住院医师规范化培训：肿瘤内科教学查房教案.doc

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1、附件 1：住院医师规范化培训 -临床教学查房教案卷首 表 1、教学查房计划书 医院： *医院 科室 ： 肿瘤内科 带教老师姓名 ： * 职称 ： 主 任 医师 项目名称： 非小细胞肺癌的诊治 教学对象 级别 （打） ： 1/2 /3 依托病例 （份 数） ： 1 份 准备材料： 中国原发性肺癌诊疗规范（ 2015年版） 关键提问： 1.肺癌的流行病学特点 2.肺癌的临床表现及相关可能出现的体征 3.肺癌的诊断及鉴别诊断 4.请制定该患者的诊治计划 教学要点： 1.肺癌的诊断及鉴别诊断 2.肺癌的分期，分型 3.晚期非小细胞肺 癌的 诊治流程及规范 其他说明 （包括 实施手段 ） ： 非小细胞肺

2、癌的诊治 【 病史资料 】 患者 ， 吴 *，女， 69 岁， 丧偶 ，汉族， *人 。 因 “发现 右肺占位 4 月半 ，恶心呕吐 2个月 ” 于 2015-10-23入院。 病史特点 ： 患者 4个半月前体检发现 “肺占位 ”。 2015-06-10本院胸部 CT：右肺门、右肺下叶 不规则团片状密度增高影，占位性病变伴阻塞性肺炎？ 当时少许咳嗽、咳痰， 2015.06.11 入住我院呼吸内科，支气管镜检查报告：右下背段气管开口闭塞。初步考虑：肺占位伴阻塞性肺炎，予 抗炎 治疗。 2015.06.16 病 理诊断（ 2015-10390）：（右下支气管内）黏膜慢性炎，息肉样增生。 建议进一步

3、检查家属拒绝 。 2 个月前 患者出现反复恶心伴呕吐少量胃内容物， 2015.10.21 入住 *市 第七人民医院，复查胸部 CT： 1.右中下型肺癌可能 。 2.慢支，肺气肿，右侧脊柱旁沟区及下叶阻塞性肺炎考虑 。 头颅 CT：右侧额叶见小片状低密度灶，边缘欠清。血癌胚抗原 20.48ng/ml 糖类抗原 199171.40u/ml。 B 超提示 “肝内占位 ”，建议专科诊治 ， 予今日出院 。 现患者时感头晕，恶心、呕吐较前减少，乏力，无咳嗽，咳少量白痰，无胸闷、气促， 无腹痛、腹胀，无畏寒、发热。今为进一步诊治来我院，门诊拟 “肺恶性肿瘤 ”收住。起病来，患者精神一般，神志清，胃纳一般，

4、二便调，睡眠欠佳，体重无增减。 既往史： 反复头晕病史数年，未正规诊治。否认药物、食物过敏史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物，与本病相关病史：无。 个人史：否认疫区居留史，否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。否认毒物及放射性物质接触史。否认有粉尘接触史。家庭关系和睦。文化程度文盲。 月经史： 5 天 1548。既往月经及白带情 况：正常。 绝经后无异常阴道出血。 30 天 婚育史：患者于 23 岁结婚，配偶已死亡，死因：不详。 2 0 0 2，育有： 1 子， 1 女。子女的健康状况：体健。既往夫妻关系和睦。 家族史：患者家族中无肿瘤患者。父：

5、已故，死因：不详。母：已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：体健。遗传倾向的疾病：无。 查体： P 106 次 /分 R 20 次 /分 BP 136/84mmHg T 36.6 KPS70 分 NRS0 分，精神一般，神志清，锁骨上、颈部浅表肿大淋巴结未及，右下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，心律齐，腹软，肝脾未及，全腹无压 痛，双下肢无水肿， 四肢肌力 V 级， 双巴氏征阴性。 【提问： 肺癌的流行病学 特点？】 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。 2010 年我国新发肺癌病例 60.59万（男性 41.63 万，女性 18.96 万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第 2 位

6、） NCCN 指南肺癌筛查风险评估因素包括：吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。高危组：年龄 5574 岁，吸烟史 30 包年，戒烟史 2cm 且 3cm。 T2 : 肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径 3 cm；但不超过 7cm；累及主支气管，但距隆突 2 cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T2a：肿瘤最大径 5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径 3cm；累及主支 气管，但距隆突 2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T2b：肿瘤最大径 5

7、cm 但 7cm。 T3 : 任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵膈胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突 2 cm 以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大 径 7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。 T4 : 任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：纵膈、心脏、大血管、气管、食道、喉返神经、 椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。 区域淋巴腺（ N） Nx :区域淋巴腺不能评估。 N0 :无区域淋巴腺转移。 N1 : 转移至同侧支气管旁淋巴腺和 /或同侧肺门淋巴腺，和肺内淋巴腺，包括原发肿瘤直接侵犯。 N2 :转移至同侧纵膈和 /

8、或隆突下淋巴腺。 N3 :转移至对侧纵膈、对侧肺门淋巴腺、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴腺。 远处转移（ M） Mx: 远处转移不能评估。 M0: 无远处转移。 M1: 有远处转移。 M1a：胸膜播散（包括恶性胸水、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节； M1b：胸腔外远处转移。 表 1：非小细胞肺癌分组分期 综合分期 T 分期 N 分期 M 分期 0 期 Tis（原位癌） N0 M0 IA 期 T1 N0 M0 IB 期 T2 N0 M0 IIA 期 T1 N1 M0 IIB 期 T2 T3 N1 N0 M0 M0 IIIA 期 T1 T2 T3 T3 N2 N2 N1 N2 M

9、0 M0 M0 M0 IIIB 期 任何 T T4 N3 任何 N M0 M0 IV 期 任何 T 任何 N M1 2肺癌的分型： 按解剖学部位分类 1、中央型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占 3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细 胞未分化癌较多见。 2、周围型肺癌：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占 1/4，以腺癌较为多见。 按组织学分类： 根据各型肺癌的分化程度和形态特征，目前将肺癌分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌、腺癌、大细胞癌。 【提问：该患者的诊断？】 1. 肺恶性肿瘤（ 右肺 ， 腺癌 ， IV 期 ） 脑继发恶性肿瘤 肝继发恶性

10、肿瘤 肾上腺继发恶性肿瘤 2. 慢性支气管炎伴肺气肿 【拟诊肺癌患者的诊断流程】 【 晚期非小细胞肺癌的一线治疗 】 非小细胞肺癌 的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。 1晚期非小细胞肺癌 一线药物治疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；化疗的适应证为：美国东部肿瘤协作组 (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG) 体力状况（ performance status， PS）评分 2 分，重要脏器功能可耐受化疗。 2 EGFR 基因敏感突变（外显 子 19 缺失突变 19-Del 和 /或 外显子 21 点突变 L858R）

11、或 ALK 融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。 3 对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于 EGFR 基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂 (EGFR-TKI) 进行维持治疗。 一线治疗 【提问：该患者的下一步治疗计划？】 1.组织病理 EGFR 及 ALK 基因检测 2.EGFR 基因结果： 外显 子 19 缺失突变 19-Del。 予 TKI 治疗。颅内放疗。 维持治疗 晚期 NSCLC 大细胞癌及其他 腺癌 鳞癌 非鳞癌患者 EGFR 基因检测， ALK 基因检测 驱动基因突变阳性患者 驱动基因突变阴性患者 EGFR 突变（ +） EGFR-TKI ALK/ROS1(+） 克唑替尼 含铂两药化疗 两药方案化疗+贝伐 含铂两药化疗 优选吉西 他滨 +铂类 PS 01 分 PS 2分 PS 34 分 化疗 最佳支持治疗 PS 01 分 PS 2分 化疗 最佳支持治疗 PS 34 分 维持治疗