[医学类试卷]西医综合（内科学）模拟试卷55及答案与解析.doc

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1、西医综合（内科学）模拟试卷 55 及答案与解析一、判断题请判断下列各题正误。1 球后溃疡系指发生于壶腹部后壁的溃疡。（A）正确（B）错误2 再生结节不明显性肝硬化，此型在我国多由病毒性肝炎所引起的。（A）正确（B）错误3 早期胃癌是指局限而深度只累及黏膜层及黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移。（A）正确（B）错误4 阿米巴痢疾确诊依据是痢疾样大便，全身症状轻和抗生素治疗效果欠佳。（A）正确（B）错误5 肝性脑病有前期症状是，轻度性格改变和行为失常，言语不清，应答不准确，脑电图多数正常。（A）正确（B）错误二、名词解释题6 肝性脑病7 亚临床肝性脑病三、简答题8 肝硬化时内分泌可发生哪些变化?

2、9 肝硬化贫血、出血倾向的机制。10 试述肝硬化的定义及并发症。11 简述肝肾综合征的发病机制。12 肝硬化患者发生肝性脑病的诱因有哪些?举例说明如何预防?13 功能性肾衰竭的治疗。14 简述肝硬化腹水形成的机制。15 肝硬化腹水形成的主要原因有哪些?16 分别列出肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的特征。17 急性胰腺炎的内科治疗有哪些手段?18 简述 Hp 感染相关性胃病有哪些?19 胰腺病变时出现背痛的原因是什么?20 胃癌前疾病(指胃) 主要有哪些(癌前疾病指能演变为胃癌之良性胃部疾病)?21 上消化道出血的常见原因有哪些?并写出抢救措施。22 简述胃、食管反流病的发病机制和病理生理。23

3、肝细胞性黄疸的主要特征是什么?24 何谓促促胃泌素瘤? 有何临床特点及其诊断要点有哪些?25 简述胃良性溃疡与恶性溃疡的主要鉴别。26 简述肝性脑病的临床分期。27 简述反流性食管炎发病机制。28 试述出血坏死性胰腺炎的诊断。29 简述 SASP 的药理作用及其适应证。30 简述胆红素的代谢途径。31 哪些征象提示上消化道出血患者有继续出血或再出血?32 消化性溃疡的发病机制是什么?四、论述题33 Crohn 病与肠结核鉴别。34 溃疡病并发上消化道大出血应如何进行处理?35 原发性肝癌综合征有哪些表现?36 请列举结核性腹膜炎的主要临床表现，并简要介绍这些表现的特点和原因。37 肝硬化门静脉

4、高压食管静脉曲张大出血病人的止血措施有哪些?预防再出血的措施有哪些?38 简述急性胰腺炎的病理变化。39 肝硬化的并发症应如何进行治疗?40 试述消化性溃疡治疗的策略。41 肝昏迷常见的诱因是什么?42 肝性脑病的病理生理基础是什么?发病机理的主要学说有哪些? 何谓亚临床型肝性脑病?43 简述肝性脑病的治疗要点。44 简述须与溃疡性结肠炎鉴别的疾病及其要点。45 叙述目前在消化性溃疡病因和发病机制方面的看法。46 列举消化道五种常见激素，并说明其分泌的部位和生理作用。西医综合（内科学）模拟试卷 55 答案与解析一、判断题请判断下列各题正误。1 【正确答案】 B【试题解析】 DU 指发生在距幽门

5、 3cm 以外者，常发生在十二指肠乳头近端后壁。症状比球部溃疡严重持续，易出血。【知识模块】 内科学2 【正确答案】 B【试题解析】 再生结节不明显肝硬化特点是纤维分隔显著，向肝小叶内延伸，但肝小叶不完全被分隔，纤维组织包绕多个肝小叶，形成较大多小叶结节，结节内再生不显著。我国多由血吸虫病、病毒性肝炎引起的门脉性肝硬化属此种情况。【知识模块】 内科学3 【正确答案】 A【试题解析】 早期胃癌指癌浸润达黏膜层和(或)黏膜下层，而不论有无淋巴结转移，癌病灶在 10mm 内的称小胃癌，在 5mm 内的称微小胃癌。【知识模块】 内科学4 【正确答案】 B【试题解析】 确诊依据是粪便培养出阿米巴。【知识

6、模块】 内科学5 【正确答案】 A【知识模块】 内科学二、名词解释题6 【正确答案】 肝性脑病见于严重肝病患者，是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合征，临床上以意识障碍和昏迷为主要表现，是肝硬化最常见的死亡原因，亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。【知识模块】 内科学7 【正确答案】 亚临床肝性脑病指无明显的临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和电生理检测才可能诊断的肝性脑病。机制是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧支循环，来自于肠道的有毒代谢产物，未经肝解毒和清除，经侧支循环进入体循环，透过血脑屏障到达脑部，引起大脑功能紊乱。【知识模

7、块】 内科学三、简答题8 【正确答案】 内分泌失调表现在有雌激素、醛固酮及血管升压素增多，主因是肝功能减退对其灭能作用减弱，而在体内蓄积；雌激素增多时，通过反馈机制抑制腺垂体机能，从而影响垂体一性腺轴及垂体一肾上腺皮质轴的机能，致使雄性激素减少，肾上腺皮质激素有时也减少。由于雌性激素和雄性激素之间的平衡失调，男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性患者有月经不调、闭经、不孕等。此外有些患者可在面部、颈、上胸、背部、两肩及上肢等腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和(或)毛细血管扩张；在手掌大、小鱼际肌和指端部发红，称肝掌。一般认为蜘蛛痣及肝掌的出现与雌激素增多有关。醛固酮增多时作用于远端

8、肾小管，使钠重吸收增加；血管升压素增多时作用于集合管，使水的吸收增加，钠、水潴留使尿量减少和浮肿，对腹水的形成和加重亦起重要促进作用。如有肾上腺皮质功能受损，则面部和其他暴露部位，可出现皮肤色素沉着。【知识模块】 内科学9 【正确答案】 肝硬化患者常有鼻出血、齿龈出血、皮肤淤斑和胃肠黏膜糜烂出血等表现。出血倾向主要由于肝脏合成凝血因子的功能减退，脾功能亢进所致血小板减少，和毛细血管脆性增加有关。患者尚有不同程度的贫血，多由营养缺乏、肠道吸收功能低下、脾功能亢进和胃肠道失血等因素引起。【知识模块】 内科学10 【正确答案】 肝硬化是一种常见的慢性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用，引起肝脏弥

9、漫性损害。在病理组织学上有广泛的肝细胞变性、坏死、再生及再生结节形成，结缔组织增生及纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展成为肝硬化。临床上早期由于肝脏功能代偿较强，可无明显症状；后期则有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症。【知识模块】 内科学11 【正确答案】 肝硬化有大量腹水时，由于有效循环血容量不足等因素，可出现功能性肾衰，又称肝肾综合征。参与这种功能性改变的因素甚多，有： 交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加； 肾素一血管紧张素 系统活动增强，致肾血流量与肾小球滤过率降低； 肾前列腺素

10、 (PGs)合成减少，血栓素A2(TXA2)增加，前者有扩张肾血管和增加肾血流量的作用，后者作用则相反； 失代偿期肝硬化常有内毒素血症，已知内毒素有增加肾血管阻力的作用； 白三烯产生增加，因具有强烈的收缩血管作用，在局部引起肾血管收缩。 其特点为自发性少尿或无尿、稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症。患者肾脏缺乏器质性改变，将其移植给他人可发挥正常的肾功能，说明肾衰竭是功能性的，而非器质性损害。【知识模块】 内科学12 【正确答案】 肝性脑病的常见诱因有： 上消化道出血是最常见的诱因，大量血液在肠道内分解形成氨或其他具有神经毒性物质吸收后而诱发肝性脑病； 摄人过多的含氮物质：如饮食中蛋白质过多，口

11、服铵盐、蛋氨酸等； 水电解质紊乱及酸碱平衡失调； 缺氧与感染：组织分解代谢而增加产氨，缺氧与高热则增加氨的毒性； 低血糖：葡萄糖的氧化磷酸化过程有助于 NH3 与谷氨酸的结合，故低血糖可增加氨的毒性； 便秘：使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠黏膜接触时间延长，有利于毒物吸收； 安眠药、镇静剂及手术：麻醉及手术可增加肝、肾和脑功能的负担。【知识模块】 内科学13 【正确答案】 在积极改善肝功能的前提下，可采取以下治疗措施：停止或避免使用损害肾功能的药物；避免、控制降低血容量的各种因素，如强烈利尿、大量放腹水、上消化道大出血等；严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡；输注右旋糖酐、血浆

12、、白蛋白及腹水浓缩回输，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上，应用利尿剂；血管活性药物，如八肽加压素、多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球滤过率。【知识模块】 内科学14 【正确答案】 腹水的形成除门静脉高压因肝小叶结构破坏，纤维组织增生，使门静脉血液通道减少。在再生的肝细胞团中，毛细血管异常曲折，阻碍血液流通。 加之门静脉分支肝动脉分支之间的直接交通。使门静脉压力大为升高。门脉压正常低于 1.96kPa(200minH2O)。当门脉压超过 2.94kPa(300minH2O)时，出现胃肠道淤血、脾脏充血肿大、腹水形成，以及门静脉与腔静脉间的侧支循环建立等外，还有以下几个因素： 低蛋白血症；

13、 肝淋巴液失衡； 内分泌因素：血管升压素增多，使水的重吸收增加。第三因子排纳激素活力降低，尿钠排出减少。腹水加重。 继发性醛固酮增多，增加水钠的重吸收。前列腺素(PGE 、PGE 2)、心房钠尿肽活性降低，而致肾血流量、排钠和排尿量减少； 肾脏因素：肝硬化时肾脏血流动力学改变明显，有效血容量减少，加之腹压力增加，肾血管收缩使肾血流量及肾小球滤过率降低，水钠潴留，少尿或无尿。 严重者可形成所谓功能性肾衰竭。【知识模块】 内科学15 【正确答案】 腹水的形成除门静脉高压外，还有以下几个因素： 低蛋白血症：肝脏合成白蛋白的机能减退，蛋白质摄取不足，肠道淤血致消化吸收障碍。当血浆白蛋白低于 2530g

14、L，时，常有腹水及肢体水肿。 肝淋巴液失衡：当肝静脉流出道受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙(Disse 腔)，致肝淋巴液生成增多，每日可达 711L( 正常为 13L) ，大量淋巴液超过胸导管回流输送的能力，淋巴液自肝包膜表面及肝门淋巴管溢出至腹腔，这种腹水的蛋白含量高，产生速度快，且不易吸收。 内分泌因素：血管升压素增多，使水的重吸收增加。第三因子排纳激素活力降低，尿钠排出减少，腹水加重。继发性醛固酮增多，增加水钠的重吸收。前列腺素(PGE、PGE 2)、心房钠尿肽活性降低，而致肾血流量、排钠和排尿量减少。肾脏因素：肝硬化时肾脏血流动力学改变明显，有效血容量减少，加之腹压力增加，肾血管收缩

15、使肾血流量及肾小球滤过率降低，水钠潴留，少尿或无尿。严重者可形成所谓功能性肾衰竭。【知识模块】 内科学16 【正确答案】 肝细胞性黄疽的特征：皮肤和巩膜呈浅黄色至深金黄色，皮肤有时有瘙痒；血中非结合和结合胆红素均增高；尿胆红素阳性尿胆原常阳性；血清转氨酶明显增高；血中肝炎病毒标记物常阳性；肝脏活检对弥漫性肝病的诊断有重要意义。胆汁淤积性黄疸的特征：肤色暗黄，黄绿或绿褐色；皮肤瘙痒显著，常发生于黄疸之前；血中胆红素增高以结合胆红索为主；尿胆红素阳性，但尿胆原减少或缺如；粪中尿胆原减少或缺如，粪便呈浅灰色；血清总胆固醇，碱性磷酸酶，脂蛋白增高。【知识模块】 内科学17 【正确答案】 急性胰腺炎的内

16、科治疗手段有：抑制胰腺分泌、降低胰管内压、减少胰液外渗；解痉止痛；抗感染治疗；抗休克及纠正水电解质平衡失调；其他：有血糖升高者可给予小剂量胰岛素治疗，在急性坏死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫综合征者，可酌情短期使用肾上腺皮质激素，并发腹膜炎时多主张采用腹膜透析治疗，可以彻底清除炎性渗液及坏死组织，使病死率明显下降。【知识模块】 内科学18 【正确答案】 Hp 感染相关性胃病有：慢性胃体炎；慢性胃窦炎；急性胃炎；胃溃疡；十二指肠溃疡；胃癌。【知识模块】 内科学19 【正确答案】 胰腺病变时出现背痛的原因是炎症刺激胰腺神经或腹腔神经，胰管内压增高或邻近器官的平滑肌痉挛。疼痛位于上腹中间或稍偏左，多伴

17、背脊痛，或以背脊痛为主而腹痛较轻。【知识模块】 内科学20 【正确答案】 胃癌前疾病主要有：胃溃疡； 慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎可发展为胃癌，其癌变率为 010，我国为 2左右；胃息肉：胃息肉从组织学上分为二类：增生性息肉； 腺瘤性息肉，后者可发展成腺癌； 残胃：由于胃部分切除术广泛施行，残胃癌的发生率也随之增加，尤其是经毕式手术方式者。胃切除后的残胃可发生癌变，但一般需 15 年以上；恶性贫血伴胃体萎缩者。【知识模块】 内科学21 【正确答案】 上消化道出血的常见原因有：食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管贲门黏膜撕裂；胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡，其次为慢性胃炎及由

18、服用非甾体类消炎药和应激引起的急性胃十二指肠黏膜病变；肝、胆疾病：肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血；胰腺疾病：胰腺癌破裂出血；血液疾病：血小板减少性紫癜，白血病；急性传染病：流行性出血热；其他：尿毒症，肝功能衰竭。抢救措施：一般治疗，卧床休息记录血压，脉搏，出入量等；补充血容量；止血处理：胃内降温，口服止血剂，抑制胃酸分泌和保护胃黏膜，内镜直视下止血；非外科治疗：气囊压迫，降低门脉压的药物治疗，内镜下硬化剂注射和圈套术等。【知识模块】 内科学22 【正确答案】 胃、食管反流病的发病机制：食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障的破坏；食管酸廓清功能障碍； 食管黏膜抗反流屏障功能的损坏；

19、 胃十二指肠功能失常：胃排空障碍，胃十二指肠反流。【知识模块】 内科学23 【正确答案】 肝细胞性黄疸的特征：皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色，皮肤有时有瘙痒；血中非结合和结合胆红素均增高；尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，但在疾病高峰时，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如，同样，粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如；血清转氨酶明显增高；血中肝炎病毒标记物常阳性；肝活组织检查对弥漫性肝病的诊断有重要意义。【知识模块】 内科学24 【正确答案】 促胃液素瘤亦称 Zolinger-Ellison 综合征，是胰腺非 细胞瘤分泌大量促胃液素所致，特点是高促胃液素血症，高胃酸分泌，和多发性、难治性消化性溃疡。肿瘤往往很小(

20、15nunol h，BAOMAO60；X 线检查常示非典型位置的溃疡。特别是多发性溃疡。伴胃内大量胃液和增粗的胃黏膜皱襞；难治性溃疡，常规胃手术不奏效，术后易复发；伴腹泻；血清促胃液素500ng L(正常100ngL) 。【知识模块】 内科学25 【正确答案】 胃良性溃疡与恶性溃疡的主要鉴别点见表 1。【知识模块】 内科学26 【正确答案】 肝性脑病的临床表现常因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急，以及诱因的不同而很不一致。为了观察脑病的动态变化，利于早期诊断、处理和分析疗效，根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：一期：前驱期；轻度性格改变和

21、行为失常，如欣快激动或淡漠少言，思考减慢，反应迟钝，应答尚准确，但吐词不清且缓慢。可有扑击样震颤，亦称肝震颤，脑电图多数正常，此期历时数天至数周，有时症状不明显，易被忽视；二期：昏迷前期；以意识错乱、行为失常及睡眠障碍为主。定向力和理解力减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力动作，多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒。可有幻觉、恐惧、狂躁、易被误认为精神病。有明显的神经体征，如肌张力增加、腱反射亢进、踝阵挛及病理反射阳性等。此外尚可出现不随意运动及运动失调，此期扑击样震颤甚易查出，脑电图出现弥漫性慢波，具有一定的特征性；三期：昏睡期；以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经体征持续或加重

22、，患者大部分时间为昏睡状态，但可以唤醒。醒时常有神志不清和错乱，常有幻觉。扑击样震颤仍可查出，肌张力增加，四肢运动有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图异常；四期：昏迷期；由浅昏迷逐渐转入深昏迷。神志完全丧失、不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。【知识模块】 内科学27 【正确答案】 一般地认为，反流性食管炎的发病原因是由于有化学性刺激作用的胃或肠内容物反流人食管，导致食管的远端产生炎症性的改变。一般是进餐或饭后的反流较多；白天较多见；反流的总时间 3-浓度)、上皮因素(上皮细胞膜和细

23、胞间的连接结构、细胞代谢等)、上皮后因素(指组织的基础酸状态和血供情况)所造成的食管黏膜抗反流屏障功能的损害，即使在正常情况下，亦可造成反流性食管的发生；食管酸廓清的功能发生障碍，亦可导致反流性食管炎； 食管黏膜是鳞状上皮组织，对胃液中的盐酸和胃蛋白酸缺乏抵抗力。当幽门括约肌与食管下括约肌压力同时低下时，消化液可反流到食管，从而侵蚀鳞状上皮发生消化作用引起炎症。一些发生食管炎的病人体内缺乏游离酸是因为胆汁与胰液和胃酸共同作用，刺激食管黏膜所造成的结果。此外，反复剧烈呕吐、肥胖、大量腹水、插胃管等均可诱发本病。【知识模块】 内科学28 【正确答案】 出血坏死性胰腺炎的诊断要点为：病前有饱餐等诱因

24、，并有急性腹痛、发热等临床症状，上腹有压痛、黄疽等体征，血清或尿淀粉酶显著升高及CamCcr 比值增高，则可诊断急性水肿型胰腺炎，若病情急剧恶化，腹痛剧烈，发热不退，淀粉酶持续不降，有休克、腹水、低血钙者，可诊断为出血坏死型胰腺炎。【知识模块】 内科学29 【正确答案】 SASP 的药理作用及其适应证。SASP 在结肠内经肠菌分解 5-ASA 活性成分和磺胺吡啶，5-ASA 抑制由黄嘌呤氧化酶或白细胞介导的氧自由基形成，消除炎症。适用于结肠 Crohn 病和溃疡性结肠炎轻、中型。【知识模块】 内科学30 【正确答案】 体内胆红素的 8085来自循环血液中衰老红细胞血红蛋白的血红素部分，另约 1

25、520系来自骨髓中无效红细胞生成和组织内一些含铁卟啉辅基的血色蛋白。衰老的红细胞被单核，吞噬细胞系统吞噬破坏，血红蛋白转变成胆红素。这种胆红素未酯化，不能直接与凡登白实验中的偶氮试剂反应，故称为间接胆红素。间接反应胆红素进入血液后与白蛋白结合，随血浆到达肝脏，再通过肝细胞膜上的特异载体转运系统进入肝细胞，并立即与细胞内 Y 蛋白或 Z 蛋白结合，运送至滑面内质网。其中绝大多部分与葡萄糖醛酸结合形成胆红素一葡萄糖醛酸酯。这种胆红素能与偶氮试剂起直接反应，称为直接反应胆红素，占胆汁中胆红素的 90。直接反应胆红素随胆汁排入肠道，不被肠道吸收，仅有少量胆红素因肠道细菌及 -葡萄糖醛酸苷酶的作用而转变

26、为尿胆原及间接反应胆红素被部分地吸收。尿胆素类化合物是胆红素代谢排放的最终形式。【知识模块】 内科学31 【正确答案】 上消化道出血患者有下述变化提示继续出血或再出血：反复呕血，或黑粪次数增加，甚至呕血转为鲜红色，黑粪变为暗红色，肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量无明显改善，或暂时好转又恶化；红细胞计数，血红蛋白测定，与红细胞比容继续下降，网织红持续上升；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。【知识模块】 内科学32 【正确答案】 消化性溃疡的发病机理较为复杂，迄今尚未完全阐明。概括起来，本病是胃、十二指肠局部黏膜损害(致溃疡)因素和黏膜保护(黏膜屏障)因素之间失去平衡

27、所致，当损害因素增强和(或)保护因素削弱时，就可出现溃疡，这是溃疡发生的基本原理。目前认为消化性溃疡是一种多病因疾病。各种与发病有关的因素如胃酸、胃蛋白酶、Hp 感染、遗传、体质、环境、饮食、生活习惯、神经精神因素等，通过不同途径或机制，导致上述侵袭作用增强和或防护机制减弱，均可促发溃疡发生。【知识模块】 内科学四、论述题33 【正确答案】 表 2 为克罗恩病和溃疡性结肠炎的鉴别。【知识模块】 内科学34 【正确答案】 溃疡大出血必须紧急处理。原则为迅速止血及补充血容量。具体措施包括：一般治疗：绝对卧床休息，必要时给予小量镇静剂如地西泮等。加强护理，密切观察患者症状、呕血及黑粪的数量、血压与脉

28、搏、尿量等。定期复查血红蛋白、血球压积、尿素氮等。除大量呕血外，一般不必禁食，可给全流食，以中和胃酸，减轻胃饥饿性收缩以利止血。止血措施：一般性止血剂如氨甲苯酸(止血芳酸) 或酚磺乙胺可以应用，但效果不肯定。云南白药(0.5 每日 3 次)口服，去甲肾上腺素 8mg 加入冷盐水 100200ml 口服或胃管内灌注，有一定效果。H 2 受体拮抗剂西咪替丁(每日 0.81.2g)肌肉注射或静脉滴注或雷尼替丁都有较好的疗效。内镜下直接喷洒止血剂如 15孟氏(Monsell)溶液(碱式硫酸亚铁溶液)以及内镜下高频电凝及激光止血等有较好的疗效。补充血容量：立即配血，静脉输液，先补生理盐水、5葡萄糖盐水、

29、右旋糖酐或其他血浆代用品，如出血量较多，应及早输血。外科手术：如内科治疗无效，应急症。【知识模块】 内科学35 【正确答案】 原发性肝癌综合征的临床表现有。本病起病隐匿，但一旦出现症状，则发展很快，过去认为其自然病程约为 26 月，故有“癌王” 之称。现认为其自然病程约为 24 个月，近年来经甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。按肝癌的发展可分为：亚临床前期，指从病变开始至做出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，此期平均约10 个月左右；从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，瘤体约 35cm，诊断仍较困难，多属 AFP

30、 普查发现，此期平均为 8 个月左右；一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此时，病情发展很快，不久可出现黄疽、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现，中、晚期共约 6 个月左右。肝癌发展至晚期时，瘤体直径已达 10cm 左右，难以治愈。中晚期的临床表现：肝区疼痛：右上腹疼痛最为常见，为本病的重要症状、疼痛为持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛，随着病情发展疼痛加剧而难以忍受；肝脏肿大，呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时常有程度不等的压痛；血管杂音； 门静脉高压征象； 黄疸；恶性肿瘤的全身表现：患者常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等

31、；伴癌综合征：部分患者表现为低血糖症、红细胞增多症、高钙血症及肝卟啉症、异常纤维蛋白原血症、血小板增多症、高脂血症等；转移灶症状：如发生肺、骨、脑、胸腔转移，可产生相应症状。【知识模块】 内科学36 【正确答案】 结核性腹膜炎的临床表现随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而异，主要症状为倦怠，发热、腹胀和腹痛，亦有畏寒、高热骤然起病者。轻型病例开始呈隐袭状态。全身表现：发热与盗汗最为常见，约占6795，热型以低热与中等热居多，约三分之一患者呈弛张热，渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热，盗汗严重，后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素 A 缺乏症等营养不良

32、的表现； 腹痛：多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹部；腹胀与腹水：约有三分之一患者可出现腹水，以小量、中等量为多见。腹水量超出 1000ml 时可发现移动性浊音。少量腹水需借助 B 超检查；腹壁柔韧感：柔韧感是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的，一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征；腹部肿块：粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块，多位于中下腹部。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成；其他：部分患者可出现腹泻，通常是由于腹膜炎症刺激所致，也可因肠曲间瘘管形成所引起。粘连型患者，便秘较为常见，有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不

33、少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。如并发肠梗阻时，可见蠕动波，肠鸣音亢强。【知识模块】 内科学37 【正确答案】 上消化道出血的治疗：应采取急救措施。加强监护，使病人安静、消除恐惧心理。(1)一般治疗： 绝对卧床休息，密切观察病情变化，定时测量血压、脉搏等。及时记录呕血、便血量及次数；禁食：一般在出血停止 2448 小时后，始可进流质饮食；输血补液迅速补充有效血容量以纠正出血性休克。输血应尽量输新鲜血液，因其含有较多的凝血因子较少的氨，有利于止血及防止肝性脑病。(2)止血剂：氨甲苯酸(对羧基苄胺) 和氨基己酸可选用，常规应用维生素K。(3)对急性胃黏膜损害或伴有消化性溃疡者可用： 西咪

34、替丁 400800mg 或雷尼替丁 150mg 静脉滴注，每 68 小时 1 次，抑制胃酸分泌以达止血目的； 局部用药，去甲肾上腺素 8mg 加于 100ml 生理盐水或凉开水中分次口服，每 46 小时1 次，必要时可 2 小时 1 次。(4)垂体加压素：可使内脏血管收缩，减少门静脉血流，从而降低门脉压力，有助于止血。使用方法可分为大剂量静脉间歇注射与小剂量持续滴注法。(5)气囊压迫法：用三腔管气囊压迫止血，对食管胃底静脉曲张破裂出血，有良好的暂时止血的效果，一般作为大呕血的应急措施，有时可赢得时间为手术治疗创造条件。(6)硬化疗法(sclerotherapy)在纤维内镜或电子内镜直视下，向曲

35、张的食管静脉内或其周围注射硬化剂。止血效果较传统的方法为好，对肝功能差，有黄疸及腹水者亦可应用。(7)栓塞疗法(8) 普萘洛尔：普萘洛尔可使心搏次数减少、心脏排血量减低，从而使内脏血流量减少、门脉压下降，可预防食管胃底静脉曲张破裂出血。(9)手术治疗：对内科治疗无效，有大量或反复出血者，应及早施行紧急外科手术，如食管静脉缝扎术、胃底血管环扎术及离断术，脾切除及分流术等。本并发症首次出血的止血成功率较高，随着病情发展及出血次数的增加则预后较差。【知识模块】 内科学38 【正确答案】 急性胰腺炎的病因很多，其发病机理也有争论。目前认为中心环节是胰腺消化酶经一系列激活过程，引起胰腺的自身消化，导致胰

36、腺细胞和间质水肿，脂肪坏死及出血。正常胰腺能分泌十几种酶，其中以胰淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶、弹性硬蛋白酶等为主。这些酶平时多以无活性的胰酶原颗粒的形式存在于腺泡细胞内，外裹一层磷脂膜与胞浆隔绝。同时，胰腺还以产生胰蛋白酶抑制物质，如1-抗胰蛋白酶，抗糜蛋白酶等，均可抑制胰蛋白酶的活性。这些均可避免胰腺被自身消化。当胰腺在各种致病因素作用下，其自身消化的防卫作用被削弱，加之胰腺细胞受损，释放出溶酶体水解酶，此酶在细胞内与酶原颗粒接触后激活胰酶，首先胰蛋白酶原被激活，形成胰蛋白酶，进一步激活磷脂酶 A、弹性硬蛋白酶和胰血管舒缓素。磷脂酶 A 使磷脂酰胆碱变成具有细胞毒性的溶血磷脂酰胆碱，引起胰腺坏死

37、；弹性硬蛋白酶可使血管壁弹力纤维溶解，致胰血管受损、破裂、出血与坏死；胰血管舒缓素可使血中激肽原转变为激肽和缓激肽，使血管扩张，并增加血管通透性、液化作用。消化酶与坏死组织液又可通过血循环及淋巴管途径输送到全身，引起全身脏器损害，产生多种并发症和致死原因。【知识模块】 内科学39 【正确答案】 肝硬化的并发症的治疗：(1)上消化道出血的治疗：应采取急救措施。加强监护，使病人安静、消除恐惧心理。一般治疗： A.绝对卧床休息，密切观察病情变化。B.禁食：一般在出血停止 2448 小时后，始可进流质饮食。止血剂。对急性胃黏膜损害或伴有消化性溃疡者可用西咪替丁局部可用，去甲肾上腺素。垂体加压素。 气囊

38、压迫法。硬化疗法。栓塞疗法。 普萘洛尔。手术治疗。 (2)早期预防：目前尚无特殊疗法，治疗应采取综合措施，早期防止非常重要，一旦出现前驱期迹象，应严密观察，寻找诱因，及时纠正。消除诱因：应及时防治上消化道出血、感染，避免快速大量排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。减少肠内毒物的生成和吸收。在饮食上要限制蛋白质摄入量，昏迷时禁食蛋白质，每日供给热量约50006700kJ(12001600keal)，含有足量维生素，以碳水化合物为主的食物。采取灌肠或导泻清除肠内积食或积血。抑制肠菌生长。促进有毒物质的代谢与清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。其他对症治疗：A.纠正水电解质和酸碱平衡失调。B

39、.保护脑细胞功能。C. 保护呼吸道通畅。D.防治脑水肿。E.防治出血与休克。感染的治疗：并发自发性腹膜炎和败血症后，常迅速加重肝脏的损害，应积极加强支持治疗和抗生素的应用。功能性肾衰竭的治疗：在积极改善肝功能的前提下，可采取以下治疗措施：A.停止或避免使用损害肾功能的药物。 B.避免、控制降低血容量的各种因素，如强烈利尿、大量放腹水、上消化道大出血等。C.严格控制输液量，量出为入、纠正水、电解质和酸碱失衡。D.输注右旋糖酐，血浆，白蛋白及腹水浓缩回输，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上，应用利尿剂。E.血管活性药物，如八肽加压素，多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球滤过率。【知识模块】 内

40、科学40 【正确答案】 消化性溃疡治疗的目标是消除症状，促进愈合，预防复发及防治并发症。治疗原则需注意整体治疗与局部治疗相结合，发作期治疗与巩固治疗相结合。具体措施包括：(1)一般治疗：将本病的基本知识介绍给患者，使其了解本病的发病诱因及规律，增强其对治疗的信心，积极配合治疗，建立规律的生活制度，避免发病与复发诱因。(2)药物治疗： 减少损害因素的药物：抗酸剂和胃酸分泌抑制剂，如抗胆碱能药、组胺 H2 受体拮抗剂、前列腺毒 E2 合成剂；加强保护因素的药物：如硫糖铝等。抗菌治疗：由于幽门螺杆菌与消化性溃疡的发病可能有关，TDB 所含之铋具有杀灭幽门螺杆菌的作用，也可加服抗菌剂如四环素、链霉素、

41、庆大霉素、呋喃唑酮等。可提高溃疡的治愈率，降低复发率。其他：如甲氧氯普胺、多潘立酮，能促进胃排空和增加胃黏膜血流量，增强幽门括约肌张力，防止胆汁反流，适用于胃溃疡。(3)手术治疗：绝大多数消化性溃疡经内科治疗后可以愈合，因此决定手术应取慎重态度。一般手术指征为：经过严格内科治疗不愈的顽固性溃疡，胃溃疡疑是恶变者或有严重并发症内科治疗不能奏效者。【知识模块】 内科学41 【正确答案】 肝性昏迷的常见诱因有：(1)上消化道出血：是最常见的诱因。大量血液在肠道内分解形成氨、或其他具有神经毒性物质吸收后而诱发肝性脑病。(2)摄人过多的含氮物质：如饮食中蛋白质过多，口服铵盐、蛋氨酸等。(3)水电解质紊乱

42、及酸碱平衡失调：大量放腹水及利尿致电解质紊乱、血容量减低与缺氧，可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿、继发性醛固酮增多及腹水等，均可导致低钾性碱中毒，从而促进 NH3 透过血脑屏障进人脑内。(4)缺氧与感染：增加组织分解代谢而增加产氨，缺氧与高热则增加氨的毒性。(5)低血糖：葡萄糖的氧化磷酸化过程有助于 NH3 与谷氨酸的结合，故低血糖可增加氨的毒性。(6)便秘：使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长，有利于毒物吸收。(7)安眠药、镇静剂及手术：麻醉及手术可增加肝、肾和脑功能的负担。镇静安眠药可直接抑制大脑，同时抑制呼吸中枢造成缺氧。【知识模块】 内科学4

43、2 【正确答案】 肝性脑病见于严重肝病患者，是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合征，临床上以意识障碍和昏迷为主要表现，是肝硬化最常见的死亡原因，亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。病因及发病机制：目前尚未尽知。但普遍认为其病理生理基础是肝功能衰竭和门静脉之间有手术分流或自然形成的侧支循环。由于肝功能减退，解毒作用降低，维持脑功能所必需的物质减少，而含氮等毒性物质得不到肝脏有效的解毒；广泛门腔静脉之间的分流，使有毒物质得以绕过肝脏，直接经侧支人循环而达脑部，此外大脑敏感性增加也可能是重要因素，肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生是多种因素作用的结果。氨中毒

44、学说：血氨增高是肝性脑病的临床特征之一，在脑组织中大量氨与 a-酮戊二酸结合成谷氨酸时，导致三羟酸循环障碍，严重影响细胞代谢和能量来源。影响氨中毒的因素也很多，如：A-血 pH、NH 3 和 NH4+的相互转化受 pH 的影响，NH 3 较易通过血，脑屏障而引起氨中毒，凡能引起碱中毒的因素均能增加氨的毒性。氨能刺激呼吸中枢，故肝性脑病常有过度通气及呼吸性碱中毒，加重血氨增高；B-血容量过低；C-缺氧；D-感染等均能增加氨的毒性。血氨增高在发病机理中十分重要，临床治疗也常收到一定效果，但血氨增高与昏迷程度可不平行，有的病例血氨并不增高，说明氨中毒不是肝性脑病的惟一病因。氨、硫醇和短链脂肪酸的协同

45、毒性作用：甲基硫醇是蛋氨酸在肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇及其转变的二甲基亚砜均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。严重肝病血中甲基硫醇浓度增高，伴肝性脑病者增高更明显。假神经递质学说：食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸，经肠菌脱羧酶的作用，分别转变为酪胺和苯乙胺，在脑内经羟化酶的作用分别形成鳢胺(B-羟酪氨)和苯乙醇胺，后两者的化学结构与神经递质去甲肾上腺素相似，但传递神经冲动的作用很弱，因此称为假神经递质，使大脑皮质产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷。氨基酸代谢不平衡学说：患者血浆中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸及异亮氨酸

46、减少，两种氨基酸代谢呈不平衡现象。肝功能衰竭时胰岛素在肝内灭活作用降低，血浓度增高，而胰岛素有促进支链氨基酸进入肌肉组织的作用，而致血浆含量降低。脑中增多的色氨酸可衍生更多的对中枢神经有抑制作用的递质 5-羟色胺，有拮抗去甲肾上腺素的作用，而致昏迷。r-氨基丁酸(GABA)是哺乳动物大脑中主要的抑制性神经递质，由肠道细菌产生。大脑敏感性增加：严重肝病时对缺氧、感染、低血压、低血糖、电解质紊乱、吗啡、巴比妥类、苯二氮革类异常敏感，易发生精神症状，甚至昏迷。近来有人主张增加亚临床期肝性脑病，有人称之为 0 期肝性脑病。现已开展视觉诱发电位测定的新技术，能更精确地反映大脑的电活动。可检出症状出现之前

47、的肝性脑病。【知识模块】 内科学43 【正确答案】 肝性脑病的治疗目前尚无特殊疗法，治疗应采取综合措施，早期防止非常重要，一旦出现前驱期迹象，应严密观察，寻找诱因，及时纠正。(1)消除诱因：应及时防治上消化道出血、感染，避免快速大量排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。(2)减少肠内毒物的生成和吸收：饮食：限制蛋白质摄入量，昏迷时禁食蛋白质，每日供给热量约50006700KJ(12001600kcal)，含有足量维生素，以碳水化合物为主的食物。昏迷不能进食者可鼻饲，或大静脉插管滴注 2040葡萄糖液和必需的氨基酸维持营养，同时应注意补钾，防止心衰和脑水肿；灌肠或导泻清除肠内积食或

48、积血：可用生理盐水或弱酸溶液(生理盐水 500m加食醋 50 克)灌肠，或用 50山梨醇 1020ml 或 25硫酸镁 4060ml 导泻。抑制肠菌生长； 乳果糖口服后不被吸收，在结肠内细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性而减少氨的形成和吸收。在有肾功能损害或听觉障碍，忌用新霉素时、或需长期治疗者，乳果糖为首选药物。(3)促进有毒物质的代谢与清除，纠正氨基酸代谢的紊乱：降氨药物：谷氨酸钾(每支 6.3g20ml，含钾 34mmolL)和谷氨酸钠(每支 5.75g20ml，含钠34mmolL)，用药中谷氨酸钾、钠比例，视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。谷氨酸钾、

49、钠液均为碱性，对有代谢性碱中毒倾向者。最好先用能酸化血 pH 的药物，如静脉滴注大量维生素 C 或精氨酸液。精氨酸，此药呈酸性，适用于代谢性碱中毒的患者，与谷氨酸钾、钠后应用，可能疗效更好。纠正氨基酸代谢的紊乱：静脉输注支链氨基酸混合液。(4)其他对症治疗：纠正水电解质和酸碱平衡失调。 保护脑功能。 保护呼吸道通畅：深昏迷者，考虑作气管切开，给氧。防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖，甘露醇等脱水剂。防治出血与休克：详见并发症上道出血的治疗。【知识模块】 内科学44 【正确答案】 须与溃疡性结肠炎鉴别的疾病及其鉴别要点如下：(1)肠结核：多数有肠外结核，且结核菌素试验可呈阳性，X 线钡餐检查病变无节段性分布，很少有铺路石征和瘘管形成，抗结核治疗有效。(2)回盲部肿瘤：年龄在 40 岁以上，病情呈进行性发展，右下腹肿块质地坚硬，X线钡剂灌肠检查显示回盲部充盈缺损。纤维结肠镜和