DB37 T 4374-2021 医疗保障第三方服务机构服务绩效评价指南.pdf

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1、 ICS 03.080 CCS A 12 37 山东省 地方 标准 DB 37/T 4374 2021 医疗保障第三方服务机构服务绩效评价指 南 Guide to service performance evaluation of third party medical insurance service institutions 2021 - 05 - 10 发布 2021 - 06 - 10 实施 山东省 市场监督管理局 发 布 DB 37/T 4374 2021 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 评价原则 . 1 5 评

2、价对象 . 1 6 评价主体 . 1 7 评价指标 . 1 指标设置 . 1 7.1 指标运用 . 3 7.2 8 评价流程 . 4 确定绩效评价指标 . 4 8.1 编制绩效评价工作计划 . 4 8.2 自查 . 4 8.3 复查 . 4 8.4 结果反馈 . 4 8.5 9 评价方法 . 4 10 评价结果应用 . 5 附录 A（规范性） 通用绩效评价指标 . 6 附录 B（规范性） 专项绩效评价指标 . 8 附录 C（资料性） 加分项指标 . 14 DB 37/T 4374 2021 II 前 言 本文件按照 GB/T 1.1 2020标准化工作导则 第 1部分：标准化文件的结构和起草规

3、则的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由 山东省医疗保障局 提出 、归口并组织实施 。 本文件起草单位： 山东省医疗保险事业中心。 本文件主要起草人： 王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、王京波、徐强、石玉建、张前进、孙洪波、 赵红红、原静、岳静宜。 DB 37/T 4374 2021 1 医疗保障第三方服务机构服务绩效评价指南 1 范围 本文件 提供 了 医疗保障第三方服务机构（以下简称“第三方服务机构”）服务绩效评价的 评价原则 、 评价对象、评价主体、评价指标、评价流程、评价方法、评价结果应用等 的指导 。 本文件适用于山东省医疗

4、保障部门开展第三方服务机构服务绩效评价工作。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 第三方服务机构 third party service institutions 与医保部门签订服务协议或服务合同，承办居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助、长期护 理保险、意外伤害保险等保险服务及委托管理服务的商业保险机构。 4 评价原则 第三方服务机构服务绩效评价 宜 遵循客观、公正、科学的原则。 5 评价对象 第三方服务机构。 6 评价主体 各设区的市医疗保障部门为第三方服务机构服务绩效评价的主体。 7 评价指标 指标设置 7.1 7.1

5、.1 评价指标分为基本项目和加分项目，其中基本项目含通用绩效评价指标和专项绩效评价指标。 通用绩效评价指标的设置宜符合附录 A 的规定，专项绩效评价指标的设置宜符合附录 B 的规定，加分项 目指标的设置参见附录 C。 7.1.2 通用绩效评价指标即适用于所有承办服务事项的指标。专项绩效评价指标指仅适用于特定承办 服务事项的指标 ，分为居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标、长期护理保险 DB 37/T 4374 2021 2 服务绩效评价指标、意外伤害保险服务绩效评价指标、委托管理类服务绩效评价指标等。评价指标关系 图见图 1。 注： 专项绩效评价指标的种类可随着第三方服务机

6、 构承办保险种类的增加而增加。 注： 本图仅展示各类指标之间的关系，非指标体系图。 图 1 第三方服务机构服务绩效评价指标关系图 7.1.3 通用绩效评价指标包括： 机构设置； 人员配备： 人员派驻； 业务培训。 内部管理： 制度建设； 内部监督； 协调联系； 档案管理。 信息报送； 服务监督与评价： 投诉处理； 群众满意度。 7.1.4 居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标包括： 信息网络建设； 医疗费用结算与赔付： 即时结算； 资金拨付结算； 手工报销。 医保基金（资金）管理： 账户设立； 医保费用监控； 基础项目 加分项目 通用绩效评价指标 专项绩效评价指标 大病保险

7、、大额医疗补助服务绩效评价指标 长期护理保险服务绩效评价指标 意外伤害保险服务绩效评价指标 委托管理类服务绩效评价指标 第 三 方 服 务 机 构 服 务 绩 效 评 价 指 标 DB 37/T 4374 2021 3 数据统计分析。 专业人员配备； 定点医疗机构业务培训。 7.1.5 长期护理保险服务绩效评价指标包括： 信息网络建设； 医疗费用结算与赔付： 内控制度； 资金拨付结算。 医保基金（资金）管理： 账户设立； 医护费用监控； 数据统计分析。 专业人员配备； 定点医护机构业务培训； 失能（失智）评定。 7.1.6 意外伤害保险服务绩效评价指标包括： 信息化监管： 质量效率： 核查流程

8、； 核查率； 特例控制； 核查及时性。 医保基金（资金）管理与拨付： 账户设立； 资金拨付结算； 医保费用监控； 数据统计分析。 专业人员配备； 定点医疗机构业务培训。 7.1.7 委托管理类服务绩效评价指标包括： 委托经办： 经办流程； 经办质量。 委托调查： 定点医药机构稽查； 参保人核查。 其他辅助工作。 7.1.8 加分项指标包括： 奖励表彰； 创新模式： 经验推广； 媒体宣传。 指标运用 7.2 DB 37/T 4374 2021 4 根据第三方服务机构承办的不同服务类型，评价主体可从 7.1规定的指标中选取适用的指标对不同 第三方服务机构的不同服务内容进行绩效评价。其中： 通用绩效

9、评价指标为必选指标； 专项绩效评价指标可根据第三方服务机构实际承办的服务内容进行选择使用； 加分项指标为选用指标，评价主体可根据需要决定是否采用。 8 评价流程 确定绩效评价指标 8.1 评价主体 宜 按照第 7章的要求确定绩效评价指标及具体得分要求。 编制绩效评价工作计划 8.2 评价主体 宜 编制绩效评价工作计划，工作计划包括但不限于以下内容： 评价人员及分工； 评价日程安排； 评价管理及 控制措施等。 自查 8.3 第三方服务机构根据确定的评价指标及评分标准，进行自查评估，形成自查报告，并在规定时间内 提交给评价主体。 复查 8.4 8.4.1 在自查的基础上，医疗保障部门可自行组织或委

10、托第三方评价机构对第三方服务机构进行进一 步的复查评价，评价工作宜按照以下流程进行： a) 召开座谈会，听取第三方服务机构汇报； b) 实地察看； c) 查阅原始档案资料、工作记录、统计报表等相关证明材料； d) 评价打分； e) 编制绩效评价报告。 8.4.2 评价报告 宜 明确以下内容： 评价目的； 评价时间； 评价人员的基本情况； 评价指标和方法； 各评价指标分析及得分情况； 评价人员的指导意见及建议； 评价结果等。 结果反馈 8.5 最终绩效评价结果 宜 及时向第三方服务机构反馈。 9 评价方法 DB 37/T 4374 2021 5 第三方服务机构服务绩效评价每年至少开展 1 次。

11、9.1 通用绩效评价指标、专项绩效评价指标、加分项指标的满分分值分别为 40 分、 60 分、 10 分。绩9.2 效评价仅采用基础项目时，满分为 100 分；采用基础项目和加分项目时，满分为 110 分。 绩效评价等级可划分为优秀、良好、合格、不合格四个等次，根据绩效评价得分，等级划分标准9.3 如下： 得分 90 分（含）以上的为“优秀”等次； 得分 80（含） 90 分的为“良好”等次； 得分 70（含） 80 分的为“合格”等次； 得分低于 70 分的为“不合格”等次。 出现以下情况的， 宜 直接确定为“不合格”等次： 9.4 在经办服务中出现重大责任事故的； 出现信访事件、重大舆情，

12、造成不良社会影响的； 拒不配合基金收支情况审核的； 工作人员套取医保基金（资金）的； 发现挤占挪用医保基金（资金）的； 泄露参保人个人信息或者违规用于其他用途的； 泄露其他保密信息或者违规用于其他用途的； 被吊销营业执照； 其他造成严重后果或重大影响的违约违法行为。 10 评价结果应用 绩效评价结果 宜 作为运营成本和盈利拨付，以及第三方服务机构承办医疗保障服务的重要依据。 10.1 根据实际工作要求，绩效评价结果也可作为管理费支付、服务片区划分等的重要依据。 10.2 第三方服务机构服务绩效评价宜作为合同管理的一项重要内容，绩效评价结果的应用宜列入合同10.3 条款或协议条款中。 DB 37

13、/T 4374 2021 6 A A 附录 A （规范性） 通用绩效评价指标 通用绩效评价指标 见表 A.1。 表 A.1 通用绩效评价指标 一级指标 二级指标 评价内容 得分要求 评价方法 机构设置 （ 4 分） - 在承办保险经办服务的市及所辖县（市、区）均设置 分支机构或经办网点，拥有固定营业办公场所。提供 必要的办公设备、服务车辆和办公场所。 1）未设置分支机构或经办网点的，不得分。 2）有以下情形的，给予相应扣分： 设置分支机构或经办网点但没有固定营业办公场所的； 办公场所、办公设备、服务车辆不能满足办公需要的。 实地检查分支机构或 经办网点的营业情况 以及证件信息等。 人员配备 （

14、 6 分） 人员派驻 （ 4 分） 市、县两级派驻与医保经办机构的合署办公人员，服 从所属医保部门工作安排，在确保工作质量的同时， 高效完成各项工作。 有以下情形的，给予相应扣分： 配备合署办公工作人员不足合同约定的； 工作人员在签订合同后规定时间内未按时到位的； 合署办公人员出现违法违纪或影响经办机构声誉、形象的行为； 合署办公人员从事与委托业务无关的活动或违反工作纪律。 查看人员配置情况、人 员劳动合同及日常考 核记录等。 业务培训 （ 2 分） 定期对相关工作人员进行业务培训。 不按培训计划对工作人员进行业务培训的，不得分。 查看培训计划、培训记 录、培训总结等信息。 内部管理 （ 12

15、 分） 制度建设 （ 5 分） 第三方服务机构应建立相关工作制度，包括咨询服务 制度、结算补偿制度、公示制度、回访制度、投诉受 理制度、档案管理制度、数据信息安全保密制度、工 作总结制度、信息反馈制度、信息报送制度等。 相关制度全部建立的得满分，有 1 项制度未建立的给予相应扣分。 查阅第三方服务机构内部下发的制度文件。 内部监督 （ 2 分） 制定相应的内部考核措施和稽核制度，定期对医保业 务工作进行监督检查。 有以下情形的， 给予相应扣分： 未制定内部考核措施和稽核制度的； 对医保业务工作未做到定期监督检查和业务稽核的。 查阅第三方服务机构 内部下发的制度文件， 以及监督检查和业务 稽核工

16、作记录。 DB 37/T 4374 2021 7 表 A.1 通用绩效评价指标 （续） 一级指标 二级指标 评价内容 得分要求 评价方法 内部管理 （ 12 分） 协调联系 （ 2 分） 与市及所辖统筹地区医保管理部门建立协调 机制，定期召开相关会议。 与当地医保管理部门联系密切，工作协调顺畅的，得满分。否则， 酌情扣分。 查看会议纪要、会议签到表等会议文 件。 档案管理 （ 3 分） 指定专人负责档案管理工作，装订并保存医疗 保险待遇支付基础信息、相关业务票据等资 料。 有以下情形的，给予相应扣分： 未指定专人负责档案管理工作的； 未按规定保存医疗保险支付基础信息、相关业务票据等 资料； 待

17、遇支付资料不齐全，不能完整体现支付情况的。 查看相关档案资料。 信息报送 （ 4 分） - 按当地医保部门的要求，对承办业务情况、运 行分析报告（运营建议）等材料进行报送。 1）报送资料齐全且内容准确全面的，得满分。 2）未报送信息资料的，不得分。 3）有以下情形的，给予相应扣分： 报送资料不齐、内容不全面、有错误的； 未按规定时限报送的。 查看保险公司的报送资料；查看数据 汇报情况是否及时、准确。 服务监督与 评价 （ 14 分） 投诉处理 （ 6 分） 及时受理参保人员投诉，对投诉问题认真调查 处理，及时反馈。 1）回复时效超期的，给予相应扣分。 2）投诉处理率没有达到 100 %的，不得

18、分。 查看是否有过投诉案件及投诉处理记 录。 群众满意度 （ 6 分） 定期通过电话或实地走访等形式对补偿过的 参保人员进行回访，开展满意度调查。 满意率在 95 %以上的，得满分。每降低 1 个百分点，扣 1 分，扣 完为止。 实地抽查走访或电话回访补偿过的参 保人员，随机访问比例不低于 5 %。询 问补偿过程，了解满意程度。 满意度校验 （ 2 分） 采取暗访调查、流程体验、交叉互评或委托第 三方评估等方式，抽取一定样本进行反校验。 反校验结果与满意度测评一致的，得满分；反校验结果与满意度 测评不一致的，不得分。 按照虚假率乘以满意度测评得分对满 意度测评得分进行扣减修正。 注 1： 可根

19、据实际工作情况对扣分项进行增删，并对扣分分值进行设置。 注 2： 每个项目的分值扣完为止。 DB 37/T 4374 2021 8 B B 附录 B （规范性） 专项绩效评价指标 居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标 见表 B.1。 表 B.1 居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标 一级指标 二级指标 评价内容 得分要求 评价方法 信息网络 建设 （ 8 分） - 建立健全保险信息网络，实现与基本医保信息系统的有效衔接。 1）未建立保险信息网络的，不得分。 2）与基本医保信息系统有效衔接的，得满分。 实地查看保险公司信息平台，测 试系统是否可以满足省市县

20、联 动，以及实地查看网络连接情况。 医疗费用 结算与赔 付 （ 24 分） 即时结算（ 8 分） 在能够实现即时结算的定点医疗机构实现即时结 算。 计算统筹地区实现即时结算的定点医疗机构占应即时结算定点医 疗机构的比例，按照比例计算得分。 实地查看即时结算开展情况，包 括医保中心网络设置以及医院端 系统设置。 资金拨付结 算（ 8 分） 按协议要求严格执行资金拨付结算制度，及时进行 费用结算。 有以下情形的，给予相应扣分： 拨付结算不及时，未在规定时间内拨付与结算的； 拨付与结算额度不准确的； 拨付结果错误的。 查看资金拨付及结算记录。 手工报销（ 8 分） 对无法实现即时结算的，第三方服务机

21、构应在服务 网点受理参保人的理赔申请，快速审核，及时赔付。 有以下情形的，给予相应扣分： 未在规定时间内完成参保患者资料审核，赔付不及时的； 开展调查过程繁琐，未能在规定时间审核报销工作，延 误参保人员享受医疗保险待遇的。 查看手工报销记录。 医保基金 （资金） 管理 （ 16 分） 账户设立（ 4 分） 按照现行财务制度的要求进行专账管理，独立核算。 其中，居民大病保险还应遵循“收支两条线”的原 则，设立独立的保费收入账户和赔付支出账户，严 格按照账户用途和类型划拨和使用基金。 1）居民大病保险业务资金未设立收入和支出账户的，不得分。 2）不能实行专账管理、单独核算的，不得分。 查看账户设置

22、情况以及理赔费用 支出情况。 医保费用监 控（ 8 分） 严格审核患者的合规医疗费用，防止不合理医疗保 险费用支出，并加强对医疗机构医保费用的监控。 每发现 1 例不合理医疗保险费用支出的案例进行相应扣分，扣完为 止。 按协议约定抽查保险理赔案件信 息，核对数据准确性。 DB 37/T 4374 2021 9 表 B.1 居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标 （续） 一级指标 二级指标 评价内容 得分要求 评价方法 医保基金（资金） 管理 （ 16 分） 数据统计分 析（ 4 分） 建立专门的报表制度，充分利用数据分析和精算技术手 段，定期对制度运行、赔付情况开展分析并向医

23、保部门 通报。 有以下情形的，给予相应扣分： 未建立相应的报表制度； 未定期进行数据分析并向医保部门通报； 查看相关的报表和分析报告 专业人员配备 （ 6 分） 按合同约定配备一定数量的专职工作人员及医学专业人 员。有人员变动时，及时报医保部门备案。 有以下情形的，给予相应扣分： 配备人员数量不足的； 专职工作人员发生变动，未及时报告的。 查看人员配置情况。 定点医疗机构业 务培训 （ 6 分） 定期组织对定点医疗机构（定点医护机构）和医护人员的医保政策培训，提升服务水平。 有以下情形的，给予相应扣分： 未按要求组织培训的； 培训未达到规定人数的。 查看业务培训工作记录。 注 1： 可根据实际

24、工作情况对扣分项进行增删，并对扣分分值进行设置。 注 2： 每个项目的分值扣完为止。 长期护理保险服务绩效评价指标 见表 B.2。 表 B.2 长期护理保险服务绩效评价指标 一级指标 二级指标 评价内容 得分要求 评价方法 信息网络 建设 （ 8 分） 按要求开发、参与建设、使用护理保险信 息系统，实现对定点医护机构、护理服务 人员、参保人信息化管理。 1）未按要求开发、参与建设、使用护理保险系统的，不得分。 2）不按规定使用护理保险相关系统权限和密码的，给与相应扣分。 实地查看保险公司信息系统建设情况， 测试系统是否可以满足信息管理需要， 并查看权限和密码管理情况。 医疗费用 结算与赔 付

25、（ 16 分） 内控制度 （ 8 分） 建立护理保险资金拨付内控制度，设置相 应岗位和审核流程。 1）未按要求建立内控制度和设置审核岗位的，不得分。 2）未建立清晰、严谨的审核流程的不得分 。 查看相应的制度文件和岗位设置情况。 资金拨付 结算 （ 8 分） 按协议要求严格执行护理保险资金拨付结 算制度，及时进行费用结算。 有以下情形的，给予相应扣分： 拨付结算不及时，未在规定时间内拨付与结算的； 拨付与结算额度不准确的； 拨付结果错误的。 查看资金拨付及结算记录。 DB 37/T 4374 2021 10 表 B.2 长期护理保险服务绩效评价指标 （续） 一级指标 二级指标 评价内容 得分要

26、求 评价方法 医保基金（资 金）管理 （ 16 分） 账户设立 （ 4 分） 遵循“收支两条线”的原则，设立独立 的保费收入账户和赔付支出账户，严格 按照账户用途和类型划拨和使用基金， 实行专账管理，独立核算。 1）未设立收入和支出账户的，相应扣分。 2）不能实行专账管理、单独核算的，相应扣分。 查看账户设置情况以及理赔 费用支出情况。 医护费用监控 （ 8 分） 严格审核患者的合规医护费用，防止不 合理护理保险费用支出，并加强对医护 机构医护费用的监控。 每发现 1 例不合理医疗保险费用支出的案例进行相应扣分，扣完为止。 按协议约定抽查保险理赔案件信息，核对数据准确性。 数据统计分析 （ 4

27、 分） 建立专门的报表制度，充分利用数据分 析和精算技术手段，定期对制度运行、 赔付情况开展分析并向医保部门通报。 有以下情形的，给予相应扣分： 未建立相应的报表制度； 未定期进行数据分析并向医保部门通报； 查看相关的报表和分析报告 专业人员配 备 （ 6 分） - 按合同约定配备一定数量的长护专职工 作人员及医学专业人员。有人员变动时， 及时报医保部门备案。 有以下情形的，给予相应扣分： 配备人员数量不足的； 专职工作人员发生变动，未及时报告的。 查看人员配置情况。 定点医护机 构业务培训 （ 6 分） 定期组织对定点医护机构和护理员的医保政策培训，提升服务水平。 有以下情形的，给予相应扣分

28、： 未按要求组织培训的； 培训未达到规定人数的。 查看业务培训工作记录。 失能（失智） 评定 （ 8 分） - 建立评定制度，组织对参保人员进行失能（失智）等级评定。 有以下情形的，给予相应扣分： 未建立评定制度； 评定人员不符合相关专业要求的； 未在规定时间组织等级评定或送达评定结论； 评定结论未按规定报送经办机构备案； 未留存现场评定的视频资料； 护理对象档案不齐全、不完善，未执行“一人一档”管理要求。 查看失能失智评定工作记 录。 注 1： 可根据实际工作情况对扣分项进行增删，并对扣分分值进行设置。 注 2： 每个项目的分值扣完为止。 DB 37/T 4374 2021 11 意外伤害保

29、险服务绩效评价指标 见表 B.3。 表 B.3 意外伤害保险服务绩效评价指标 一级指标 二级指标 评价内容 得分要求 评价方法 信息化监 管 （ 8 分） - 建立外伤人员报案信息平台和意外伤害信息系统。 有以下情形的，给予相应扣分： 未建立外伤人员报案信息平台； 未建立意外伤害信息系统。 实地查看保险公司数据库和信息系 统。 质量效率 （ 16 分） 核查流程 （ 4 分） 核查流程环节设置合理、严谨，无缺失、脱节等 现象，整个核查流程形成闭环。 核查流程未形成闭环，有缺失、脱节现象的，给予相应扣分。 查看核查材料的完整性。 核查率 （ 6 分） 做到逢案必查，核查率达到 100 %（除特例

30、外）。 核查率达到 100 %得该项满分，每低 1 %给予相应扣分，扣完该项 分值为止。 随机抽取查看核查材料。 特例控制率 （ 2 分） 对确实无法核实外伤原因的，特例单议，但不得 超过外伤人数的 5 %。 特例单议人数每超 1 %，给予相应扣分。 1）查看举报、审计和检查材料； 2） 计算特例单议人数与重外伤人数比。 核查及时性 （ 4 分） 接到案件能在规定时间内进行备案；且能在规定 时间内完成核查，核查结果及时通知医疗机构。 有以下情形的，每落实一起给予相应扣分： 接案后不能在规定时间内完成备案的； 未能在规定时间内核查清楚的； 核查结果未能及时通知医疗机构的。 查看落实材料。 医保基

31、金 （资金）管 理与拨付 （ 24 分） 账户设立 （ 4 分） 遵循“收支两条线”的原则，设立独立的保费收 入账户和赔付支出账户，严格按照账户用途和类 型划拨和使用基金，实行专账管理，独立核算。 1）未设立收入和支出账户的，相应扣分。 2）不能实行专账管理、单独核算的，相应扣分。 查看账户设置情况以及理赔费用支 出情况。 资金拨付结算 （ 8 分） 按协议要求严格执行资金拨付结算制度，及时进 行费用结算。 有以下情形的，给予相应扣分： 拨付结算不及时，未在规定时间内拨付与结算的； 拨付与结算额度不准确的。 查看资金拨付及结算记录。 医保费用监控 （ 8 分） 严格审核患者的合规医疗费用，防止

32、不合理医疗 保险费用支出，并加强对医疗机构医保费用的监 控。 每发现 1 例不合理医疗保险费用支出的案例进行相应扣分，扣完 为止。 按协议约定抽查保险理赔案件信息， 核对数据准确性。 DB 37/T 4374 2021 12 表 B.3 意外伤害保险服务绩效评价指标 （续） 一级指标 二级指标 评价内容 得分要求 评价方法 医保基金（资 金）管理与拨付 （ 24 分） 数据统计分析 （ 4 分） 建立专门的报表制度，充分利用数据分析和精算技术手 段，定期对制度运行、赔付情况开展分析并向医保部门 通报。 有以下情形的，给予相应扣分： 未建立相应的报表制度； 未定期进行数据分析并向医保部门通报 。

33、 查看相关的报表和分析报告 专业人员配备 （ 6 分） - 按合同约定配备一定数量的专职工作人员及医学专业人 员。有人员变动时，及时报医保部门备案。 有以下情形的，给予相应扣分： 配备人员数量不足的； 专职工作人员发生变动，未及时报告的。 查看人员配置情况。 定点医疗机构 业务培训 （ 6 分） 定期组织对定点医疗机构和医护人员的医保政策培训，提升服务水平。 有以下情形的，给予相应扣分： 未按要求组织培训的； 培训未达到规定人数的。 查看业务培训工作记录。 注 1： 可根据实际工作情况对扣分项进行增删，并对扣分分值进行设置。 注 2： 每个项目的分值扣完为止。 委托管理类服务绩效评价指标 见表

34、 B.4。 表 B.4 委托管理类服务绩效评价指标 一级指标 二级指标 评价内容 得分要求 评价方法 委托经办 （ 30 分） 经办流程 （ 15 分） 积极执行政府及医保主管部门文件 精神，严格按照文件落实政策、赔 付标准及各项要求。 有以下情形的，给予相应扣分： 未执行统一经办服务流程的； 除规定的赔付所需必要材料外，还要求提供其他材料的； 资金审核、拨付、支付流程等不规范的。 查看相关经办业 务档案资料。 经办质量 （ 15 分） 按照医保部门的要求，保质保量完 成基本医疗保险的审核、调查、支 付工作。 有以下情形的，给予相应扣分： 未在规定时间内完成参保患者病历资料审核，影响基金拨付进

35、度的； 审核不仔细，违规问题未发现，通过抽查或其他途径审出的； 开展调查过程繁琐，未能在规定时间审核报销工作，延误参保人员享受医疗保险待遇的。 查看相关经办业 务档案资料。 DB 37/T 4374 2021 13 表 B.4 委托管理类服务绩效评价指标 （续） 一级指标 二级指标 评价内容 得分要求 评价方法 委托调查 （ 20 分） 定点医疗机 构（医护机 构）稽查 （ 10 分） 根据合同约定，通过现场稽查、电话回访 等方法，采取定期和不定期的方式对定点 医疗机构（医护机构）的服务情况进行稽 查，并建立稽查考核台账。 有以下情形的，给予相应扣分： 不能根据需要按时提供车辆等必要检查设备的

36、； 每次稽查配备人数达不到要求的； 参与稽查人员稽查不认真，敷衍了事的； 未建立稽查考核台账或台账记录不完整。 查看稽查考核工作记录 和台账等材料。 参保人核查 （ 10 分） 根据合同约定，对申请享受保险待遇的参 保人进行核查。 有以下情形的，给予相应扣分： 以各种理由不接受医保部门交办的异地核查及意外伤害核查任务的； 对医保部门提供的异地就医核查任务不积极，未在规定时间核查清楚的； 第三方服务机构核查无问题，后经其他途径核实存在问题的。 由医保部门根据第三方 服务机构日常表现及工 作记录进行打分。 其他辅助 工作 （ 10 分） - 提供全面服务保障，协助配合医保部门开 展政策宣传、满意度

37、调查、调研及其它事 务性等工作。 不积极配合开展医保部门组织的各类专项行动的，酌情扣分。 由医保部门根据第三方 服务机构日常表现进行 打分。 注 1： 可根据实际工作情况对扣分项进行增删，并对扣分分值进行设置。 注 2： 每个项目的分值扣完为止。 DB 37/T 4374 2021 14 C C 附录 C （资料性） 加分项指标 加分项指标 见表 C.1。 表 C.1 加分项指标 一级指标 二级指标 评价内容 得分要求 评价方法 奖励表彰 （ 3 分） - 相关工作创新在省级及以上医保部门等获得好 评或表扬。 每有一项加 1 分，最高不超过 3 分。 实地查看定点医疗机构（医护机构）的服务提供 情况，并查看相关材料。 创新模式 （ 7 分） 经验推广 （ 2 分） 在市级及市级以上区域召开经验交流现场会。 每有一场加 0.5 分，最高不超过 2 分。 查看相关资料 媒体宣传 （ 5 分） 获得国家级主流媒体宣传推介的。 每有一项加 1 分，最高不超过 3 分。 查看相关资料 获得省级主流媒体宣传推介的。 每有一场加 0.5 分，最高不超过 2 分。 查看相关资料 注： 本处所列加分项仅作为参考，各地市可根据自身实际情况对加分项指标进行增删。