DB14 T 3563—2025 县域医共体慢病管理中心建设与运行规范.pdf

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1、ICS13.100CCS C 5014山西省地方标准DB 14/T 35632025县域医共体慢病管理中心建设与运行规范2025-09-18 发布2025-12-18 实施山西省市场监督管理局 发 布DB 14/T 35632025I目次前言.II1 总则.12 规范性引用文件.13 术语和定义.14 基本原则.15 中心建设.26 运行机制.37 保障措施.5附录A（资料性）慢病管理中心的仪器设备要求.6附录B（资料性）信息化详细功能.7附录C（资料性）慢病健康风险评估参考模板.8附录D（资料性）慢病分类分诊规则参考模板.11附录E（资料性）重点人群分级分类管理标准参考模板.12附录F（资料

2、性）基本公共卫生服务慢病健康管理双向转诊标准参考模板.19附录G（资料性）慢病转诊流程参考模板.23附录H（资料性）慢病管理中心及分中心各级医生职能.25参考文献.28DB 14/T 35632025II前言本文件按照 GB/T 1.12020标准化工作导则第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由山西省卫生健康委员会提出并组织实施。山西省市场监督管理局对本文件的组织实施情况进行监督检查。本文件由山西省卫生健康标准化技术委员会（SXSTC/28）归口。本文件起草单位：阳曲县人民政府、山西晋康信息科技有限公司、阳曲县卫生健康局、阳曲县医疗集团（阳曲县医疗集团人民医院、阳曲县人民

3、医院）、山西省卫生监督协会、山西医科大学、山西省医学会呼吸病学专业委员会、太原市卫生健康委员会、太原市医学会、太原市中心医院。本文件主要起草人：孙慧生、赵英、罗宏、张倩、宋彬、张朝华、王素萍、赵卉、何进凯、赵峰、李春、颉晔、王海娟、张霞。DB 14/T 356320251县域医共体慢病管理中心建设与运行规范1总则本文件规定了县域医共体慢病管理中心（以下简称“中心”）建设与运行的术语和定义、基本原则、中心建设、运行机制、保障措施。本文件适用于县域医共体（县级医疗集团）慢病管理中心的建设与运行，为县域医共体新建慢病管理中心提供基础性、框架性的建设标准和运行原则。城市医疗集团可参照执行。2规范性引用

4、文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可缺少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T 545 远程医疗信息系统技术规范WS/T 790（所有部分）区域卫生信息平台交互标准3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1县域医共体即紧密型县域医疗卫生共同体，是指以县级医院为牵头医院,乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础,构建的三级联动县域医疗服务体系。3.2慢病即慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病,而是对一类起病隐匿,病程长且病情迁延不愈,缺乏确切的传染性生物病因证据,病因复杂,且有些尚未

5、完全被确认的疾病的概括性总称。3.3慢病管理以促进健康、延缓疾病进程、减少并发症、提高生活质量为目标,为服务对象提供专业化、个性化、科学化的院内外连续性服务,集筛查、预防、治疗、康复、研究为一体的方式。3.4慢病管理中心基于慢病管理基础上的综合性服务中心。4基本原则4.1应坚持以人民健康为中心、贯彻新发展理念，以满足县域人民群众医疗服务需求为出发点的原则。4.2应符合国家推进医疗联合体建设和发展以及加快紧密型县域医疗卫生共同体建设等相关要求。DB 14/T 3563202524.3应符合国家推进分级诊疗制度建设、促进医疗资源下沉等相关要求。4.4应符合国家基本公共卫生服务规范（第三版）中国高血

6、压防治指南（2024年修订版）中国糖尿病防治指南（2024年修订版）中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）2025中国肿瘤整合诊治指南（CACA）等慢病相关疾病诊疗指南的要求。5中心建设5.1目的与定义慢病管理中心建设的根本目的是“促健康、降负担、提效率”，其功能定位是成为一个集“评估、干预、教育、协作、转诊、监测”六大功能于一体的现代化健康管理核心平台。中心不仅是治疗疾病，更是管理健康；不仅服务个体，更是优化整个医疗体系，最终实现患者、医院和社会的三方共赢。5.2组织机构5.2.1管理机构应成立中心管理机构，负责日常运营、资源调配、人员安排及发展规划；组织专业培训，提升医护人员

7、的专业技能；开展慢病健康教育服务，提升居民和患者健康素养；收集、整理并分析患者的健康数据，为临床决策提供依据；开展慢病流行病学调查及科研等。县域医共体慢病管理中心组织架构图见图1。图 1县域医共体慢病管理中心组织架构图5.2.2职能设置DB 14/T 356320253应具备“慢病一站式诊疗”“慢病管理”“基本公共卫生服务”等相关职能。具体包括（但不限于）健康教育门诊、慢病门诊、药房、医保服务窗口、慢病互联网医院、质控安全组、分级诊疗组、随访管理组、流行病学调查组等。健康教育门诊：负责组织多层次健康教育活动，开展慢病公益课堂、健康课堂，通过居民健康自治小组推广课件，动员村（社区）力量参与慢病防

8、治。慢病门诊：与医疗机构已有临床科室协作，负责提供慢病首诊与辅诊服务，应设立（但不限于）全科门诊、康复门诊、老年病门诊、中医门诊、心理门诊、健康管理门诊。药房：依托于医疗机构药房的二级药房，负责为慢病管理中心就诊患者配备基本药物及提供慢病长处方服务。医保服务窗口：负责慢病医保办理及即时结算慢病专项医保支付。慢病互联网医院：负责慢病的健康咨询、在线问诊、慢病续方、处方流转、上门服务等。质控安全组：负责慢病诊疗质控与评价、数据安全管理。分级诊疗组：协调慢病管理中心和分中心的“县-乡-村”慢病双向转诊流程，监控分级诊疗执行效率，对患者进行合理的分流和引导。管理随访组：负责慢病患者的后续管理和跟踪服务

9、参与患者健康档案的建立、更新和管理。流行病学调查组：负责县（市、区）和慢病管理中心慢病数据的管理，慢病科研执行管理与政策制定支持。5.2.3人员配备应设置专（兼）职主任，配备相关医务人员、管理人员等。5.3场所设置5.3.1 中心办公场所应独立设置，部门（科室）应设置在同一区域，划分合理，总面积不低于 100。5.3.2 应在醒目位置装饰“慢病管理中心”或“慢病管理分中心”标识。5.4设施设备应配备各类用于慢病及其并发症筛查、诊断、治疗、监测的检查仪器（详见附录 A）。示例 1：高血压检查仪器有血压计、心电图机、动态血压监测仪、动脉硬化监测仪、彩色多普勒超声检查仪等。示例 2：糖尿病检查仪器

10、有四肢彩色多普勒超声检查仪、数字震动感觉阈值检测仪、免散瞳眼底照相机、尿微量白蛋白/肌酐比值检测仪、糖化血红蛋白检测仪、血糖仪、动态血糖监测仪等。5.5信息平台中心网络安全能力应符合 WS/T 790 和 WS/T 545 的要求,保障数据安全及服务对象隐私。其功能包括但不限于（详细功能见附录 B）：全流程慢病管理，支持筛查预约、档案管理、健康情况分类、随访服务及转诊管理；服务资源整合，包含健康服务包、服务模板库及指标库管理；数据互联互通，实现健康记录共享、诊疗记录反馈及机构联盟协同；安全保障体系，采用加密传输、权限管控、数据脱敏及备份机制；智能分诊对接，可联动系统引导标准化数据采集。6运行机

11、制DB 14/T 3563202546.1健康筛查应紧密结合基本公共卫生服务，在乡村、社区、人流聚集地开展慢病筛查，动员县(市、区)政府、乡村、社区全力推进慢病筛查常态开展，对服务对象的健康管理信息进行综合评估（见附录 C）。应根据健康风险评估结果，对慢病高风险人群提供慢病管理服务（见附录 D、附录 E）。6.2双向转诊乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生根据高危人群筛查结果判定患者是否需要转诊（见附录 F、附录 G）。应将确诊的慢病患者转诊到县级医院，同时，县级医院应给患者提供相应治疗和管理服务并办理慢病医保手续。6.3分级治疗患者出院后纳入中心服务管理，接受长期跟踪随访和健康教育；县级医院负

12、责危重病情治疗，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室（社区卫生服务站）负责患者的定期复查和长期管理，居民健康自治小组负责互相监督服药、提醒定期检查等（见附录 E、附录 H）。6.4分级管理6.4.1 县域医共体慢病管理中心宜设立县级中心和乡镇（街道）分中心。6.4.2 应明确县级慢病管理中心及乡镇卫生院（社区卫生服务中心）分中心、县医院相关临床专科、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）的主要慢病协同管理职责。6.4.3 县级慢病管理中心需具备调动本院及合作乡镇卫生院或社区卫生服务中心相关资源的能力，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）慢病管理分中心需具有调动医共体内村卫生室

13、社区卫生服务站）相关资源的能力。6.4.4 县级慢病管理中心负责牵头制定慢病管理方案，提供慢病管理技术指导及质量控制，负责协调县级医院开展急危重症诊疗服务。乡镇（街道）慢病管理分中心负责慢病高危人群筛查、患者随访、数据维护及健康教育服务，指导村卫生室开展一级预防、患者日常监测及转诊协调工作。6.5健康信息和档案管理通过健康档案、健康体检、临床诊疗等大数据平台自动获取，以及标准化问询、测量和检测服务，采集身高、体重、腰围、臀围、血压、血糖、血脂、肺功能、便隐血等主要健康相关数据。6.6随访管理应对高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中、癌症等慢病高危人群和患者开展疾病监测和管理评估,包括症状、服药依从

14、性、血压血糖、危险因素进展、靶器官损伤、并存临床症状等主要指标。6.7健康教育应根据健康风险评估结果和制定的个性化健康干预措施，通过现场体验、咨询、授课、发放宣传资料、移动互联网传播教育视频、文案等多种方式，对服务对象进行健康教育,为其提供针对性的慢病防治核心知识以及慢病的预防与控制相关知识。6.8综合干预应根据健康风险评估结果，提供针对性的营养和运动等生活方式综合干预指导。6.9其他DB 14/T 356320255宜提供家庭医生签约、相关诊疗等服务。7保障措施宜建立医保相关政策（支付范围、报销比例）、薪酬激励（县乡联动、绩效分配）、人才培训等保障措施。DB 14/T 356320256附录

15、A（资料性）慢病管理中心的仪器设备要求A.1慢病管理中心（县级医院）应根据慢病管理开展的病种配置相应设备。A.2慢病管理分中心【乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）】的仪器设备：2.1村卫生室（社区卫生服务站）：身高体重仪、血压计、血氧仪、血糖仪、心电图机。2.2乡镇卫生院（社区卫生服务中心）：身高体重仪、血压计、血氧仪、血糖仪、心电图机、血常规检测仪、颈动脉 B 超、眼底照相设备、肺功能检查设备、尿液分析仪、X 光机（或 DR）。A.3基本电子仪器设备配置要求3.1自动化电子血压测量设备：电子血压计按照中国血压测量指南推荐要求，经国际标准验证合格。3.2电子血糖检测设备

16、1）应取得国家医疗器械注册证；2）每日开机强制质控，质检合格。3.3便携式肺功能检测设备：1）应取得国家医疗器械注册证；2）符合肺量计技术要求；3）质检合格。3.4自动化电子身高体重测量设备：1）应取得国家医疗器械注册证；2）质检合格。3.5肿瘤评估设施配备：1）支持居民自助进行肿瘤筛查基本信息采集和风险评估；2）通过信息技术实现结果自动判读和数据传输。DB 14/T 356320257附录B（资料性）信息化详细功能B.1慢病管理中心信息系统，其功能包括1.慢性病筛查管理，包括：筛查预约管理、检查项目管理。2.慢性病档案管理，包括：建档、档案查询。3.健康情况分类管理，包括：分类规则管理、分

17、类人群查询。4.随访服务管理，包括：随访记录登记、服务随访记录表管理、随访任务提醒。5.健康服务管理，包括：服务包管理、健康筛查服务、服务登记管理、在线健康患教服务、在线健康筛查服务、在线服务群组、服务评价。6.服务模板管理，包括：评估模板管理、膳食模板管理、用药模板管理、运动模板管理、健康教育内容模板管理、健康干预模板管理、治疗模板管理。7.指标库管理，包括：健康指标模板管理、评价指标模板管理。8.转诊管理，包括：提交转诊、接诊管理。9.团队管理，包括：医护信息管理、团队信息管理、团队成员管理、团队角色管理。10.机构联盟管理，包括：机构信息管理、医联体管理。11.数据分析统计，包括：慢性病

18、患者建档率、转诊统计、药物不良反应统计、新发合并症统计、中医药应用情况统计、慢性病合并症统计、慢性病共患疾病统计、治疗方式统计、服药依从性统计、患者危险因素暴露情况统计、用药情况统计、健康服务率统计、加重住院率统计。B.2慢病管理中心信息系统的数据接入要求：1.慢性病健康档案：基于公共卫生服务健康档案，新增慢性病随访服务记录，能在健康档案中共享健康检查记录。2.转诊信息互通：筛查工作发现的慢性病患者以及门诊服务等途径确诊的慢性病患者信息能反馈至辖区的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）进行建档登记，同步辖区内居民慢性病的患病情况。3.慢性病患者就诊服务记录：能将慢性病患者

19、在医疗机构的就诊记录及出院/门诊医嘱信息，反馈至基层慢性病慢病管理档案中。B.3慢病管理中心信息系统的数据安全要求：1.采用先进的加密技术，确保数据在传输和存储过程中的安全性。2.建立完善的数据访问控制机制，防止未经授权的访问和操作。3.对敏感数据进行脱敏处理，降低数据泄露风险。4.定期备份数据，确保数据的可恢复性。B.4慢病管理中心分诊系统：1.能与慢病管理中心信息系统、慢性病健康管理信息系统和临床诊疗系统协同对接，精确引导居民进行相关标准化测量及信息采集。2.分类分诊规则参见附录 D。DB 14/T 356320258附录C（资料性）慢病健康风险评估参考模板C.1高血压高危人群具有以下 1

20、 项及以上情况，即可视为高血压高危人群：1.收缩压介于 130139mmHg 之间或舒张压介于 85mmHg89mmHg 之间；2.超重或肥胖（体重指数不小于 24kg/）；3.高血压家族史（一级亲属）；4.年龄不小于 55 岁；5.长期的过量饮酒史（每次饮白酒量不小于 100ml 且每周饮酒不小于 4 次）；6.长期高盐膳食。C.22 型糖尿病高危人群具有下列任何 1 项及以上的糖尿病危险因素者，可视为 2 型糖尿病高危人群：1.有糖尿病前期史；2.年龄不小于 40 岁；3.体重指数不小于 24kg/和（或）向心性肥胖（男性腰围不小于 90cm，女性腰围不小于 85cm）；4.一级亲属有糖尿

21、病史；5.缺乏体力活动者；6.有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；7.有多囊卵巢综合征病史的女性；8.有黑棘皮病者；9.有高血压史，或正在接受降压治疗者；10.高密度脂蛋白胆固醇小于 0.90mmol/L 和（或）甘油三酯大于 2.22mmol/L，或正在接受调脂药治疗者；11.有动脉粥样硬化性心血管疾病史；12.有类固醇类药物使用史；13.长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗；14.中国糖尿病风险评分（中国糖尿病风险评分表）总分25 分。中国糖尿病风险评分表评分指标分值评分指标分值年龄（岁）体重指数(kg/m)2024030.05454912腰围(cm)505413男75.0，女70

22、00555915男75.079.9，女70.074.93606416男80.084.9，女75.079.95657418男85.089.9，女80.084.97收缩(mmHg)男90.094.9，女85.089.98DB 14/T 35632025995.0，女90.0101101191糖尿病家族史(父母、同胞、子女)1201293无01301396有61401497性别1501598女016010男2C.3心血管病高危人群具有下列任意 1 项者 10 年心血管病发病风险为高危：1.糖尿病患者；2.低密度脂蛋白胆固醇不小于 4.9mmol/L；3.慢性肾脏病为 3/4 期；4.正常高值血压+

23、3 个危险因素；5.高血压+不少于 1 个危险因素。注：危险因素包括吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇及男性不小于 45 岁/女性不小于 55 岁，危险因素的水平均为干预前的水平。C.4脑卒中高风险人群脑卒中风险初筛评估对象为年龄在 35 岁以上的居民。脑卒中风险初筛评估包括以下 8 项：1.高血压病史（不小于 140/90mmHg），或正在服用降压药；2.房颤或明显的脉搏不齐；3.吸烟；4.血脂异常或未知；5.糖尿病；6.很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼不小于 3 次、每次不小于 30min、持续时间超过1 年。从事农业体力劳动可视为有体育活动）；7.明显超重或肥胖（身体质量指数不小于 2

24、6kg/）；8.有卒中家族史。既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作病史者或者脑卒中风险评估不小于 3 项即可视为脑卒中高风险人群。C.5结直肠癌高风险人群符合以下至少一项条件为结直肠癌“高风险”：1.一级亲属有大肠癌病史；2.本人有癌症史；3.本人有肠道息肉史；4.同时具有以下两项或两项以上者：慢性便秘（近两年来便秘每年在两个月以上）、慢性腹泻（近两年来腹泻累计持续超过 3 个月，每次发作持续时间在 1 周以上）、粘液血便、重大精神创伤或痛苦事件、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆道疾病史或胆囊切除史；5.两次粪便隐血检测任意一次阳性。C.6肺癌高风险人群年龄50 岁，且符合以下任意一项者：1.吸烟包年

25、数20 包年，包括曾经吸烟20 包年，但戒烟不足 15 年。注：吸烟包年数=每天吸烟的包数（每包 20 支）吸烟年数；DB 14/T 35632025102.与吸烟人群共同生活或同室工作20 年；3.患有慢性阻塞性肺疾病；4.有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘等）至少 1 年；5.有一级亲属（父母、子女以及兄弟姐妹）确诊肺癌。C.7食管癌高风险人群年龄45 岁，且符合以下任意一项者：1.居住于食管癌高发地区（以县级行政区为单位界定，以 2000 年中国人口结构为标准的年龄标化发病率15/10 万）；2.父母、子女以及兄弟姐妹等一级亲属中有食管癌病史；3.热烫饮食、高盐饮食

26、腌制食品、吸烟、重度饮酒等不良饮食习惯和生活方式；4.患有慢性食管炎、巴雷特（Barrett）食管、食管憩室、贲门失弛缓症、反流性食管炎、食管良性狭窄等疾病；5.有食管的癌前病变诊疗史。C.8胃癌高风险人群年龄45 岁，且符合以下任意一项者：1.居住于胃癌高发地区（以县级行政区为单位界定，以 2000 年中国人口结构为标准的年龄标化发病率20/10 万）；2.父母、子女以及兄弟姐妹等一级亲属中有胃癌病史；3.尿素呼气试验（Urea Breath Test，UBT）、血清 Hp 抗体、粪便 Hp 抗原检测任一阳性；4.吸烟、重度饮酒、高盐饮食、腌制食品等不良生活方式和饮食习惯；5.患有慢性萎缩

27、性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等疾病。C.9慢阻肺高风险人群具有以下 1 项及以上情况，即可视为慢阻肺高风险人群：1.年龄不小于 35 岁；2.吸烟或长期接触“二手烟”污染；3.患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等；4.直系亲属中有慢阻肺家族史；5.居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区；6.长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作；7.在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染；8.居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖；9.维生素 A 缺乏或胎儿时期肺发育不良；10.营养状况较差，体重指数较低。DB 14/

28、T 3563202511附录D（资料性）慢病分类分诊规则参考模板D.1已纳入慢性病健康管理的对象1.1慢性病高风险人群1)高血压高危人群应提供标准化血压测量、慢性病风险评估服务。2)糖尿病高风险人群应提供标准化血糖测量、慢性病风险评估服务。3)慢阻肺高风险人群应提供慢阻肺症状问卷、禁忌症评估、标准化肺功能检测、慢性病风险评估服务。1.2慢性病疾病人群1)高血压患者应提供标准化血压测量、标准化身高体重测量、标准化腰臀围测量、慢性病随访、慢性病风险评估服务。2)糖尿病患者应提供标准化血压测量、标准化血糖测量、标准化身高体重测量、标准化腰臀围测量、慢性病随访、慢性病风险评估服务。3)慢阻肺患者应提供

29、标准化肺功能检测、慢性病随访、标准化血压测量、标准化血糖测量、标准化身高体重测量、标准化腰臀围测量、慢性病风险评估服务。4)肿瘤慢病患者应提供与治疗相关的血细胞分析、肝肾功能及心脏功能相关检查、慢性病风险评估服务。D.2未纳入慢性病健康管理的对象2.135 岁及以上对象应提供标准化血压测量、慢性病风险评估服务。2.2其他对象应提供慢性病风险评估服务。DB 14/T 3563202512附录E（资料性）重点人群分级分类管理标准参考模板E.12 型糖尿病患者分级分类管理标准一、红色（一）适用对象：空腹血糖大于 10mmol/L 或小于 4.4mmol/L，餐后两小时血糖大于等于 16.7mmol/

30、L，或合并有严重并发症的患者。（二）管理措施：1.立即安排转诊至上级医疗机构进行全面检查和治疗，确保病情得到及时控制，患者不愿转诊无法及时动员的，每天监测 4 次血糖，及时与县级医生沟通至血糖平稳。2.下转后在县级专科医生的指导下，制定个性化综合治疗方案，包括调整药物剂量、优化饮食计划等。3.下转后一周内进行电话随访，之后每半个月进行一次电话随访，每季度进行一次面对面随访，密切关注血糖变化和并发症治疗进展。4.建议患者每 3 个月进行一次糖化血红蛋白、肾功能等相关指标检测，每年进行一次全面身体检查。5.加强生活方式全方位干预，包括饮食、运动、心理等方面，鼓励患者参加糖尿病自我管理小组，增强自我

31、管理能力。6.每月提供一次健康提示。二、黄色（一）适用对象：空腹血糖在 7 到 10mmol/L 之间的患者，或空腹血糖小于 4.4mmol/L 但无意识障碍，餐后两小时血糖 7.8 到 16.6mmol/L 之间的患者。（二）管理措施：1.在乡镇卫生院指导下根据患者体力劳动情况，制定个性化饮食、运动指导计划，监督患者执行。2.每 2-4 周与县级专科医生沟通，根据血糖监测结果调整用药方案，确保血糖稳定。3.指导患者每天至少测量一次空腹血糖和餐后血糖，并记录结果，每周提交给乡医进行分析，平稳后可停测。4.建议患者每半年进行一次糖化血红蛋白、肾功能等相关指标检测，每年进行一次全面身体检查。5.每

32、月提供一次健康提示。三、绿色（一）适用对象：空腹血糖在 4.4 到 7mmol/L 之间且病情稳定的患者。（二）管理措施：1.每季度进行一次面对面随访，必要时增加电话随访，实时掌握血糖、症状及用药反应。2.建议患者每半年进行一次糖化血红蛋白、肾功能等相关指标检测，每年进行一次全面身体检查。3.每月提供一次健康提示。DB 14/T 35632025132 型糖尿病患者健康管理关键环节流程图E.2高血压患者分级分类管理标准一、红色（一）适用对象：血压长期居高不下，已出现严重并发症或存在多个心血管危险因素的高血压患者。收缩压经常160mmHg 和/或舒张压100mmHg，伴有心脑血管疾病（如冠心病、

33、脑卒中等）、肾脏疾病（如肾功能不全）等严重并发症，或者同时存在多种心血管危险因素，如吸烟、肥胖、糖尿病等。（二）管理措施：1.每月至少进行一次面对面随访，必要时增加电话随访，实时掌握血压、症状及用药反应。2.立即安排转诊至上级医疗机构进行全面检查和治疗，确保病情得到及时控制。患者不愿转诊无法及时动员的，每天上下午各监测一次血压，及时与县级医生沟通至血压平稳。3.制定紧急救治预案，告知患者及其家属血压急剧升高或出现严重不适症状（如头痛、头晕、心慌、呼吸困难、胸痛和抽搐等）时的处理方法，确保及时救治。4.加强生活方式全方位干预，包括饮食、运动、心理等方面，鼓励患者参加高血压自我管理小组，增强DB

34、14/T 3563202514自我管理能力。5.建议每个月至少测量一次血压，每 3 个月测量体重一次，每年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查，每 2 年做一次超声心电图检查，并视病情决定检查频度。6.每月提供一次健康提示。二、黄色（一）适用对象：1.血压波动较大但尚未造成严重并发症，或存在一定心血管危险因素的高血压患者。如血压偶尔高于正常范围（收缩压 140-159mmHg 和/或舒张压 90-99mmHg），或伴有超重、血脂异常、家族病史等危险因素，但目前没有明显的心脑肾等靶器官损害。2.已出现严重并发症并存在多个心血管系统因素的高血压患者，血压控制较稳定，偶有血压波动于收

35、缩压 140-159mmHg 和/或舒张压 90-99mmHg。（二）管理措施：1.每 1-2 个月进行一次面面随访，密切观察血压及症状变化。2.在乡医指导下针对不良生活习惯、血压控制问题等进行针对性指导，如指导调整饮食结构、增加运动量控制体重，必要时调整降压药物剂量或种类。3.建议每 2 个月至少测量一次血压，每 3 个月测量体重一次，每年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查，每 2 年做一次超声心电图检查，及时发现潜在问题。4.每月提供一次健康提示。三、绿色（一）适用对象：血压控制良好且无明显并发症或危险因素的高血压患者。这类患者能规律服药，血压长期稳定在正常范围（收缩压1

36、40mmHg 且舒张压90mmHg），无心脑血管疾病、肾脏疾病等并发症，无吸烟、肥胖、高血脂等心血管危险因素。（二）管理措施：1.每季度进行一次面对面随访，必要时增加电话随访，了解症状、血压变化及用药依从性。2.给予合理饮食（减少钠盐摄入、增加钾摄入、均衡膳食）、适量运动（每周至少 150 分钟中等强度有氧运动）、戒烟限酒、保持心理平衡等一般性健康生活方式指导。3.提醒患者定期在家测量血压并记录，随访时供医生参考。4.建议每 3 个月至少测量一次血压，每 6 个月测量体重一次，每 2-3 年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查，及时发现潜在问题。5.每月提供一次健康提示。DB

37、14/T 3563202515高血压患者健康管理关键环节流程图E.3慢阻肺患者分级分类管理标准一、红色（一）适用对象：肺功能 3 级以上，或者肺功能 2 级且一年有两次急性发作需要住院的患者。（二）管理措施：1.随时与县级专科医生联系，根据病情及时调整治疗方案，必要时增加住院次数。2.每月至少进行一次面对面随访，必要时增加电话随访，急性发作治疗缓解后每周一次随访，持续两周。实时掌握血氧饱和度、症状及用药反应。3.每季度上门指导居家护理，包括呼吸支持设备使用、排痰护理等，为患者和家属提供急性发作应急处理指导，如正确使用吸入器、何时呼叫急救等。4.建议每 3-6 个月进行一次肺功能检查和身体常规检

38、查，评估肺功能变化。5.每半年提供一次健康提示。DB 14/T 3563202516二、黄色（一）适用对象：肺功能在 1-2 级，但处于需要住院的急性感染期的患者；或肺功能 2 级及以上，且一年之内有一次住院或者急性发作需要输液治疗的患者。（二）管理措施：1.每 2 个月进行一次随访，指导康复训练和用药，加强营养支持。2.为患者和家属提供急性发作应急处理指导，如正确使用吸入器、何时呼叫急救等。3.每半年进行一次肺功能检查和身体常规检查，评估肺功能变化。4.每半年提供一次健康提示。三、绿色（一）适用对象：肺功能比较稳定，肺功能在 1-2 级，本年未发生急性感染需住院的患者。（二）管理措施：1.每

39、季度进行一次面对面随访，必要时增加电话随访，了解症状、血氧饱和度变化及用药依从性。2.每年进行一次肺功能检查和身体常规检查，评估肺功能变化。3.提供呼吸康复训练指导，如缩唇呼吸、腹式呼吸练习，增强呼吸肌力量。4.每半年提供一次健康提示。DB 14/T 3563202517慢阻肺患者健康管理关键环节流程图DB 14/T 3563202518E.465 岁及以上老年人分级分类管理标准一、红色（一）适用对象：年龄80 岁的老年人；正在接受透析治疗者；肿瘤放化疗患者；失能老人。（二）管理措施：1.每年至少进行两次上门访视，密切关注身体状况变化，患者有需求随时上门访视。每年提供一次健康体检和健康评估。2

40、根据个体情况制定专属健康管理方案，如为失能老人提供康复护理指导，为透析和放化疗患者协调医疗资源。3.为老人及其家属提供紧急救援联系方式，建立快速响应机制，应对突发健康事件。4.每月提供一次健康提示（含居家防滑、合理膳食、运动预防跌倒与骨质疏松，建议接种流感疫苗等）。二、黄色（一）适用对象：年龄80 岁且基础疾病不稳定的老年人。（二）管理措施：1.每季度一次面对面随访，了解基础疾病症状变化和治疗情况；每年提供一次健康体检和健康评估。2.针对不稳定的基础疾病，提供饮食、用药、康复等方面的专业指导，帮助稳定病情。3.定期开展健康讲座或发放宣传资料，提高老人对自身疾病的认知和自我管理能力。4.每月提

41、供一次健康提示（含居家防滑、合理膳食、运动预防跌倒与骨质疏松，建议接种流感疫苗等）。三、绿色（一）适用对象：年龄80 岁且基础疾病稳定或无基础疾病的老年人。（二）管理措施：1.每年提供一次全面健康体检，包括基本身体指标、心肺功能等检查项目。2.通过社区宣传、健康手册等方式，提供合理饮食、适度运动、心理健康等方面的一般性健康指导。3.每月提供一次健康提示（含居家防滑、合理膳食、运动预防跌倒与骨质疏松，建议接种流感疫苗等）。E.5肿瘤慢病患者管理肿瘤慢病患者管理参照2025 中国肿瘤整合诊治指南（CACA）执行。DB 14/T 3563202519附录F（资料性）基本公共卫生服务慢病健康管理双向转

42、诊标准参考模板F.1高血压患者的双向转诊一、上转标准高血压患者双向转诊标准（上转）村卫生室上转至乡镇卫生院初次筛查疑诊高血压高危人群或继发性高血压患者，需要明确诊断者。高血压患者发现血压明显异常或控制不佳，或出现药物不良反应等，需调整治疗方案者。乡镇卫生院上转至县级医院初诊转诊。血压显著升高180/110mmHg，经短期处理仍无法控制。疑似新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床情况。妊娠和哺乳期女性。发病年龄30 岁。伴大量蛋白尿或血尿。未使用利尿剂或小剂量利尿剂引起的低血钾（血钾3.5mmol/L）。阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗。双侧上肢收缩压差异20mmHg。因诊断需要到上级医院进一步

43、检查。随访转诊。至少三种降压药物足量使用至少 1 个月，血压仍未达标。血压明显波动并难以控制。疑似与降压药物相关且难以处理的不良反应。随访过程中发现严重临床疾病或心、脑、肾损害而难以处理。合并重要器官损害或疾病需要进一步评估。急诊转诊。意识丧失或模糊。血压180/110mmHg 伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和（或）肢体瘫痪。血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛。血压升高伴下肢水肿、呼吸困难或不能平卧。如考虑存在急性冠状动脉综合征可能。DB 14/T 3563202520其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快、突发严重全身过敏反应等。村卫生室上转至县级医院 疑

44、似继发性高血压 疑似高血压急症或亚急症二、下转标准高血压患者双向转诊标准（下转）县级医院下转至乡镇卫生院/村卫生室治疗方案明确，适合在基层医疗卫生机构进行后续诊疗或居家口服药物者。伴有并发症、治疗后病情稳定者。诊断明确，并制定了长期治疗方案，近期不需要进行方案调整。病情稳定，血压控制正常或已达标，已提供规范、稳定的药物治疗方案，需长期随访者。F.2糖尿病患者的双向转诊一、上转标准糖尿病患者双向转诊标准（上转）村卫生室上转至乡镇卫生院通过初步筛查，判定为糖尿病高危人群或疑似糖尿病，需要明确诊断者。糖尿病患者发现血糖明显异常或控制不佳，或出现药物不良反应等。并发症严重者，主要指急性和慢性并发症需要

45、紧急处理患者。糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴意识障碍者(糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征或乳酸性酸中毒)。糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或外周血管病变）确诊、治疗方案的制订和疗效评估在基层医疗卫生机构处理有困难者。糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需紧急救治者（急性心脑血管疾病、糖尿病肾病导致的肾功能不全或大量蛋白尿、糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降、糖尿病外周血管病变导致的缺血性症状、糖尿病足等）。糖尿病足出现皮肤颜色的急剧变化；局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现；DB 14/T 3563202521乡镇卫生院上转至县级医院新发生的溃疡

46、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和骨组织；播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象；骨髓炎等。需要明确诊断和分型者。初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。治疗过程中，需要再次分型诊断者。儿童和年轻（年龄 25 岁）糖尿病患者，尤其疑似特殊类型糖尿病时。妊娠和哺乳期血糖异常者。治疗困难者。血糖、血压、血脂长期治疗（36 个月）不达标者或出现严重药物不良反应难以处理者。反复发生低血糖者。血糖波动大，基层处理困难或需要制订胰岛素强化治疗方案者。其他。基层医师判断患者合并需上级医院处理的任何情况或疾病。二、下转标准糖尿病患者双向转诊标准（下转）县级医院下转至乡镇卫生院/村卫生室已明确诊断和确定治疗方案且病情得

47、到控制。糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，近期不进行方案调整。糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制较好，需进行定期随访、健康管理。DB 14/T 3563202522F.3慢阻肺患者的双向转诊一、上转标准慢阻肺患者双向转诊标准（上转）村卫生室上转至乡镇卫生院初次筛查疑诊慢阻肺患者。随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况。村 卫 生 室 上 转至县级医院 慢阻肺患者中重度急性加重期 慢阻肺出现初次合并症乡镇卫生院上转至县级医院随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情

48、况，经过调整药物等治疗仍效果不佳。出现慢阻肺合并症，没有条件开展进一步评估和诊治。出现急性加重，初步治疗效果不佳，需要改变治疗方案：出现呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和粘度改变、发热。出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、神志改变等症状。出 现口唇紫绀、外周水肿体征。出现严重并发症如心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭等。医师判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病。二、下转标准慢阻肺患者双向转诊标准（下转）县 级 医 院 下 转至乡镇卫生院/村卫生室慢阻肺急性加重治疗后病情稳定，并调整长期治疗方案。慢阻肺合并症已确诊，制定治疗方案，评估疗效，且病情已得到稳定控制。初次疑诊慢阻肺，

49、已明确诊断，确定治疗方案，且治疗后病情稳定。DB 14/T 3563202523附录G（资料性）慢病转诊流程参考模板村医按照重点人群分级分类管理标准（试行）对所管患者进行按红、黄、绿进行分类，红标由县医院专科医生指导管理、黄标由乡镇卫生院医生指导管理、绿标由村医管理。一、上转流程村卫生室转乡镇卫生院/县医院村医对控制不满意患者依照基本公共卫生要求认真填写“接诊记录”，对于红标患者 3 天内进行随访干预，黄标患者半个月内进行随访干预。如控制还不满意者则需填写“接诊记录”及“双向转诊（转出）记录”，应如实记录患者的初步印象、主要现病史（转出原因）、主要既往史及治疗经过。村医可按照慢病管理三级转诊联

50、络表向所分管的乡镇卫生医院或县医院进行转诊，村医需向患者开具转诊单。村医指导患者持转诊单及既往病历等资料向乡镇卫生院/县医院进行转诊，村医可通过慢病管理平台或电话与乡医/慢病管理中心工作人员或县医提前联系；乡镇卫生院转县医院持转诊单的患者前往乡镇卫生院，接收下级医院的转诊申请并保存，乡医通过公卫系统及对患者完成必要的一些基础检查进行初步评估后，如在乡镇卫生院诊疗能力范围内，患者可以在乡镇卫生院门诊调药或住院治疗。如治疗效果不佳、出现急危重症患者、需调整治疗方案患者，需上级医院诊疗需填写“双向转诊（转出）记录”，应如实记录患者的初步印象、主要现病史（转出原因）、主要既往史及治疗经过。乡医可按照慢