医疗事故赔偿协议书.doc

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医疗事故赔偿协议书甲方：_（医疗机构）乙方：_（患方）甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：_ 年龄：_ 性别：_ 籍贯：_ 住 址：_身份证号：_ 住院号：_疾病诊断：_治疗结果：_二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_ 三、医疗事故原因：_ 四、赔偿数额 1医疗费：_元；2误工费：_元；3住院伙食补助费：_元；4陪护费：_元；5残疾生活补助费：_元；6残疾用具费：_元；7丧葬费：_元；8被抚养人生活费：_元；9交通费：_元；10住宿费：_元；11精神损害抚慰金：_元；12患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_元（不超过2人）合计：_元 五、赔偿款给付时间：_ 六、违约责任 七、其他 1出院处理：_2如为死亡患者，尸体处理：_3其他：_八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方：_ 乙方：_代理人：_ 代理人：_日期：_ 日期：_见证人：_ 日期：_注：具体条款根据不同情况可以增减