2018年最新18项医疗质量安全核心制度.pdf

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1、十 八 项 医 疗 核 心 制 度(1)首 诊 医 师 负 责 制 度 。(2)三 级 医 师 查 房 制 度 。(3)疑 难 病 例 讨 论 制 度 。(4)会 诊 制 度 。(5)急 危 重 患 者 抢 救 制 度 。(6)手 术 分 级 分 类 管 理 制 度 。(7)术 前 讨 论 制 度 。(8)死 亡 病 例 讨 论 制 度 。(9)查 对 制 度 。(10)病 历 书 写 与 管 理 制 度 。(11)值 班 与 交 接 班 制 度 。(12)分 级 护 理 制 度 。(13)新 技 术 和 新 项 目 准 入 制 度 。(14)危 急 值 报 告 制 度 。(15)抗 菌 药

2、物 分 级 管 理 制 度 。(16)手 术 安 全 核 查 制 度 。(17)临 床 用 血 审 核 制 度 。(18)信 息 安 全 管 理 制 度首 诊 负 责 制 度（ 一 ） 定 义指 患 者 的 首 位 接 诊 医 师 （ 首 诊 医 师 ） 在 一 次 就 诊 过 程 结 束 前 或 由 其 他 医 师 接诊 前 ， 负 责 该 患 者 全 程 诊 疗 管 理 的 制 度 。 医 疗 机 构 和 科 室 的 首 诊 责 任 参 照 医 师 首诊 责 任 执 行 。（ 二 ） 基 本 要 求1.明 确 患 者 在 诊 疗 过 程 中 不 同 阶 段 的 责 任 主 体 。2.保 障

3、 患 者 诊 疗 过 程 中 诊 疗 服 务 的 连 续 性 。3.首 诊 医 师 应 当 作 好 医 疗 记 录 ， 保 障 医 疗 行 为 可 追 溯 。4.非 本 医 疗 机 构 诊 疗 科 目 范 围 内 疾 病 ， 应 告 知 患 者 或 其 法 定 代 理 人 ， 并 建 议患 者 前 往 相 应 医 疗 机 构 就 诊 。(三 ） 内 容一 、 第 一 次 接 诊 的 医 师 或 科 室 为 首 诊 医 师 和 首 诊 科 室 ， 首 诊 医 师 对 患 者 的 检查 、 诊 断 、 治 疗 、 抢 救 、 转 院 和 转 科 等 工 作 负 责 。二 、 首 诊 医 师 必 须

4、 详 细 询 问 病 史 ， 进 行 体 格 检 查 、 必 要 的 辅 助 检 查 和 处 理 ，并 认 真 记 录 病 历 。 对 诊 断 明 确 的 患 者 应 积 极 治 疗 或 提 出 处 理 意 见 ； 对 诊 断 尚 未 明确 的 患 者 应 在 对 症 治 疗 的 同 时 ， 应 及 时 请 上 级 医 师 或 有 关 科 室 医 师 会 诊 ；三 、 首 诊 医 师 下 班 前 ， 应 将 患 者 移 交 接 班 医 师 ， 把 患 者 的 病 情 及 需 注 意 的 事项 交 待 清 楚 ， 并 认 真 做 好 交 接 班 记 录 。四 、 对 急 、 危 、 重 患 者

5、， 首 诊 医 师 应 采 取 积 极 措 施 负 责 实 施 抢 救 。 如 为 非 所属 专 业 疾 病 或 多 科 疾 病 ， 应 组 织 相 关 科 室 会 诊 或 报 告 医 院 主 管 部 门 组 织 会 诊 。 危重 症 患 者 如 需 检 查 、 住 院 或 转 院 者 ， 首 诊 医 师 应 陪 同 或 安 排 医 务 人 员 陪 同 护 送 ；如 接 诊 医 院 条 件 所 限 ， 需 转 院 者 ， 首 诊 医 师 应 与 所 转 医 院 联 系 安 排 后 再 予 转 院 。五 、 首 诊 医 师 在 处 理 患 者 ， 特 别 是 急 、 危 、 重 患 者 时 ，

6、有 组 织 相 关 人 员 会 诊 、 决定 患 者 收 住 科 室 等 医 疗 行 为 的 决 定 权 ， 任 何 科 室 、 任 何 个 人 不 得 以 任 何 理 由 推 诿或 拒 绝 。三 级 医 师 查 房 制 度（ 一 ） 定 义指 患 者 住 院 期 间 ， 由 不 同 级 别 的 医 师 以 查 房 的 形 式 实 施 患 者 评 估 、 制 定 与 调整 诊 疗 方 案 、 观 察 诊 疗 效 果 等 医 疗 活 动 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求1.医 疗 机 构 实 行 科 主 任 领 导 下 的 三 个 不 同 级 别 的 医 师 查 房 制 度 。 三 个

7、不 同 级别 的 医 师 可 以 包 括 但 不 限 于 主 任 医 师 或 副 主 任 医 师 -主 治 医 师 -住 院 医 师 。2.遵 循 下 级 医 师 服 从 上 级 医 师 ， 所 有 医 师 服 从 科 主 任 的 工 作 原 则 。3.医 疗 机 构 应 当 明 确 各 级 医 师 的 医 疗 决 策 和 实 施 权 限 。4.医 疗 机 构 应 当 严 格 明 确 查 房 周 期 。 工 作 日 每 天 至 少 查 房 2 次 ， 非 工 作 日 每天 至 少 查 房 1 次 ， 三 级 医 师 中 最 高 级 别 的 医 师 每 周 至 少 查 房 2 次 ， 中 间 级

8、 别 的 医师 每 周 至 少 查 房 3 次 。 术 者 必 须 亲 自 在 术 前 和 术 后 24 小 时 内 查 房 。5.医 疗 机 构 应 当 明 确 医 师 查 房 行 为 规 范 ， 尊 重 患 者 、 注 意 仪 表 、 保 护 隐 私 、加 强 沟 通 、 规 范 流 程 。6.开 展 护 理 、 药 师 查 房 的 可 参 照 上 述 规 定 执 行 。（ 三 ） 内 容查 房 实 行 正 （ 副 ） 主 任 医 师 、 主 治 医 师 、 住 院 医 师 三 级 查 房 。 危 重 者 入 院后 当 天 要 有 上 级 医 师 查 房 ； 夜 间 病 重 者 入 院 后

9、 ， 次 日 要 有 上 级 医 师 查 房 记 录 ， 二级 医 师 书 写 三 级 医 师 查 房 记 录 ， 一 级 医 师 书 写 二 级 医 师 查 房 记 录 ， 查 房 前 各 级 医师 对 需 要 进 行 讨 论 诊 断 和 治 疗 的 病 例 ， 事 前 应 查 阅 有 关 文 献 资 料 ， 作 好 充 分 准 备 ，以 提 高 查 房 质 量 。1、 三 级 医 师 查 房 规 定（ 1） 每 周 查 房 1-2 次 ， 应 由 二 级 医 师 、 住 院 医 师 、 进 修 医 师 、 护 士 长 和 有 关人 员 参 加 。（ 2） 解 决 疑 难 病 例 ， 审 查

10、 新 入 院 及 危 重 病 人 的 诊 疗 计 划 ， 决 定 大 手 术 及 特 殊检 查 ， 新 的 治 疗 方 案 及 参 加 全 科 会 诊 。（ 3） 抽 查 医 嘱 、 病 历 （ 特 别 检 查 是 哪 级 医 师 查 房 ， 记 录 书 写 的 质 量 ） 、 护 理质 量 、 发 现 缺 陷 、 纠 正 错 误 、 指 导 实 践 、 不 断 提 高 医 疗 水 平 。（ 4） 利 用 典 型 、 特 殊 病 例 ， 进 行 教 学 查 房 ， 以 提 高 教 学 水 平 。（ 5） 听 取 医 师 、 护 士 对 医 疗 护 理 工 作 及 管 理 方 面 的 意 见 ，

11、 提 出 解 决 问 题 的 办法 或 建 议 ， 以 提 高 管 理 水 平 。2、 二 级 医 师 查 房 规 定（ 1） 一 般 患 者 每 周 查 房 3 次 ， 一 般 患 者 入 院 后 ， 二 级 医 师 首 次 查 房 不 得 超 过48小 时 。 应 有 本 病 房 住 院 医 师 、 进 修 医 师 、 实 习 医 师 、 责 任 护 士 参 加 。（ 2） 对 所 管 病 人 分 组 进 行 系 统 查 房 ， 确 定 诊 断 及 治 疗 方 案 、 手 术 方 式 、 检 查措 施 ， 了 解 病 情 变 化 以 及 疗 效 判 定 。（ 3） 对 危 重 病 人 应

12、每 日 随 时 进 行 巡 视 检 查 和 重 点 查 房 ， 提 出 有 效 和 切 实 可 行处 理 措 施 ， 必 要 时 进 行 晚 查 房 。（ 4） 对 新 入 院 病 人 ， 如 一 周 后 仍 诊 断 不 明 或 治 疗 效 果 不 好 的 病 例 ， 应 进 行 重点 检 查 与 讨 论 ， 查 明 原 因 。（ 5） 疑 难 危 急 病 例 或 特 殊 病 例 ， 应 及 时 向 科 主 任 汇 报 并 安 排 上 级 医 师 查 房 。（ 6） 对 常 见 病 、 多 发 病 和 其 他 典 型 病 例 进 行 每 周 一 次 的 教 学 查 房 ， 结 合 实 际 ，系

13、 统 讲 解 ， 不 断 提 高 下 级 医 师 的 业 务 水 平 。（ 7） 负 责 修 改 和 指 导 一 级 医 师 书 写 的 各 种 医 疗 记 录 ， 以 提 高 书 写 水 平 。 检 查病 历 、 各 项 医 疗 记 录 、 诊 疗 进 度 及 医 嘱 执 行 情 况 、 治 疗 效 果 ， 发 现 问 题 ， 纠 正 错误 。 （ 8） 检 查 指 导 住 院 医 师 工 作 ， 避 免 和 杜 绝 医 疗 差 错 事 故 的 发 生 ， 签 发 会 诊 ，特 殊 检 查 申 请 单 ， 审 查 特 殊 药 品 处 方 及 病 历 首 页 并 签 字 。（ 9） 协 助 科

14、 主 任 决 定 病 人 的 入 院 、 转 科 、 转 院 问 题 。（ 10） 注 意 倾 听 医 护 人 员 和 病 人 对 医 疗 、 护 理 、 生 活 饮 食 、 医 院 管 理 各 方 面 意见 ， 协 助 护 士 长 搞 好 病 房 管 理 。3、 一 级 医 师 查 房 规 定（ 1） 对 所 管 的 病 人 每 日 至 少 查 房 2 次 ， 早 晚 查 房 一 次 ， 上 午 、 下 午 下 班 前 各巡 视 一 次 ， 危 重 病 人 和 新 入 院 病 人 及 手 术 病 人 重 点 查 房 并 增 加 巡 视 次 数 ， 发 现 新的 病 情 变 化 及 时 处 理

15、 。（ 2） 对 危 急 、 疑 难 的 新 入 院 病 例 和 特 殊 病 例 及 时 向 上 级 医 师 汇 报 。（ 3） 及 时 修 改 被 带 教 医 师 书 写 的 病 历 和 各 种 医 疗 记 录 、 医 疗 文 件 等 。（ 4） 向 实 习 医 师 讲 授 诊 断 要 点 、 体 检 方 法 、 治 疗 原 则 、 疗 效 判 定 、 诊 疗 操 作要 点 、 手 术 步 骤 及 分 析 检 查 结 果 的 临 床 意 义 。（ 5） 检 查 当 日 医 嘱 执 行 情 况 ， 病 人 饮 食 及 生 活 情 况 ， 并 主 动 征 求 病 员 对 医 疗 、护 理 和 管

16、 理 方 面 的 意 见 。（ 6） 作 好 上 级 医 师 查 房 的 各 项 准 备 工 作 ， 介 绍 病 情 或 报 告 病 历 。疑 难 病 例 讨 论 制 度（ 一 ） 定 义指 为 尽 早 明 确 诊 断 或 完 善 诊 疗 方 案 ， 对 诊 断 或 治 疗 存 在 疑 难 问 题 的 病 例进 行 讨 论 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求1.医 疗 机 构 及 临 床 科 室 应 当 明 确 疑 难 病 例 的 范 围 ， 包 括 但 不 限 于 出 现 以 下 情形 的 患 者 ： 没 有 明 确 诊 断 或 诊 疗 方 案 难 以 确 定 、 疾 病 在 应 有

17、明 确 疗 效 的 周 期 内 未能 达 到 预 期 疗 效 、 非 计 划 再 次 住 院 和 非 计 划 再 次 手 术 、 出 现 可 能 危 及 生 命 或 造 成器 官 功 能 严 重 损 害 的 并 发 症 等 。2.疑 难 病 例 均 应 由 科 室 或 医 疗 管 理 部 门 组 织 开 展 讨 论 。 讨 论 原 则 上 应 由 科主 任 主 持 ， 全 科 人 员 参 加 。 必 要 时 邀 请 相 关 科 室 人 员 或 机 构 外 人 员 参 加 。3.医 疗 机 构 应 统 一 疑 难 病 例 讨 论 记 录 的 格 式 和 模 板 。 讨 论 内 容 应 专 册 记

18、录 ， 主 持 人 需 审 核 并 签 字 。 讨 论 的 结 论 应 当 记 入 病 历 。4.参 加 疑 难 病 例 讨 论 成 员 中 应 当 至 少 有 2 人 具 有 主 治 及 以 上 专 业 技 术职 务 任 职 资 格 。(三 ） 内 容疑 难 病 例 ： 入 院 二 周 诊 断 不 明 确 ； 住 院 期 间 实 验 室 或 其 他 辅 助 检 查 有 重 要发 现 ， 将 导 致 诊 断 、 治 疗 的 变 更 ； 治 疗 效 果 不 佳 ； 院 内 感 染 者 ； 疑 难 重 大 手 术 。重 危 病 例 ： 病 情 危 重 或 病 情 突 然 发 生 变 化 者 。1、

19、 科 室 进 行 讨 论 ， 讨 论 会 由 科 主 任 或 副 主 任 主 持 ， 病 区 医 师 均 参 加 。2、 讨 论 前 ， 主 管 的 住 院 医 师 或 进 修 医 师 负 责 收 集 病 例 资 料 ， 住 院 医 师 汇 报 病史 ， 介 绍 病 情 和 诊 疗 过 程 ； 主 治 医 师 应 补 充 汇 报 病 史 、 分 析 病 情 、 提 出 讨 论 目 的及 观 点 ； 主 任 医 师 、 副 主 任 医 师 结 合 诊 疗 规 范 、 国 内 外 资 料 分 析 制 定 诊 治 措 施 。3、 如 科 室 讨 论 后 诊 断 仍 不 明 确 ， 需 将 患 者 病

20、 情 报 告 医 务 科 ， 由 医 务 科 根 据 具体 情 况 组 织 全 院 进 行 讨 论 。4、 全 院 讨 论 时 ， 患 者 所 在 科 室 将 患 者 病 情 摘 要 送 至 拟 参 加 讨 论 的 相 关 科 室 专家 和 医 务 科 ， 医 务 科 负 责 通 知 并 组 织 讨 论 。5、 认 真 进 行 讨 论 ， 尽 早 明 确 诊 断 ， 修 订 治 疗 方 案 。 讨 论 经 过 由 经 治 医 师 记 录整 理 ， 经 主 任 医 师 （ 副 主 任 医 师 ） 或 主 治 医 师 审 查 后 ， 分 别 记 入 病 程 记 录 和 疑 难危 重 讨 论 记 录

21、 本 。会 诊 制 度（ 一 ） 定 义会 诊 是 指 出 于 诊 疗 需 要 ， 由 本 科 室 以 外 或 本 机 构 以 外 的 医 务 人 员 协 助 提 出 诊疗 意 见 或 提 供 诊 疗 服 务 的 活 动 。 规 范 会 诊 行 为 的 制 度 称 为 会 诊 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求1.按 会 诊 范 围 ， 会 诊 分 为 机 构 内 会 诊 和 机 构 外 会 诊 。 机 构 内 多 学 科 会 诊应 当 由 医 疗 管 理 部 门 组 织 。2. 按 病 情 紧 急 程 度 ， 会 诊 分 为 急 会 诊 和 普 通 会 诊 。 机 构 内 急 会 诊 应

22、当 在 会诊 请 求 发 出 后 10 分 钟 内 到 位 ， 普 通 会 诊 应 当 在 会 诊 发 出 后 24 小 时 内 完 成 。3.医 疗 机 构 应 当 统 一 会 诊 单 格 式 及 填 写 规 范 ， 明 确 各 类 会 诊 的 具 体 流程 。 4.原 则 上 ， 会 诊 请 求 人 员 应 当 陪 同 完 成 会 诊 ， 会 诊 情 况 应 当 在 会 诊 单 中记 录 。 会 诊 意 见 的 处 置 情 况 应 当 在 病 程 中 记 录 。5.前 往 或 邀 请 机 构 外 会 诊 ， 应 当 严 格 遵 照 国 家 有 关 规 定 执 行 。（ 三 ） 内 容会 诊

23、 制 度 ， 是 为 了 加 强 各 科 室 间 的 医 疗 协 作 ， 提 高 医 疗 质 量 ， 确 保 医 疗 安 全 ；在 临 床 工 作 中 ， 凡 遇 疑 难 、 危 重 病 例 或 诊 断 不 明 确 、 疑 与 其 它 学 科 有 关 的 病 例 ，须 及 时 申 请 会 诊 。1、 会 诊 医 师 须 做 到 ： （ 1） 详 细 阅 读 病 历 ， 了 解 患 者 的 病 情 ， 亲 自 诊 察 患 者 ，补 充 、 完 善 必 要 的 检 查 ； （ 2） 会 诊 医 师 须 详 细 记 录 会 诊 意 见 ， 提 出 具 体 诊 疗 意 ；（ 3） 必 须 充 分 尊

24、重 病 人 的 知 情 权 ， 对 患 者 需 要 自 费 或 ； （ 4） 对 疑 难 病 例 、 诊 断不 明 确 或 处 理 有 困 难 时 ， 须 及 ； （ 5） 会 诊 过 程 中 要 严 格 执 行 诊 疗 规 范 ； （ 6） 严禁 会 诊 医 师 不 亲 自 查 看 病 人 电 话 会 诊 ；2、 院 内 会 诊 ： 分 为 科 内 会 诊 、 科 间 会 诊 （ 包 括 门 诊 会 ； （ 1） 科 内 会 诊 ： 对 本 科内 较 疑 难 或 对 科 研 、 教 学 有 意 ； （ 2） 科 间 会 诊 ： ； 门 诊 会 诊 ： 根 据 病 情 ， 若 需 要他 科 会

25、 诊 或 转 专 科 门 诊 者 ， 经 治 医 师 必 须 在 门 诊 病 历 上 记 录 患 者 的 病 史 及 体 征 ，初 步 诊 断 ， 会 诊 目 的 等 。 会 诊 医 师 应 将 会 诊 意 见 详 细 记 录 在 门 诊 病 历 上 ， 并 同 时签 署 全 名 ； 属 本 科 疾 病 由 会 诊 医 师 处 理 ， 不 属 于 本 科 病 人 可 回 转 给 邀 请 科 室 或 再请 其 他 有 关 科 室 会 诊 。 病 房 会 诊 （ 普 通 ） ： 邀 请 会 诊 科 室 必 须 严 格 掌 握 会 诊 指 征 ，申 请 科 室 必 须 提 供 简 要 病 史 、 体

26、 查 、 必 要 的 辅 助 检 查 结 果 ， 以 明 确 会 诊 目 的 及 要求 ， 在 会 诊 时 必 须 由 经 治 医 师 陪 同 进 行 ， 以 便 随 时 介 绍 病 情 ， 听 取 会 诊 意 见 ， 共同 研 究 治 疗 方 案 ， 同 时 表 示 对 被 邀 请 医 师 的 尊 敬 。 被 邀 请 会 诊 科 室 按 申 请 科 的 要求 ， 指 定 有 一 定 临 床 经 验 ， 对 科 专 业 理 论 及 技 术 操 作 有 一 定 能 力 ， 工 作 责 任 心 强 ，态 度 认 真 的 主 治 医 师 或 副 主 任 医 师 （ 或 高 年 资 总 住 院 医 师

27、 ） 根 据 病 情 在 48小 时 内完 成 会 诊 ， 为 保 证 会 诊 质 量 ， 以 达 预 期 会 诊 目 的 及 医 疗 安 全 ， 科 室 不 得 派 住 院 医师 承 担 会 诊 任 务 （ 急 会 诊 例 外 ） 。 会 诊 医 师 应 本 着 对 病 人 完 全 负 责 的 精 神 和 实 事求 是 的 科 学 态 度 认 真 会 诊 并 进 行 随 访 ， 如 遇 疑 难 问 题 或 病 情 复 杂 病 例 ， 立 即 请 上级 医 师 协 助 会 诊 ， 尽 快 提 出 具 体 意 见 ， 并 写 会 诊 记 录 。 对 待 病 人 不 得 敷 衍 了 事 ，更 不

28、允 许 推 诿 扯 皮 延 误 治 疗 。（ 2） 会 诊 医 师 须 详 细 记 录 会 诊 意 见 ， 提 出 具 体 诊 疗 意 见 并 开 出 本 科 医 嘱 ， 会诊 记 录 包 括 会 诊 意 见 和 建 议 、 会 诊 医 师 的 科 室 、 会 诊 时 间 及 会 诊 医 师 签 名 等 ；（ 3） 必 须 充 分 尊 重 病 人 的 知 情 权 ， 对 患 者 需 要 自 费 或 部 分 自 费 的 药 物 或 医 用材 料 以 及 特 殊 用 法 须 在 会 诊 意 见 记 录 中 注 明 ， 并 告 知 患 者 和 患 者 授 权 代 理 人 履 行签 字 手 续 ；（

29、4） 对 疑 难 病 例 、 诊 断 不 明 确 或 处 理 有 困 难 时 ， 须 及 时 请 本 科 上 级 医 师 协 助会 诊 ；（ 5） 会 诊 过 程 中 要 严 格 执 行 诊 疗 规 范 ；（ 6） 严 禁 会 诊 医 师 不 亲 自 查 看 病 人 电 话 会 诊 。2、 院 内 会 诊 ： 分 为 科 内 会 诊 、 科 间 会 诊 （ 包 括 门 诊 会 诊 与 病 房 会 诊 （ 普 通 ） ） 、急 诊 会 诊 、 全 院 会 诊 、 清 院 外 会 诊 、 远 程 会 诊 。（ 1） 科 内 会 诊 ： 对 本 科 内 较 疑 难 或 对 科 研 、 教 学 有 意

30、 义 的 所 有 病 例 ， 都 可 由主 治 医 师 主 动 提 出 ， 主 任 医 师 或 科 主 任 召 集 本 科 有 关 医 务 及 技 术 人 员 参 加 ， 进 行会 诊 讨 论 ， 以 进 一 步 明 确 和 统 一 诊 疗 意 见 。 会 诊 时 ， 由 经 治 医 师 报 告 病 例 并 分 析诊 疗 情 况 ， 同 时 准 确 ， 完 整 地 做 好 会 诊 记 录 。（ 2） 科 间 会 诊 ：门 诊 会 诊 ： 根 据 病 情 ， 若 需 要 他 科 会 诊 或 转 专 科 门 诊 者 ， 经 治 医 师 必 须 在 门 诊病 历 上 记 录 患 者 的 病 史 及

31、体 征 ， 初 步 诊 断 ， 会 诊 目 的 等 。 会 诊 医 师 应 将 会 诊 意 见详 细 记 录 在 门 诊 病 历 上 ， 并 同 时 签 署 全 名 ； 属 本 科 疾 病 由 会 诊 医 师 处 理 ， 不 属 于本 科 病 人 可 回 转 给 邀 请 科 室 或 再 请 其 他 有 关 科 室 会 诊 。病 房 会 诊 （ 普 通 ） ： 邀 请 会 诊 科 室 必 须 严 格 掌 握 会 诊 指 征 ， 申 请 科 室 必 须 提 供简 要 病 史 、 体 查 、 必 要 的 辅 助 检 查 结 果 ， 以 明 确 会 诊 目 的 及 要 求 ， 在 会 诊 时 必 须由

32、 经 治 医 师 陪 同 进 行 ， 以 便 随 时 介 绍 病 情 ， 听 取 会 诊 意 见 ， 共 同 研 究 治 疗 方 案 ，同 时 表 示 对 被 邀 请 医 师 的 尊 敬 。 被 邀 请 会 诊 科 室 按 申 请 科 的 要 求 ， 指 定 有 一 定 临床 经 验 ， 对 科 专 业 理 论 及 技 术 操 作 有 一 定 能 力 ， 工 作 责 任 心 强 ， 态 度 认 真 的 主 治医 师 或 副 主 任 医 师 （ 或 高 年 资 总 住 院 医 师 ） 根 据 病 情 在 48小 时 内 完 成 会 诊 ， 为 保证 会 诊 质 量 ， 以 达 预 期 会 诊 目

33、 的 及 医 疗 安 全 ， 科 室 不 得 派 住 院 医 师 承 担 会 诊 任 务（ 急 会 诊 例 外 ） 。 会 诊 医 师 应 本 着 对 病 人 完 全 负 责 的 精 神 和 实 事 求 是 的 科 学 态 度认 真 会 诊 并 进 行 随 访 ， 如 遇 疑 难 问 题 或 病 情 复 杂 病 例 ， 立 即 请 上 级 医 师 协 助 会 诊 ，尽 快 提 出 具 体 意 见 ， 并 写 会 诊 记 录 。 对 待 病 人 不 得 敷 衍 了 事 ， 更 不 允 许 推 诿 扯 皮延 误 治 疗 。（ 3） 急 诊 会 诊 ： 对 本 科 难 以 处 理 急 需 其 他 科

34、 室 协 助 诊 治 的 急 、 危 、 重 症 的 病人 ， 由 经 治 医 师 或 主 治 医 师 提 出 急 会 诊 申 请 ， 并 同 时 上 报 本 科 室 上 级 医 师 ， 并 在申 请 单 上 注 明 “ 急 ” 字 。 在 特 殊 情 况 下 ， 可 电 话 邀 请 。 会 诊 医 师 应 迅 速 （ 10分 钟内 ） 到 达 申 请 科 室 进 行 会 诊 。 申 请 会 诊 和 到 达 会 诊 时 间 均 应 记 录 到 分 钟 。 如 遇 疑难 问 题 或 病 情 复 杂 病 例 ， 应 立 即 请 上 级 医 师 协 助 会 诊 ， 以 及 时 做 出 诊 治 意 见

35、 。 申请 医 师 必 须 在 场 ， 配 合 会 诊 及 抢 救 工 作 。（ 4） 院 内 大 会 诊 ： 对 危 、 重 症 及 疑 难 病 例 、 特 殊 病 例 需 院 内 大 会 诊 的 ， 科 室向 医 务 科 提 出 申 请 ， 医 务 科 负 责 通 知 专 家 和 主 持 讨 论 ， 科 室 负 责 将 病 历 摘 要 送 达参 加 会 诊 讨 论 的 专 家 ； 邀 请 会 诊 科 室 的 主 任 或 副 主 任 须 参 加 会 诊 讨 论 。急 危 重 患 者 抢 救 制 度（ 一 ） 定 义指 为 控 制 病 情 、 挽 救 生 命 ， 对 急 危 重 患 者 进 行

36、 抢 救 并 对 抢 救 流 程 进 行 规范 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求1.医 疗 机 构 及 临 床 科 室 应 当 明 确 急 危 重 患 者 的 范 围 ， 包 括 但 不 限 于 出 现 以 下情 形 的 患 者 ： 病 情 危 重 ， 不 立 即 处 置 可 能 存 在 危 及 生 命 或 出 现 重 要 脏 器 功 能 严 重损 害 ； 生 命 体 征 不 稳 定 并 有 恶 化 倾 向 等 。2.医 疗 机 构 应 当 建 立 抢 救 资 源 配 置 与 紧 急 调 配 的 机 制 ， 确 保 各 单 元 抢 救 设 备和 药 品 可 用 。 建 立 绿 色 通

37、道 机 制 ， 确 保 急 危 重 患 者 优 先 救 治 。 医 疗 机 构 应 当 为 非本 机 构 诊 疗 范 围 内 的 急 危 重 患 者 的 转 诊 提 供 必 要 的 帮 助 。3.临 床 科 室 急 危 重 患 者 的 抢 救 ， 由 现 场 级 别 和 年 资 最 高 的 医 师 主 持 。 紧 急情 况 下 医 务 人 员 参 与 或 主 持 急 危 重 患 者 的 抢 救 ， 不 受 其 执 业 范 围 限 制 。4.抢 救 完 成 后 6 小 时 内 应 当 将 抢 救 记 录 记 入 病 历 ， 记 录 时 间 应 具 体 到 分钟 ， 主 持 抢 救 的 人 员 应

38、 当 审 核 并 签 字 。（ 三 ） 内 容1、 急 危 重 患 者 的 抢 救 工 作 ， 一 般 由 科 主 任 或 正 （ 副 ） 主 任 医 师 负 责 组 织 并 主 持 抢救 工 作 。 科 主 任 或 正 （ 副 ） 主 任 医 师 不 在 时 ， 由 职 称 最 高 的 医 师 主 持 抢 救 工 作 ，但 必 须 及 时 通 知 科 主 任 或 正 （ 副 ） 主 任 医 师 ， 特 殊 病 人 或 需 多 学 科 协 同 抢 救 的 病人 ， 应 及 时 报 告 医 务 科 、 护 理 部 和 主 管 院 长 ， 以 便 组 织 有 关 科 室 共 同 进 行 抢 救 工

39、作 。2、 对 急 危 重 患 者 严 格 执 行 首 诊 负 责 制 ， 不 得 以 任 何 借 口 推 迟 抢 救 ， 必 须 全 力 以 赴 ，分 秒 必 争 ， 各 种 记 录 及 时 全 面 ， 对 有 他 科 病 情 由 主 诊 科 负 责 邀 请 有 关 科 室 参 加 抢救 。3、 参 加 危 重 患 者 抢 救 的 医 护 人 员 必 须 明 确 分 工 ， 紧 密 合 作 ， 各 司 其 职 ， 坚 守 岗 位 ，要 无 条 件 服 从 主 持 抢 救 人 员 的 指 挥 及 医 嘱 ， 但 对 抢 救 病 人 有 益 的 建 议 ， 可 提 请 主持 抢 救 人 员 认

40、定 后 用 于 抢 救 病 人 。4、 参 加 抢 救 工 作 的 护 理 人 员 应 在 护 士 长 领 导 下 ， 执 行 主 持 抢 救 人 员 的 医 嘱 ， 并 严密 观 察 病 情 变 化 ， 随 时 将 医 嘱 执 行 情 况 和 病 情 变 化 报 告 主 持 抢 救 者 ； 执 行 口 头 医嘱 时 应 复 颂 一 遍 ， 并 与 医 师 核 对 药 品 后 执 行 ， 防 止 发 生 差 错 事 故 。5、 严 格 执 行 交 接 班 制 度 和 查 对 制 度 ， 各 班 应 有 专 人 负 责 ， 对 病 情 抢 救 经 过 及 各 种用 药 要 详 细 交 班 ， 所

41、 用 药 品 的 空 安 培 经 二 人 核 对 方 可 离 开 ， 各 种 抢 救 药 品 ， 器 械用 后 应 及 时 清 理 ， 清 毒 ， 补 充 ， 物 归 原 处 ， 以 备 再 用 。6、 需 多 学 科 协 作 抢 救 的 危 重 患 者 ， 原 则 上 由 医 务 科 或 医 疗 副 院 长 等 组 织 抢 救 工 作 ，并 指 定 主 持 抢 救 人 员 、 参 加 多 学 科 抢 救 病 人 的 各 科 医 师 应 运 用 本 科 专 业 特 长 ， 团结 协 作 致 力 于 病 人 的 抢 救 工 作 。7、 病 危 、 病 重 病 人 要 填 写 病 危 通 知 单

42、， 一 式 两 份 ， 一 份 放 入 病 历 中 ， 一 份 交 病 人家 属 。 要 及 时 、 认 真 向 病 人 家 属 讲 明 病 情 及 预 后 ， 填 写 病 情 告 知 书 ， 以 期 取 得 家属 的 配 合 。8、 因 纠 纷 、 殴 斗 、 交 通 或 生 产 事 故 、 自 杀 、 他 杀 等 原 因 致 伤 的 病 员 及 形 迹 可 疑 的伤 病 员 ， 除 应 积 极 进 行 抢 救 工 作 外 ， 同 时 执 行 特 殊 情 况 报 告 制 度 ， 在 正 常 工 作 日应 向 医 务 科 和 保 卫 科 汇 报 ， 非 工 作 日 向 医 院 总 值 班 汇

43、报 ， 必 要 时 报 告 公 安 部 门 。9、 不 参 加 抢 救 工 作 的 医 护 人 员 一 般 不 进 入 抢 救 现 场 ， 但 须 做 好 抢 救 的 后 勤 工 作 。10、 抢 救 工 作 中 ， 药 房 、 检 验 、 放 射 或 其 他 辅 科 室 及 后 勤 部 门 ， 应 满 足 临 床 抢 救工 作 的 需 要 ， 要 给 予 充 分 的 支 持 和 保 证 。手 术 分 级 管 理 制 度（ 一 ） 定 义指 为 保 障 患 者 安 全 ， 按 照 手 术 风 险 程 度 、 复 杂 程 度 、 难 易 程 度 和 资 源 消 耗 不同 ， 对 手 术 进 行

44、分 级 管 理 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求1.按 照 手 术 风 险 性 和 难 易 程 度 不 同 ， 手 术 分 为 四 级 。 具 体 要 求 按 照 国 家 有 关规 定 执 行 。2.医 疗 机 构 应 当 建 立 手 术 分 级 管 理 工 作 制 度 和 手 术 分 级 管 理 目 录 。3.医 疗 机 构 应 当 建 立 手 术 分 级 授 权 管 理 机 制 ， 建 立 手 术 医 师 技 术 档 案 。4.医 疗 机 构 应 当 对 手 术 医 师 能 力 进 行 定 期 评 估 ， 根 据 评 估 结 果 对 手 术 权 限 进行 动 态 调 整 。（ 三

45、） 内 容1、 根 据 国 务 院 医 疗 机 构 管 理 条 例 和 卫 生 部 医 院 分 级 管 理 办 法 要 求 ， 根 据医 院 功 能 制 度 手 术 分 级 管 理 制 度 。2、 各 科 室 要 认 真 组 织 全 科 人 员 进 行 讨 论 ， 根 据 科 室 各 级 人 员 技 术 情 况 ， 科 学 界 定各 级 人 员 手 术 范 围 。3、 科 室 根 据 科 内 人 员 晋 升 及 个 人 技 术 水 平 提 高 状 况 ， 定 期 申 报 调 整 其 手 术 范 围 申请 ， 由 院 学 术 委 员 会 组 织 专 家 评 议 后 确 认 。所 称 “ 手 术

46、范 围 ” ， 系 指 卫 生 行 政 部 门 核 准 的 诊 疗 科 目 内 开 展 的 手 术 。4、 科 室 应 严 格 监 督 落 实 各 级 医 师 手 术 范 围 要 求 ， 任 何 科 室 和 个 人 不 得 擅 自 开展 超 出 相 应 范 围 的 手 术 治 疗 活 动 。5、 若 遇 特 殊 情 况 （ 例 如 ： 急 诊 、 病 情 不 允 许 、 危 及 生 命 等 ） ， 医 师 可 超 范 围 开 展与 其 职 、 级 不 相 称 的 手 术 ， 但 应 及 时 报 请 上 级 医 师 ， 给 予 指 导 或 协 助 诊 治 。手 术 分 级 管 理 办 法 ：根

47、据 国 务 院 医 疗 机 构 管 理 条 例 和 卫 生 部 医 院 分 级 管 理 办 法 及 医 疗 技 术准 入 管 理 制 度 相 关 要 求 ， 结 合 我 院 实 际 情 况 ， 参 照 新 疆 医 科 大 学 第 六 附 属 医院 （ 二 甲 ） 第 一 类 医 疗 技 术 目 录 ， 特 制 定 新 疆 医 科 大 学 第 六 附 属 医 院 手 术 分级 管 理 办 法 （ 试 行 ） 。一 、 手 术 分 类手 术 及 有 创 操 作 分 级 ： 手 术 指 各 种 开 放 性 手 术 、 腔 镜 手 术 及 麻 醉 方 法 （ 以 下 统 称手 术 ） 。 依 据 其

48、技 术 难 度 、 复 杂 性 和 风 险 度 ， 将 手 术 分 为 四 级 ： 一 级 手 术 ： 技 术难 度 较 低 、 手 术 过 程 简 单 、 风 险 度 较 小 的 各 种 手 术 。 二 级 手 术 ： 技 术 难 度 一 般 、手 术 过 程 不 复 杂 、 风 险 度 中 等 的 各 种 手 术 。 三 级 手 术 ： 技 术 难 度 较 大 、 手 术 过 程较 复 杂 、 风 险 度 较 大 的 各 种 手 术 。 四 级 手 术 ： 技 术 难 度 大 、 手 术 过 程 复 杂 、 风 险度 大 的 各 种 手 术 。二 、 手 术 医 师 级 别依 据 其 卫

49、生 技 术 资 格 、 受 聘 技 术 职 务 及 从 事 相 应 技 术 岗 位 工 作 的 年 限 等 ， 规 定 手术 医 师 的 级 别 。 所 有 手 术 医 师 均 应 依 法 取 得 执 业 医 师 资 格 。1、 住 院 医 师（ 1） 低 年 资 住 院 医 师 ： 从 事 住 院 医 师 岗 位 工 作 3 年 以 内 ， 或 获 得 硕 士 学 位 、 曾 从事 住 院 医 师 岗 位 工 作 2 年 以 内 者 。（ 2） 高 年 资 历 住 院 医 师 ： 从 事 住 院 医 师 岗 位 工 作 3 年 以 上 ， 或 获 得 硕 士 学 位 、 取得 执 业 医 师 资 格 、 并 曾 从 事 住 院 医 师 岗 位 工 ； 2、 主 治 医 师 ； （ 1） 低 年 资 主 治 医师 ： 从 事 主 治 医 师 岗 位 工 作 3年 以 ； （ 2） 高 年 资 主 治 医 师 ： 从 事 主 治 医 师 岗 位 工作 3 年 以 ； 3、 副 主 任 医 师 ： ； （ 1） 低 年 资 副 主 任 医 师 ： 从 事 副 主 任 医 师 岗 位 工作 3； （ 2） 高 年 资 副 主 任 医 师 ： 从 事 副 主 任 医 师 岗 位 工 作 3； 4、 主 任 医 师 :受 聘主