DB6105 T 129-2020 养老机构入住评估服务规范.pdf

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1、DB6105渭南市地方标准DB6105/T 129-2020养老机构入住评估服务规范2020-12-12 发布2021-01-12 实施渭南市市场监督管理局发 布DB6105/T 129-2020I前言本标准按照GB/T 1.1-2020给出的规则编写。本标准由渭南市民政局提出并归口。本标准起草单位：渭南经开区刘氏老年公寓、澄城县福苑老年公寓、陕西枫炜质量技术研究中心、渭南经开区社会事业局本标准主要起草人：刘西连、刘坡、蔺世龙、段小侠、孙枫、王欣、刘纪萍本标准为首次发布。DB6105/T 129-20202养老机构入住评估服务规范1范围本标准规定了养老机构入住评估服务规范的术语和定义、评估原则

2、、评估分类、基本要求、服务流程、评估结果使用、服务评价与改进的要求。本标准适用于渭南市区域内养老机构入住评估服务规范。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。MZ/T 039老年人能力评估3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1相关第三方老人配偶、监护人以及为老人提供资金担保或委托代理的个人或组织。3.2评估员经养老服务行业管理部门培训并获得有关机构的资格认定，可从事评估服务工作的专业服务人员。4 评估原则 保证评估过程客观、公正

3、，评估资料的真实、有效、可靠；DB6105/T 129-20203遵守保密原则，不泄露评估对象的个人信息及评估资料。5 评估分类养老机构被养老人员评估应包括以下几个方面：入住评估例行评估即时评估6 基本要求6.1评估人员要求6.1.1评估人员应具备有效评估资质。6.1.2应遵守职业道德，保证评估资料的真实、有效和可靠。6.1.3应遵循规定的程序和规范，评估结果应由信息提供者和评估员签字。6.2环境要求6.2.1设立评估服务的专门场所。宜在评估对象家中收集评估对象自身情况、家庭关系等基本信息。6.2.2宜在专业的评估室进行生活能力、社会参与、精神状态和风险预测（潜在风险）等社会工作评估。6.2.

4、3专业的评估室面积总和应不少于 40m2，环境安静整洁、光线明亮、空气清新、温度适宜，宜配备的评估设施设备包括但不限于：1 桌 4 椅、餐具、专业康复阶梯、衣柜、护理床、卫浴设备、冰箱、洗衣机、微波炉等。6.3评估要求6.3.1评估前应表明自己的身份，态度和蔼，使用礼貌用语。6.3.2评估时应向被养老人员和相关第三方解释评估的目的和要求，并取得被养老人员的同意。DB6105/T 129-202046.3.3试入住期间，评估可分阶段、分次进行。6.3.4 全面的评估应在试入住期内完成，所有资料由评估员确认，并建立个人档案。7 服务流程7.1 服务流程图入住评估服务流程图见附录A。7.2 服务程序

5、7.2.1 试住前评估7.2.1.1 社会工作者和护理人员宜前往评估对象家中了解评估对象的基本信息和家庭环境等，宜在专业的评估室评估评估对象的生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通和社会参与等情况，填写社会工作评估量表和试住前评估的意见（参照 MZ/T 039）。7.2.1.2 社会工作者应根据社会工作评估量表得出试住前评估结果，并将结果上报评估小组。评估小组应根据试住前评估结果判断是否签订试住协议。7.3 试住期评估7.3.1 试住期间，评估小组安排评估对象进行医疗评估、康复评估、营养评估和护理评估，各项评估结果汇总至评估小组，由评估小组得出评估结论。7.3.2 根据评估结论通知相关第三方签订

6、养老机构服务合同或退出。7.4入住期评估7.4.1对入住被养老人员基本情况进行评估：了解入住被养老人员的身份证信息、基本身体情况、家庭成员基本情况、经济状况及入住意向。7.4.2对入住被养老人员的健康状况进行评估(可参照附录 B)。7.4.3对入住被养老人员能力进行评估(可参照附录 C)。7.4.4对送养人基本情况进行评估。7.4.5根据综合评估结果为被养老人员设定护理级别及适宜的区域。DB6105/T 129-202057.5例行评估入住期每月不低于 1 次对被养老人进行健康评估，回顾和总结被养老人目前面临的主要问题，评估结束后应在个人档案中做阶段小结。7.6即时评估在被养老人出现变化或危急

7、状况时首先回顾其既往评估情况，应对目前出现的问题采取处理措施和制定下一步照护计划，评估结果记录在个人档案中。8 评估结果使用8.1根据入住评估结果，确定被养老人是否适合入住养老机构。对适合入住的被养老人确定护理级别及被养老区域。8.2根据例行评估结果完善被养老人档案。8.3根据即时评估结果对出现变化的被养老人进行照护级别或区位的调整。9 服务评价与改进9.1 养老机构应及时收集评估对象和相关第三方的意见和建议，并公开接收渠道。9.2 养老机构应保障和监督评估服务质量的持续改进。DB6105/T 129-20206附录A（规范性附录）评估服务流程图 A.1入住评估服务流程图DB6105/T 12

8、9-20207附 录 B（资料性附录）养老机构老人首次健康评估表姓名:性别:出生日期：房/床号：主要病史：入住方式：步行扶行轮椅平车膳食情况：普食 软食半流质 流质 禁食有无过敏史：无有:进食情况：自食协助喂食大便情况：正常便秘偶尔失禁完全失禁小便情况：正常前列腺症状偶尔失禁完全失禁行动情况：正常助行架轮椅卧床（自行翻身/不能自行翻身）睡眠情况：正常失眠易醒借助药物保护性情况：不用需要时用常用皮肤情况：正常过敏褥疮换药精神状况：神清呆滞昏乱老年痴呆情绪状况：正常失忆抑郁幻觉语言能力：清楚含糊无反应听力能力：正常弱听失聪视力能力：正常弱视失明洗澡情况：自理需要帮助完全依赖有无跌倒记录：有过经常无

9、备注：信息提供者名：评估员意见：护理班组意见：管理部门意见DB6105/T 129-20208附 录 C（资料性附录）老年人能力评估表C.1 基本信息老人姓名_评估编号_评估基准日期：年月日评估原因1 第一次评估2 常规评估3 状况变化后重新评估4 其他_信息提供者与老人的关系老人性别1 男2女出生日期年 月 日身份证号社保卡号本人电话联系人姓名联系人电话民族1 汉族2 少数民族_宗教信仰0 无1 有_文化程度1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中/技校/中专5 大学专科及以上6 不详职业1 国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人2 专业技术人员3 办事人员和有关人员4 商业、服务业人员5

10、 农、林、牧、渔、水利业生产人员6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员婚姻状况1 未婚2 已婚3 丧偶4 离婚5 未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险2 城镇居民基本医疗保险3 新型农村合作医疗4 贫困救助5 商业医疗保险6 全公费7 全自费8 其他/居住状况1 独居2 与配偶/伴侣居住3 与子女居住4 与父母居住5 与兄弟姐妹居住6 与其他亲属居住7 与非亲属关系的人居住8 养老机构经济来源1 退休金/养老金2 子女补贴3 亲友资助4 其他补贴/疾病诊断痴呆0 无1 轻度2 中度3 重度精神疾病0 无1 精神分裂症2 双相情感障碍3 偏执性

11、精神障碍4 分裂情感性障碍5 癫痫所致精神障碍6 精神发育迟滞伴发精神障碍其他近 30天内意外事件跌倒0 无1 发生过 1 次2 发生过 2 次3 发生过 3 次及以上走失0 无1 发生过 1 次2 发生过 2 次3 发生过 3 次及以上噎食0 无1 发生过 1 次2 发生过 2 次3 发生过 3 次及以上自杀0 无1 发生过 1 次2 发生过 2 次3 发生过 3 次及以上其他DB6105/T 129-20209C.2 日常生活活动C.2.1 进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定

12、帮助，如协助把持餐具）0 分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管C.2.2 洗澡分5 分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0 分，在洗澡过程中需他人帮助C.2.3 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5 分，可自己独立完成0 分，需他人帮助C.2.4 穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带分10 分，可独立完成5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0 分，需极大帮助或完全依赖他人C.2.5大便控制分10 分，可控制大便5 分，偶尔失控（每周1 次），或需要他人提示0 分，完全失控C.2.6小便控制分10 分，可控制小便5 分，偶尔失控（每天

13、1 次），或需要他人提示0 分，完全失控，或留置导尿管C.2.7 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水分10 分，可独立完成5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人C.2.8床椅转移分15 分，可独立完成10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5 分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0 分，完全依赖他人C.2.9平地行走分15 分，可独立在平地上行走 45m10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡

14、能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0 分，完全依赖他人C.2.10上下楼梯分10 分，可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶）5 分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人日常生活活动总分分分级：级0 能力完好：总分 100 分1 轻度受损：总分 61-99 分2 中度受损：总分 41-60 分3 重度受损：总分40 分DB6105/T 129-202010C.3 精神状态C.3.1认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗、(1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟

15、，在时钟上标出 10 点 45 分”(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_、_、_（不必按顺序）评分分0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1 个词2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆C.3.2攻击行为分0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为C.3.3抑郁症状分0 分，无1 分，情绪低落、不爱说

16、话、不爱梳洗、不爱活动2 分，有自杀念头或自杀行为精神状态总分分分级：级0 能力完好：总分为 0 分1 轻度受损：总分为 1 分2 中度受损：总分 2-3 分3 重度受损：总分 4-6 分DB6105/T 129-202011C.4 感知觉与沟通C.4.1意识水平分0 分，神志清醒，对周围环境警觉1 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情

17、；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）C.4.2 视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估分0 分，能看清书报上的标准字体1 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2 分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3 分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4 分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动C.4.3 听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估分0 分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1 分，在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清2 分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能

18、听到3 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4 分，完全听不见C.4.4沟通交流:包括非语言沟通分0 分，无困难，能与他人正常沟通和交流1 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3 分，不能表达需要或理解他人的话分级：级0 能力完好：意识清醒，且视力和听力评为 0 或 1，沟通评为 01 轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 2，或沟通评为 1。2 中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 3，或沟通评为 2；或嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下。3 重度受损：意识清醒或

19、嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4，或沟通评为 3；或昏睡/昏迷DB6105/T 129-202012C.5 社会参与C.5.1生活能力分0 分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务1 分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2 分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3 分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4 分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人C.5.2工作能力分0 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工

20、作能力有所下降2 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3 分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4 分，对以往的知识或技能全部磨灭C.5.3时间/空间定向分0 分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位4 分，无时间

21、观念；不能单独外出B.5.4人物定向分0 分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1 分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2 分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3 分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4 分，只认识保护人，不辨熟人和生人C.5.5社会交往能力分0 分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1 分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2 分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适

22、词句，容易上当受骗3 分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4 分，难以与人接触社会参与总分分分级：级0 能力完好：总分 0-2 分1 轻度受损：总分 3-7 分2 中度受损：总分 8-13 分3 重度受损：总分 14-20 分DB6105/T 129-202013C.6 老年人能力评估报告一级指标分级日常生活活动：精神状态：感知觉与沟通：社会参与：老年人能力等级标准0 能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 0，社会参与的分级为 0 或 1。1 轻度失能：日常生活活动分级为 0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为 1 或 2，或社会参与的分级为 2；或日常生活活

23、动分级为 1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为 0 或 1。2 中度失能：日常生活活动分级为 1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为 2，或有一项为 3；或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1-2 项的分级为 1 或 2。3 重度失能：日常生活活动的分级为 3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为 2；或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为 3。特殊情况说明1 有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级2 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级3 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能老年人能力等级0 能力完好1 轻度失能2 中度失能3 重度失能评估员签名_、_日期_年_月_日信息提供者签名_日期_年_月_日