广东省药品检验所检验委托书.doc

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广东省药品检验所检验委托书编号：GDIDC/TT342以下由委托方填写：检品名称 检品批号 生产单位/产地 检品数量 委托方全称 （盖章） 委托人 检验目的中药保护 进口分装 进口临床前 招标 销售 其他：剂 型 检验项目 有效期至 药品规格 检验时限 个工作日包装规格 检品贮藏条件 包装材料 检验费用 检验依据 委托单位地址 邮编 联系电话 手机 传真 中检所对照品 对照品 有提供对照品工作对照品 分析单 无委托方法人授权书原件 药品生产或经营许可证复印件 营业执照复印件药品生产批文复印件 与送检样品同批号的出厂报告书 检验依据 提供的资料其他：报告方式 广东省药品检验所检验报告以下由本所填写：受理人/日期 （药检所盖章）主检科室中药室 化学室 抗生素室 生检生化室 药理室 研究室客户意向：分包项目 同意分包单位 不同意备注说明：1请仔细阅读广东省药品检验所委托检验须知，再填写本委托书；2本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效；3本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。