【医学类职业资格】骨科主治医师-21及答案解析.doc

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1、骨科主治医师-21 及答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、简答题(总题数：25，分数：100.00)1.滑膜软骨瘤病的临床表现是什么? （分数：4.00）_2.膝关节滑膜软骨瘤病的影像学检查有哪些? （分数：4.00）_3.膝关节滑膜软骨瘤病的关节镜检查有何诊断价值? （分数：4.00）_4.膝关节滑膜软骨瘤病的治疗方法有哪些? （分数：4.00）_5.关节镜手术术中有哪些处理要点? （分数：4.00）_6.什么是膝关节化脓性关节炎? （分数：4.00）_7.膝关节化脓性关节炎的病因是什么? （分数：4.00）_8.膝关节化脓性关节炎的病理表现有哪些? （分数：4.00）_

2、9.膝关节化脓性关节炎的临床表现有哪些? （分数：4.00）_10.膝关节化脓性关节炎的实验室检查有哪些? （分数：4.00）_11.如何治疗膝关节化脓性关节炎? （分数：4.00）_12.膝关节结核有哪些流行病学特点? （分数：4.00）_13.膝关节结核的病因是什么? （分数：4.00）_14.膝关节结核的病理学特点是什么? （分数：4.00）_15.膝关节结核的临床分类如何? （分数：4.00）_16.膝关节结核的临床症状和体征有哪些? （分数：4.00）_17.膝关节结核的临床影像表现有哪些? （分数：4.00）_18.膝关节结核的临床诊断依据有哪些? （分数：4.00）_19.膝关节

3、结核应与哪些疾病鉴别? （分数：4.00）_20.膝关节结核的临床治疗措施有哪些? （分数：4.00）_21.什么是髌骨软骨软化症? （分数：4.00）_22.髌骨软骨软化症的病因有哪些? （分数：4.00）_23.髌骨软骨软化症有哪些临床表现? （分数：4.00）_24.髌骨软骨软化症的辅助检查有哪些? （分数：4.00）_25.如何治疗髌骨软骨软化症? （分数：4.00）_骨科主治医师-21 答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、简答题(总题数：25，分数：100.00)1.滑膜软骨瘤病的临床表现是什么? （分数：4.00）_正确答案：()解析：滑膜软骨瘤病多见于男性，好

4、发年龄为 3050 岁，以膝关节最多，其次为肘、髋、踝关节。多发生在单关节，很少累及多关节，发病率男性高于女性。临床上本病主要表现为间歇性关节疼痛、肿胀，活动时有弹响和摩擦音、关节交锁，伴不同程度关节活动受限、活动乏力，有时可扪及数个大小不等的活动性硬节。病程一般较长，数月至数年不等，病变有一定的自限性，早期关节肿胀一般比晚期更为明显。2.膝关节滑膜软骨瘤病的影像学检查有哪些? （分数：4.00）_正确答案：()解析：(1)X 线检查：在病变早期软骨体未出现钙化时平片可能为阴性或仅见关节软组织肿胀，缺乏特异性征象。当病变软骨体出现钙化时，多见圆形或椭圆形小结节状钙化，也可见多个病灶融合而表现为

5、巨大团块状。典型者呈多发成簇的石榴子样钙化或同心圆状钙化。病变晚期常继发退行性骨关节病(见下图)。 膝关节滑膜软骨瘤病的 X 线表现(2)CT 检查：除能发现 X 线平片所见征象外，CT 能清晰显示病例的软骨瘤游离体结构、大小、位置、数目，尤其对软骨体内微细钙化较平片更为敏感，同时在观察软骨小体在关节滑囊内或囊周的分布也明显优于 X线平片。对软骨体引起邻近骨压迫性、骨吸收等也显示得更加清晰、直观。另外，CT 平扫显示滑膜不均匀增厚，密度相对较高，可以达到 7080HU；可见高密度的小结节与滑膜相连，CT 增强扫描可见增厚的滑膜中等度均匀强化(见下图)。 膝关节滑膜软骨瘤病的 CT 表现(3)M

6、RI 检查：MRI 软组织分辨率高，可区分滑膜增厚与未钙化的软骨小体，这明显优于 X 线平片和 CT 检查，而且在滑膜软骨瘤的影像方面具有特征性，在滑膜软骨瘤发展的不同时期，随其成分不同，其 MRI 表现不同：滑膜化生而无软骨小体形成时，仅表现为滑膜增厚(T 1 WI 为等低信号，T 2 WI 为高信号，增强明显强化)，无特异性；有软骨小体形成而未钙化时，T 1 WI 为中等信号，T 2 WI 为中等偏高信号；软骨小体完全钙化时，T 1 WI 和 T 2 WI 均为明显低信号；软骨小体中心骨化、外围钙化时，中心在T 1 WI 和 T 2 WI 均为等高信号，外围在 T 1 WI 和 T 2 W

7、I 均为明显低信号；完全骨化时，T 1 WI 和 T 2 WI 为等高的骨髓信号。MRI 增强上述软骨体一般均无明显强化(未做延迟扫描)，而仅见滑膜强化(见下图)。3.膝关节滑膜软骨瘤病的关节镜检查有何诊断价值? （分数：4.00）_正确答案：()解析：依据临床膝关节紊乱的症状、体征及放射学检查，不易确定诊断，特别是仅表现为膝关节紊乱的临床症状和体征而放射学无阳性特异发现者，诊断更加困难。随着近年来关节镜技术的普及和提高，本病的诊断率也有很大提高，因为关节镜可以到达膝关节内的绝大部分，可以在近于实体的情况下，直接观察膝关节内状况；并在放大的情况下进行观察，对于膝关节内的病变观察细致，镜下可准确

8、地尽可能多地取病变组织进行病理检查，使诊断的准确率与可靠性得到提高，弥补了术前诊断率不高的不足，这表明关节镜技术在诊治本病中有不可替代的优势。4.膝关节滑膜软骨瘤病的治疗方法有哪些? （分数：4.00）_正确答案：()解析：膝关节滑膜软骨瘤病是起源于关节滑膜下层的结缔组织，是软骨性病损。滑膜增生及结缔组织细胞化生形成软骨小体是本病的主要特征，本病由于游离体长期刺激可引起关节软骨的变化、磨损、退行性变，关节肿胀及不同程度的功能障碍。故应早期手术取出游离体并切除病变的滑膜组织以消除症状，防止引起继发关节病损。 手术切除是膝关节滑膜软骨瘤病的主要治疗方法，目的是取出游离体，切除病变滑膜，恢复正常的关

9、节功能。传统的切开手术创伤大、术后恢复慢、病变的滑膜组织切除不彻底。随着关节镜技术的普及，目前本病的治疗多采用关节镜手术，关节镜下手术取出游离体并切除病变的滑膜组织，具有创伤小、术后恢复快、镜下直视观察病变的滑膜组织切除彻底、不易复发、诊断的准确率与可靠性高等优点。5.关节镜手术术中有哪些处理要点? （分数：4.00）_正确答案：()解析：关节镜手术采用常规入路，先按顺序进行全面、仔细的探查，以免遗漏，在怀疑有滑膜病变处，取35 处滑膜组织送病理检查，然后取除游离体和行病变滑膜切除术，要注意先取易移动的或较小的游离体，后取附着于滑膜不易移动的或较大的游离体，再对病变的滑膜予以切除(刨刀、离子刀

10、等)，同时对伴发有退行性关节病变者行关节清理术；术中要注意对髁间窝和后关节囊的探查；必要时可扩大切口；有条件应常规在手术结束前行 X 线透视或摄片，以防遗漏。6.什么是膝关节化脓性关节炎? （分数：4.00）_正确答案：()解析：膝关节化脓性关节炎是一种由化脓性细菌引起的关节内感染，并导致关节破坏及功能丧失的关节炎，又称为细菌性关节炎或败血症性关节炎。它好发于儿童、老年体弱和慢性关节疾病病人，男性居多，男女之比(23):1。7.膝关节化脓性关节炎的病因是什么? （分数：4.00）_正确答案：()解析：膝关节化脓性关节炎的致病菌 85%为金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠埃希菌

11、；也可由手术感染、关节外伤性感染、关节火器伤等所致。关节内注射玻璃酸钠注射液时，无菌要求不严格也易引起关节内感染。8.膝关节化脓性关节炎的病理表现有哪些? （分数：4.00）_正确答案：()解析：膝关节化脓性关节炎的病理表现大致可分为三个阶段，但无明确界限。 (1)浆液性渗出期：关节滑膜明显充血、水肿，有白细胞浸润；关节腔内有浆液性渗出液，内含纤维素和大量白细胞，多呈淡黄色。此期关节软骨未遭破坏，如果治疗得当，渗出液可以完全被吸收，关节功能可以恢复正常。本期病理改变呈可逆性。 (2)浆液纤维蛋白渗出期：渗出液增多，因细胞成分增多，渗出液混浊黏稠，内有脓细胞、革兰阳性球菌和纤维蛋白渗出物。中性粒

12、细胞释放出的蛋白溶液、滑膜呈炎性反应，滑膜和血管对大分子蛋白的渗透性增加，进入关节腔内的血浆蛋白增加，形成关节内纤维蛋白沉积，附着在关节软骨表面，妨碍软骨营养代谢。如果不及时治疗，纤维蛋白通过趋化作用将白细胞引入关节内，吞噬纤维蛋白和其他颗粒物质。白细胞释放的各类物质，促使病症变化。中性多核粒细胞可释放大量溶酶体类物质，破坏软骨的基质，使胶原纤维失去支持，负重和活动时因受力和研磨而断裂，关节软骨被破坏。关节粘连和软骨破坏导致关节功能障碍。因出现不同程度的关节软骨毁损，本期病理呈不可逆性。 (3)脓性渗出期：关节液有大量细菌和脓细胞，关节液呈黄白色，滑膜和关节已破坏，炎症侵犯至软骨下骨质，关节内

13、和周围软组织有蜂窝炎改变，病变严重者经治疗得到控制，关节活动有严重障碍，甚至完全强直。9.膝关节化脓性关节炎的临床表现有哪些? （分数：4.00）_正确答案：()解析：(1)全身症状：起病急，寒战、高热，全身不适，乏力，食欲减退等急性细菌感染症状。 (2)局部症状：关节剧痛、皮肤发红、肿胀、皮肤温度增高、功能障碍为化脓性感染的五个典型症状，但因部位不同表现不一，浅表关节表现为红肿、压痛、关节积液等较明显。深部关节因周围有较厚的肌肉，早期皮肤无明显发红，表现为局部组织肿胀，关节处于屈曲、外展外旋位，使关节囊松弛，以减少疼痛，由于关节腔积液膨胀扩大，加上强烈的肌肉痉挛，常发生关节脱位或半脱位。10

14、.膝关节化脓性关节炎的实验室检查有哪些? （分数：4.00）_正确答案：()解析：(1)白细胞计数和中性粒细胞计数：白细胞计数及中性粒细胞计数增多。关节液由于处于不同病变阶段，可分为浆液性、血性或脓性，涂片检查可见大量白细胞、脓细胞和细菌，如在寒战期抽血进行细菌培养可检出病原体。 (2)X 线检查：早期仅见关节肿胀、积液、关节间隙增宽，稍后可见骨质疏松。后期可见关节间隙变窄或消失，关节面毛糙。晚期病变愈合后，关节可见纤维性或骨性融合，间隙消失，有时尚可见骨小梁跨过关节面，附近骨硬化。 (3)关节穿刺：关节穿刺和关节液检查是确定诊断和选择治疗方法的重要依据。关节液依据病变的不同阶段，可分为浆液性

15、、黏稠混浊或脓性，蛋白含量增高，糖含量较正常低，涂片检查可发现大量的白细胞、脓细胞和细菌，细菌培养可鉴别菌种，并确定使用敏感的抗生素。11.如何治疗膝关节化脓性关节炎? （分数：4.00）_正确答案：()解析：(1)早期足量全身性使用抗生素。 (2)关节腔内注射抗生素。每日进行一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素，如果抽出液性质转劣而变得更为混浊，甚至成为脓性，说明治疗无效，应改为灌洗或切开引流。 (3)关节腔灌洗。在膝关节的两侧穿刺，经穿刺套管插入两根塑料管或硅胶管留置在关节腔内，退出套管，用缝线固定两根管在穿刺孔皮缘以防止脱落，一根为灌注管，另一根为引流管。每日经灌注管滴入抗生素溶液 2

16、0003000ml，为引流液转清，经培养无细菌生长后可腾空灌注管，但引流管仍继续吸引数日，若引流量逐渐减少至无引流液可吸出，而局部症状和体征都已消退，可以将引流管拔出。 (4)关节切开引流。 (5)为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，可进行持续性关节被动活动。 (6)后期病例，如关节强直于非功能位或陈旧性病理脱位者，需行矫形手术，以关节融合术或截骨术最常采用，为防止感染复发，术前、术中和术后都需使用抗生素。12.膝关节结核有哪些流行病学特点? （分数：4.00）_正确答案：()解析：膝关节结核与其他骨关节结核一样，是一种继发性病变，大多数由肺结核转移而来，位居全身骨关节结核的第二位，仅次于脊

17、柱结核。膝关节结核以 10 岁以下儿童多发，性别上无明显差别，儿童膝关节结核由于病程长，易累及骨骺，常常引起患肢的生长发育畸形。13.膝关节结核的病因是什么? （分数：4.00）_正确答案：()解析：膝关节结核的发病与结核菌的数量、毒力以及膝关节解剖力学特点和机体抵抗力密切相关。其中，膝关节是全身滑膜最多的关节，有丰富的末梢血管网，血流较缓慢，故结核菌易在此沉积生长。 人类结核病是由人型和牛型结核杆菌引起，它一般不直接侵犯骨与关节，而是由肺部病变后血行转移至骨关节发病。结核菌生长缓慢，它随血行到达骨与关节组织后，在没有适宜的生长环境时，可长期潜伏。一旦机体的抵抗力和免疫力下降，结核菌即大量繁殖

18、，其数量和毒力大大增加，从而导致发病。14.膝关节结核的病理学特点是什么? （分数：4.00）_正确答案：()解析：膝关节结核起病以滑膜结核多见，以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液；随病变进展，结核性病变逐步侵袭骨骼，产生边缘性骨腐蚀，骨质破坏沿软骨下潜行生长，使大块关节软骨板剥脱形成全关节结核；晚期病变累及半月板及关节韧带等结构，使膝关节脱位、半脱位。膝关节结核后期常合并有关节腔脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后成为慢性窦道。合并严重混合感染时，窦道经久不愈，膝关节呈纤维性或骨性强直，伴屈曲或内外翻畸形。15.膝关节结核的临床分类如何? （分数：4.00）_正确答案：()解析：根据病变

19、侵袭的范围，膝关节结核通常分为单纯滑膜结核、单缔骨结核和全关节结核。16.膝关节结核的临床症状和体征有哪些? （分数：4.00）_正确答案：()解析：膝关节结核病人多为儿童及青壮年，多以单侧关节发病，双关节或多关节发病者极少见。通常膝关节结核病人全身症状较轻，合并有全身其他活动性结核时则症状可加重。 (1)全身症状：病人全身症状可表现为低热、盗汗、贫血、消瘦、易疲劳、食欲减退和红细胞沉降率加快等。儿童病人可因夜间自身暂时丧失对患病关节的保护，突然引发的活动疼痛而产生夜啼、易哭闹等特有表现。 (2)局部体征：单纯滑膜结核在膝关节呈弥漫性肿胀，浮髌试验阳性，穿刺可见黄色混浊液体。单纯骨结核在膝关节

20、局部有肿胀和压痛，有时可见寒性脓肿。早期全关节结核可有较大的膝关节活动受限；晚期则症状更明显，跛行严重，甚至发生膝关节屈曲挛缩畸形、脱位或强直。17.膝关节结核的临床影像表现有哪些? （分数：4.00）_正确答案：()解析：早期滑膜结核阶段，X 线平片仅见髌上囊肿胀和局限性骨质疏松；病变较长者可表现为进行性关节间隙变窄和边缘性骨侵蚀。后期全关节结核骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后半脱位。 CT 与 MRI 可显示普通 X 线平片不能显示的骨破坏，特别是 MRI 具有早期诊断价值。关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，在关节镜检查的同时可取活体组织检查并行镜下滑膜切除术。

21、18.膝关节结核的临床诊断依据有哪些? （分数：4.00）_正确答案：()解析：膝关节结核的临床诊断主要依据病人有无结核接触史或感染史、年龄、全身和局部的结核体征以及X 线平片所见。本病的诊断依据主要包括：有结核病病史或与结核病病人接触史；可出现低热、盗汗、食欲减退、消瘦等全身中毒症状；膝关节疼痛、肿胀、压痛、活动障碍、浮髌试验阳性，可发生屈曲畸形，甚至有病理性半脱位；可发生寒性脓肿，溃破后形成窦道；结核活动期红细胞沉降率增快。19.膝关节结核应与哪些疾病鉴别? （分数：4.00）_正确答案：()解析：(1)类风湿关节炎：早期常单侧膝关节发病，与单纯滑膜结核不易区别。可通过 RF、结核菌素试验

22、、关节液结核菌涂片镜检或关节液结核菌培养和滑膜活体组织检查来明确诊断。 (2)创伤性滑膜炎：病人常有明确外伤史，青壮年发病多，无全身中毒症状。以局部关节肿胀积液为特点，关节穿刺液可为淡黄色清亮或血色，X 线平片无骨质变化。 (3)色素绒毛结节性滑膜炎：病人以膝关节、踝关节多发，病史可长达数年至数十年之久。关节肿胀，扪之可有“面团”感或结节感。关节功能一般不受影响，红细胞沉降率不快，长期病例可在骨质边缘有小的骨质破坏，行关节穿刺可抽出暗血性或咖啡样液体。病理活体组织检查可明确诊断。 (4)肿瘤：滑膜肉瘤疼痛剧烈，病程进展快，触之滑膜肿块呈大块分叶状，可有钙化，可侵蚀破坏骨骺；滑膜软骨瘤可见滑膜肿

23、胀，触之有很多活动小结节，X 线平片可见关节腔内有很多游离体或钙化点。另外，好发于股骨下端及胫骨上端的其他肿瘤有骨巨细胞瘤、骨肉瘤、纤维肉瘤、尤文肉瘤和网织细胞瘤等，一般根据 X 线及 CT 等影像学检查及活体组织病理检查结果可明确诊断。20.膝关节结核的临床治疗措施有哪些? （分数：4.00）_正确答案：()解析：(1)单纯滑膜结核：单纯滑膜结核早期可于关节腔内抗结核药物局部注射治疗，成人可注射异烟肼每次 200mg，儿童减半，每周注射 12 次，3 个月为一个疗程，如果有好转，可继续一个疗程；如果注射无效，病变加重，后期滑膜明显增厚，可采用关节镜下做滑膜切除术。 (2)单纯骨结核：除一般的

24、全身治疗外，可根据病灶部位的特点，采用不同切口进行病灶切除手术治疗。 (3)全关节结核：早期应及时行病灶清除术，以保留膝关节功能，尽可能切除病变滑膜，刮除病灶；晚期全关节结核，若病变发展，局部脓肿、窦道、混合感染，可首先采用非手术治疗。若病变静止，但关节不稳、严重畸形、行走困难，可行关节融合术或截骨矫形手术治疗(见下图)。 21.什么是髌骨软骨软化症? （分数：4.00）_正确答案：()解析：髌骨软骨软化症是髌骨软骨面慢性损伤后，软骨肿胀、龟裂、破碎、侵蚀、脱落，最后与之相对的股骨滑车软骨也发生相同的病理改变，而形成髌骨关节的骨关节病。22.髌骨软骨软化症的病因有哪些? （分数：4.00）_正

25、确答案：()解析：(1)髌骨关节结构异常：先天性髌骨发育障碍、位置异常及股骨髁大小异常，或后天性膝关节内外翻、胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，在滑动过程中髌骨关节面压应力集中于某点，成为慢性损伤的基础。 (2)慢性损伤：膝关节长期用力、快速屈伸，增加髌骨关节的磨损，如骑自行车、滑冰运动员的训练，是本病的常见原因。 (3)髌骨软骨的营养障碍：关节软骨的营养主要来自关节滑液，各种原因所致的滑液成分异常，均可使髌骨软骨营养不良，易受到轻微外力而产生退行性改变。23.髌骨软骨软化症有哪些临床表现? （分数：4.00）_正确答案：()解析：(1)髌骨软骨软化症以青年运动员较多见。髌骨可有轻微肿胀及疼痛

26、，局部肿胀常在 3 周内消退，但疼痛症状逐渐加重，特别是膝关节在屈曲 130150范围活动时，尤可引起明显疼痛。检查时压痛点常在髌骨面及两侧缘。病程较长者，常伴有股四头肌萎缩，病人常有打软腿现象，以致不能下蹲、上下楼梯困难或突然无力而摔倒。 (2)推髌试验：患膝伸直，检查者用力将髌骨推向远端，然后嘱病人用力收缩股四头肌，若出现明显疼痛为阳性。 (3)髌骨压磨试验：挤压或滑动髌骨时有摩擦音和疼痛不适则为阳性。 (4)单腿下蹲试验：患侧单足站立，逐渐下蹲至 90135时出现疼痛，且完全下蹲后不能站起者为阳性。24.髌骨软骨软化症的辅助检查有哪些? （分数：4.00）_正确答案：()解析：(1)X

27、线检查：X 线平片早期无异常，晚期可见髌骨关节面不平滑或间隙狭窄；X 线平片尚可发现部分病因，如小髌骨、高位髌骨或股骨外髁低平等畸形。 (2)核素骨显像检查：侧位显示髌骨局限性放射性浓聚，有早期诊断意义。 (3)关节镜检查：关节镜检查是确诊髌骨软骨软化症最有价值的方法，可以明确关节软骨是否有病变以及受累范围，明确髌骨软化的程度，更能较好地与以膝前疼痛为特点的疾病相互鉴别。25.如何治疗髌骨软骨软化症? （分数：4.00）_正确答案：()解析：髌骨软骨软化症的临床治疗措施主要包括非手术和手术治疗两种。其中，早期以非手术治疗为主，包括：出现症状后，首先制动膝关节 12 周，同时进行股四头肌抗阻力锻

28、炼，以增加膝关节的稳定性。肿胀、疼痛突然加剧时，应冷敷，48 小时后改为湿热敷和理疗。非甾体抗炎药可有效缓解疼痛。关节腔内注射玻璃酸钠可恢复关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射 2ml，每周 1 次，45 次为一疗程。中医，膝关节外用膏药治疗，配合对内养肝益肾、补足气血、强筋健骨，消除内因。 严格非手术治疗无效，或有先天性畸形者可手术治疗。手术方法包括：增加髌骨关节活动过程中的稳定性，如外侧关节囊松解术、股骨外髁垫高术等；刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶，以促进修复；髌骨关节软骨已完全破坏者，有用髌骨切除及髌骨表面置换的方法减轻髌骨关节骨病的发展，但术后并发症较多，合理有效的治疗方法仍在进一步探索之中。