DB37 T 4238-2020 长期护理保险失能人员照护需求等级评估.pdf

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1、 ICS 03.060 CCS A 11 山东省 地方标准 DB37/T 4238 2020 37 长期护理保险失能人员照护需求等级评估 2020 - 12 - 04 发布 2021 - 01 - 01 实施 山东省 市场监督管理局 发 布 DB37/T 4238 2020 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 照护等级划分 . 2 5 评估内容 . 2 5.1 日常生活活动能力 . 2 5.2 精神状态 . 3 5.3 感知觉与沟通 . 4 5.4 社会参与 . 5 6 评估流程 . 6 6.1 评估受理 . 6 6.2 现场评

2、估 . 7 6.3 综合评估 . 7 6.4 争议评估 . 7 6.5 流程图 . 8 7 评估要求 . 8 7.1 机构要求 . 8 7.2 人员要求 . 8 7.3 周期要求 . 8 7.4 质量控制要求 . 8 附录 A（资料性） 长期护理保险失能人员照护需求等级评估申请表 . 9 附录 B（资料性） 基本信息采集表 . 10 附录 C（资料性） 照护需求等级评估结论告知书 . 13 附录 D（资料性） 照护需求等级评估流程图 . 14 DB37/T 4238 2020 II 前 言 本文件按照 GB/T 1.1 2020标准化工作导则 第 1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定 起草

3、。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。 本文件起草单位：山东省医疗保险事业中心、青岛市医疗保障事业中心。 本文件主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、王京波、马青、王凤明、赵然、颜晓玫、 李静、张秋立、唐林凤、邓玉华、孙源、任玥莹、王立永。 DB37/T 4238 2020 1 长期护理保险失能人员照护需求等级评估 1 范围 本文件规定了长期护理保险失能人员照护需求等级评估的内容和流程。 本文件适用于长期护理保险失能人员照护需求等级评估工作。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而

4、构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 MZ/T 039 2013 老年人能力评估 DB37/T 3694.2 2019 医疗保障 第 2部分：术语 DB37/T 4237 2020 长期护理保险管理与服务 总则 3 术语和定义 MZ/T 039 2013、 DB37/T 3694.2 2019、 DB37/T 4237 2020界定的以及下列术语和定义适用于本 文件。 3.1 长期护理保险 long-term care insurance， LTCI 以互助共济方式筹集资金、为长期

5、失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或 资金保障的社会保险制度。 3.2 失能人员 disability personnel 因年老、伤残、疾病等原因导致生活不能自理、依赖他人照顾的人员。 3.3 照护需求 care needs 参加长期护理保险的失能人员在基本生活照料，以及与之密切相关的医疗护理服务等方面的期望或 需要。 3.4 长期护理保险照护需求等级 long term care insurance care rating 经长期护理保险照护需求等级评估后，划分若干照护需求等级。 3.5 长期护理保险照护需求等级评估 rating of care needs for l

6、ong-term care insurance 对申请长期护理保险待遇的参保人按照评估标准进行评估并出具结论。 3.6 能力 ability 个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。 来源： MZ/T 039 2013， 2.1 DB37/T 4238 2020 2 3.7 日常生活活动 activity of daily living 个体为独立生活 而每天必须反复进行的、最基本的，具有共同性的身体动作群。即进食、洗澡、修 饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等活动。 来源： MZ/T 039 2013， 2.2 3.8 精神状态 mental status 个体在认知功能

7、、行为、情绪等方面的表现。 来源： MZ/T 039 2013， 2.3 3.9 感知觉与沟通 sensory and communication 个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。 来源： MZ/T 039 2013， 2.4 3.10 社会参与 个体与周围人群和环境的联系与交流的能力。包括生活能力、工作能力、时间空间定向、人物定向、 社会交往能力。 来源： MZ/T 039 2013， 2.5 4 照护等级划分 长期护理保险失能人员照护需求等级分为 0级、 1级、 2级 、 3级、 4级、 5级。 5 评估内容 5.1 日常生活活动能力 如进食、洗澡、修饰等，可参照表 1进

8、行评估： 表 1 日常生活活动能力评估表 项目 得分 评估标准 1.1 进食： 指用餐具将食 物由容器送到口中、咀 嚼、吞咽等过程 分 10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 1.2 洗澡 分 5 分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0 分，在洗澡过程中需他人帮助 1.3 修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 分 5 分，可自己独立完成 0 分，需他人帮助 DB37/T 4238 2020 3 表 1 日常生活活动能力评估表 （续） 项目 得分

9、评估标准 1.4 穿衣： 指穿脱衣服、拉拉链、穿脱鞋袜、 系鞋带等 分 10 分，可独立完成 5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣 /鞋带、拉拉链） 0 分，需极大帮助或完全依赖他人 1.5 大便控制 分 10 分，可控制大便 5 分，偶尔失控（每周 1 次），或需要他人提示 0 分，完全失控 1.6 小便控制 分 10 分，可控制小便 5 分，偶尔失控（每天 1 次，但每周 1 次），或需要他人提示 0 分，完全失控，或留置导尿管 1.7 如厕： 包括去厕所、解开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水 分 10 分，可独立完成 5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水

10、或整理衣裤等） 0 分，需极大帮助或完全依赖他人 1.8 床椅转移 分 15 分，可独立完成 10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5 分，需极大帮助（ 2 人，能 坐 ） 0 分，完全依赖他人 1.9 平地行走 分 15 分，可独立在平地上行走（可用 辅助器具 ） 10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定 程度上需他人搀扶） 5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大 程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0 分，完全依赖他人 1.10 上下楼梯 分 10 分，可独立上下楼梯 5 分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着

11、楼梯、使用拐杖等） 0 分，完全依赖他人 日常生活 活动总分 分 上述 10 个项目得分之和 日常生活 活动分级 级 0 能力完好：总分 100 分 1 轻度受损：总分 65 95 分 2 中度受损：总分 45 60 分 3 重度受损：总分 0 40 分 5.2 精神状态 如认知功能、攻击行为等，可参照表 2进行评估。 DB37/T 4238 2020 4 表 2 精神状态评估表 项目 得分 评估标准 2.1 认知功能： 此项绝大多数失 能人员无法配合 测验 “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 (1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出 10 点

12、45 分” (2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答： _、 _、 _（不必按顺序） 分 0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词 1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1 个词 2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 2.2 攻击行为 分 0 分，无身体攻击行为（如打 /踢 /推 /咬 /抓 /摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、 尖叫） 1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 2.3 抑郁症状 分 0 分，无 1 分，情

13、绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2 分，有自杀念头或自杀行为 精神状态总分 分 上述 3 个项目得分之和 精神状态分级 级 0 能力完好：总分为 0 分 1 轻度受损：总分为 1 分 2 中度受损：总分 2 3 分 3 重度受损：总分 4 6 分 5.3 感知觉与沟通 如意识水平、视力、听力等，可参照表 3进行评估： 表 3 感知觉与沟通评估表 项目 得分 评估标准 3.1 意识水平 分 0 分，神志清醒，对周围环境警觉 1 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正 确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较

14、强烈的刺激时可有短时的意识清 醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反 应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估） DB37/T 4238 2020 5 表 3 感知觉与沟通评估表 （续） 项目 得分 评估标准 3.2 视力： 若平日带老花镜或近 视镜，应在佩戴眼镜 的情况下评估 分 0 分，能看清书报上的标准字体 1 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 2 分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3 分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状

15、4 分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 3.3 听力： 若平时佩戴助听器， 应在佩戴助听器的情 况下评估 分 0 分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 1 分，在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清 2 分，正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到 3 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 4 分，完全听不见 3.4 沟通交流： 包括非语言沟通 分 0 分，无困难，能与他人正常沟通和交流 1 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 2 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 3 分，不能表达需要或理解他人的话 感知觉与沟通分级 级

16、0 能力完好：意识清醒，且视力和听力评为 0 分或 1 分，沟通交流评为 0 分 1 轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 2 分，或沟通交流评为 1 分 2 中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 3 分，或沟通交流评为 2 分； 或嗜睡，视力或听力评定为 3 分及以下，沟通交流评定为 2 分及以下 3 重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4 分，或沟通交流评为 3 分；或昏睡 /昏迷 5.4 社会参与 如生活能力、脑力和体力运作能力等，可参照表 4进行评估： 表 4 社会参与评估表 项目 得分 评估标准 4.1 生活能力 分 0 分，除个人生活自理外（如

17、饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、 洗衣、擦玻璃、铺床等）或当家管理事务（如钱财管理） 1 分，除个人生活自理外，能做家务（如洗碗、叠被、整理衣物等），但欠好，家 庭事务安排欠条理 2 分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3 分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱 4 分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 DB37/T 4238 2020 6 表 4 社会参与评估表 （续） 项目 得分 评估标准 4.2 工作能力 分 0 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 1 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧

18、性工作能力有所下降 2 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘 3 分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘 4 分，对以往的知识或技能全部磨灭 4.3 时间 /空间定向 分 0 分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方 位 1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街， 知道现住地的名称和方位，但不知回家路线 2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附 近行动，对现住地只知名称，不知道方位 3 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串 门，对现住

19、地不知名称和方位 4 分，无时间观念或不能单独外出 4.4 人物定向 分 0 分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可 分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 1 分，只知家中亲密近亲的关系（包括经常服务的医务人员、社工、护理员等）， 不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2 分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3 分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 4 分，只认识保护人，不辨熟人和生人 4.5 社会交往能力 分 0 分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 1 分，能适应单纯环境（如社区日间照料中

20、心、养老机构内环境等），主动接触人， 初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 2 分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受 骗 3 分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 4 分，难以与人接触 社会参与总分 分 上述 5 个项目得分之和 社会参与分级 级 0 能力完好：总分 0 2 分 1 轻度受损：总分 3 7 分 2 中度受损：总分 8 13 分 3 重度受损：总分 14 20 分 6 评估流程 6.1 评估受理 6.1.1 参保人或家属（监护人）向评估机构（或定点护理服务机构）提出评估申请，提交参保人身份 DB37/T 4238 2020 7 证

21、件、能够证明参保人疾病的诊断材料，并填写长期护理保险失能人员照护需求等级评估申请表（参 见附录 A）。 6.1.2 申请人应保证申请材料的真实性、有效性，对材料不全的受理机构应一次性告知。 6.2 现场评估 6.2.1 现场评估人员应核对评估对象参保类别、现住地址、联系电话等信息，与评估对象或其家属（监 护人）预约现场评估事宜，告知现场评估的时间安排及要求。 6.2.2 现场评估人员应着装整洁、佩戴工牌，准备好相关的评估表格、基本信息采集表（参见附 录 B）。开始评估前应向评估对象说明评估的目的、流程和方式，取得其理解和配合。 6.2.3 现场评估人员应使用规范的评估工具，对第 5 章的内容进

22、行评估，评估时做好文字、影像资料 的收集。 6.2.4 现场评估人员填写评估表格，并由申请人 或家属（监护人）签字确认。 6.3 综合评估 综合评估人员针对现场评估的评估表格及相关的文字、影像资料，结合申请人基本信息开展综合评 估。综合评估应考虑参保人的康复可能性、机能稳定情况等因素，做出科学、合理的评估结论，参照表 5确定照护需求等级，并填写照护需求等级评估结论告知书（参见附录 C）。 表 5 长期照护保险失能人员照护需求等级评估结果参照表 能力等级 等级标准 0 级 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 0，社会参与分级为 0 或 1。 1 级 日常生活活动分级为 0，精神状态、感

23、知觉与沟通中至少 1 项分级为 1 及以上，或社会参与的分 级为 2 及以上； 或日常生活活动分级为 1，且日常生活活动分级评分为 85 95 分 ,精神状态、感知觉与沟通、社 会参与中至少有一项的分级为 0 或 1。 2 级 日常生活活动分级为 1，且日常生活活动分级评分为 65 80 分； 或日常生活活动分级为 1，且日常生活活动分级评分为 85 95 分 ,精神状态、感知觉与沟通、社 会参与至少有一项为 2 及以上 3 级 日常生活活动能力为 2，精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为 3 以下且至少 1 项为 2 以下。 4 级 日常生活活动能力为 2，精神状态、感知觉与沟通、社会参

24、与分级均为 2 或至少 1 项为 3； 或日常生活活动分级为 3，且日常生活活动分级评分为 25 40 分，精神状态、感知觉与沟通、社 会参与分级均为 3 以下且至少 1 项为 2 以下。 5 级 日常生活活动分级为 3，且日常生活活动分级评分为 25 40 分，精神状态、感知觉与沟通、社会 参与分级均为 2 或至少 1 项为 3； 或日常生活活动分级为 3，且经日常生活活动分级评分为 0 20 分；或处于昏迷状态；或诊断为 重度失智。 6.4 争议评估 6.4.1 评估对象对评估结果有异议的，应自收到照护需求等级评估结论告知书之日起，向评估机 构提出复核申请。评估机构应重新安排评估人员进行复

25、核，并作出复核评估结果。 6.4.2 评估对象对复核评估结果仍有异议的，应向医疗保障经办机构提出复审申请。由医疗保障经办 机构复审后，出具最终结果。 DB37/T 4238 2020 8 6.5 流程图 参见附录 D。 7 评估要求 7.1 机构要求 评估机构应是依法独立登记的企事业单位或社会组织，具有独立开展评估工作的人员、办公场所、 服务设施，有条件安装统一的评估操作系统。 7.2 人员要求 7.2.1 参与现场评估的评估人员不应少于 2 名，且应符合以下要求： 具有良好的 诚信记录，具备医疗、护理、康复或社工专业背景，从事长期照护工作 1 年以上； 上岗前应参加照护需求等级评估培训，且培

26、训合格； 按照评估工作要求及流程开展评估工作，正确使用评估工具。 7.2.2 参与综合评估的评估人员不应少于 3 名，且应符合以下要求： 符合 7.2.1 的要求； 具有中级以上职称或经本人所在评估机构推荐； 从事长期照护工作或照护需求等级评估工作 2 年以上。 7.3 周期要求 长期护理保险失能人员照护需求等级评估为动态评估，接受长期护理服务前进行首次评估，接受护 理服务后，若无特殊变化每 2 3年定期评估一次；特殊情况导致参保人身体发生变化时，应进行即时评 估。 7.4 质量控制要求 7.4.1 评估时参保人及监护人或家属应在场。 7.4.2 评估人员应按规定流程进行评估，记录评估信息。

27、7.4.3 评估过程宜根据实际情况视频录像，并妥善保管或上传。 7.4.4 评估机构应建立质量管理体系、内部监督体系，以保证评估过程及结果的科学性、公正性、准 确性。 7.4.5 应配合接受主管部门或第三方机构的抽查或调查，并针对发现的问题采取纠正和预防措施。 DB37/T 4238 2020 9 A A 附录 A （资料性） 长期护理保险失能人员照护需求等级评估申请表 表 A.1 长期护理保险失能人员照护需求等级评估申请表 定点护理机构名称（编码）： 年 月 日 参保人信息 姓名 身份证号 参保状况 在职 退休 居民 联系人信息 联系人 1 （监护人） 姓名 与参保人关系 身份证号 联系地址

28、 手机号码 联系人 2 （监护人） 姓名 与参保人关系 身份证号 联系地址 手机号码 参保人 健康情况 申请事项 服务形式 机构照护： 居家照护： 其 他 ： 服务类型 申请开设 申请延期 申请承诺 温馨提示：根据有关规定，失能者申请享受某种社会保障待遇，必须接受专业人员对本人的经济状况、 生活环境、病情及自理能力的评估。相关工作人员将登门调查生活环境等情况，并实施查看病历资料、 询问病情、查体等工作，根据需要，可能还要录音、录像以及采集指纹信息等，申请人及家属应给予 积极配合。不予配合、无法完成相关评估和确认工作的，将终止待遇核准。 本人已认真阅读上述内容，理解并愿意配合做好上述工作，保证在

29、申请及评估时所提供的信息真实、 完整、准确。 参保人（监护人）签字： 年 月 日 DB37/T 4238 2020 10 B B 附录 B （资料性） 基本信息采集表 表 B.1 基本信息采集表 基本情况 个人情况 文化程度 文盲 小学 初中 高中 /技校 /中专 大学专科及以上 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 城镇职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 医疗救助 商业医疗保险 自费 其他 生活环境 居住状况 与子女同住 与其他亲属同住 空巢（有或无子女，有配偶） 独居 已入住养老机构 其他 居住安全 居所安全设施完备，无需改进 可改进的不安全因素： _

30、不可改进的不安全因素： _ 居住楼层 一或二楼较方便 三楼以上无电梯 楼房有电梯 洗浴设施 独用 合用 无 家庭支持 家庭支持内容 提供足够的物质和情感支持 仅提供物质支持 仅提供情感支持 缺乏物质和情感支持 家庭经济状况 家庭年收入 2 万以下 家庭年收入 2-5 万 家庭年收入 5-10 万 家庭年收入 10-20 万 5 家庭年收入 20 万以上 照护者身份 配偶 子女 亲戚朋友 保姆 无照护者 其他 健康情况 疾病状况 就医方式 居家医疗 外出就诊 习惯就医地点为 疾病类别或名称 程度或主要合并症 神经系统 脑血管疾病、中枢神经系统感染 左侧偏瘫 右侧偏瘫 左侧上肢 左侧下肢 右侧上肢

31、 右侧下肢 全瘫 其他 _ 肌力 0 级 肌力级 肌力级 肌力级 肌力级 肌力级 DB37/T 4238 2020 11 表 B.1 基本信息采集表 （续） 疾病状况 神经系统 运动障碍与神经变性 疾病（运动神经元疾病 等） 运动障碍 感觉障碍 吞咽障碍 呼吸障碍 截瘫 其他 肌力 0 级 肌力级 肌力级 肌力级 肌力级 肌力级 癫痫 大发作 小发作 精神运动发作 其他 帕金森氏综合症 震颤 活动障碍 僵直 其他 认知功能障碍与痴呆 轻度 中度 重度 其他 心血管系统 高血压病 高血压病 1 级 高血压病 2 级 高血压病 3 级 冠心病 心功能 I 级 心功能 II 级 心功能 III 级

32、心功能 IV 级 其他 呼吸系统 慢性阻塞性肺疾病 肺功能级（基本正常） 肺功能级（稍有减退） 肺功能级（显著减退） 肺功能级（严重损害） 肺功能级（呼吸衰竭） 肺心病 心功能 I 级 心功能 II 级 心功能 III 级 心功能 IV 级 肺纤维化 早期 中后期 其他 内分泌系统 糖尿病 糖尿病 1 型 糖尿病 2 型 甲状腺疾病 糖尿病眼病 糖尿病坏疽 糖尿病肾病 其他 甲状腺危象 其他 其他 消化系统 消化性溃疡 出血 穿孔 幽门梗阻 恶变 其他 消化道出血 呕血 黑粪 昏厥 休克 贫血 发热 肝、胆疾病 肝硬化 胆石症 胆囊炎 其他 泌尿系统 慢性肾功能不全 代偿期 功能不全期 衰竭期

33、 尿毒症期 前列腺疾病 感染 肥大 其他 DB37/T 4238 2020 12 表 B.1 基本信息采集表 （续） 疾病状况 运动系统 骨质疏松 轻度 重度 骨折 上肢 下肢 髋部 脊柱 其他 骨关节病 活动障碍 关节轻度变形 多个关节严重变形 其他 其他 感觉系统 白内障 失明 光感 其他 视网膜病变 失明 光感 其他 其他 其他 恶性肿瘤 恶病质 其他 其他 特殊医疗护理需求 近两年医药费使用情 况 年均 5 千元以下 年均 5 千 -1 万 年均 1 万 -2 万 年均 2 万元以上 最后一次出院护理级 别 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 意识状态 清醒 模糊 嗜睡 昏迷 其他

34、 管道留置 鼻胃管 导尿管 气管套管 其他 呼吸机使用情况（有 创 /无创） 持续使用 间断使用 其他 压疮 可疑的深部组织损伤 期 期 期 期 不明确分期 近两年住院 无 1 次 2 次 3 次 4 次以上 近 30 天意外事件 跌倒 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次以上 噎食 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次以上 自杀 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次以上 走失 无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次以上 其他 营养状况 食欲情况 厌食 食欲不振 食欲正常 近三个月体重变化 体重减轻 3 公斤 体重减轻 1-3 公斤 体重无

35、改变 不清楚 身体质量指数 (BMI) 体重 (公斤 ) /身高 (公 尺 ) BMI 18.5 18.5 BMI 24 24 BMI 28 28 BMI 32 BMI 32 小腿围（ CC）（ cm）（若 无 BMI） CC 31 CC 31 信息提供者信息 信息提供者与被评 估者的关系 配偶 子女 其他亲属 雇佣照顾者 其他 信息提供者签名 信息提供者电话 DB37/T 4238 2020 13 C C 附录 C （资料性） 照护需求等级评估结论告知书 表 C.1 照护需求等级评估结论告知书 姓名 性别 年龄 身份证号 (或社保卡号 ) 评估结论 本次评估为 首次评估 定期评估 第 _次评估（含首次） 即时评估 争议评估 本次评估等级为： 0 级 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级 本次评估有效期 月 照护建议及注意事项： 评估人员签名 _、 _ 、 _ 年 月 日 评估机构： 年 月 日 DB37/T 4238 2020 14 D D 附录 D （资料性） 照护需求等级评估流程图 申请人 评估机构 定点护理服务机构医疗保障经办机构 核对 预约 现场评估 综合评估 结果告知 复审结果告知 （ 最终 ） 材料不齐全 异议复审受理 异议复核受理 材料不全 受理 受理 图 D.1 照护需求等级评估流程图