DB6105 T 128-2020 养老机构老人健康档案管理规范.pdf

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1、DB6105渭南市地方标准DB6105/T 128-2020养老机构老人健康档案管理规范2020-12-12 发布2021-01-12 实施渭南市市场监督管理局发 布DB6105/T 128-2020I前言本标准按照GB/T 1.1-2020给出的规则编写。本标准由渭南市民政局提出并归口。本标准起草单位：渭南经开区刘氏老年公寓、澄城县福苑老年公寓、陕西枫炜质量技术研究中心、渭南经开区社会事业局本标准主要起草人：刘西连、刘坡、蔺世龙、段小侠、孙枫、王欣、刘纪萍本标准为首次发布。DB6105/T 128-20202养老机构老人健康档案管理规范1范围本标准规定了养老机构建立老人健康档案的术语和定义、

2、档案内容、记录、归档与使用及质量控制的要求。本标准适用于渭南市区域内养老机构老人健康档案的建立、管理和使用。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。MZ/T 039老年人能力评估3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1老人健康档案养老机构中医务人员及社工专业技术人员对入住的老人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等资料。3.2暴露是指暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况，称暴露。DB

3、6105/T 128-202034 内容与要求4.1 基本要求4.1.1 老人健康档案书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.1.2 老人健康档案应使用蓝黑墨水、碳素墨水；计算机打印的老人健康档案应符合老人健康档案保存的要求。4.1.3 老人健康档案应规范使用专业术语,文字工整,字迹清晰,表述准确，语句通顺，标点正确。4.1.4 老人健康档案书写过程中出现错别字时，应用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.1.5 老人健康档案应按照规定的内容书写，并由相应专业技术人员签名。实习人员、试用期人写的老人健康档案,应

4、经本养老机构有资质的专业技术人员审阅、修改并签名。4.1.6 老人健康档案书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24 小时制记录。4.1.7 对需取得老人书面同意方可进行的医疗保健等活动，应当由老人或其监护人签署知情同意书。4.1.8 老人健康档案中需要专业技术人员、老人或其监护人签字时,应由本人亲笔签署,不得由他人模仿签署。4.2 内容要求4.2.1 健康评估记录4.2.1.1 老人入住养老机构前应提出入住申请,养老机构安排专业技术人员对申请入住的老人讲行健康评估，评估前应向老人或其监护人告知评估的目的和要求。4.2.1.2 健康评估内容应包括老人姓名、性别、出生日期、文化程度和婚姻状

5、况等个人基本信息及老人健康状况、生活照料、风险防范等健康信息,还应包括经济来源、居住情况、主要照顾者等社会信息。DB6105/T 128-202044.2.1.3 健康评估可参考民政部 MZ/T 039 的内容进行评估,评估后及时填写健康评估表。4.2.2入院健康记录4.2.2.1 入院健康记录应于老人入院后 24 小时内完成。4.2.2.2 入院健康记录内容包括基本信息、病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查等。-基本信息包括姓名、性别、年龄、民族、入院时间、出生年月、身份证号、籍贯、监护人基本情况等。-病史包括疾病、手术、外伤、输血、过敏史。-个人史包括吸烟史、饮酒史、暴露史。-

6、婚育史包括婚姻状况、有无子女等。-家族史包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与老人类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。-体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压；一般身体状况：皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官，颈部，胸部，腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。-辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果。如在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。-诊断为多项诊断时，应当主次分明。4.2.3 健康记录4.2.3.1 健康记录包括首次健康记录及日常健康记录。4.2.3.2 首次健康记录是老人入院后由专业人员书写的第一次健康记录。主要内容包括老人健康状况、用药

7、情况及健康管理计划等。首次健康记录应于老人入院 8 小时内完成。4.2.3.3 日常健康记录是指对老人在入住期间健康管理及医疗卫生服务等过程的经常性、连DB6105/T 128-20205续性记录。内容包括记录日期、一般健康状况、生活习惯、心理状况、慢性病管理、康复问题、管理计划、转诊情况及向老人或其监护人告知的重要事项等。4.2.3.4 老人一旦出现身心不适等健康问题或突发病情变化等均应及时书写日常健康记录；对于身心健康的老人应每周书写一次日常健康记录。4.2.3.5 书写健康记录时应标明记录时间，记录时间应具体到分钟。4.2.4 健康体检记录4.2.4.1 对于新入住的老人入住养老机构前应

8、进行健康体检并做好记录；对于长期入住养老机构的老人每年至少安排一次健康体检并按要求做好记录。4.2.4.2 健康体检记录内容包括姓名、体检日期、症状、病史、生活方式、一般身体状况、脏器功能、辅助检查、疾病用药情况、健康评价、健康指导及专业人员签名等。4.2.4.3 不能承担健康体检工作的养老机构,应与二级以上医疗机构联系做好入住老人的健康体检工作。4.2.5 辅助检查报告4.2.5.1 辅助检查报告是老人入住养老机构期间所做的各项检验、检查结果的记录。4.2.5.2 辅助检查报告内容包括姓名、性别、年龄、档案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告员签名或者印章等。4.2.5.3 辅助检查报告单

9、应呈叠瓦式粘贴在检查报告粘贴单上，每张报告单眉间隔 0.5cm并在检查报告单的最上方标出检查日期和项目，如为阳性结果须在项目前标注红色“”。4.2.6 知情同意书4.2.6.1 老人出现健康问题、突发危急重症或需实施特殊检查治疗,应向老人或其监护人告知相关情况，并由老人或其监护人签署是否知情或是否同意检查治疗的文书。4.2.6.2 知情同意书内容包括老人目前情况、可能出现的并发症、风险等，签名应由本人或监护人签名。DB6105/T 128-202064.2.7 退住总结4.2.7.1 退住总结是对老人在入住期间的健康状况及医疗保健情况等进行的总结。4.2.7.2 退住总结应当在老人退住后 24

10、 小时内完成。4.2.7.3 退住总结内容主要包括姓名、性别、入住日期、退住日期、入住日数、入院情况、健康状况、医疗保健情况、退院情况及转归、退住注意事项等。4.2.8 老人健康档案首页4.2.8.1 老人健康档案首页应于老人健康档案送交档案室归档前填写完成。4.2.8.2 老人健康档案首页内容应包括养老机构名称、档案号、老人的基本情况及健康管理等相关事宜。5 管理与要求5.1 保管要求5.1.1 入住期间老人健康档案应定点集中存放，并指定专人负责保管,用后归还原处。5.1.2 退住后老人健康档案应由档案室负责集中、统一保管,保存期不少于 5 年。5.1.3 老人健康档案因医疗活动或需要复印时

11、,应指定专人负责携带和保管。5.1.4 档案严禁任何人涂改、伪造、隐匿、泄密安全保管。5.1.5 档案销毁应报养老机构负责人审批后统一销毁并保留销毁清单。5.1.6 有条件的养老机构可实行电子信息档案管理，相关资料应定期更新、备份，确保信息安全。5.2 整理归档要求5.2.1 老人退住后 2 个工作日内，对老人健康档案进行整理并送交档案室归档保存。5.2.2 档案室负责对退住老人健康档案的完整性进行检查,检查合格的老人健康档案应及时装订、归档，确保资料完整、不缺项。5.2.3 应按档案号有序归档保存，档案号应是养老机构为老人健康档案设置的唯一性编码。DB6105/T 128-202075.3

12、归档排列顺序要求5.3.1 归档老人健康档案排列顺序应为老人健康档案封面老人健康档案首页一首次健康记录日常健康记录退住总结检查报告单知情同意书健康体检记录健康评估记录其他相关记录。5.4 借阅5.4.1 借阅档案应做好借阅登记，一周内归还。对借用的档案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散、撕毁或遗失。5.4.2 老人健康档案原则上不得外借。5.4.3 老人健康档案需要借阅时，由借阅人员填写档案借阅申请表，经机构负责人同意后方可借阅。5.5 档案资料提供5.5.1 老人本人及监护人可申请拷贝或复印健康档案。5.5.2 工作人员受理申请时，申请人应提供有效身份证明和委托书，并对其进行核实。5.5.3

13、档案资料提供应经主管部门负责人签字批准，由档案管理员操作。5.5.4 档案资料提供包括老人基本信息登记表、健康体检记录、检查报告单、退住总结及法律规定可提供的资料。5.5.5 档案管理人员应做好档案提供的相应记录，所提供资料为复印件，须加盖机构印章。5.5.6 电子档案的拷贝应做好内容登记，并由档案管理人员签字。6 质量控制6.1 专业人员应对本人填写的健康档案进行自查，发现问题及时整改，确保健康档案符合要求。6.2 相关负责人应定期对本部门健康档案进行检查，发现问题及时整改，确保健康档案符合要求，建档率 100%。DB6105/T 128-202086.3 档案管理人员应对健康档案进行检查，

14、发现问题及时反馈部门负责人及时整改。DB6105/T 128-20209附录 A（资料性附录）健康档案首页养老机构名称：档案号：姓名性别：1.男 2.女 出生日期年月日年龄国籍出生地省（区、市）市区籍贯省（区、市）市 民族身份证号婚姻：1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚5.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位职业监护人姓名关系电话单位入院时间年月日时退住时间年月日时实际入住天入院诊断退住诊断药物过敏：1.无2.有，过敏药物ABO 血型：1.A2.B3.O4.AB5.不详 6.未查Rh 血型：1.阴 2.阳 3.不详 4.未查离院方式：1.医嘱离院2.医嘱转院：机

15、构名称_3.非医4.死亡5.其他病案质量：1.合格2.不合格医师护士负责人DB6105/T 128-202010附录 B（资料性附录）入院健康记录档案号姓名性别1 男2 女年龄身份证号民族1 汉族2 少数民族籍贯入院日期工作单位职业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人 8 不便分类的其他从业人员文化程度1 文盲及半文盲2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上6 不详血型1 A 型2 B 型3 O 型4 AB 型 5 不详/

16、RH 阴性：1 否2 是 3 不详/监护人姓名与老人关系监护人单位监护人电话监护人住址住宅电话邮编医疗费用支付方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.公费 7.自费 8.其他社会保险 9.其他病史疾病史1 无2 高血压 3 冠心病 4 慢性阻塞性肺疾病 5 糖尿病 6 高脂血症 7 脑卒中 8 溃疡病 9 肾病 10骨质疏松 11 恶性肿瘤 12 老年痴呆 13 重性精神疾病 14 结核病 15 肝炎 16 职业病 17 其他 确诊时间年月 确诊时间年月 确诊时间年月 确诊时间年月 确诊时间年月 确诊时间年月 确诊时间年

17、月 确诊时间年月手术史1 无2 有：名称 1）时间名称2）时间外伤史1 无2 有：名称 1）时间名称2）时间输血史1 无2 有：原因1）时间原因2）时间过 敏 史1 无有：2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他/DB6105/T 128-202011附录 B(续)个人史吸烟史1 无2 有3 已戒/饮酒史1 无2 有3 已戒/暴 露 史1 无有：2 化学品3 毒物4 射线/婚 育 史婚姻状况1 未婚2 已婚3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况子 女1、无2 有家 族 史1 无 2 高血压 3 冠心病 4 慢性阻塞性肺疾病 5 糖尿病6 溃疡病 7 脑卒中 8 高脂血症9 老年痴呆症 10 重性

18、精神疾病 11 恶性肿瘤 12 结核病 13 肝炎 14 先天畸形 15 其他父亲/母亲/兄弟姐妹/遗传病史1 无 2 有：疾病名称:残疾情况1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾/一般情况饮食1 普食2 软食3 吞咽困难4 饮水呛咳5 鼻饲 6 其他/二便1 正常2 便秘4 排尿困难5 留置尿管6 其他_/睡眠1 正常2 睡眠困难小时/天3 早醒4 夜间吵闹5 其他体 格检查T P次/分 R次/分 BPmmHg 意识 1 清楚 2 模糊 3 嗜睡 4 昏睡 5 昏迷皮肤1 正常2 潮红3 苍白 4 发绀 5 色素沉着6 其他_淋巴结

19、1 未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他_头颅1 正常 2 异常眼部1 正常 2 异常_耳部1 正常 2 异常_鼻部1 正常 2 异常_口咽1 正常 2 异常_颈部1 正常 2 强直 3 其他_胸廓1 正常 2 桶状胸 3 其他_乳房1 正常2 切除3 包块4 其他肺脏呼吸音：1 正常2 异常罗音：1 无2 干罗音3 湿罗音4 其他_心脏心率次/分钟心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无2 有_腹部压痛：1 无2 有_包块：1 无2 有_肝大：1 无2 有_脾大：1 无2 有_移动性浊音：1 无2 有_DB6105/T 128-202012附录 B(续)医师签名：年月日时AB体 格检查直

20、肠肛门1 正常 2 异常_外生殖器1 正常 2 异常_脊柱畸形：1 无2 有_四肢畸形：1 无2 有_神经系统生理反射：1 存在2 无病理反射：1 无2 有_其他1 无2 有_辅 助检查血常规血红蛋白g/L 白细胞109/L 血小板109/L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他肝功血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素mol/L结合胆红素mol/L乙型肝炎表面抗原 1 阴性2 阳性肾功血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L血脂总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L血糖空腹血糖mg/dL餐后血糖mg/d

21、L糖化血红蛋白%电解质血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L 其他心电图1 正常2 异常X 线胸透：1 正常2 异常胸片:1 正常2 异常骨密度1 正常2 异常超声1 正常2 异常其他检查入 院诊断1234DB6105/T 128-202013附录 C（资料性附录）日常健康记录姓 名（第页）档案号年月日时医师签名DB6105/T 128-202014附录 D（资料性附录）护理记录姓名性别年龄床号档案号日期体温脉搏血压体重其他护士签名DB6105/T 128-202015附录 E（资料性附录）知情同意书档案号姓名性别年龄入院日期告知目的：入院主要情况：目前情况：（健康状况、诊疗情况及需要的进一

22、步检查、治疗项目）可能出现的情况：监护人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情）老人签名：医务人员签名：监护人签名（注明与老人的关系）：负责人签名：年月日时分年月日时分DB6105/T 128-202016附录 F（资料性附录）健康体检表档案号姓名性别年龄体检日期内容检查项目症状1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他病史1

23、 无 2 高血压 3 冠心病 4 慢性阻塞性肺疾病 5 糖尿病 6 高脂血症 7 脑卒中 8 溃疡病 9 肾病 10 骨质疏松 11恶性肿瘤 12 老年痴呆 13 重性精神疾病 14 结核病 15 肝炎 16 职业病17 其他生活方式体育锻炼1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼饮食习惯1 荤素均衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖吸烟情况1 从不吸烟2 吸烟3 已戒烟饮酒情况1 从不饮酒2 偶尔3 经常4 每天5 已戒酒一般状况体温_ _脉率_ _次/分钟呼吸_次/分钟血压_mmHg身高_cm体重_kg意识：1 清楚 2 模糊3 昏睡4 昏迷脏器功能皮肤1 正常2 潮红

24、3 苍白4 发绀5 色素沉着6 其他_巩膜1 正常2 黄染3 充血4 其他_淋巴结1 未触及2 锁骨上 3 腋窝4 其他_眼部1 正常2 异常 _耳部1 正常2 异常口咽口唇：1 红润2 苍白3 发干4 皲裂5 疱疹齿列：1 正常2 缺齿3 龋齿4 义齿咽部：1、无充血2 充血3 淋巴滤泡增生胸廓桶状胸：1 否2 是乳房1 未见异常2 切除3 包块4 其他肺脏呼吸音：1 正常2 异常罗音：1 无2 干罗音3 湿罗音4 其他_心脏心率次/分钟心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无2 有_腹部压痛：1 无2 有_包块：1 无2 有_肝大：1 无2 有_DB6105/T 128-20201

25、7附录F（续）脏器功能腹部脾大：1 无2 有_移动性浊音：1 无2 有_脊柱畸形：1 无2 有_四肢畸形：1 无2 有_神经系统生理反射：1 存在2 无病理反射：1 无2 有_辅助检查血常规血红蛋白g/L 白细胞109/L 血小板109/L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他肝功血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素mol/L结合胆红素mol/L乙型肝炎表面抗原 1 阴性2 阳性肾功血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L血糖空腹血糖mg/dL糖化血红蛋白%电解质血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L 其他心电图1 正常2 异常胸透1 正常2 异常X 线片1 正常2 异常超声1 正常2 异常其他检查主 要用 药情况药物名称用法用量其他需说明的情况12345健康评价1 体检无异常2 有异常健康指导1 定期随访2 建议复查3 建议转诊4 其他医师签名：年月日DB6105/T 128-202018附录 G（资料性附录）退住总结档案号姓名性别年龄入院日期退住日期入住日数入院情况入院诊断健康状况及诊疗经过退住诊断退住时情况退住注意事项医师签名：年月日