DB14 T 2147-2020 《养老机构护理文书书写规范》.pdf

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1、ICS 03.080A 12 DB14山 西 省 地 方 标 准DB 14/ T 2147 2020养老 机构护 理文书 书写规 范 2020 -09- 10发 布 2020- 11-10实 施山 西 省 质 量 技 术 监 督 局 发 布 DB14/T 21472020 I 目 次前言 .II1 范围 .12 规范性引用文件 .13 术语和定义 .14 基本要求 .15 生活照料记录 .16 基础护理记录 .27 康复护理记录 .2 8 护理管理记录 .29 归档与使用 .2附录 A（资料性附录） 压疮护理记录 .4附录 B（资料性附录） 老年人突发情况记录 .5附录 C（资料性附录） 用药

2、记录 .6附录 D（资料性附录） 紫外线消毒记录 .8参考文献 .9 DB14/T 21472020 II 前 言本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。本标准由山西省民政厅提出并监督实施。本标准由山西省民政标准化技术委员会（SXS/TC04）归口。本标准起草单位：山西省老年公寓。本标准主要起草人：秦兰兰、董晓婷、张青。 DB14/T 21472020 1 养老机构护理文书书写规范1 范围 本标准规定了养老机构护理文书书写的术语和定义、基本要求、内容及要求、归档与使用。本标准适用于养老机构护理文书的书写和管理。2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引

3、用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 MZ/T 048 养老机构老年人健康档案技术规范 DB14/T 1893 养老机构老年人健康档案技术要求3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 护理文书养老护理服务过程中形成的各种文字、符号、图表等资料的总称。主要包括生活照料记录、基础护理记录、康复护理记录和护理管理记录等。4 基本要求 4.1 护理文书书写应符合 MZ/T 048、DB14/T 1893的要求。4.2 护理文书书写应及时、客观、准确、详细。4.3 护理文书书写应使用专业术语，文字工整，字迹清晰，语句通顺，内容

4、连贯，前后呼应，标点正确，使用蓝黑墨水、碳素墨水进行书写，记录者签全名。4.4 护理文书中出现错别字，应双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得涂改及滥用简化字现象。5 生活照料记录5.1 主要记录老年人饮食、排泄、睡眠、清洁等方面的情况。5.2 饮食照料应记录老年人进食时间、类型、食量、方式以及有无呛咳、不想进食、拒绝进食、肠胃不适等情况。5.3 排泄照料应记录老年人排便、呕吐的时间、量、性质、频次、气味、颜色以及有无便秘、腹泻、 尿潴留、尿失禁等情况。 DB14/T 21472020 2 5.4 睡眠照料应记录老年人入睡的时间、状态以及是否有入睡困难、易醒、

5、早醒、多梦、睡眠过度等情况。5.5 清洁照料应记录老年人清洁的时间、部位、方式、皮肤等情况。老年人发生压疮时，应记录部位、颜色、大小、分期及护理措施。(记录详见附录 A)6 基础护理记录6.1 应记录老年人体温、脉搏、呼吸、血压、血糖等生理指标。遇有老年人突发疾病、意外伤害和情绪、行为异常时，应记录发生的时间、原因、采取的措施、结果等。6.2 突发疾病时,应记录老年人生命体征、症状、治疗、重点观察、护理的内容以及转诊情况。6.3 老年人突发意外时，应记录发生时间、地点、原因、经过、伴随症状、应急处理及家属意见等。（记录详见附录 B）6.4 老年人情绪、行为异常时，应记录发生时间、诱因、表现、处

6、理及家属意见等。 6.5 老年人病情危重时，应记录意识、生命体征、出入量、用药情况、病情变化等。6.6 对不能自行管理药品的老年人，家属委托代发后，护理人员做好给药服务，应记录姓名、性别、年龄、所患疾病、药品及用法、开始和停止服用日期、护理人员签名；和护理人员交接药品时，应记录姓名、性别、年龄、所患疾病、本次送药时间、药品名称、规格、数量、有效期、下次需送药时间、家属及接收人签名。（记录详见附录 C）7 康复护理记录 主要记录老年人日常康复护理情况，应记录老年人疾病、康复锻炼的项目、时间和阶段小结，以及有无出现身体不适或意外情况。8 护理管理记录 8.1 外出请假记录老年人外出、请假时，应做好

7、登记，并详细记录外出请假时间、事由、陪同人员、返回时间；返回当天应记录老年人离院期间身体及情绪状况，尤其卧床老年人应记录皮肤情况，必要时与家属确认签字； 遇有外出就诊返回时，应记录就诊情况和护理观察要点；特殊情况连续跟踪记录三天。8.2 回访记录老年人在离院期间，应及时与本人或家属取得联系，了解老年人身体、情绪等情况，并做好记录。8.3 交接班记录8.3.1 交接班时，应记录重点老年人的身体情况、情绪变化、采取的措施等，并做好床头交接；至症状消失后再跟踪记录一天。8.3.2 物品交接时应记录日常用品、急救用品的名称、数量、备用状态并签名确认。 8.3.3 紫外线消毒时应记录日期、区域、房间、累

8、计时间、紫外线灯管擦拭时间、操作者签名。（记8.3.4 录详见附录 D）9 归档与使用 DB14/T 21472020 3 依据MZ/T 048 要求执行。 DB14/T 21472020 4 附 录 A（资料性附录） 压疮护理记录表 A.1 压疮护理记录日期 时间 老人姓名 部位 皮肤情况 面积（cm） 措施 愈合情况 签名完整/破溃 颜色 分期 DB14/T 21472020 5 AB附 录 B（资料性附录）老年人突发情况记录表 B.1 老年人突发情况记录序号 日期 老人姓名 时间 突发情况 事情经过 应急处理 家属的态度 及意见 DB14/T 21472020 6 BC附 录 C（资料性

9、附录） 用药记录表 C.1 口服药单房间号 床号 老人姓名开始日期 护士签名 药 名 规格 服用剂量及方法 停 止日 期 护 士签 名 DB14/T 21472020 7 表 C.2 药品接收记录房间号 床号 姓名日 期 药 名 规 格 数 量 有效期 需送药时 间 家属签名 护理员签 名 DB14/T 21472020 8 CD附 录 D（资料性附录）紫外线消毒记录表 D.1 紫外线消毒记录日期 区域 房间 开始时间 结束时间 累计时间 操作者 负责人 DB14/T 21472020 9 参 考 文 献1 养老机构管理办法中华人民共和国民政部令第49号2 医疗机构病历管理规定卫医发2002193号3 病历书写基本规范京卫医发201051号 _