鼻咽癌放射治疗.ppt
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1、鼻咽癌的放射治疗,鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma )是我国最常见的恶性肿瘤之一,尤以中南方各省发病率更高。鼻咽癌易广泛侵犯邻近结构,并可通过淋巴液转移到颈部,通过血流转移到全身重要器官,如骨、肝和肺等。其临床表现复杂多变,极易被患者忽略或被医生误诊。放射治疗(radiotherapy)是目前最有效的治疗手段。放疗后5年生存率为34%53%,早期病变可达60%80%。,有地区性、种族差异及家族高发倾向,流行病学调查提示,鼻咽癌的发生与遗传倾向和环境致癌因素可能有关,发病个体可能有遗传易感性。有性别差异。男多于女。 2.42.8:1发病年龄自3岁至86岁,以30-60岁多
2、见,一、鼻咽癌的流行病学,中国鼻咽癌的分布,二、鼻咽癌病因研究,鼻咽癌的病因尚未完全明确,可能相关的因素如下: 、血缘因素2、病毒感染 3、化学因素,三、解剖和淋巴引流,鼻咽腔:位于头颅正中约 cm的六壁空腔,适在颅底蝶骨体下方,软腭、口咽上方,鼻后孔后方,1、2颈椎(环枢椎)前方。故鼻咽肿瘤可通过上述结构上进颅底、颅内,下延及口咽,前进入鼻腔、副鼻窦,后侵蚀椎体,两侧可及内耳 外耳及咽旁间隙、颞下窝。,(一)解剖结构,咽旁间隙(咽侧间隙、翼咽或咽翼间隙),位置:位于翼内肌、腮腺深叶与咽侧壁之间,呈倒立的锥体形。境界:,上达颅底; 下至舌骨平面; 前界为翼下颌韧带; 后界为椎前筋膜的外侧份;
3、舌骨舌肌将它与下颌下腺及其鞘分开。,咽旁间隙,图1-1 咽旁间隙横断面 图1-2 咽旁间隙矢状面,(二)淋巴引流,1、上颈深淋巴结 2、颈中下组 3、锁骨上、下及切迹上 淋巴结 4、逆流可到耳前、颊部、 颌下、颏下淋巴结,鼻咽部淋巴引流丰富,左右交叉,是组成韦氏环(Woedeyes)的一部分,顺流而下引流到:见图2。,图 鼻咽癌颈淋巴结转移体表部位示意图,四、大体类型及病理类型,2003年国际病理分型:1、非角化型癌2、角化型鳞状细胞癌3、基底细胞样鳞状细胞癌,结节型:肿瘤呈结节或肿块状,临床多见; 菜花型:肿瘤呈菜花状,血管丰富易出血; 溃疡型:肿瘤边缘隆起,中央坏死凹陷,临床少见; 粘膜下
4、浸润型:肿瘤向腔内突起,左右不对称,肿瘤表面有正常粘膜覆盖;,1979年国内病理类型: 高分化鳞癌(占不到10%) 低分化鳞癌(占8590%) 未分化癌(约占5%) 其他类型的癌(占5%左右),五、临床表现,(一)原发癌引起的临床表现,1、涕血或鼻出血 占初发症状的23.2%,确诊 时73.7%有此症状。 2、耳鸣 占首发症状的19.8%,确诊时62.6%有 此症状。 3、听力减退 初诊时占14.1%,确诊时占49.9%。 4、鼻塞 占初发症状的15.9%,确诊时占48%。 5、头疼 初发时26.9%有头疼,确诊时占48%。,(二)脑神经损害的临床表现,在确诊时有33.9%的患者有脑神经损害的
5、表现。临床上常多对脑神经相继或同时受累及,其中三叉神经、展神经、舌咽神经和舌下神经受累较多见。因鼻咽癌扩展的范围不同而产生不同的临床综合征,主要有:1.岩蝶综合征(+、1、2、)2.垂体蝶骨综合征(+、1)3.眶上裂综合征(、 1)4.眶尖综合征(、 1+)5.颈静脉孔综合征(、)6.舌下神经孔综合征(),颅神经受侵的症状和体征, 舌肌萎缩,伸舌时偏向患侧 15.5,颅神经 受侵的症状和体征 发生频数, 嗅觉下降或消失 0, 单侧失明 2.8, 眼球除能向外及外下侧运动外,处于固定状态伴眼睑下垂 7.0, 眼球向外下运动障碍 6.0, 复视、外展运动障碍 16.8, 感觉过敏 麻木 27.4,
6、 额纹消失,闭眼不全,鼻唇沟浅 2.1, 神经性耳聋、眩晕 0.3, 舌后1/3麻木,软腭弓下陷,吞咽障碍 14.9, 喉及喉咽感觉消失,呛咳、声嘶,声带单瘫, 9.3外耳道及耳屏感觉异常, 斜方肌及胸锁乳突肌萎缩,耸肩无力 1.7,(三)淋巴结转移的临床表现,鼻咽癌颈淋巴结转移多见,以颈部肿块为首发症状者占40%,初诊时上颈部有肿块者达60%80%。上颈淋巴结肿大时可能伴有后组脑神经(第至对脑神经 )及交感神经麻痹的症状,严重者有一侧头颈疼、突发性晕厥,甚至死亡(颈动脉窦压迫过敏综合征)。晚期可有腋下、纵隔、腹膜后淋巴结转移。后者表现为持续性高热、白细胞可升高或正常,伴腰痛,抗炎治疗无效。,
7、(四)远地转移的临床表现,鼻咽癌血行转移多见,在死亡患者中有一半或半数以上伴远处转移,以骨转移多见,尤其是扁骨转移。其次是肺转移、肝转移,脑转移不到,偶见骨髓转移。,六、诊断,1、鼻咽后鼻镜检查或(和)纤维内镜检查 2、活组织病理检查 3、血清免疫学检查 4、影像学检查,检查:肿物好发于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝,呈菜花状、结节状或溃疡状。颈部可及淋巴肿大。发现肿物,应进行活检、鼻咽部CT、EB病毒血清学检查。,七、鉴别诊断,1、腺样增殖体 2、鼻咽结核 3、纤维血管瘤 4、肉芽性病变 5、脊索癌 6、颅咽管癌 7、垂体腺瘤 8、淋巴结炎 9、恶性淋巴瘤,八、鼻咽癌2008分期方案及临床分期,T
8、分期 T1 局限于鼻咽 T2 侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙 T3 侵犯颅底、翼内肌 T4 侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内(海绵窦、脑膜等) N分期 N0 影像学及体检无淋巴结转移证据 N1a 咽后淋巴结转移 N1b 单侧b、a区淋巴结转移且直径3 cm N2 双侧b、a区淋巴结转移,或直径3 cm,或淋巴结包膜外侵犯 N3 、b区淋巴结转移 M分期 M0 无远处转移 M1 有远处转移(包括颈部以下的淋巴结转移),临床分期,期 T1N0M0 期 T1N1a1bM0,T2N01bM0 期 T12N2M0,T3N02M0 a期 T13N3M0,T4N03M0 b期 任何T、N和M1,分
9、期修订要点,咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间隙均归为T2期; 颅神经侵犯为T4期; T分期简化:去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、眼眶等因素; 用咀嚼肌间隙替代颞下窝; 咽后淋巴结转移归为N1a期; N分期基于MRI影像和RTOG(2006年版)的颈部淋巴结分区标准,取代原N分期的分区法,删除淋巴结活动度因素,将淋巴结部位、大小、侧数、包膜外侵犯作为新的分期因素。,九、放 射 治 疗,鼻咽部位深,有重要血管神经相邻,病理多属分化差鳞癌,颈淋巴结转移率高,使手术治疗受到限制。而鼻咽分化差鳞癌对放射线比较敏感,原发灶和转移灶可同时完整地包括在照射野内,故放射治疗是鼻咽癌首选治疗手段。,(一)放射
10、治疗禁忌证,1、一般情况太差2、有难以控制的并发症3、多发性远处转移所致的全血细胞 下降、恶病质4、同一部位多程放疗后癌未控制、 复发或再转移,预期所放疗的部 位组织已有明显的放疗后遗症等,有根治性放疗和姑息性放疗2种目的。,(二)放疗目的,1、根治性放疗:目的在争取放疗后病人存活5年以上。凡初诊患者全身情况好,无明显脑神经麻痹或(和)颅底骨质破坏,颈转移灶未达到锁骨上区,肿块直径6cm以下,无远处转移,可争取根治性放疗。2、姑息性放疗(1)高姑息放疗:首程放疗的期晚期患者及期早期患者;放疗后复发或虽未首程放疗,但一般情况差或有影响放疗的严重并发症。(2)低姑息放疗:首程放疗的期晚期患者;2疗
11、程放疗后的复发或转移。,(三)放射治疗原则,1、首程放疗应以外照射为主,必要时辅以腔内近距离放疗。2、体外放疗范围应完全包括肿瘤侵犯的范围,对尚未受侵犯的颅底和尚未转移的颈部也应给予预防照射。3、利用多野、缩野、改变入射角度技术,保护正常组织在可耐受的剂量以内。4、因病情而异、因人而异、因放疗中肿瘤消退情况而异,制订或变更治疗计划。5、尽量不在一个肿块内分野,不要使相邻野有遗漏或重迭。,(四)放射线的选择,1、原发灶照射:选用穿透力强、深度剂量高、表面剂量低、骨吸收较少的高能X线或60钴 线,腔内或组织间近距离放疗多采用192铱放射源。2、颈部淋巴引流区的照射:常选用60钴 线、高能电子线或常
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