DB6101 T 3126-2022 老年人能力综合评估规范.pdf

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1、ICS03.080.01CCS A 206101西安市地方标准DB 6101/T 31262022老年人能力综合评估规范2022-08-08 发布2022-09-08 实施西安市市场监督管理局发 布DB 6101/T 31262022I目次前言.II1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14评估指标.25评估实施.2评估要求.2评估主体.2评估流程.26评估结果.3一级指标的得分.3老年人能力等级划分.3附录 A（规范性）老年人能力综合评估基本信息表.4附录 B（规范性）老年人能力综合评估表.6附录 C（规范性）老年人能力综合评估报告.19参考文献.20DB 6101/T 3126202

2、2II前言本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由西安市民政局提出并归口。本文件起草单位：西安市民政局、西安市医疗保障局、中国人民健康保险股份有限公司西安分公司、西安建筑科技大学、西安市碑林区第三爱心护理院、西安市工会老年护理院、西安唐城医院。本文件主要起草人：王大力、任明、李从容、蔡艳艳、周颖、黄一穹、张雨。本文件由西安市民政局负责解释。本文件首次发布。本文件在实施过程中如有疑问或建议，请将咨询或修改建议等信息反馈至下列单位：单位：西安市民政局地址：陕西省西安市未央区凤城八路109号电话：029-86786443邮编：71000

3、7DB 6101/T 312620221老年人能力综合评估规范1范围本文件规定了老年人能力综合评估的评估指标、评估实施和评估结果的要求。本文件适用于60岁及以上老年人的能力等级评定。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。能力个体顺利完成某一活动所必需的身体条件。基本日常生活活动能力个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗澡、修饰、穿/脱衣、穿/脱裤子和鞋袜、大便控制、小便控制、如厕、床上体位转移、床椅转移、轮椅移动、平地行走、上下楼梯等日常活动的能力。精神行为状态个体在由精神、情绪引起的行为状态。认知能力反

4、映个体的思维能力，是人们认识、理解、判断及推理事物的过程，并通过个体的行为及语言表达出来。感知觉与社会参与个体在意识水平、视力、听力，以及与周围人群和环境的联系与交流等方面的能力。能力综合评估DB 6101/T 312620222通过基本日常生活活动能力、精神行为状态、认知能力以及感知觉与社会参与等方面开展老年人能力等级评价的活动。4评估指标一级指标共 4 个，包括基本日常生活活动能力、精神行为状态、认知能力、感知觉与社会参与。二级指标共 27 个，见表 1“老年人能力综合评估指标”。基本日常生活活动能力包括 13 个二级指标，精神行为状态包括 2 个二级指标，认知能力包括 5 个二级指标，感

5、知觉与社会参与包括 7 个二级指标。各项指标的评分标准见附录 B。表 1老年人能力综合评估指标一级指标二级指标基本日常生活活动能力进食、洗澡、修饰、穿/脱衣、穿/脱裤子和鞋袜、大便控制、小便控制、如厕、床上体位转移、床椅转移、轮椅移动、平地行走、上下楼梯精神行为状态攻击行为、抑郁症状认知能力时间/空间定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、理解和表达能力感知觉与社会参与意识水平、视力、听力、执行日常事务、使用交通工具外出、人物定向、社会交往能力5评估实施评估要求5.1.1评估环境应清洁、安静、光线明亮、空气清新、温度适宜。5.1.2评估机构至少拥有一个标准评估室，标准评估室至少有三把椅子和一

6、张诊桌、4 个5 个台阶，以供评估使用。台阶的踏步宽度不小于 0.3 m，踏步高度 0.13 m0.15 m，台阶有效宽度不小于 0.9 m。5.1.3评估员开展评估，应携带纸质评估量表或评估信息化工具（若使用老年人能力评估软件等信息化工具进行评估，确保系统能够正常运行），以及评估量表所需的评估辅助用具，并做好评估过程记录。评估主体5.2.1评估机构应为依法独立登记的企事业单位或社会组织，并获得行业主管部门的认可。评估机构应配备不少于 5 名专职或兼职的评估员。5.2.2评估员应具有全日制中专及以上学历，具有 5 年以上医疗护理、养老服务、老年社会工作等实务工作经历并具有相关专业背景，经过行业

7、主管部门认可的专业培训获得评估员资格认证。5.2.3评估员在开展评估工作时应着统一服装，佩戴工作证。工作证上应含有一寸免冠近照，评估员姓名、编号，评估机构的名称以及监督投诉电话。评估流程5.3.1评估由老年人本人或其代理人提出申请，申请受理后，由评估机构采取集中或入户等形式实施评估。兜底保障的对象由政府统一组织评估。DB 6101/T 3126202235.3.2每次评估由 2 名评估员同时进行。5.3.3评估员通过询问被评估对象或照护者，填写附录 A。5.3.4评估员按照附录 B 进行逐项评估打分。5.3.5评估员根据 4 个一级指标的得分，按照表 2 确定老年人能力等级，填写附录 C，并经

8、 2 名评估员和信息提供者（被评估对象或照护者）签名确认后，按照健康档案要求妥善保存相关评估过程记录。5.3.6形成评估报告后，评估结果应告知被评估对象。享受政府补贴或政府购买服务的评估对象根据需要在一定范围内公示，对评估结果有异议的可在规定期限内提出复核复审，根据相关评估情况决定是否进行复评。5.3.7老年人能力综合评估应为动态评估，在通过申请后进行初始评估；接受初次评估后，若无特殊变化，至少每 12 个月定期评估一次，评估方法与首次评估相同；出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时评估。5.3.8如评估对象或其代理人对初评结果有异议，可以申请复评。申请复评受理后，由评估机构派遣非初评小组

9、评估员进行复评。如复评结果与初评结果一致，以初评结果为准；如复评结果与初评结果不一致，以复评结果为准。6评估结果一级指标的得分基本日常生活活动能力通过对13个二级指标的评定，将其得分相加得到分量表总分。精神行为状态通过对2个二级指标的评定，将其得分相加得到分量表总分。认知能力通过对5个二级指标的评定，用30分减去所有得分相加得到分量表总分。感知觉与社会参与通过对7个二级指标的评定，将其得分相加得到分量表总分。将上述四个分量表得分相加得到老年人能力综合评估的总分。老年人能力等级划分综合基本日常生活活动能力、精神行为状态、认知能力、感知觉与社会参与四个一级指标的总分之和，能力分级标准见表2。表 2

10、老年人能力等级划分能力等级等级名称等级标准0能力完好老年人能力综合评估总分=01轻度失能0老年人能力综合评估总分202中度失能20老年人能力综合评估总分403中重度失能40老年人能力综合评估总分704重度失能70老年人能力综合评估总分100注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估。注2：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个等级：确诊为认知障碍/痴呆；确诊为精神疾病；近30天内发生过2次及以上意外或照护风险事件（如跌倒、噎食、自杀、走失）。DB 6101/T 312620224AA附录A（规范性）老年人能力综合评估基本信息表表A.1和表A.2给出了老年人能力

11、综合评估基本信息的内容。表A.1给出了被评估者的基本信息表的内容。表 A.1 被评估者的基本信息表本次评估日期年 月 日评估原因接受服务前初评接受服务后的常规评估状况发生变化后的即时评估因评估结果有疑问进行的复评姓名性别男女出生日期年 月 日身份证号码民族汉族少数民族_籍贯文化程度文盲小学初中高中/技校/中专大学专科及以上不详婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明的婚姻状况居住情况独自居住与配偶或伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住入住养老机构收入来源退休金/养老金子女补贴个人储蓄亲友资助其他补贴医疗费用支付方式（多选）城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险

12、大病保险医疗救助公务员补助公费医疗及医疗照顾对象商业医疗保险全公费全自费其他：_户籍所在地现住地址联系电话评估信息来源本人代理人本人与代理人DB 6101/T 312620225表 A.1 被评估者的基本信息表（续）近 30 天内照护风险事件跌倒发生频次：发生过 1 次发生过 2 次发生过 3 次及以上走失发生频次：发生过 1 次发生过 2 次发生过 3 次及以上噎食发生频次：发生过 1 次发生过 2 次发生过 3 次及以上自杀发生频次：发生过 1 次发生过 2 次发生过 3 次及以上其他_发生频次：发生过 1 次发生过 2 次发生过 3 次及以上表A.2给出了代理人信息表的内容。表 A.2

13、代理人信息表代理人姓名身份证号与老年人的关系配偶子女其他亲属雇佣照顾者其他_代理人电话注：若评估信息来源中包括代理人，请完善代理人信息DB 6101/T 312620226BB附录B（规范性）老年人能力综合评估表表B.1至表B.4给出了老年人能力综合评估的各项指标的评分标准。表B.1给出了基本日常生活活动能量评分标准。表 B.1 基本日常生活活动能量表评估事项得分评估内容评估细则B.1.1 进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程。0 分独立使用餐具将食物送进口中并咽下，没有呛咳。评估重点是首先必须在 30 分钟之内完成，并且能穿脱辅具、自助具完成用餐（弹性筷子、改造勺、叉、吸盘）

14、，最后食物的洒或漏小于 30%才算是全面自理。做好、端来、弄细/碎/糊状、收拾、刷碗均不考核；此外由于为老辅具的科技发展，例如部分患有帕金森的老年人由于手抖无法将勺子或筷子中的食物放入口中，基本都会洒出来。目前已经有可以实现在手抖情况下依然不会撒掉食物的勺子，这样如果使用这类器具的患有帕金森的老年人进食自理能力则为正常。1 分在他人语言指导或照看下完成，或独立使用辅具，没有呛咳。2 分进食中需要小量接触式协助，偶尔（每月一次及以上）呛咳。3 分在进食中需要大量接触式协助，经常（每周一次及以上）呛咳。4 分完全依赖他人协助进食，或吞咽困难，或留置营养管。B.1.2 洗澡清洗和擦干身体。0 分独立

15、完成，不需要协助（包括独立使用扶手、靠背、座椅以及特制助具等，只要能完成）。评分与洗澡方式、浴池种类、更衣、搓背、移动、放好热水、准备物品、特殊用具都无关；浴室内可安装相关的扶手、靠背、座椅等，可配置特制助具，只要能独立完成都可以。1 分在他人语言指导或照看下完成，独立完成存在可预见风险。2 分需要他人协助，无法自行完成独立洗身、洗头发、洗后处理，但以自身完成为主。3 分主要依靠协助，无法自行完成洗身、洗头发、洗后处理，自身能予配合。4 分完全依赖他人协助，且无法给予配合。DB 6101/T 312620227表 B.1 基本日常生活活动能量表（续）B.1.3 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

16、。0 分能独立完成洗脸、梳头发以及清洁牙齿，不需要协助。修饰包括洗脸、梳头、刷牙、剃须及化妆，一般指 48 h 内情况。洗脸，包括准备毛巾、打湿毛巾洗脸，擦干等一系列动作；刷牙，包括准备牙刷或漱口水，正确地挤牙膏，刷牙或漱口等一系列动作，若老人使用假牙，还包括脱、装假牙的动作；梳头，包括准备梳子，和其他老年人可能会用到的修饰用品，完成梳头的动作；刮脸，包括准备剃须刀，完成刮脸并清洁等一系列动作。该项评估不包括场所、移动、剪指甲等动作行为后的打扫，以及情绪相关问题。对于没有头发的老年人，浴后擦头可替代梳头。如老年人没有头发，定期擦拭头部也是评估判断标准。1 分在他人语言指导或照看下完成。2 分需

17、要他人协助，无法独立完成洗脸、梳头发以及清洁牙齿，但以自身完成为主。3 分主要依靠协助，无法完成洗脸、梳头发以及清洁牙齿，自身能予配合。4 分完全依赖他人协助，且无法给予配合。B.1.4 穿/脱衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链。0 分独立完成，不需要他人协助。衣服包括改造过的上衣。穿衣前的挑选、搭配、传递衣物等不在评分内。1 分在他人语言指导或照看下完成。2 分需要他人协助，无法独立穿、脱任何上衣及支具，但以自身完成为主。3 分主要依靠协助，无法穿、脱任何上衣及支具，自身能予配合。4 分完全依赖他人协助，且无法给予配合。B.1.5 穿/脱裤子和鞋袜：穿脱裤子、穿脱鞋袜、系鞋带。0 分独立完成，不需

18、要他人协助。裤子和鞋袜包括改造过的裤子、鞋。注：穿/脱裤子和鞋袜前的挑选、搭配、传递衣物等不在评分内。1 分在他人语言指导或照看下完成。2 分需要他人协助，无法独立穿、脱任何裤子、裙、袜子、系鞋带及支具，但以自身完成为主。DB 6101/T 312620228表 B.1 基本日常生活活动能量表（续）3 分主要依靠协助，无法穿、脱任何裤子、裙、袜子、系鞋带及支具，自身能予配合。4 分完全依赖他人协助，且无法给予配合。B.1.6 大便控制控制和排出大便的能力。0 分可正常自行控制大便排出。大便控制指老年人有自主意识、可控制排便、无排泄障碍。大便排泄障碍是指排泄障碍：排便失禁，直接在裤子里排便、随地

19、大便、摆弄排泄物，把排泄物抺到衣服、被褥、墙壁等地方。如果老年人平时可以自己去上厕所，只是因为肠胃不佳，使用了通便的药物，同时由于行动缓慢，经常来不及到卫生间或者及时解开裤子，导致大便拉在身上，那么可判定为“可正常自行控制大便排出”。1 分偶尔便秘（每月1 次，但每周1 次），自行使用外用通便辅助物；或者大便失禁（每月1 次，但每周1 次），自行使用尿垫（布）等辅助用物。2 分经常便秘（每周1 次），需要他人小量协助使用外用通便辅助物；或者大便失禁（每周1 次，但每天1 次），需要他人小量协助使用尿垫（布）或便器等辅助用物。3 分大部分时间均便秘，需要他人大量协助使用外用通便辅助物；或者大部分

20、时间均失禁（每天1 次），尚非完全失控，需要他人大量协助使用尿垫（布）或便器等辅助用物。4 分严重便秘或者完全大便失禁，需要依赖他人协助排便或清洁皮肤。B.1.7 小便控制控制和排出尿液的能力。0 分可自行控制排尿，排尿次数、排尿控制均正常。小便控制指老年人有自主意识可控制排尿、无排泄障碍。小便排泄障碍是指尿失禁，直接在裤子里排尿、随地小便、摆弄排泄物，把排泄物抺到衣服、被褥、墙壁等地方。如老年人处在人工透析的特殊阶段无自主排尿行为，视为可控制小便。因药物作用导致的大小便失禁必须写在备注中。1 分白天可自行控制排尿次数，夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差，或自行使用包括但不限于尿垫（布）或便器

21、等辅助用物。DB 6101/T 312620229表 B.1 基本日常生活活动能量表（续）2 分白天大部分时间可自行控制排尿，偶尔出现（每周1 次，但每天1 次）尿失禁，夜间控制排尿较差，或他人小量协助使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物。3 分白天大部分时间不能控制排尿（每天1次），但尚非完全失控，夜间出现尿失禁，或他人大量协助使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物。4 分小便失禁，完全不能控制排尿，或留置导尿管。B.1.8 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水。0 分独立完成，不需要他人协助（与厕所种类无关，根据居住情况判断）。如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤

22、、冲水。动作要点包括知道去厕所或使用便盆、尿壶进行大小便，清洁肛门或会阴处，整理衣物，冲水或清洗便盆、尿壶等动作。若为人工肛门，包括人工肛门袋的准备、交换、事后清理等动作。若为穿戴成人尿布、尿垫、留置导尿管，包括纸尿裤、尿垫、导尿管的准备、更换、事后清理等动作。评估此项时判断标准与厕所种类无关，以实际情况为准。1 分在他人语言指导或照看下完成，独立完成存在可预见风险。2 分需要他人协助，无法独立完成去厕所、冲水或整理衣裤，但以自身完成为主。3 分主要依靠协助，无法完成去厕所、冲水或整理衣裤，但自身能予配合。4 分完全依赖他人协助，且无法给予配合。B.1.9 床上体位转移老人在床上翻身、起坐等动

23、作。0 分独立完成，不需要他人协助。如老人白天可以独立完成床上体位转移，晚上由于安全考虑需要他人看护，可同等视为可独立完成。1 分在他人语言指导或照看下完成。2 分需要他人协助，无法独立完成翻身、起坐，转移，但以自身完成为主。3 分主要依靠协助，无法翻身、起坐，转移，自身能予配合。4 分完全依赖他人协助，且无法给予配合。DB 6101/T 3126202210表 B.1 基本日常生活活动能量表（续）B.1.10 床椅转移卧床翻身及坐起；躺下从坐位到站位，再从站位到坐位的转换过程。0 分独立完成，不需要他人协助。如老人白天可以独立完成，晚上基于安全考虑需要看护人员搀扶完成转移，可同等视为可独立完

24、成。1 分在他人语言指导或照看下完成，独立完成存在可预见风险。2 分需要他人协助，无法独立完成翻身、起坐、移乘、坐起，但以自身完成为主。3 分主要依靠协助，无法完成翻身、起坐、移乘、坐起，但自身能予配合。4 分完全依赖他人协助，且无法给予配合。B.1.11 平地行走以双脚交互的方式在地面行动，总是一只脚在前。0 分独立平地步行 50 m 左右，不需要协助，无摔倒风险。包括他人辅助和使用辅助器具的步行，在康复训练等类似非生活场景下不计算在内。步伐的幅度、频率及速度与评估标准无关；对于失去双脚要靠双手完成移动时，视为完全依赖他人。1 分能平地步行 50 m 左右，存在摔倒风险，需要他人监护或指导，

25、或使用拐杖、助行器等辅助工具。2 分个体在步行时需要他人小量扶持协助。3 分个体在步行时需要他人大量扶持协助。4 分无法步行。B.1.12 轮椅移动老人使用机械轮椅或电动轮椅完成移动的能力0 分独立完成，不需要他人协助（或无需使用）。轮椅包括手动轮椅及电动轮椅，在康复训练等类似非生活场景下不计算在内。轮椅移动的速度与评估标准无关。1 分在他人语言指导或照看下完成，独立完成存在可预见风险。2 分需要他人协助，不能完成驱动轮椅（含电动轮椅）50 m 以上。3 分主要依靠协助，自身能予配合。4 分完全依赖他人协助，且无法给予配合。B.1.13 上下楼梯老人可以独立连续完成上下10-15个台阶的行为能

26、力。0 分可独立上下楼梯（连续上下 10 个15 个台阶），不需要协助。步伐的幅度、频率及速度与评估标准无关；老人在接受康复训练时的行为能力不在本评估项目判定标准范围内。1 分在他人语言指导或照看下完成，独立完成存在可预见风险。DB 6101/T 3126202211表 B.1 基本日常生活活动能量表（续）2 分需要他人协助，一手用辅助工具、一手需要他人搀扶、支撑时可以连续行走。3 分主要依靠协助，使用拐杖、助行器、墙壁、扶手已经无法完成行走，必须由他人搀扶，支撑身体才可以完成连续行走。4 分完全依赖他人协助，且无法给予配合。B.1.14 基本日常生活活动能力总分_分（上述13个项目得分之和）

27、DB 6101/T 3126202212表B.2给出了精神行为状态评分标准。表 B.2 精神行为状态量表评估事项得分评估内容评估细则B.2.1 攻击行为：身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）。注：长期性行为状态。0 分没出现。攻击行为是以伤害另一生命的身体或心理为目的的行为，即对他人的敌视、伤害或破坏性行为。包括身体、心理或言语等方面。攻击行为的判断依据一般是指已经伤害到他人或有伤害他人为目的行为，包括身体攻击：如打、踢、推、咬、抓及摔东西等；语言攻击：如骂人、语言威胁、尖叫等。攻击行为指标的评估指导语：询问家属或照护者“老人近一周内是否有身体攻

28、击或者骂人的行为，若有一周有几次？”。0.5 分每月出现一两次。1 分每周出现一两次。1.5 分过去 3 天里出现过一两次。2 分过去 3 天里天天出现。B.2.2 抑郁症状：情绪低落，不爱说话，不爱梳洗，不爱活动；甚至出现妄想、幻觉、疑虑、自杀念头或自杀行为。注：长期性状态。0 分没出现。老年抑郁常伴随疑病症状、躯体不适、焦虑等症状，起病前多有生活大事件，常伴有自杀，危险性高。可向照护者及家属了解老人的相关情绪情况，以便综合判断老年人的日常精神行为状态。0.5 分每月出现一两次。1 分每周出现一两次。1.5 分过去 3 天里出现过一两次。2 分过去 3 天里天天出现。B.2.3 精神行为状态

29、总分_分（上述2个项目得分之和）DB 6101/T 3126202213C表B.3给出了认知能力评分标准。表 B.3 认知能力量表评估项目得分评估内容评估细则B.3.1 时间/空间定向力分1、今年是哪一年？现在是什么季节？现在是几月份？今天是几号？今天是星期几？答对一题得 1 分，答错得 0 分（共 5 分）用来判断被评估人的时间定向以及空间定向的判断能力，日期定向力中日期前后一天均可得分。2、你住在哪个省？你住在哪个县（区）？你住在哪个乡（街道）？咱们现在在哪个小区/机构？咱们现在在几楼？答对一题得 1 分，答错得 0 分（共 5 分）B.3.2 记忆力分3、告诉你三种东西（皮球、国旗、树木

30、），我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你。答对一个得 1 分，答错得 0 分（共 3 分）评估重点是对物件的瞬时记忆能力。3 样物品名称只能说一遍，不得重复；每样物品以间隔 1 秒钟的语速表达；要求老年人重复 3 样物品名称，不要求按次序回答。B.3.3注 意力和计算力分4、100-7=？连续减 5 次（93、86、79、72、65）。答对一个得 1 分，答错得 0 分，若错了，但下一个答案正确，只记一次错误（共 5 分）用来判断被评估人的计算能力和注意力。询问次序，首先询问 100 减 7 等于多少，尽量给被评估人足够的时间去计算，无论被评估人的答案是多少，只需要询问再减7 等于多少，

31、不需要告诉被评估人正确的答案；如前一项计算错误，但在错误的得数基础上减 7 正确者仍给相应得分。B.3.4回 忆能力分5、现在请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西？（皮球、国旗、树木）答对一题得 1分，答错得 0 分（共 3 分）测试被评估人在经过一定时间后的回忆能力。老人回忆词汇的顺序可以不一致，回忆正确即可得分。B.3.5理 解和表达能力分6、命名能力：出示手表，问这个是什么东西？出示钢笔，问这个是什么东西？答对一题得 1分，答错得 0 分（共 2 分）测试被评估人认知及语言表达能力。展示图片要让被评估人观察清楚；不能进行相关提示；咬字清楚即可得分。7、复述能力：我现在说一句话，请跟我清

32、楚的重复一遍（四十四只石狮子）答对得 1 分，答错得 0 分（共 1 分）测试被评估人的即时复述能力。句子发音要注意语速和清晰度；重复正确、咬字清楚。DB 6101/T 3126202214表 B.3 认知能力量表（续）8、阅读能力：（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按其意思去做！答对得 1 分，答错得 0分（共 1 分）测试被评估人的即时阅读能力。文盲、不识字给 0 分。9、三步命令：我给你一张纸请按我说的去做。用右手拿着这张纸。用两只手将它对折起来。放在你的左腿上。做对一个步骤得 1 分，做错不得分。（共 3 分）测试被评估人的程序记忆能力。不要重复说明或示范，当按正确的顺序做时，每个动作

33、才算正确。10、书写能力：要求受试者自己写一句完整句子。答对得 1 分，答错得 0 分（共 1 分）测试被评估人的逻辑思考及书写能力。句子必须有主语、动词、有意义，不能给予任何提示，语法和标点的错误可以忽略；如果被评估人文化程度低，可以对主谓语给出解释，告诉被评估人“有人有事就行”；由被评估人自己写，语法、标点、拼写错误可以忽略；其中文盲、不会写给0 分；如果被评估人文化程度较低，句子为祈使句也给分。11、结构能力：（出示图案）请你照上面图案画下来！作图正确得 1 分，错误不得分。（共1 分）测试被评估人的空间思维及绘制能力。五边形要有 5 个边和 5 个清晰的角，交叉处形成小四边形，才算正确

34、。B.3.6 认知能力总分_分（30 分减去上述表格 5 个项目得分之和）注：认知能力量表要考虑被评估人的文化程度因素，如果被评估人的文化程度为文盲（未受教育），认知能力总分结果需要减去 9 分，如果被评估人的文化程度为小学程度（受教育年限小于等于 6 年），认知能力总分结果需要减去 6 分，如果被评估人的文化程度为中学程度（受教育年限大于 6 年，但未上过大学），认知能力总分结果需要减去 3 分。最终分值为负数的按照零分处理。DB 6101/T 3126202215表B.4给出了感知觉与社会参与评分标准。表 B.4 感知觉与社会参与量表评估项目得分评估内容评估细则B.4.1 意识水平0 分神

35、志清醒，对周围环境警觉，能做出正确反应。意识水平是指人脑对内外表象的觉察得到的心理活动。对于环境的认知，包括对时间、地点和人物的定向力，进行分析、综合、判断、推理等思维过程；对自身的认知，包括对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。意识障碍是指意识清晰度的下降、范围缩小及内容的变化。如：嗜睡、昏睡、昏迷、朦胧状态、谵妄等。指标得分为2 分时，即判定为重度失能。0.5 分嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡。1 分意识模糊，注意力涣散，对外界刺激不能清晰的认识，空间和时间定向力障碍，理解力迟钝，记忆力模糊和不连

36、贯。1.5 分昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。2 分昏迷：意识丧失，随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应。B.4.2 视力：感受存在的光线并感受物体的大小、形状的能力。0 分视力正常。能看清楚书报上的标准字体。在个体的最好矫正视力下进行评估，可使用眼镜或其他视觉辅助设备辨别影像的能力；光线充足，对视力正常的人来说足够或舒适的光线水平；若老年人患痴呆，无法与其进行沟通时，评估员可在距老人眼睛 30 cm 的位置伸出手指，然后先向左移动再向右移动，若老年人的眼睛能准确跟随手指移动，则判为 1.5 分，

37、若不能，则判定 2 分。0.5 分能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体。1 分视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体。1.5 分只能看到光、颜色和形状。2 分完全失明。B.4.3 听力：能够辨别声音的方位、音调、音量和音质的有关能力。0 分听力正常。能正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音。尽量选择在安静、无噪声的环境下进行评估；若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估；此项评估不局限于与老人的评估过程，由于部分老人可能对熟悉的声音会有比较明显的反应，因此在评估的过程中，注意观察，以验证评估的准确性。0.5 分在轻声说话或说话距离超过 2 m 时听不清。1 分正常交流有些困难，需在安

38、静的环境或大声说话才能听到。1.5 分讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见。2 分完全失聪。DB 6101/T 3126202216表 B.4 感知觉与社会参与量表（续）B.4.4 执 行 日 常事务：计划、安排并完成日常事务0 分个体能够完全独立计划、安排和完成日常事务（洗衣服、小金额购买、服用药物完整流程），无需帮助。执行日常事务包括三类事务：1：上肢相关的任务，如洗衣服；2：计算相关的任务，如去超市购物找零钱；3：计划性事务，如服用药物等。0.5 分个体在计划、安排和完成日常事务需要他人监控或指导。1 分个体在计划、安排和完成日常事务需要小量帮助。1.5 分个体在计划、安排和完成日常事

39、务需要大量帮助。2 分个体完全依赖他人进行日常事务。B.4.5 使 用 交 通工具外出0 分能自己骑车或搭乘公共交通工具外出。外出 3 km 左右距离。0.5 分能自己搭乘出租车，但不会搭乘公共交通工具外出。1 分当有人协助或陪伴，可搭乘公共交通工具外出。1.5 分只能在别人协助下搭乘出租车或私家车外出。2 分完全不能出门，或者外出完全需要协助。B.4.6 人物定向：知道并确认人物的能力。熟人：指家族亲戚和保持亲密联系的外部人员。生人：指普通外部人员和陌生人。保护人：指老年人同住或每周往来至少 3 次的法定监护人。0 分知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生

40、人的大致年龄和身份，可用适当称呼。满足以下 3 个条件才判定 0 分：能准确回答出同住和不同住家族亲戚的命名和年龄，至少各一名，无亲戚的情况下，可由符合保持亲密接触的外部人员代替；祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女 4 个称谓中，能准确说明 2 个及以上称谓的意义；可辨识评估员的身份，回答中包括“能力评估员”“评估员”这 2 个关键词。DB 6101/T 3126202217表 B.4 感知觉与社会参与量表（续）0.5 分只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人。能准确回答出 1 名同住的家族亲戚的姓名和年龄；无亲戚的情况下，可由符合保持亲密接触的外部人员代替。具体表现为：能准

41、确回答出同住和不同住家族亲戚的命名和年龄，至少各一名，无亲戚的情况下，可由符合保持亲密接触的外部人员代替。不能辨识评估员的身份，回答中不包括“能力评估员”、“评估员”这 2 个关键词。1 分只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系不辨辈分。无法准确回答出 1 名同住的家族亲戚或符合保持亲密接触的外部人员的姓名和年龄；或在祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女 4 个称谓中，只能准确说明 1 个（含 1 个）称谓的意义。1.5 分只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人。无法准确回答出 1 名同住的家族亲戚或符合保持亲密接触的外部人员的姓名和年龄，也不能准确说出平常生活中，对其的称呼，但能够

42、准确分辨“熟人”的脸或声音。2 分只认识保护人，不辨熟人和生人。能够辨别：保护人的脸或声音，但同时面对“生人”和“熟人”的脸或声音时，易混淆。B.4.7 社会交往能力：包括 6 个方面，即社会适应能力、人际感受能力、人事记忆力、人际理解力、人际想象力、风度和表达力。0 分参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当。满足“社会交往能力”定义中所描述的“六大能力”中 5项以上（含 5 项）要求。社会适应能力，懂得改变自己的态度、价值观，接受和遵从新环境的社会规范和准则，主动做与社会相符的行为或改变环境适合自身需要的能力，体现为会主动（自发组织、召集人员）或被动参加除家族成员以外的成员构成的

43、集体活动（至少 3 人以上）；人际感受能力，对他人的感情、动机、需要、思想等内心活动和心理状态的感知能力，以及对自己言行影响他人程度的感受能力；人事记忆力，记忆与交往对象及其交往活动相关的一切信息的能力如：交往对象的形象特征、交往情景、交往内容等；人际理解力，理解他人思想、感情与行为的能0.5 分能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语（过河拆桥、画饼充饥、卸磨杀驴）。满足“社会适应能力”“人事记忆力”“风度和表达力”要求（至少 2 项）但不满足“人际感受能力”“人际理解力”“人际想象力”中所描述的要求。DB 6101/T 3126202218表 B.4 感知觉与

44、社会参与量表（续）1 分脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗。注：满足“社会适应能力”、“人事记忆力”的部分要求（可被动参与活动、能辨认对方的形象特征）。但不满足“人际感受能力”、“人际理解力”、“人际想象力”、“风度和表达力”。力。通过他人的语言、语态、动作等理解并分享他人的观点，抓住他人未表达的疑惑与情感。把握他人的需求，并采取恰如其分的语言帮助自己与他人表达情感；人际想象力，从对方的地位、处境、立场思考问题，评价对方行为的能力，也就是设身处地为他人着想的能力；风度和表达力，举止、谈吐得当，真挚、友善、富于感染力的情感表达能力。1.5 分勉强可与人交往，谈吐

45、内容不清楚，表情不恰当。注：满足“社会适应能力”所描述的部分要求（可被动参与活动）。其他均不满足要求。2 分难以与人接触。注：6 大能力的要求均不满足。B.4.8感知觉与社会参与总分_分（上述 7 个项目得分之和）DB 6101/T 3126202219DC附录C（规范性）老年人能力综合评估报告老年人能力综合评估报告见表C.1。表 C.1 老年人能力综合评估报告C.1 一级指标得分C.1.1 基本日常生活活动能力得分：总得分：C.1.2 精神行为状态得分：C.1.3 认知能力得分：C.1.4 感知觉与社会参与得分：C.2 老年人能力初步等级0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 中重度失

46、能 4 重度失能 C.3 等级变更条款1、处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估。2、有以下情况之一者，在原有能力等级上提高一个级别：确诊为认知障碍/痴呆；确诊为精神疾病；近 30 天内发生过 2 次及以上照护风险事件（如跌倒、噎食、自杀、走失）。C.4 老年人能力最终等级0 能力完好 1 轻度失能2 中度失能 3 中重度失能 4 重度失能其他备注评估员签名_、_日期_年_月_日信息提供者签名_日期_年_月_日DB 6101/T 3126202220参考文献1民政部关于推进养老服务评估工作的指导意见（民发2013127号）2陕西省民政厅关于推进养老服务发展的实施意见（陕政办发201936号）3西安市养老服务促进条例（2020年5月1日起施行）4宋岳涛.CGA老年综合评估M.北京：中国协和医科大学出版社，2019