具有指导性和可操作性的血糖波动管理共识指导临床实践,本共识回答了以下问题,Q1:血糖波动的定义？ Q2:哪些因素可导致血糖波动？ Q3:血糖波动可能带来哪些危害？ Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式？ Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？ Q6:SMBG评估血糖波动的指标有哪些？这些指标的参考值是多少？ Q7:不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同？ Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动？ Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？,主要内容,Q1:血糖波动的定义？ Q2:哪些因素可导致血糖波动？ Q3:血

3、糖波动可能带来哪些危害？ Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式？ Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？ Q6:SMBG评估血糖波动的指标有哪些？这些指标的参考值是多少？ Q7:不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同？ Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动？ Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？,监测血糖波动的重要性,血糖波动的评估方法,血糖波动的管理,主要内容,Q1:血糖波动的定义？ Q2:哪些因素可导致血糖波动？ Q3:血糖波动可能带来哪些危害？ Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式？ Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？ Q6:SMB

4、G评估血糖波动的指标有哪些？这些指标的参考值是多少？ Q7:不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同？ Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动？ Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？,监测血糖波动的重要性,血糖波动的评估方法,血糖波动的管理,Q1.血糖波动的定义？,血糖波动是指血糖水平在其高峰和 低谷之间变化的不稳定状态,krha J, oupal J, krha J Jr, et al. Rev Endocr Metab Disord, 2016, 17(1): 103-110.,不仅包括短期血糖波动,即日间血糖波动和日内血糖波动,还包括长期血糖波动,即HbA1C变异性,本共识着重介绍日

5、内血糖波动的相关危害及管理,Q2.哪些因素可导致血糖波动？,Kohnert KD, Augstein P, Zander E, et al. J. Diabetes Care, 2009, 32(6): 1058-1062 Candido R. Diabetes Obes Metab, 2013, 15(Suppl 2): 9-12.,血糖波动,糖尿病患者自身胰岛功能衰竭，导致体内胰岛素水平很低，对血糖调节能力很差，且细胞功能越差，波动幅度越大,受损细胞功能,饮食,运动,药物,其他,Q3.血糖波动可能带来哪些危害？,血糖波动对于糖尿病慢性并发症的影响，甚至比持续高血糖更为严重,Ceriello

6、 A,Colagiuri S.Diabet Med,2008,25(10):1151-6.,Ceriello A et al. Diabetes. 2008; 57(5):1349-54.,血糖波动与持续高血糖相比，高血糖钳夹在10mmol/L和15mmol/L之间时增加硝基酪氨酸水平(与任何时间的基线相比，均P0.01)，证明与稳定高血糖比较，血糖波动显著增加糖尿病患者氧化应激水平,血糖波动显著增加糖尿病患者氧化应激水平,血糖波动激活多种途径，参与糖尿病并发症的进展,微血管病变,大血管病变,krha J, et al. Rev Endocr Metab Disord. 2016 Mar;17

7、(1):103-10.,血糖波动增加HbA1c控制良好糖尿病患者的 心血管风险,HbA1c控制良好的T2DM患者，SDBG(血糖值标准差)和MAGE水平随10年CVD 风险增加而显著增加(P0.01)Framingham(FRS)风险评分与年龄、血压、SDBG和MAGE呈正相关 (P0.01),Tang X, et al. Clin Chim Acta. 2016 Oct 1;461:146-50.,一项观察性研究，纳入240例无心血管疾病的T2DM(HbA1c7.0%)患者，用Framingham风险评分(FRS)分组，低风险组(FRS10%) n=72，中风险组(10%20%) n=90。

8、旨在确定血糖控制良好的T2DM患者血糖波动(GV)与10年心血管疾病风险之间的相关性,血糖波动参数均值,各因素与FRS风险评分之间的相关性,10年CVD 发生风险,血糖波动与多种糖尿病慢性并发症风险密切相关,1. Gong Su, et al. Cardiovascular Diabetology 2011:10-19 2. Hirakawa Y, et al.Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2359-65 3. Tang X, et al. Clin Chim Acta. 2016 Oct 1;461:146-50.,4.Xinguo Hou, et al. PL

9、oS One. 2014 Oct 31;9(10):e111173. 5.Hsu CR, et al. J Diabetes Complications. 2015, 29(2):302306. 6.Xu F, et al. Diabetol Metab Syndr. 2014 Dec 15;6(1):139.,主要内容,Q1:血糖波动的定义？ Q2:哪些因素可导致血糖波动？ Q3:血糖波动可能带来哪些危害？ Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式？ Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？ Q6:SMBG评估血糖波动的指标有哪些？这些指标的参考值是多少？ Q7:不同的降糖药

10、物对血糖波动的影响是否也不同？ Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动？ Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？,监测血糖波动的重要性,血糖波动的评估方法,血糖波动的管理,Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式？,自我血糖监测（SMBG）,动态血糖监测（CGM）,二者都可以有效评估血糖波动，并且具有较高的相关性,两种血糖波动监测方法各有优缺点,CGM,SMBG,全面、准确反映血糖波动的特征,监测成本较高，操作相对复杂，不易在糖尿病人群中普及,灵活方便，简单易操作，经济，可行性高,变异性大，缺乏正常参考值，个别指标的计算复杂,Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标？ 这些指标的参考值是多少？,CGM

11、监测血糖波动的参考值，多来源于正常人群的监测结果,来源于 正常人群的 P95,来源于 正常人群的 平均值,喻明，周健，项坤三，等. 中华医学杂志,2004,84(21):17881790 Zheng F , Lu W, Jia C,et al.Endocrine,2010，37(1):201-8. Wang C,Lv L,Yang Y,et al. Clin Endocrinol (Oxf)，2012,76(6):810-5 何利平，王椿，钟莉，等. 四川大学学报(医学版)，2009，40（4）：704-707. 康怡,陆菊明,孙敬,等. 中华医学杂志，2009,89（10)：669-672.

12、,血糖水平标准差(SDBG) 平均血糖波动幅度(MAGE),中国动态血糖监测临床应用指南明确指出中国成年人动态血糖监测评估血糖波动的SDBG及MAGE的正常参考值,中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2015年版)J.中华糖尿病杂志, 2015, 7(10): 603-613.,最大血糖波动幅度(LAGE) 日间血糖平均绝对差(MODD),国内多名学者应用CGM 观察不同地区正常糖调节(NGR) 人群的血糖波动的研究结果显示，其LAGE范围为 3.24.4mmol/L, MODD范围为0.680.83 mmol/L,1. Zheng F , Lu W, Jia C,et al.E

13、ndocrine. 2010，37(1):201-8. 2.康怡,陆菊明,孙敬,等。中华医学杂志，2009,89（10）：669-672. 3. Wang C,Lv L,Yang Y,et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;76(6):810-5 4. 何利平，王椿，钟莉，等.四川大学学报(医学版)，2009，40（4）：704-707.,CGMS操作相对复杂，不易普及 不使用CGMS，是否还有简易的办法评价血糖波动？,？,本次共识的创新： 使用自我血糖监测（SMBG）评估血糖波动,共识指出：每日78次SMBG同样可准确评估 血糖波动，且与CGM有较高的相关性,平

14、均血糖波动幅度(MAGE)平均餐后血糖波动幅度(MPPGE)血糖水平的标准差(sBG=SDBG),GCM观察值计算出来,7点血糖观察值计算出来,均无统计学差异,吕丽芳, 等. 四川大学学报, 2011,42(1): 95-100. Inchiostro S1,et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2013, 15 (Suppl 2): 13-16.,研究方法：CGMS对IGR和新诊断T2DM的患者连续3d动态血糖监测；同时行每日7次SMBG;得出相应的点值血糖；随机抽取80%的受试者进行多元逐步回归分析,尽可能减小模拟血糖曲线与实际血糖曲线对应点的误

15、差。 尽可能减少指尖血糖监测次数，实现血糖变化曲线的模拟。,数理医药学杂志 -2014年1期于冬梅裘淼涵 2017年糖尿病患者血糖波动管理专家共识,本共识建议采用7点血糖评估血糖波动,用指尖血糖模拟24h 血糖的变化，需要关注两个要点,Q6:SMBG评估血糖波动的指标有哪些？ 这些指标的参考值是多少？,来源于 正常人群 平均值,1.Tang X, et al. Clin Chim Acta, 2016, 461: 146-150. 2.Xia J, et al. Clin Chim Acta, 2017, 466: 162-166. 3.周健, 贾伟平, 喻明, 等. 中华医学杂志, 2006

16、, 86(14): 970-975. 4.Bonora E, Calcaterra F, Lombardi S, et al. Diabetes Care, 2001, 24(12): 2023-9.,5.黄敬泽,王健. 中国老年学杂志, 2010, 30(21): 3076-3078. 6.顾霖,陆宏红,项容. 牡丹江医学院学报,2014,35(5): 49-51. 7. Wang C, Lv L, Yang Y, et al. Clin Endocrinol (Oxf), 2012, 76(6): 810-815. 8. 何利平, 王椿, 钟莉, 等. 四川大学学报(医学版), 2009,

17、 40(4): 704-707.,1,2,3,SMBG中SDBG参考值的建议：2.0mmol/L,CGM监测240例血糖控制良好( HbA1c2.0mmol/L1,1.Tang X,et al.Clin Chim Acta, 2016,461:146-50. 2.Xia J ,et al.Clin Chim Act, 2017,466:162-166.,864例急性冠脉综合征患者，根据SMBG的结果计算SDBG，结果显示：SDBG以2mmol/L为切点，具有识别心脑血管事件发生风险的效力2,1,SMBG中PPGE参考值的建议：2.2mmol/L,2,国内学者贾伟平等采用CGM分析比较了NGR及

18、新诊断T2DM个体的PPGE等指标，提示：NGR人群平均PPGE为2.100.12mmol/L,周健, 贾伟平, 喻明, 等.中华医学杂志, 2006,86:970-975. Bonora E, Calcaterra F, Lombardi S. Diabetes Care.2001;24(12):2023-9,国外研究证实，大多数糖尿病患者PPGE2.2mmol/L,研究入选接受非胰岛素治疗的糖尿病患者，门诊糖尿病患者371人，家中康复的患者30人，住院患者455人，患者三餐前后接受静脉血糖检查，并定期检测HbA1c,PPGE2.2mmol/L，可识别并发症发生风险,1.顾霖，陆宏红，项容.

19、 牡丹江医学院学报, 2014,35(5): 49-51. 2. 黄敬泽，王健. 中国老年学杂志，2010，30(21): 3076-8.,P0.01,微血管病变,尿微量白蛋白排泄率（UAER）显著增高1,P0.01,血管内皮损伤,外周血循环内皮细胞（CEC）显著增高2,SMBG中LAGE参考值的建议：4.4mmol/L,国内学者应用CGM监测NGR人群，结果提示平均LAGE为4.084.4mmol/L,1. Wang C,Lv L,Yang Y,et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;76(6):810-5 2. 何利平，王椿，钟莉，等.四川大学学报(医学版)，

20、2009，40（4）: 704-707.,3,主要内容,Q1:血糖波动的定义？ Q2:哪些因素可导致血糖波动？ Q3:血糖波动可能带来哪些危害？ Q4:临床上有哪些血糖波动的监测方式？ Q5:CGM评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？ Q6:SMBG评估血糖波动的指标有哪些？这些指标的参考值是多少？ Q7:不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同？ Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动？ Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？,监测血糖波动的重要性,血糖波动的评估方法,血糖波动的管理,Q7:不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同？,降糖药物对血糖波动的影响主要从降低餐后血糖和

21、低血糖风险两个方面进行评价,注： 增加； 降低； 中性,2016年中国餐后血糖管理共识： 不同降糖药物降低餐后血糖疗效不同,母义明 等. 中国糖尿病杂志.2016;5:385-92.,降低 餐后血糖,不同降糖药物引起低血糖风险不同,2013年中国2型糖尿病防治指南 Ji L, et al. J Diabetes Investig. 2016 Sep;7(5)727-36. Vilsbll T et al. Diabetes Obes Metab. 2010 Feb;12(2):167-77 Salvo F, et al. BMJ. 2016 May 3;353:i2231. *Zinman B

22、,et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28.,低血糖 风险,本共识推荐选择控制血糖波动药物的原则：,“建议选择降低餐后血糖能力强、低血糖风险小的药物管理血糖波动”,阿卡波糖可持续改善全天血糖波动,一项为期2周的多中心，开放性、随机研究结果显示，与基线相比，阿卡波糖治疗2周后2型糖尿病患者全天24小时的平均血糖水平显著降低，P0.001,Zhou J,et al.Diabetes Technol Ther. 2013 Jun;15(6):481-8.,阿卡波糖可显著改善血糖波动指标,Mori Y, et al. Diabetes Techn

23、ol Ther. 2011 Apr;13(4):467-70.,阿卡波糖治疗可显著降低2型糖尿病患者24h血糖浓度SD值(P=0.004)、24h平均血糖波动幅度(P=0.002)和MAGE (P=0.010)等血糖波动指标,基于阿卡波糖独特的 “消峰去谷”作用， 使其在血糖波动管理上相比其他OAD更具优势,1.周健等.中华医学杂志.2006,4;86(14):970-5. 2.李晓静,等.中华内分泌代谢杂志. 2012;28(2)140-143. 3.Mori Y, et al. Diabetes Technol Ther. 2011 Jul;13(7):699-703.,阿卡波糖联合二甲双

24、胍： 显著降低日间血糖波动幅度,Lin SD, et al. J Diabetes Complications; 25(5):332-8.,2型糖尿病， OAD 1 种，治疗 3月, 基线HbA1C 7 11%,二甲双胍单药,二甲双胍 + 阿卡波糖50-100 mg tid,血糖(mg/dl),一项为期16周的随机、开放性研究, 纳入台湾2个医疗中心51例2型糖尿病患者，年龄3070岁，HbA1c为7.0%11.0% 患者随机分为阿卡波糖50mg tid联合二甲双胍组或格列本脲2.5mg tid联合二甲双胍组。4周后剂量增加至阿卡波糖100mg tid和格列本脲5mg tid，并继续治疗12周

25、,时间点,MARCH研究2016最新分析： 阿卡波糖降低尿白蛋白显著优于二甲双胍,自基线ACR变化的中位数(mg/g),P=0.13,P=0.01,对MARCH研究中的762例患者进行分析，所有患者在随机分配前均具有有效尿ACR测量值，其中二甲双胍组380例，阿卡波糖组382例 旨在确定MARCH研究中阿卡波糖和二甲双胍治疗对尿白蛋白排泄的影响及两者之间的差异,Pan Q,et al.Medicine (Baltimore). 2016 Apr;95(14):e3247.,血糖波动与微血管病变和尿白蛋白密切相关 或是其重要原因,对176例HbA1c6.5%的2型糖尿病患者及48名正常糖调节者(

26、对照组)进行动血糖监测(CGM)，分析比较CGM中连续48h平均血糖波动幅度(MAGE)与微量白蛋白尿发生率的关系1,1.周健等.中华医学杂志.2008,11;88(42):2977-81. 2.Jin SM,et al.Diabet Med. 2015 Feb;32(2):274-9.,微量白蛋白尿的发生率(%),P=0.022,尿蛋白/肌酐比值300 mg/g的患者具有更高标准差(P=0.002)，且MODD(P=0.023)和MAGE(P=0.043)均显著增加2,血糖波动显著增加 发生尿白蛋白/肌酐比值300mg/g的可能性,MAGE：日内平均血糖波动幅度；UACR：尿蛋白/肌酐比值,

27、Q8:哪些人群需要重点关注血糖波动？,Candido R. Diabetes Obes Metab. 2013;15(Suppl 2): 9-12.,餐后血糖高、胰岛功能差、使用胰岛素或胰岛素促泌剂、低血糖风险高、病程长、年龄大的糖尿病患者一般血糖波动大，应重点关注 尤其是使用胰岛素或磺脲类药物的患者，因为这两类药物的低血糖风险较高，故更易造成血糖波动,阿卡波糖联合磺脲类促泌剂，有效改善血糖波动,Clin Exp Pharmacol Physiol. 2010 May;37(5-6):564-8. doi: 10.1111/j.1440-1681.2010.05361.x.,8周随机、开放标签

28、对照研究，纳入46名就诊于上海交通大学附属第六人民医院的新诊断T2DM患者，年龄30-70岁; HbA1c：7.0-10.0%;既往未接受降糖治疗,单用格列吡嗪 控释片,格列吡嗪控释片 + 阿卡波糖,阿卡波糖可显著改善DPP-4i相关的血糖波动,Derosa G, et al. Pharmacotherapy. 2015 Nov;35(11):983-90.,研究纳入10例接受阿格列汀(25mg/d)治疗控制不佳的2型糖尿病患者 加用阿卡波糖(300mg/d)治疗，采用24h连续血糖监测系统监测血糖水平 旨在评估阿卡波糖对阿格列汀控制不佳的2型糖尿病患者的影响,阿卡波糖联合预混胰岛素用于新诊糖

29、尿病患者 可显著改善血糖波动,研究纳入134例接受胰岛素治疗的新诊断2型糖尿病患者，随机分为 阿卡波糖100mg tid预混胰岛素30/70 bid组 单用预混胰岛素30/70 bid组,Li FF,et al. Int J Endocrinol. 2015;2015:903524.,Q9:特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？,此类患者尤其应注意避免低血糖的发生,适当放宽降糖目标,并视患者的具体情况而选用降糖药 如选择使用具有低血糖风险的药物时,应从小剂量开始,逐渐加量并注意观察患者的降糖疗效和不良反应,总结,血糖波动的管理对于预防糖尿病并发症至关重要 HbA1c不能反映血糖管理的全貌，还应关注患者的血糖波动水平 CGMS和SMBG都可以有效评估血糖波动，并且具有较高的相关性 通过SMBG也能够较为准确地评估日内血糖波动，常用的评估指标包括： 餐后血糖波动幅度（PPGE）：2.2 mmol/L 最大血糖波动幅度（LAGE）：4.4 mmol/L 血糖水平标准差（SDBG）：2.0 mmol/L 针对血糖波动较大的患者，在选择降糖药物时，应从降低餐后血糖、减少低血糖两个方面进行综合考虑,谢谢！,