头晕的鉴别诊断及治疗.ppt

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1、头晕诊断、治疗,麻阳县中医医院 内五科,国内医生在诊治中存在的问题,主要问题是理论知识不足 日常诊疗中常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病 针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高 在治疗方面不足，如不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复；采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率过低等。,头晕的概念,眩晕特异性症状周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻 觉，各方向皆有，头活动后加重 失衡不稳或不安全感，站立和行走困难，无旋转 头重脚轻 漂浮、晕或摇摆感 晕厥前一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉,头晕的诊断,病史最重要 区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%

2、的头晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询问眩晕病史要点 症状特点 耳科症状 神经系统症状 非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况,问诊要点,患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的有眩晕 发病形式 病程 伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等） 促发、加重、缓解因素 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等 个人史（疾病、药物、外伤）,体检要点生命体征、脑神经、听力、共济运动 辅助检查 眩晕者常规做Dix-Hallpike检查 神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（CT对

3、后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）,头晕的诊断,头晕的主要病因,头晕,眩晕,非眩晕,前庭周围性是前庭中枢性的45倍,约占半数,诊断思路,有无旋转：头晕还是眩晕 眩晕：有无神经体征：中枢性还是周围性 中枢性：主要两个病，一过性中风（TIA）小脑脑干中风（持续） 周围性：有无听力损害无：BPPV，前庭神经元炎有：梅尼埃病、迷路炎,前庭周围性眩晕,BPPV（良性位置性眩晕位） 前庭神经元炎 Meniere病（梅尼埃） 迷路炎 听神经瘤 半规管感染,良性位置性眩晕 (BPPV),短时复发，持续数秒-1分钟内 伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震 中重度眩晕 与头位有关 1-2个月逐渐缓解 无听力丧

4、失 Dix-Hallpike试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕 治疗：耳石手法复位（Eply复位 ）,前庭神经元炎,急性发病,病前有病毒感染史 儿童相对较少 自主神经症状剧烈（呕吐、心悸、出汗等） 持续数天，之后仍有数天不稳感 病耳前庭反应减弱(冷热试验) 治疗：应用糖皮质激素，呕吐停止后停止前庭抑制剂，尽早行前庭康复训练,美尼埃病,突发，反复发作，严重眩晕 低频听力丧失 低调耳鸣 耳部涨满感 眩晕持续数小时至数天 听力丧失可以进展 妊娠妇女易患 治疗：限盐饮食（无确定）、利尿药物（没有确切证据）、颈部位置调整、倍他司汀,前庭中枢性眩晕,眩晕合并神经症状体征 “椎基动脉供血不足(VBI)”

5、 脑中风：小脑、脑干梗死、出血 多发性硬化 小脑病变 脑肿瘤 药物源性 其它少见原因,VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清并产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因。诊断标准不明、处置不规范。,关于PCI,后循环 (posterior cerebral circulation )又称椎基底动脉系统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞叶及脊髓。 后循环缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺

6、血性卒中的20%。 其主要病因是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。 头晕和眩晕是PCI的常见症状 基于以上认识国际上已用PCI概念取代了VBI概念。,大量的临床研究证明骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕/眩晕并非PCI颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要原因 对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。 绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的,绝大多数的PCI呈现为交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。 症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。 体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞

7、咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。 特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。,PCI常见临床症状,可能损害前庭的药物： 卡马西平 苯妥英钠 汞/铅/砷等重金属 有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷 急性酒精中毒,药物源性眩晕,常见的耳毒性药物有: 氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素 磺胺类 顺铂、氮芥和长春新碱等 奎宁 大剂量水杨酸盐 速尿、利尿酸等 部分耳部外用药,药物源性眩晕,其他少见的中枢性眩晕,偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕 颈性眩晕 外伤后眩晕,目前没有统一的标准，倾向于采用排除法 特征：头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动后；部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常

8、；多有颈部外伤史；排除了其他疾病。 治疗建议：纠正不良的头颈部姿势 、理疗、局部封闭,颈性眩晕,其它头晕相关疾病,精神疾患及其它全身疾患相关性头晕,头昏头脑不清晰感，自身不稳感，甚至担心平衡障碍的恐怖感 入睡困难、激惹等焦虑症状，早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳差、疼痛等躯体化症状。需要排除器质性 治疗：抗焦虑、抑郁和心理干预。,全身疾病性头晕：自身不稳感 血液病(白血病贫血等) 内分泌病(低血糖、甲减或甲亢进等) 心脏疾病，射血减少，低血压性 各种原因的体液离子、酸碱度紊乱 眼部疾患(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等),眩晕的治疗,病因治疗至关重要 近1/4的眩晕难以明确

9、原因 对症治疗的目的 减轻发作期患者的眩晕感受 止吐 控制心悸等症状 解除恐惧心理,治疗原则,常用的前庭抑制剂抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静、眩 晕停、倍他司汀等抗胆碱能：东莨菪碱苯二氮卓类 止吐剂苯酰胺衍生物：胃复安吩噻嗪类：氯丙嗪丁苯酮,发作期常用药物,前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立当患者的急性期症状控制后就应该停用不能用于前庭功能永久损害的患者非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂,前庭抑制剂的应用问题,对象：因前庭功能低下或丧失而出现的长期平衡障碍的患者，常规药物治疗无效 目的：是通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平

10、衡功能、减少振动幻觉 常用训练方法：适应、替代、习服、awthorne-Cooksey训练等,前庭康复训练,后循环缺血,按照急诊处理 立即抗血小板治疗 可以他汀治疗 积极血管检查 尽早二级预防 决不能当作“慢性缺血”予以“活血化瘀”,精神障碍性头晕治疗,药物选择： TCA（三环抗抑郁药） SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 ） SNRI（选择性5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂） 疗程 6-12月,重要经验,症状重于体征，多为周围性 体征重于症状，多为中枢性 奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致 总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病,头 晕 评 估 路

11、径,完成病史采集和体检（I）,眩晕,其他头晕,伴神经症状和体征,耳科检查,N,头外伤,Y,盯聆/鼓膜,正常 听觉症状,美尼尔病 迷路炎,Y,Hallpike （II）,N,BPPV,Epley复位 （II）,+,前庭神经炎,-,发热,N,CT/MRI（III）,CT/LP（I）,Y,N,基底动脉 偏头痛,肿瘤 卒中,-,+,CT（I）,骨折 出血 颅高压,迷路震荡,+,-,头 晕 评 估 路 径,完成病史采集和体检（I）,眩晕,其他头晕,异常生命体征,脱水 低血容量 心律失常 感染 高血压,Y,胸痛，胸闷，起博器，高血压等,EKG（III）,N,站立头晕,Y,N,体位性低血压 氧饱和度 妊娠试验,Y,用药,N,药物 血浓度,Y,神经功 能缺陷,CT/MRI （III）,Y,精神疾患 甲状腺,N,N,头晕的几个问题,头晕以哪些病为多见？头晕诊断注意哪些？头晕的治疗要注意什么？,