宫颈癌癌前病变讲课.ppt

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1、宫颈病变的取材及诊断,子宫颈,子宫颈主要由结缔组织构成。 子宫颈管粘膜上皮细胞呈高柱状，粘膜层有许多腺体，能分泌碱性粘液，形成宫颈管内的粘液栓，将宫颈管与外界隔开。 宫颈阴道部为鳞状上皮覆盖，表面光滑。在宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是子宫颈癌的好发部位。,宫颈病变(cervical lesions) 是一个尚未有明确定义的概念，指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症，损伤，肿瘤（宫颈良性肿瘤、宫颈癌前病变及宫颈癌），畸形和子宫内膜异位症等。临床常指宫颈癌前病变及宫颈癌的筛查和处理过程。,重要性及意义,宫颈病变是女性常见的疾病之一，宫颈癌是全球妇女中仅次于乳癌的第二位常见恶性肿瘤。在发展中国家

2、妇女中，其发病率位居恶性肿瘤首位。全世界每年约有新发病例46.5万，我国每年新发病例13.15万，约占全球总数的1/3。,世界每年约有20万人死于宫颈癌。 近年来，宫颈癌发生有年轻化趋势。 中华癌症预防与控制规划纲要(20042010)将其列为我国重点防治的十大癌症之一。,宫颈病变特点,是可以看到的内生殖器官，易于进行直接检视：肉眼、阴道镜检、醋酸及碘试验、荧光试验等 易于取得脱落细胞进行细胞学检查 易于进行病毒学检测及组织学活检，包括点活检、锥切,宫颈癌的病因已经明确。致癌性人乳头瘤病毒(hr-HPV)持续性感染,是导致宫颈浸润癌及其高等级癌前病变(CIN,包括原位癌)的主因。,近年的研究证

3、明：15种hr HPV持续性感染是引发宫颈癌的必要而非充分条件。 发生宫颈癌及其HGCIN的重要因素是：HPV的型别：16、18,流行病学,HPV感染在有性活动的人群中普遍存在。 女性开始性生活的第一个10年宫颈HPV感染累计发生率高达50%-80%。 其中90%以上会自动清除。,流行病学,大多数感染HPV的年轻妇女，即使是hr HPV感染、即使发生了上皮的轻微异常，因机体有效的免疫反应，HPV感染与上皮异常都可以自动清除。只有少数持续性高危型的HPV感染（因无症状、未能定期妇检、未能及时医疗干预）最终发生高级别癌前病变或宫颈癌。,HPV经性行为传播。由HRHPV感染引起的癌前病变发展到宫颈浸

4、润癌通常需要1020年。宫颈癌有效的防治,在于针对高危人群的定期筛查与治疗。宫颈癌筛查方法的突破：（1）薄层液基细胞学（2）检测HPV-DNA,发达国家宫颈癌防治的经验与流行病学资料证明,如果每12个月能对适龄妇女(2565岁)进行一次有效的宫颈筛查(cervical screening),并对筛检出的宫颈疾病予以规范化治疗,对绝大多数妇女来说就可有效地防治宫颈癌。,防止宫颈病变诊断和治疗中的过度医疗。,子宫颈“糜烂”不是癌前病变 。 长期以来人们认为宫颈“糜烂”是发展成癌的高危因素,应积极治疗,包括各种物理治疗,甚至行高频电刀环切(LEEP)和锥切,存在严重的过度治疗。现代对宫颈“糜烂”的观

5、点是:年轻女性受卵巢激素的影响,出现柱状上皮异位,形成肉眼下的所谓“糜烂”,不属于病变,没有必要对其进行人为干预。,对于生育年龄妇女,发现宫颈“糜烂”,首先应常规进行宫颈筛查,除外癌前病变。对于非癌前病变,一般不用治疗。有些患者“糜烂”面积大,分泌物多时可予以物理治疗,不必采取手术切除。需要注意的是物理治疗并不能避免宫颈发生上皮内瘤变(CIN)或早期癌(ECC)。,另一方面需防止对宫颈病变诊断不足,因CIN或宫颈癌时宫颈常呈“糜烂”状。如果对宫颈“糜烂”不加以筛查,盲目治疗,可能会使CIN或宫颈癌漏诊。因此强调在进行任何宫颈治疗前,包括妇科手术前要常规行宫颈筛查。,宫颈病变进展缓慢,多数宫颈上

6、皮内病变发展缓慢，且有一定的渐进性，有的可以消退（可逆性）,宫颈病变进展缓慢,从CIN-CIN-CIN-CC(Invasive Cervical Cancer)要经历几年或十余年 期间病变处于变动状态，可以消退（逆转）、持续（稳定）、进展（恶化）,宫颈病变进展缓慢,CIN的级别越高，消退和逆转的机会越少 CIN发展为CC总的几率是15%；其、级进展的几率分别是：15%、30%、45%；其持续稳定状态的几率分别是：37%、35%、56%；消退的可能性分别是：47%、43%、32%；,研究报告示：CIN、发展为CC的危险分别是正常的4倍、14.5倍、46.5倍，明确提示宫颈病变早诊、早治的重要性。

7、 CIN的各级病变不完全依序进行，可以“越级”,问题,哪些病人的病变可以消退？ 哪些要持续、进展或越级发展？ 因此，定期的随诊检查或HPV检测均应重视,宫颈病变的检查方法,卫生部妇女宫颈癌检查项目,细胞学取材前准备,非月经期，取材前24小时内禁止性生活、盆腔检查、阴道超声检查、阴道灌洗和上药 窥器，玻片，刮板，95%酒精等,卫生部妇女宫颈癌检查项目,取材方法,先核对姓名以及载玻片编号是否一致 充分暴露宫颈，以宫颈外口为圆心，在宫颈外口鳞柱上皮交界处和宫颈外口内，用宫颈细胞刷刮取12周 重点取材宫颈病变好发部位-转化区 尽量避免损伤宫颈引起出血 白带过多者，先用无菌干棉球轻轻擦净粘液，再刮取标本

8、,卫生部妇女宫颈癌检查项目,涂片方法,立即将刮取的标本涂在核对后的载玻片上 涂片时应顺同一方向轻轻均匀推平，不宜太厚，切忌来回涂抹,卫生部妇女宫颈癌检查项目,固定与送检,标本涂好后置入95%酒精固定至少15分钟 固定涂片的酒精浓度不应低于95% 以涂片潮湿固定为宜，切忌晾干后固定，否则会引起细胞肿胀性退变 固定时间为1530分钟 时间不宜过长或过短。固定不充分会引起细胞退变，固定时间过长会影响细胞核的染色 多个标本在同一容器里固定应该分隔开，以免交叉污染 将固定好的涂片取出分隔开，装盒后送检,卫生部妇女宫颈癌检查项目,细胞学满意标本,列出有无化生细胞和颈管细胞；有无血细胞或炎细胞影响等其它质量

9、问题 一般具备以下3点： 有明确的标记 有相关的临床资料 有足够量的保存好的鳞状上皮细胞(常规涂片至少有8000-12000个，液基标本至少5000个) 只要有不正常细胞(ASC-US、AGC或以上)满意标本的标本都属于满意的范围。,卫生部妇女宫颈癌检查项目,不满意标本 (分为两类),拒绝接收的标本： 申请单及标本缺乏明确标记 玻片破碎，不能被修复 经评价不满意的标本 保存好的鳞状上皮细胞在常规涂片不足8000个，在液基薄片不足5000个 由于血液，炎细胞，细胞过度重叠，固定差，过度干燥，污染等因素影响75%以上的鳞状上皮细胞观察,卫生部妇女宫颈癌检查项目,标本质量的评价,标本质量信息反馈给医

10、生，有助于结合临床进行分析 有助于医生改善取材技术 如果担心标本不太满意，应特殊注明愿意：譬如可疑癌出血多等 研究表明，不满意的标本中潜在有问题的可能性高于满意的标本,卫生部妇女宫颈癌检查项目,宫颈细胞学质量保证,宫颈细胞学结果的局限性决定于一定要有足够的临床信息提供细胞学医师 加强临床医师与细胞学医师之间的沟通,取材的局限性：取材部位不准确、外界因素的印象、脱落细胞的更新周期 阅片的局限性：制片的问题、医师的主观性，阅片的疲劳,卫生部妇女宫颈癌检查项目,小结,子宫颈解剖：转化区，宫颈癌的好发部位 子宫颈细胞学取材：转化区取材,宫颈病变易于发现和诊治,设立宫颈病变专业门诊，工作中一个基本要点就

11、是要遵循“三阶梯”模式，既按照宫颈细胞学筛查和HPV检测（必要时）阴道镜检查宫颈活检/颈管诊刮的步骤进行系统诊断和治疗。在治疗，也应遵循个体化原则。早发现、早处理宫颈病变，正确诊治宫颈癌变，提高妇女的生活质量。,三阶梯诊断步骤 （Cytology-Colposcopy-Histology, CCH）,三阶梯的意义,细胞学筛查和HPV检测初筛 阴道镜检查助诊 病理检查确诊,宫颈筛查的适用人群,有3年以上性行为，或21岁以上有性行为的妇女应进行每年一次的宫颈涂片检查。 对于生育年龄妇女,发现宫颈“糜烂”,首先应常规进行宫颈筛查,除外癌前病变。 在进行任何宫颈治疗前,包括妇科手术前要常规行宫颈筛查。

12、,目前新柏氏液基薄层细胞学检测技术( ThinPrep cytologic test, TCT) 已成为国内外妇产科宫颈阴道细胞学疾病检查的优先选用方法。,宫颈筛查的适用人群,对于有症状的宫颈病变（阴道排液、接触性出血）进行宫颈细胞学检查更加必要。 异常的细胞学结果已成为是否需要进一步检查有无宫颈异常的“引航员”。,TCT 使用新的细胞病理学报告方法2001伯塞斯达(The Bethesda System,TBS)诊断标准进行描述性诊断报告,这是一种更科学、实用的诊断方法，逐渐取代巴氏分类法。,TBS 分为正常范围、意义不明的不典型鳞状上皮(ASCUS) 、鳞状上皮内病变 (SIL) 和鳞状细

13、胞癌(SCC) 。SIL 包括低度鳞状上皮内病变(LSIL) 和高度鳞状上皮内病变(HSIL) 。腺上皮不正常为意义不明的不典型腺细胞(AGUS) 和腺癌。,HPV检测,杂交捕获试验(HC) 是用于检测HPV DNA 的新技术。可同时检测13 种高危型HPV（16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59 及68）。目前该法已经得到世界范围的认可，广泛地用于子宫颈癌的筛查和随诊。,HPV DNA 检测 (HC) 发现子宫颈高度以上病变的灵敏度为95左右，明显优于液基细胞学，但特异度为85左右，略低于液基细胞学。对于宫颈细胞学诊断为不能确定意义的非典型鳞状细胞（ASCUS

14、）和低度鳞状上皮内病变（LSIL）的患者，均应进行HPV检测，若高危型HPV检测为阴性，患者可以随诊观察，半年和一年要复查宫颈细胞学检查。,HPV DNA检测的意义：,极大降低细胞学检查的假阴性结果。分流不典型鳞状细胞(ASCUS) 和低度鳞状上皮内病变(LSIL) 的随访，减少阴道镜检查及病理活检率。与细胞学检查联合进行宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的筛查，提高筛查效率，可达100。作为宫颈病变治疗后的随访指标，利用HPV DNA 监测治疗效果、评价不同治疗方法。,阴道镜（colposcopy）为低倍显微镜，放大倍数在440 倍，直接观察宫颈表面血管及上皮的形态结构。通过阴道镜对细微结构的观察，使活

15、检目标更具准确性，对其病变性质进行区分，提高活检的阳性率。达到早期筛查早期诊断。,与细胞学相比，阴道镜与组织学有更高的诊断符合率，阴道镜和细胞学是互为补充的两种筛查诊断技术，阴道镜可纠正假阴性的细胞学结果。但对阴道镜图像的解释带有一定的主观性，可影响诊断和活检部位的选择。,阴道镜检查为一无创性检查手段，可动态观察病变发展过程，密切注意疾病的变化，并可作为治疗后长期随访的工具。,阴道镜检查指征：细胞学检查阳性或可疑；细胞学检查阴性但肉眼观察可疑癌；临床可疑病史；子宫颈病变治疗前；宫颈癌术前。,临床处理,子宫颈病变的治疗，应根据患者年龄，婚育状况，病变程度、范围和级别、随诊条件以及病人意愿综合考虑

16、，采取不同的处理和治疗方法。不管采用何种方法进行治疗，患者一定要进行严密随诊。,依据2006 ASCCP循证医学指南,相同的宫颈细胞学筛查结果,在不同的女性人群中,检出CIN,的风险不同,因此,应划分出不同的女性人群,予以不同的临床处理。她们包括普通人群(非特殊人群)和特殊人群:青春期(20岁)、妊娠期、绝经期后及免疫功能低下的妇女。,未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的 临床处理流程(ASC-US),ASC-US是宫颈细胞学报告中最常见的类型。在处理ASC-US时,要注意以下因素:(1)检查结果重复性差 (2)宫颈浸润癌及其癌前病变在该组妇女中检出率极低(3)HR HPV DNA阳性率约为40%

17、 51%,未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）的临床处理流程,妊娠期妇女，首选阴道镜检查,推迟至产后6周,20岁青春期妇女不典型鳞状上皮细胞或低度鳞状上皮内病变 （ASC-US或LSIL）的临床处理流程,不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变的 临床处理流程(ASC-H),在ASC-H的妇女中,CIN,的检出率为26% 68%,HRHPV DNA阳性率74%88%, ASC-H代表着不能明确的CIN,以及活跃的HPV感染。无论何种人群,首选阴道镜检查。,不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变（ASC-H）的临床处理流程,低度鳞状上皮内病变的临床处理流程(LSIL),LSIL高度预兆宫颈HPV

18、感染。LSIL妇女中HRHPV DNA阳性汇总率76. 6%。CIN,及癌的检出率约12% 17%。1）绝经期后妇女 临床处理流程同ASC-US,见图1。2）青春期妇女 临床处理流程同ASC-US,见图2。 3）普通人群和免疫功能低下妇女 临床处理流程 首选阴道镜检查。见图4。4）妊娠期妇女，见图5。,低度鳞状上皮内病变（LSIL）的临床处理流程,妊娠期妇女合并低度鳞状上皮内病变（LSIL）的临床处理流程,高度鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL),宫颈细胞学筛查结果HSIL,意味着有发生CIN , (包括原位癌)的高风险,其中2%的妇女可检出宫颈浸润癌,因此均需直接行阴道镜检查。利用HC-

19、2检测HRHPV作分拣实验是不恰当的。,高度鳞状上皮内病变（HSIL）的临床处理流程*,20岁青春期妇女高度鳞状上皮内病变（HSIL）的临床处理流程,一次阴道镜检查未能从细胞学HSIL妇女中检出CIN,(包括原位癌),并不意味着CIN,(包括原位癌)不存在。最新的研究结果显示,许多HSIL漏诊,或因未检到宫颈管内隐密的病变;或因医生经验不足，取宫颈活检时未检到有意义的病变。,鉴于此,国内外多数临床医生或阴道镜专家,在首次评估宫颈细胞学HSIL时,更愿意使用子宫颈环形电切术(LEEP),其好处是:可以检出更多易漏诊的微小浸润癌或 CIN,(包括原位癌)。,LEEP术对妇女随后妊娠有潜在的负面影响

20、,包括早产、胎膜早破、低出生体重的双倍风险。另外,青春期与年轻的成年妇女,其CIN,多数可以自发性衰退。因此,对她们作谨慎、严格的观察随访是恰当的,直接行LEEP是不恰当的。,妊娠期妇女,首选阴道镜检查。推荐由临床经验丰富、且对妊娠期引起宫颈变化具有识别能力的阴道镜专家进行管理评估。,不典型腺上皮细胞的临床处理流程(AGC),2001TBS诊断系统将AGC分为3个亚类:AGC指明细胞来源(如:宫颈管细胞、子宫内膜细胞)、AGC未指明来源(NOS)、AGC倾向瘤变及宫颈管腺原位癌(AIS)。,宫颈细胞学筛查结果中, AGC相对少见,AGC常由良性条件引发,如宫颈反应性变化或宫颈息肉。研究发现,

21、9% 38%的AGC妇女检出CIN,、AIS、或癌, 3% 17%检出浸润癌。直接行阴道镜检查仅是评估AGC的一项内容。根据AGC的亚分类报告,还需分别应用宫颈管内膜刮取术(ECC)或子宫内膜刮取术,评估宫颈管内膜或子宫内膜有无病变。,不典型腺上皮细胞（AGC）的临床处理流程,阴道镜指引下的宫颈活检术,宫颈活检宜在转化区内或新的鳞柱交界区取材,因为此处多为病变最严重区。宫颈活检标本应包括宫颈的被覆上皮与间质组织,深度23mm,约绿豆大小。当怀疑宫颈浸润癌时,活检应更深些,以取到足够的间质。,CIN活检无需取毗邻的正常上皮。宫颈溃疡活检则须取到毗邻溃疡周边的异常上皮,因溃疡的中心多被坏死组织占据

22、。宫颈活检的数量取决于病变面积和严重程度,多点活检通常是指24份活检标本。,(1) 阴道镜检查结果满意且怀疑为CIN, 或宫颈浸润癌者:宜在病变最严重的部位多点取材; (2)阴道镜检查结果不满意且怀疑为CIN,或宫颈浸润癌者:除需在宫颈管外口病变最严重部位多点活检外,还应行宫颈管内膜刮取术(ECC)。无宫颈锥切术禁忌证时,可直接选择LEEP行诊断性宫颈锥切术;,(3)青春期、妊娠期妇女:阴道镜评估结果为LSIL (HPV及(或)CIN),可以不取宫颈活检。青春期妇女可在612个月后,妊娠期妇女可推迟至产后6周随访评估;,(4) 绝经期后的妇女:绝经期后女性体内雌激素水平下降,宫颈鳞柱交界上移至

23、宫颈管内,阴道镜检查结果多不满意,因此,该组妇女阴道镜检查与宫颈活检,宜转诊给临床经验丰富的医生处理。为准确评估宫颈管内病变,可以适度放宽诊断性宫颈锥切术的指征;,(5)无阴道镜检查条件时,可用VIA或VILI帮助指引宫颈活检;(6)裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌时,直接在可疑部位取活检。,宫颈管内膜刮取术(ECC),符合以下条件者宜行ECC检查:(1) 宫颈细胞学筛查结果异常、阴道镜检查结果不满意(或)阴道镜检查结果正常;(2) 宫颈细胞学筛查结果为宫颈管内膜AGC(或)怀疑宫颈管内膜腺原位癌AGC;,宫颈管内膜刮取术(ECC),(3) 临床检查怀疑子宫颈管内膜病变; (4) 宫颈细胞学筛查结果

24、异常、宫颈活检为CIN、拟施行宫颈物理治疗前。 ECC的禁忌证:妊娠期妇女,因有导致流产或早产的风险,子宫颈锥切术,可用宫颈环形电切术(LEEP)或冷刀宫颈锥切术(CKC)。LEEP是可在门诊完成、较简单易行的宫颈锥切术,目前广泛用于宫颈细胞学筛查结果HSIL的评估。LEEP的优势是:患者一次就诊可同步完成诊治宫颈疾病的双重功效。但要特别注意的是:LEEP对年轻妇女的未来妊娠,有早产或胎膜早破的潜在风险。,CKC是一种原始的手术方法,需住院及全身麻醉。CKC手术的并发症主要为术中出血和宫颈机能不全,后者对年轻患者未来妊娠的负面影响较明显,因此,在世界范围内CKC已逐渐被LEEP取代。 绝经期后

25、、ECC结果为CIN或可疑浸润癌、可疑宫颈管腺原位癌者,宜选择CKC。,符合以下条件者宜行诊断性子宫颈锥切术:(1)符合ECC指征者; (2)宫颈细胞学筛查结果LSIL持续1年以上、 且阴道镜检查不满意; (3)宫颈细胞学筛查结果持续异常(1年)、阴道镜与组织学活检均阴性;,符合以下条件者宜行诊断性子宫颈锥切术:,(4) 宫颈细胞学筛查结果HSIL,阴道镜检查结果正常或异常(满意或不满意); (5) 宫颈活检怀疑为宫颈浸润癌;(6) ECC提示可疑宫颈管内病变。,经组织学确诊为CIN的治疗原则与随访流程CIN的确诊:应用“三阶梯“程序,经组织病理学检查确诊。CIN的治疗原则:根据CIN的分级、年龄、生育需求、随诊条件和医疗资源而定。必须说明,本指南不可能适用于所有患者,在为患病妇女制定个性化治疗方案时,应充分考虑并尊重临床医生的检查所见,以及患者本人的医疗需求。,CIN治疗后的随访原则LSIL(CIN/HPV):每12个月重复1次宫颈细胞学或宫颈细胞学+阴道镜检查。(2)HSIL(CIN,包括原位癌): 46个月重复1次宫颈细胞学+阴道镜检查,连续2次结果正常,可进入常规筛查(每年1次)，有条件时,终身随访。如果随访结果异常,参照各疾病流程处理。,谢 谢,