DB11 T 1122-2014 养老机构老年人健康档案技术规范.pdf

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1、ICS 03.080.99 A12 备案号： DB11 北京市地方 标准 DB 11/T 1122 2014 养老机构老年人健康档案技术规范 Technical specifications of old peoples health record for senior care organization 2014- 11- 05发布 2015- 03 - 01实施 北京市质量技术监督局 发布DB11/T 1122 2014 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 档案内容 . 1 5 档案记录 . 2 6 归档与使用 . 2 7

2、质量控制 . 3 附录 A（资料性附录） 部分健康档案表格 5 参考文献 . 14 DB11/T 1122 2014 II 前 言 本标准按照 GB/T 1.12009 给出的规则起草。 本标准由北京市民政局提出并归口。 本标准由北京市民政局组织实施。 本标准起草单位：北京市民政局社会福利管理处、北京市社会福利行业协会、北京市第一社会福利 院、北京大学医学部。 本标准主要起草人：李绍纯、梁 树 、 杨 会 英 、 彭嘉琳 、 常华 、 王焕杰 、 路玉英 、 傅銛 、 焦 学会、 苏 英 。 本标准 2014年XX 月XX 日首次发布 。DB11/T 1122 2014 1 养老机构老年人健康

3、档案技术规范 1 范围 本标准规定 了养老机构老年 人健康档案内容、记录、归档与使用要 求及 质量控制。 本标准 适用 于养老机构老年 人健康档案记录和管理。 2 规范性引用文件 下列文件 对于 本文件的 应用 是必不可少 的。 凡是注日期的引用文件 ，仅所注日期的 版本 适用 于 本文 件。凡是不注日期 的引用文件，其最新版 本（ 包括所有的 修改 单） 适用 于本文件。 DB11/T 305 养老机构老年 人健康 评估 规范 卫生部 关于印发电子病历基本规范（ 试行） 的 通知（ 卫医政 发 2010 24号 ） 3 术语和定义 下列术语和定义 适用 于本文件。 3.1 健康档案 heal

4、th record 医 务 人员对入住养老机构 的老年 人在养老 、 护 理、医 疗 、康 复等活动过程中形成的文 字、 符号、 图 表 及影 像等 资料的 总和。 4 档案内容 4.1 健康档案内容 应包括 健康档案首 页、 入院健康记录、 日常 健康记录、 知情同意书、 检查报告 单、 健康体检 记录、健康 评估 记录及其 他相 关记录。 4.2 健康档案 首页 内容 应包括养老机构 名称 、档案 号、 老年人的 基本 情况 等相 关事宜。 具体 参照附录 A表 A.1执行。 4.3 入院健康记录内容 应包括基 本 信息 、病 史、 个人 史、 婚育史 、家族史 、体 格检查、 辅助检查

5、及诊 断等( 参照附录 A表 A.2执 行)， 具体 内容 如下 ： a) 基本信息 应包括 姓名 、性 别、年 龄、民 族、 入院 时间 、 身份证 号、 籍贯 、代 理人基 本 情况等。 b) 病史应包括 疾病 （先 按照 疾病主 次， 再按照 每种疾 病的治 疗时间顺序排 列）、 手 术、 外伤、 输 血、过 敏史 。 c) 个人史 应包括 吸烟史 、饮酒史、 暴露史 。 d) 婚育史 应包括 婚姻状况 、子 女状况 及女 性月 经史 等。 e) 家族史 应包括 父母 、 兄弟 、 姐妹健康 状况 ，有 无 与 老年 人 类似疾 病，有 无家族遗传倾向 的疾病。 f) 体格检查 内容 应

6、包括 体温 、 脉搏 、 呼吸 、 血压 ， 一 般情况 ， 皮肤 、 粘膜 ， 全身浅表 淋巴结， 头 部 及其 器官 ，颈 部， 胸部 ，腹部 ，直肠肛门 ，外 生殖器， 脊柱 ，四肢 ，神 经系统等 。 DB11/T 1122 2014 2 g) 辅助检查 内容 检查 的时间、 检查的 地点 （医疗机构 ）、 检查的 结果 （有意 义的 阴性 或阳性 结果 ）。 h) 入院诊断 内容 包括入 院时 已确诊 和疑 似疾 病名称 。 4.4 日常健康记录内容 应包括 记录日期 、一 般健康 状况 、生活 习惯 、心 理状况 、慢 性 病管理、健康 问 题 、康 复 问题 、管理 计划、 转

7、诊情况、会 诊意 见 、 治 疗 效果 及向 老年 人或 代理人告 知的 重要 事项 等 。 具 体参照附录 A表 A.3执行。 4.5 知情同意书 内容 应包括老年 人 姓名 、性 别、 入院 日期 、 病案 号、 告知 目的、 入院主要 情况 、目 前 情况、 可能 出现 的情况 、代 理人 意见 、老年 人或 代理人签 名等 。具体 参照附录 A表 A.4执行。 4.6 辅助检查报告 是老年 人入住养老机构期 间所 做的 各项 检 验、 检查 结果 的记录 ，内容 应包括 姓名 、 性 别 、年 龄、档案 号、 检查 项目 、检查 结果 、报告 日期、 报告 人员 签名 或者 印章等 。

8、 4.7 健康体检 记录内容 应包括 姓名、 体检 日期 、症 状、 病史、 生活 方式 、一 般状况 、 脏器功能 、辅助 检查、 疾病 用药 情况 、健康 评 价、健康 指导 及医 师签 名 等。 具体 参照附录 A表 A.5执行。 4.8 健康评估 内容 应按 DB11/T 305执行。 4.9 出院总 结内容 应包括 姓名 、性别 、入 院日期 、出院 日期、 入院 情况 、健康 状况 及 医疗 保健 情况 、 出院情况 及转 归、出院 注意事项 等。 具体 参照附录 A表 A.6执行。 5 档案记录 5.1 健康档案 首页 、入 院健康记录、 日常 健康记录、 知情同意书 及出院 总

9、结 应由医 务 人员 书写； 健康 体检表由医 师书 写； 辅助检查报告 单应 由相 应专 业医 务 人员 出具。实 习 人 员 、 试 用 期 人 员 书 写 的健康档 案，应 由有 资质的医 务人 员审阅 、修改 并签 名。 5.2 健康档案 首页 应于 健康档案 送交 档案 室归档前 填写完 成 。 5.3 医务人 员应于老年 人入 院后 24小时 内完 成入 院健康记录。 5.4 医务人 员应于老年 人入院 8小 时内 完成 第一 次日常 健康记录。 对于 身心 健康、 病 情 平稳 的老年 人， 每 3个 月应 至少 书写 一次日常健康记录 ，对于 身心 不适或 出现 病情 变化 的

10、老年 人 ，应及 时书 写 日常健康 记录， 书写 日常 健康记录 时首先 标明 记录 时间 ，记录 时间 应具体 到分 钟， 另起一行记录 具体 内容。 5.5 老年人健康 状况 发生 变化 及需取得 书面 同意 方可 进行的医 疗保 健等活动 时，应 由 老年 人和 代理人 签署知 情同意书 。 在 实施 保 护性医 疗措 施时 应告 知代 理人并 签署 知情同意书 。 知情同意书 应有 医务 人员 、 老年人 或代 理人 签名 。健康档案 中需 要医 务人 员、 老年人 或代 理人 签名时 ，应 由本人 亲笔签署 。 5.6 对于新入住 的老年 人， 医务 人 员应在老年 人入住 当日

11、完 成健康 体检 记录 ，对 已入住 的老年 人每 年 至 少 记录一 次健康 体检 记录 ， 体检 记录 应附 在健康档案中 。 5.7 医务人 员应于老年 人出院 后 24小时 内完 成出院 总结。 5.8 健康档案记录 应客观 、准 确、及 时、 完整 、规范。 应使用 专业术语 ，文 字工 整，字 迹清晰 ，易 于 识 别 ， 表 述准 确 ， 语 句通顺 ， 标点 正确 。 应使用 蓝黑墨水 、 碳素墨水 ， 需复写 的健康档案资料 应使用 蓝 或黑色油水 的圆珠 笔。 5.9 健康档案 书写 过程中 出现 错字时 ，应 用双线 划在 错字 上 ，保 留原 记录 清楚 、可 辨 ，并

12、 注明 修改 时 间 ，修改 人签 名。 不得 采用 刮 、粘 、涂 等方 法掩盖 或去除原来 的字 迹。 5.10 健康档案一 律使用 阿拉伯数 字 书写 日期 和时间 ，采 用 24小时 制记录。 5.11 按照记录 形式 不同 ， 健康档案可 分为纸 质健康档案和 电子 健康档案 ，电子 健康档案参照 卫生部门 电子病历基 本规范（ 试行） 执行。 6 归档与使用 DB11/T 1122 2014 3 6.1 排序 6.1.1 住 院 期间 健康档案 应当 按照 以 下顺序排 列： 入院健康记录、 日常 健康记录、 知情同意书 、检查 报告单、健康 体检 记录、健康评估 记录、健康档案

13、首页、 其他相 关记录。 6.1.2 归档健康档案 应当 按照 以下 顺序 装订 保存 ：健康档案 封 面、健康档案 首页 、入 院健康记录、 日 常健康记录、出院 总结 、知 情同意书 、检查报告 单、健康 体检 记录、健康 评估 记录、 其他相 关记录。 6.2 归档 6.2.1 老年人出院 后 24小时 内，医 务 人员应对 健康档案 进行 整 理并 送交 档案管理人 员。 6.2.2 档案管理人 员应对 出院 老年 人健康档案的 完整 性进 行检查 ，对 检查 合格的健康档案应及 时装订 、 归档。 6.2.3 装订、归档 后的健康档案 应确保 资料 完整 、不 缺项 。 6.2.4

14、档案管理人 员应 按档案 号顺序有 序归档。档案 号应是养老机构 为老年 人健康档案设置 的唯 一性 编码， 原则 上同 一老 人在 同一养老机构 多次住 院应 使用同 一档案 号。 6.3 借阅 6.3.1 本 机构 医务 人员 方可 借阅 。 6.3.2 借 阅 档案 应做 好借 阅登 记， 3个工作 日内归 还。 6.3.3 借 阅 人员对 借用的档案 应妥善保 管和 爱护，不 得涂 改、转 借、 拆散 、毁损 、复印。 6.3.4 健康档案 在未装订 完毕 前不应借 阅。 6.4 复印 6.4.1 老年人本人 及其 代理人 可申请复印 健康档案。 6.4.2 医 务 人员 受理 申请

15、时，应 要求申请 人提 供有 效身份证 明 ，并 对其 进行 审核 。 6.4.3 复印健康档案 应经 主管 领导签字 批准。 6.4.4 复印内容 包括入 院健康档案记录、健康 体检 记录、 检查报告 单、出院 总结 及法律规定 可以 复印 的资料。 6.4.5 复印负责 人应 做好 档案 复印 登 记， 并在复印 资料 加盖 养老机构印 章。 6.5 保管 6.5.1 住 院 期间 健康档案 应定 点集 中 存放 ，并 指定 专人 负责 保 管， 用后 归还原 处。 6.5.2 出院后 健康档案 应由档案 室负责集 中、 统一 保管。 6.5.3 因 医 疗活动 需携带 健康档案 时 ，应

16、 指定 专人 负责携带 或保 管。 6.5.4 老年人 转区 时， 根据 院规定 做 好健康档案 交接 ，应 当天完 成。 6.5.5 健康档案 不应 涂改 、伪造 。 6.5.6 工作人 员不应 泄露 老年 人档案信息 。 6.5.7 档案保 存时间 应自 老年 人最 后 一次 出院 之日 起不少于 30年。 6.5.8 健康档案 销毁 应报 院长 签字 审 批。 7 质量控制 7.1 医 务人 员应对 本人 书写 的健康档案 进行 自查 ，发 现问题 及时 整改， 确保 健康档案 符合 要求 。 DB11/T 1122 2014 4 7.2 科 室负责 人应 定期对 本部门 健康档案 进行

17、 检查 ，发 现问题 及时 整改， 确保健康档案 符合 要求， 建档 率达 100%。 7.3 档案管理人 员应对 出院健康档案 进行 检查 ，发 现问题 及时 反馈科 室进 行整 改， 确保 健康档案合格率 95%。 A DB11/T 1122 2014 5 附 录 A （资料性附录） 部分健康档案表格 A.1 健康档案首页 健康档案 首页 见表 A.1。 表 A.1 健康档案首页 第 次住 院 养老机构 名称 档案 号 姓名 性 别 ： 1.男 2.女 出 生日期 年 月 日 年 龄 国 籍 出 生 地 省 （ 区 、市） 市 区 籍贯 省 （ 区 、市） 市 民 族 身份证号 婚姻： 1

18、.未 婚 2.已 婚 3.丧偶 4.离 婚 5.其 他 现 住 址 省 （ 区 、市） 市 县 电 话 邮 编 户 口 地 址 省 （ 区 、市） 市 县 邮 编 工作单位 职 业 代 理人姓名 关 系 电 话 单位 入 院 时间 年 月 日 时 出院时间 年 月 日 时 实 际 住 院 天 入 院 诊断 出院 诊断 药物过敏 ： 1. 无 2.有，过敏 药物 ABO血 型 ： 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不 详 6.未 查 Rh血 型 ： 1.阴 2.阳 3.不 详 4.未 查 离 院 方式：1.医 嘱离院 2.医 嘱 转 院：机构名称_ 3.非 医 4.死亡 5.其 他 病 案质

19、量： 1.合 格 2.不 合 格 医 师 护 士 负责人 DB11/T 1122 2014 6 A.2 入院健康记录 入 院健康记录 见表 A.2。 表 A.2 入院健康记录 档案号 姓名 性别 1 男 2女 年 龄 身份证号 民族 1 汉 族 2少 数 民 族 籍贯 入院日期 工作单位 职 业 1国 家 机关、 党群组织、 企业、 事业单位负责人 2 专 业 技 术人 员 3办 事 人 员 和 有关人员 4商 业、 服务业人员 5 农 、 林 、 牧 、 渔 、 水 利业生产人员 6 生 产 、 运 输 设 备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人 员 文 化 程 度 1文 盲

20、及 半 文 盲 2小 学 3初 中 4高 中 /技校/ 中专 5大学专 科及以上 6 不 详 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不 详 / RH阴 性： 1否 2 是 3不 详 / 代 理人姓名 与老年人关系 代理人单位 代理人电话 代理人住址 住宅电话 邮编 医疗费用 支付方式 1.城镇职工 基本医 疗保 险 2. 城镇居 民基 本医疗 保险 3. 新 型农村 合作 医疗 4. 贫困救 助 5.商 业医 疗 保 险 6.公费 7.自 费 8.其 他 社会保险 9.其 他 病 史 疾 病 史 1无 2高 血压 3 冠 心 病 4慢 性 阻塞性肺疾病 5 糖尿病 6 高脂 血

21、症 7脑卒中 8 溃疡病 9肾 病 10 骨 质 疏松 11 恶 性 肿瘤 12老年 痴呆 13重 性 精 神 疾 病 14结 核 病 15肝炎 16 职 业 病 17其 他 确 诊时间 年 月 确 诊时间 年 月 确 诊时间 年 月 确 诊时间 年 月 确 诊时间 年 月 确 诊时间 年 月 确 诊时间 年 月 确 诊时间 年 月 手 术 史 1无 2有 ： 名称 1） 时间 名称 2） 时间 外 伤 史 1无 2有 ： 名称 1） 时间 名称 2 ） 时间 输 血 史 1无 2有 ： 原因 1） 时间 原因 2 ） 时间 过 敏 史 1无 有 ： 2青霉素 3 磺胺 4链 霉 素 5其 他

22、 / / / DB11/T 1122 2014 7 表 A.2(续 ) 个 人 史 吸烟史 1无 2 有 3已 戒 / 饮酒史 1无 2 有 3已 戒 / 暴 露 史 1无 有 ： 2化 学 品 3毒 物 4射 线 / / 婚 育 史 婚姻状况 1 未婚 2 已 婚 3丧偶 4离 婚 5未 说 明 的 婚姻状况 子 女 1、 无 2有 家 族 史 1无 2高 血压 3 冠 心 病 4慢 性 阻塞性肺疾病 5 糖尿病 6溃疡 病 7脑卒中 8高脂血症 9老年痴呆症 10重 性 精 神 疾 病 11恶 性 肿瘤 12 结 核 病 13肝炎 14先 天 畸 形 15其 他 父 亲 / / / / /

23、 母 亲 / / / / / 兄弟姐妹 / / / / 遗传病史 1 无 2 有 ： 疾 病 名称: 残 疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4 言语残疾 5 肢 体 残 疾 6智力残疾 7精 神 残 疾 8其 他 残 疾 / / / / / 一 般 情 况 饮 食 1普食 2 软食 3吞咽困难 4饮 水 呛咳 5 鼻饲 6其 他 / / 二 便 1正 常 2便秘 4 排尿困难 5留置 尿管 6其他_ / 睡眠 1正常 2 睡眠困难 小 时 /天 3早醒 4夜 间 吵闹 5 其 他 体 格 检查 T P 次 /分 R 次 /分 BP mmHg 意 识 1清楚 2 模糊 3嗜睡 4昏睡

24、5昏迷 皮肤 1正常 2 潮红 3苍白 4发 绀 5色素沉着 6其 他 _ 淋 巴结 1未触及 2 锁 骨 上 3腋窝 4其 他 _ 头 颅 1正 常 2异 常 眼 部 1正 常 2异 常 _ 耳 部 1正 常 2异 常 _ 鼻 部 1正 常 2异 常 _ 口 咽 1正 常 2异 常 _ 颈 部 1正 常 2强 直 3其 他 _ 胸 廓 1正 常 2桶 状 胸 3其 他 _ 乳房 1正常 2 切 除 3包 块 4其 他 肺 脏 呼吸音： 1 正 常 2异 常 罗音： 1 无 2干罗音 3湿罗音 4 其 他 _ 心脏 心率 次 /分 钟 心 律 ： 1齐 2不 齐 3绝 对不齐 杂音：1 无 2

25、 有 _ 腹 部 压 痛 ： 1无 2有 _ 包 块 ： 1无 2有 _ 肝 大：1 无 2 有 _ 脾 大：1 无 2 有 _ 移 动 性 浊音：1 无 2 有 _ DB11/T 1122 2014 8 表 A.2(续 ) 医 务 人员 签名 ： 建档 日期 ： 年 月 日 时 A B 体 格 检查 直肠肛门 1 正常 2异 常 _ 外 生 殖器 1正常 2异常_ 脊柱 畸形：1 无 2 有 _ 四肢 畸形：1 无 2 有 _ 神 经 系统 生理反射：1 存在 2 无 病 理 反 射 ： 1无 2有 _ 其 他 1无 2有 _ 辅助 检查 血常规 血红蛋白 g/L 白细胞 10 9 /L 血

26、 小 板 10 9 /L 其 他 尿 常 规 尿 蛋白 尿糖 尿 酮 体 尿 潜 血 其 他 肝 功 血 清 谷丙转氨酶 U/L 血 清 谷 草 转 氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总 胆红素 mol/L 结 合 胆红素 mol/L 乙 型肝炎表面抗原 1阴 性 2阳 性 肾 功 血 清 肌酐 mol/L 血 尿 素 氮 mmol/L 血 脂 总 胆固醇 mmol/L 甘 油 三酯 mmol/L 血 清 低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血 清 高 密 度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血 糖 空 腹 血 糖 mg/dL 餐 后 血 糖 mg/dL 糖 化 血 红蛋白 % 电 解 质 血 钾浓度 m

27、mol/L 血 钠浓度 mmol/L 其 他 心 电图 1正常 2异常 X线 胸透： 1 正 常 2异 常 胸 片 : 1正 常 2异 常 骨 密 度 1正 常 2异 常 超声 1正常 2 异 常 其 他检查 入 院 诊断 1 2 3 4 DB11/T 1122 2014 9 A.3 日常健康记录 日常 健康记录 见表 A.3。 表A.3 日常健康记录 姓 名 （第 页） 档案号 年 月 日 时 医务人 员签名 DB11/T 1122 2014 10 A.4 知情同意书 知情同意书 见表 A.4。 表A.4 知情同意书 档案号 姓名 性别 年龄 入院日期 告知目的： 入院主要情况： 目前情况：

28、（健康状况、诊疗情况 及 需 要的进一步检查、治疗项目） 可能出现的情况： 代理人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情） 老年人签名： 医 务 人 员 签 名 ： 代 理人签名（注明与老年人的关系）： 负责人签名 ： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 DB11/T 1122 2014 11 A.5 健康体检表 健康体检 表见 表A.5 。 表A.5 健康体检表 档案号 姓名 性别 年龄 体检日期 内容 检查项目 症状 1无症状 2 头 痛 3头 晕 4心 悸 5胸 闷 6胸 痛 7慢 性 咳 嗽 8咳 痰 9呼吸困难 10多 饮 11多 尿 12体 重 下 降 13乏 力 14关 节

29、 肿 痛 15视力模糊 16 手 脚麻木 17 尿 急 18尿 痛 19便 秘 20腹 泻 21恶 心 呕吐 22眼 花 23耳 鸣 24乳房胀痛 25其 他 病史 1无 2 高 血压 3冠 心 病 4慢 性 阻塞性肺疾病 5 糖尿病 6高脂 血症 7脑卒中 8溃疡病 9 肾 病 10骨 质 疏松 11 恶 性 肿瘤 12 老年痴呆 13 重 性 精 神 疾 病 14结 核 病 15肝炎 16职 业 病 17其 他 生活 方式 体育锻炼 1 每天 2每 周 一 次 以上 3偶 尔 4不 锻炼 饮 食 习惯 1荤素均衡 2 荤 食 为 主 3素 食 为 主 4嗜 盐 5嗜 油 6嗜 糖 吸烟情况

30、 1从不吸烟 2 吸烟 3已 戒 烟 饮酒情况 1从不饮酒 2 偶 尔 3经 常 4每 天 5已 戒 酒 一 般 状况 体温_ _ _ 脉 率 _ _ 次 /分 钟 呼吸_ 次 /分 钟 血压_ mmHg 身 高 _ cm 体 重 _ kg 意 识 ： 1清楚 2模糊 3昏睡 4昏迷 脏器 功能 皮肤 1 正常 2 潮红 3苍白 4发 绀 5色素沉着 6 其 他 _ 巩 膜 1正 常 2黄染 3充 血 4其 他 _ 淋 巴结 1未触及 2 锁 骨 上 3腋窝 4 其 他 _ 眼 部 1正 常 2异 常 _ 耳 部 1正 常 2异 常 口 咽 口 唇 ： 1红 润 2苍白 3发 干 4皲裂 5

31、疱疹 齿 列 ： 1正 常 2缺 齿 3龋齿 4义 齿 咽 部： 1、 无 充 血 2充 血 3淋 巴 滤泡增生 胸 廓 桶 状 胸 ： 1否 2是 乳房 1未见异常 2 切 除 3包 块 4其 他 肺 脏 呼吸音： 1 正 常 2异 常 罗音： 1 无 2干罗音 3湿罗音 4 其 他 _ 心脏 心率 次 /分 钟 心 律 ： 1齐 2不 齐 3绝 对不齐 杂音：1 无 2 有 _ 腹 部 压 痛 ： 1无 2有 _ 包 块 ： 1无 2有 _ 肝 大：1 无 2 有 _ DB11/T 1122 2014 12 表 A.5（续） 脏器 功能 腹部 脾大：1 无 2 有 _ 移 动 性 浊音：1

32、 无 2 有 _ 脊柱 畸形：1 无 2 有 _ 四肢 畸形：1 无 2 有 _ 神 经 系统 生理反射：1 存在 2 无 病 理 反 射 ： 1无 2有 _ 辅助 检查 血常规 血红蛋白 g/L 白细胞 10 9 /L 血 小 板 10 9 /L 其 他 尿 常 规 尿 蛋白 尿糖 尿 酮 体 尿 潜 血 其 他 肝 功 血 清 谷丙 转氨酶 U/L 血清 谷草 转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总 胆红素 mol/L 结 合 胆红素 mol/L 乙 型肝炎表面抗原 1阴 性 2阳 性 肾 功 血 清 肌酐 mol/L 血 尿 素 氮 mmol/L 血 钾浓度 mmol/L 血 钠浓度 mmo

33、l/L 血 脂 总 胆固醇 mmol/L 甘 油 三酯 mmol/L 血 清 低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血 清 高 密 度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血 糖 空腹血糖 mg/dL 糖 化 血 红蛋白 % 电 解 质 血 钾浓度 mmol/L 血 钠浓度 mmol/L 其 他 心 电图 1正常 2 异 常 胸 透 1正 常 2异 常 X线 片 1正 常 2异 常 超声 1正常 2 异 常 其 他检查 主要 用药 情况 药物名称 用法用量 其 他 需 说 明 的 情况 1 2 3 4 5 健康 评价 1体检无异常 2有异常 健康 指导 1定期随访 2 建 议 复 查 3建 议 转 诊 4

34、其 他 医师签 名 年 月 日 DB11/T 1122 2014 13 A.6 出院总结 出院总 结见 表A.6 。 表 A.6 出院总结 档案 号 姓名 性别 年龄 入院日期 出院日期 住院日数 入院情况 入 院 诊断 健康状况及诊疗经过 出院诊断 出院时情况 出院注意事项 医务人 员签 名 年 月 日 DB11/T 1122 2014 14 参 考 文 献 1养老机构 管理 办法 ，中华 人民 共和 国民政部 令第49 号. 2 北京市 养老 服务机构管理办 法， 北京市人民政 府令 第63 号. 3 医疗机构病历 管理规范 ， 国卫 医发2013 31号. 4病历 书写 基本规范 ， 京 卫医 发 2010 51号 . 5 北京市 卫生 局关于修订 住 院病 案首 页的 通知， 京 卫医 字 2011 302号 . 6 国家 基本 公共 卫生 服 务规范 2011年版 . 7机关 文件 材料归档范围和文 书档案 保管 期限 规定 ， 2006年 12月 18日国家 档案局 令第 8号 . _