胆囊炎影像诊断.ppt

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1、胆囊炎影像诊断,一 检查方法,2018年10月11日6时30分,第 3 页,BUS胆囊疾病首选检查方法，直观显示胆囊壁各层及胆囊内结构。检查结果受操作者经验影响大。 EUS高射炮打蚊子。,一 检查方法,BUS,2018年10月11日6时30分,第 4 页,优点：操作简便，费用低廉，无创，无明确禁忌证，对高密度病变价值高。 缺点：对等/低密度病变价值低（胆系结石多为阴性结石），定位价值有限。,一 检查方法,平片,2018年10月11日6时30分,第 5 页,优点： 1、对阴性结石价值高 2、可显示胆囊浓缩功能 3、可显示胆囊收缩功能 4、有利于胆结石、肾结石鉴别 缺点： 1、肝内外胆管显示能力差

2、 2、肝功能差者，显示不佳 3、对息肉等小病变，价值有限 4、造影剂难求，已淘汰,一 检查方法,口服胆囊造影,2018年10月11日6时30分,第 6 页,无创性胆管显影。 胆管显影浓度较低，尤其是胆红素浓度较高时可不显影。 胆囊显示率更低。 对比剂难觅，已淘汰。,一 检查方法,静脉胆道造影,2018年10月11日6时30分,第 7 页,优点： 1、造影成功率高 2、胆管显示好 3、有治疗价值 缺点： 1、创伤检查 2、无菌操作要求高 3、不能显示胆囊的浓缩、收缩功能,一 检查方法,“T”管造影,2018年10月11日6时30分,第 8 页,禁忌证 1、急性梗阻性化脓性胆管炎 2、胆系出血 3

3、、病情危重 4、严重黄疸,一 检查方法,术中胆管造影,2018年10月11日6时30分,第 9 页,优点： 1、肝内外胆管显示率高 2、可显示胰管 3、有治疗价值 缺点： 1、无菌、有创 2、检查痛苦 3、造影成功率不高 4、胆囊显示率不高 5、不能显示胆囊的浓缩、收缩功能 6、非生理状态成像,一 检查方法,ERCP,2018年10月11日6时30分,第 10 页,优点： 1、肝内外胆管显示率高 2、有治疗价值 缺点： 1、无菌操作，技术要求高,一 检查方法,PTC/PTCD,2、创伤检查，痛苦 3、造影成功率不高 4、胆囊显示率有限 5、不能显示胆囊的浓缩、收缩功能 6、非生理状态成像,20

4、18年10月11日6时30分,第 11 页,一 检查方法,禁忌证 1、凝血机制障碍 2、肝功能严重障碍 3、碘过敏者、过敏体质 并发症 1、胆系、腹腔感染 2、内出血 3、胆瘘 4、误伤其它重要器官,PTC/PTCD,2018年10月11日6时30分,第 12 页,一 检查方法,PTC/PTCD,PTC示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆道出血正像,2018年10月11日6时30分,第 13 页,胆囊壁菲薄呈细线状。 胆汁多呈液体密度，少数可为等密度或稍高密度。,一 检查方法,CT,2018年10月11日6时30分,第 14 页,曲面重建,一 检查方法,胆管癌,CT,2018年10月11日6时30

5、分,第 15 页,优点 1、胆系3D图像 2、结合断面图像，诊断价值高,一 检查方法,缺点 1、设备要求高 2、检查费用高 3、造影成功率与肝功能呈正比 4、造影剂难求,CTCP,2018年10月11日6时30分,第 16 页,胆囊壁：菲薄呈细线状。 胆汁：T1WI：胆汁多呈低信号，郁积的胆汁为等信号或稍高信号。T2WI：多为极高信号，少数为略高信号。,一 检查方法,MRI,2018年10月11日6时30分,第 17 页,直接多轴面成像,一 检查方法,MRI,2018年10月11日6时30分,第 18 页,一 检查方法,显示胆系全貌。 生理状态成像。 不用对比剂。 对胆系结石显示率高。 结石、

6、血块、气泡鉴别难。,MRCP,2018年10月11日6时30分,第 19 页,胆囊解剖分辨率不及增强CT、MRI。 胆囊炎与胆囊癌鉴别能力差。,一 检查方法,PET-CT,2018年10月11日6时30分,第 20 页,1、US能多角度观察，敏感性最高。 2、胆囊结石多为阴性结石。 3、对阴性结石，MRI优于CT 。 4、对阳性结石，CT、MRI相仿。 5、肿瘤病变，CT、MRI相仿。 6、MRCP存在假像，原始图像、横断扫描有重要价值。,一 检查方法,小结,二 临床特点,2018年10月11日6时30分,第 22 页,二 临床特点,有特征性？ 无特征性？,三 急性胆囊炎,2018年10月11

7、日6时30分,第 24 页,胆囊急性感染，以5069年龄段居多。 临床：高热、畏寒、腹痛、肌卫、Murphy征阳性。 发病机理： 结石性胆囊炎（90%）：与胆囊管结石嵌顿有关。 非结石性胆囊炎（10%）：严重创伤或长期禁食，胆囊扩张导致胆囊壁缺血。 易患因素：胆石症，油腻食物，营养过度。,三 急性胆囊炎,基本知识,2018年10月11日6时30分,第 25 页,并发症： 胆囊壁内/胆囊周围脓肿、胆囊坏疽、胆囊穿孔、脓胸、腹膜炎。 检查方法US、CT、MRI,基本知识,三 急性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 26 页,分型与影像： 1、急性单纯性：价值有限。胆囊增大（5cm），胆囊

8、壁厚、水肿。 2、急性化脓性： 胆囊内充满脓液，胆囊床积液、积脓，肝脓肿。 3、急性坏疽性：胆囊缺血、坏疽、穿孔，胆系内/胆系旁积气（气肿性胆囊炎），胆囊内积血（出血性胆囊炎）。胆石症（8090%）,影像检查,三 急性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 27 页,胆囊壁水肿,三 急性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 28 页,胆囊壁增厚，壁内水肿,胆囊壁增厚,三 急性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 29 页,因水肿、炎症，邻近脂肪呈中等信号。胆囊周围积液。感染可扩散到胆总管、12指肠甚至结肠肝曲。 注：检测少量液体宜用重度T2WI像。,胆囊周围炎,急性感染性

9、胆囊周围大量渗出，MRCP示渗出物沿肝外胆管周围扩散,三 急性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 30 页,胆囊周围大量渗出物,胆囊周围炎,三 急性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 31 页,伴有胆囊壁积脓的急性胆囊炎。 发病率：2%20%。 机理：局部坏死。其他常见脓肿位置：胆囊床，腹膜。 MRI：在胆囊壁发现边缘清晰液体积聚的急性胆囊炎。有时，这种胆囊壁内积脓常伴有黏膜脱落。,胆囊壁内脓肿,三 急性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 32 页,胆囊壁内多发积液，小脓肿形成 这些表现有时与局限性胆囊腺肌症鉴别难,胆囊壁内脓肿,三 急性胆囊炎,2018年10月1

10、1日6时30分,第 33 页,胆囊壁内大量液体积聚（大箭）和胆囊周围的广泛渗出（小箭）。,胆囊壁内脓肿,三 急性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 34 页,胆囊壁内脓肿,三 急性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 35 页,胆囊壁内脓肿,三 急性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 36 页,胆囊壁内脓肿,三 急性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 37 页,病理：胆囊壁局部破裂、穿孔 发病率：占急性胆囊炎的3%15% 类型：固定位置穿孔（因反复发作感染导致网膜粘连所致），游离穿孔（少见） 胆囊壁薄弱的部位：通常位于胆囊底 治疗：急诊经皮引流术 病死率：

11、游离穿孔的病死率可高达30% MRI：胆囊壁局部缺损的急性胆囊炎表现。脓肿表现为边缘清楚的局部积液，有时可见到胆囊壁局部缺损，有时可见到与胆囊腔间的通道。,胆囊壁破裂、穿孔,三 急性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 38 页,胆囊壁和肝脏间有与胆囊腔交通的积液,胆囊壁破裂、穿孔,三 急性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 39 页,胆囊炎致皮下脓肿(16010，F78),胆囊壁破裂、穿孔,三 急性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 40 页,张xx，男68，反复右上腹胀痛1月余。加重伴腰背部放射痛15小时。 莫非氏征/肝区扣痛阳性。血淀粉酶 1370 u/L 最

12、后诊断：胆囊穿孔,胆囊壁破裂、穿孔,三 急性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 41 页,1、胆囊体积：增大 2、胆 囊 壁：增厚、水肿胆囊穿孔胆囊壁间脓肿 3、胆 囊 腔：胆囊结石积脓、积气 4、胆 囊 床：积液胆囊周围炎,小 结,三 急性胆囊炎,增大 增厚，T2WI信号升高 胆囊穿孔、胆囊周围脓肿 胆囊壁不完整，有夹层 T2WI高信号，CT/T1WI可阴性 胆汁信号低或高 胆囊周围局限性积液 胆囊周围、邻近肝脏脓肿形成,四 慢性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 43 页,是最常见的胆囊炎类型。 症状：可以无症状，也可表现为反复发作性右上腹痛。 组织学：贯穿胆囊壁全层的

13、慢性炎细胞浸润，纤维化增厚。1、结石梗阻性胆囊炎2、黄色肉芽肿性胆囊炎罕见，与肿瘤鉴别难3、非结石性胆囊炎常与先天性胆管扩张有关，诊断难 病因和可能疾病：胆囊结石，胆囊管间歇性梗阻，细菌感染，代谢失调。,四 慢性胆囊炎,基本知识,2018年10月11日6时30分,第 44 页,CT/MRI 1、胆囊体积可显著萎缩或呈“葫芦状”。 2、胆囊壁光滑或增厚（充盈良好时3mm） ，呈软组织密度，可有钙化，重度T2WI上，胆囊壁信号比邻近脂肪信号低。 3、胆囊周围无明显水肿/积液。 4、动态增强，黏膜和肌层早期强化，黏膜下层（纤维化）延迟强化。 5、应用促胰素后收缩能力减低。 6、胆囊浓缩功能差 鉴别诊

14、断：急性胆囊炎：水肿、积液（重度T2WI显示佳）胆囊癌：质地不均，不规则增厚、强化，其他恶性征象。,四 慢性胆囊炎,影像检查,2018年10月11日6时30分,第 45 页,四 慢性胆囊炎,胆囊壁增厚、纤维化,2018年10月11日6时30分,第 46 页,胆囊壁增厚，胆囊壁旁薄层稍高信号晕环（箭尖，可能为液体或脂肪），重度T2WI示该晕环与脂肪等信号，可排除液体，提示为慢性感染。,四 慢性胆囊炎,胆囊壁增厚、纤维化,2018年10月11日6时30分,第 47 页,胆囊结石 胆囊壁增厚、纤维化 胆囊壁旁少量积液,四 慢性胆囊炎,胆囊壁增厚、纤维化,2018年10月11日6时30分,第 48 页

15、,四 慢性胆囊炎,胆囊壁增厚、纤维化,胆囊结石 胆囊壁纤维化 胆囊壁旁中等量积液,2018年10月11日6时30分,第 49 页,MRCP显示正常胆囊管，但见不到胆囊（箭），冠状面T2WI示胆囊萎缩，胆囊壁增厚，胆囊内几乎没有液体（箭）。,四 慢性胆囊炎,胆囊缩小、胆囊壁增厚,2018年10月11日6时30分,第 50 页,四 慢性胆囊炎,葫芦型胆囊+胆石症,2018年10月11日6时30分,第 51 页,四 慢性胆囊炎,葫芦型胆囊,2018年10月11日6时30分,第 52 页,葫芦状胆囊、胆石症（61888，M31）,四 慢性胆囊炎,葫芦型胆囊+胆石症,2018年10月11日6时30分,第

16、 53 页,胆总管代偿性扩张(83272，F/46)：慢性萎缩性胆囊炎，胆总管扩张，胆总管内微小结石。,四 慢性胆囊炎,胆囊萎缩，胆囊壁增厚,2018年10月11日6时30分,第 54 页,慢性胆囊炎（222309，M31）：增强扫描，胆囊壁明显强化。,四 慢性胆囊炎,胆囊萎缩、胆囊壁增厚,2018年10月11日6时30分,第 55 页,1、胆囊体积：萎缩、葫芦形 2、胆 囊 壁：纤维化，可增厚 3、胆 囊 腔：胆囊结石胆汁淤积,小 结,萎缩、葫芦形 T2WI信号减低 T2WI高信号，CT/T1WI可阴性 胆汁信号较高,四 慢性胆囊炎,五 特殊胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 57

17、 页,黄色肉芽肿性胆囊炎（ xanthogranulomatous cholecystitis ） 弥漫性腺肌瘤病（ Diffuse Adenomyomatosis） 局灶性腺肌瘤病（ Focal Adenomyomatosis） 瓷胆囊（Porcelain Gallbladder） Mirizzi 综合征 胆囊憩室炎 胆固醇沉着症/胆固醇息肉 胆囊壁反应性增厚Reactive Thickening of the Gallbladder Wall 胆囊壁静脉曲张Varices in the Gallbladder Wall,五 特殊胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 58 页,胆囊慢

18、性感染性疾病。 组织学：多发棕黄色壁内结构，纤维组织重度增生，泡末状组织细胞。含坏死组织的多为较新病灶。 发病率：0.7%10.6% ？ 推测病原学：伴有血管外胆管壁内侵犯的黄色肉芽肿性反应。慢性感染。 临床表现：与慢性胆囊炎相仿。 临床意义：临床和影像学上与胆囊癌相仿。 （Cossi et al. 1987）,黄色肉芽肿性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 59 页,形态： 胆囊壁明显增厚，通常弥漫性。 信号强度：依组织成分而定。 T1WI：较高信号（脂肪）。T2WI：黄色肉芽肿组织呈区域性等稍高信号，坏死/脓肿呈极高信号。 增强扫描： 胆囊壁不均匀强化。 鉴别诊断： 脓肿：更局限

19、肿瘤：胆囊壁弥漫侵犯，有坏死区，黏膜线完整更提示黄色肉芽肿性胆囊炎 胆囊腺肌症：假憩室形成 胆固醇沉着症,黄色肉芽肿性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 60 页,T1WI：相对高信号的增厚胆囊壁（箭）。 重度T2WI：由于伴发的急性感染，胆囊壁多处高信号灶（箭），胆囊窝内积液。,黄色肉芽肿性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 61 页,T2WI HASTE（TE 60）：胆囊底壁局部明显增厚（箭），壁内积液（箭尖）。 MRCP：胆囊腔局部狭窄（箭），胆囊壁内积液（箭尖）。,黄色肉芽肿性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 62 页,黄色肉芽肿性胆囊炎,2018年1

20、0月11日6时30分,第 63 页,黄色肉芽肿性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 64 页,黄色肉芽肿性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 65 页,黏膜层,肌纤维层,浆膜层,以胆囊黏膜上皮增生和肌层肥厚，且伴有黏膜上皮陷入或穿过肥厚肌层并形成壁内憩室（又称罗-阿窦）为特征的良性病变。,胆囊腺肌瘤病,2018年10月11日6时30分,第 66 页,局限型 节段型 弥漫型,病理分型：大体病理 1. 局限型: 胆囊底部局限性隆起或硬结, 又名底部型 2. 节段型: 胆囊体或颈部环状管壁增厚 3. 弥漫型: 病变累及整个胆囊,胆囊腺肌瘤病,2018年10月11日6时30分,第

21、67 页,良性、非新生物性、非感染性胆囊病变。 组织学：与胆囊壁平滑肌增生相关的罗-阿氏（Rokitanski-Asshoff）窦扩大。这些表现为胆囊壁内“假憩室”样邹折并不包含全层黏膜，但这些憩室偶尔可贯穿胆囊壁全层。 发病率： 占胆囊切除术的5%？。 发病率与年龄呈正比。女：男 = 3：1 相关疾病：胆石症。胆固醇沉着症占33%。,弥漫性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2018年10月11日6时30分,第 68 页,CT/MRI胆囊壁增厚+假憩室形成 （“pearl necklace sign 珍珠项链征”，仅重度T2WI可显示）。如果特征性的壁内憩室太小，MRI见不到，则MRI表现无特征性。,弥

22、漫性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2018年10月11日6时30分,第 69 页,US：增厚的胆囊壁内可见众多高信号灶，提示憩室内充满胆囊结石（箭尖）。 重度T2WI：胆囊壁增厚，信号明显升高（箭尖） 。 MRCP：众多微小憩室（箭）。,弥漫性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2018年10月11日6时30分,第 70 页,弥漫性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2018年10月11日6时30分,第 71 页,比弥漫型更常见。多位于胆囊底。小囊腔呈环形分布，通过中央的脐凹与胆囊腔相通。 相关病变：胆囊癌（ 6.4%） （ Ohtani et al. 1992） MRI特征表现：胆囊底局部胆囊壁帽状增厚，多发憩室样外突，

23、可见到小的无蒂“肿块”。,局限性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2018年10月11日6时30分,第 72 页,胆囊底部众多憩室样突起,局限性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2018年10月11日6时30分,第 73 页,局限性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2018年10月11日6时30分,第 74 页,局限性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2018年10月11日6时30分,第 75 页,II型PSC患者 T2WI HASTE（TE 60）：胆囊底多发囊样结构（箭）。 MRCP：显示胆囊底该囊性结构（箭尖），肝内外胆管多发、节段性不规则狭窄。,局限性腺肌瘤病,胆囊腺肌瘤病,2018年10月11日6时30分,第 76 页,胆

24、囊底部憩室 (78951，F60)：胆石症。,胆囊憩室+胆石症,2018年10月11日6时30分,第 77 页,慢性钙化性胆囊炎。占胆囊切除者的0.6%0.8%。女：男：。几乎都有胆囊结石。症状轻微。癌变者高达22。 影像表现CT：胆囊壁连续性、断续性壳样钙化。除钙化外，还见于纤维化、胆囊壁内积气MRI：明显钙化的胆囊壁在T1WI、T2WI上均为低信号。,瓷胆囊,2018年10月11日6时30分,第 78 页,T2WI：增厚的胆囊壁呈极低信号 CT：胆囊壁广泛钙化，少量腹水。,瓷胆囊,2018年10月11日6时30分,第 79 页,瓷胆囊,2018年10月11日6时30分,第 80 页,病理：

25、 胆囊颈、胆囊管或残余胆囊内结石嵌顿，慢性炎症使胆总管右外侧受压的现象。尤其常见于胆囊管异常低位汇入胆总管者。可合并胆囊癌。,Mirizzi综合征,2018年10月11日6时30分,第 81 页,CT/MRI典型表现：型 Mirizzi 综合征： 胆囊颈/胆囊管结石导致的胆总管外侧局限性贝壳样狭窄。型（胆囊-CHD瘘）：胆囊管-CHD连接处，尤其胆囊管内显示结石，没有胆总管侧方光滑压迹。两型中都可见到胆囊管-CHD连接处周围脂肪炎性浸润。围绕胆囊管或与胆囊癌有关的肝门部软组织肿块。 须鉴别的有胆管外光滑压迹病变：胆管外感染性病变，伴胆囊增大的急性胆囊炎，胰腺假性囊肿，胆总管静脉曲张。,Miri

26、zzi综合征,2018年10月11日6时30分,第 82 页,型 Mirizzi 综合征： 胆囊颈/胆囊管结石导致的胆总管外侧局限性贝壳样狭窄。 ERCP示CHD外侧光滑压迹。MRCP示局部有胆囊颈结石嵌顿。,Mirizzi综合征,2018年10月11日6时30分,第 83 页,Mirrizzi（108972，M70）：突发上腹痛吧6小时。,Mirizzi综合征,2018年10月11日6时30分,第 84 页,胆囊腺癌(76760，F78),Mirizzi综合征,2018年10月11日6时30分,第 85 页,MRCP示CHD与胆囊管结合部结石嵌顿（箭）、梗阻，肝内胆管继发性扩张。,横断面T2

27、WI HASTE （TE 60） 冠状面T2WI HASTE （TE 60）示结合部结石嵌顿（箭尖）。,Mirizzi综合征,2018年10月11日6时30分,第 86 页,病理：伴有胆囊壁缺血、产气菌感染的急性胆囊炎。 病原菌：梭状产气荚膜杆菌 机理：胆囊管水肿、梗阻导致胆囊动脉闭塞。 易患因素：糖尿病（占急性气肿性胆囊炎发病总数的20%30%） 并发症：坏疽（75%）、穿孔（20%）、病死率（15%） MRI 气体位置：胆囊壁内、胆囊腔内、胆囊周围组织（穿孔时）、胆囊管内积气 其他腔内气体：胆肠瘘，Oddi氏括约肌功能不全，胆道ERCP或手术后 其他壁内气体：伴有或不伴有穿孔的含气脓肿。,

28、气肿性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 87 页,T2WI：示含有胆石、气-液面的胆囊，胆囊周围有积液，胆囊壁呈较低信号。 CT：胆囊壁内气体显示更清。,气肿性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 88 页,平片、CT：胆囊壁内、胆囊腔内积气（箭）。,气肿性胆囊炎,2018年10月11日6时30分,第 89 页,钙胆汁,2018年10月11日6时30分,第 90 页,定义：胆囊憩室感染（例：憩室含有包括黏膜肌的黏膜全层）。 发病率：非常罕见。 MRI典型表现：积液、水肿、胆囊壁增厚等急性感染表现，可见到1多个憩室。 鉴别诊断：与急性胆囊炎伴随的胆囊腺肌瘤病。,胆囊憩室周围炎

29、,2018年10月11日6时30分,第 91 页,伴有黏膜坏死和憩室炎的胆囊憩室病： A 胆囊腔充满结石，胆囊壁内多发小液体积聚（箭），胆囊底大憩室形成（箭尖）。 B 胆囊底憩室样外凸（箭），胆囊周围积液（箭尖）。最大的外凸结构位于胆囊底，提示憩室，胆囊壁其他部位的小高信号结构则可能为憩室或区域性坏死。,胆囊憩室周围炎,2018年10月11日6时30分,第 92 页,定义：胆囊-消化管间存在异常交通、胆石性肠梗阻 发病年龄：各年龄段，65岁以上居多。 常见病因：伴有/不伴有胆囊结石的急性胆囊炎（90%）、消化道溃疡（6%）、癌、结肠憩室炎。70%与12指肠相通，26%与结肠相通。 并发症：结石

30、性肠梗阻：结石侵蚀胆囊-肠壁，结石可梗阻在消化道内（如屈氏韧带、回盲瓣、乙状结肠） MRI典型表现：胆囊腔内积气，可有胆道积气，胆囊壁局限性/弥漫性增厚（取决于胆囊周围感染性表现，直接显示瘘管）。,胆囊-肠瘘,2018年10月11日6时30分,第 93 页,乙状结肠憩室炎史，现因肠梗阻就诊。 a 横断面、b 冠状面T2WI壁增厚的胆囊和胆囊腔内显著低信号。 C结肠，D12指肠，*胆囊腔内气体。,胆囊-肠瘘,2018年10月11日6时30分,第 94 页,CT示胆囊内气体（黑箭）和胆囊腔内的口服对比剂，提示胆囊-12指肠间瘘。 盆腔CT扫描示乙状结肠内结石嵌顿（黑箭）和憩室炎。 最后诊断：胆囊炎

31、，胆囊-12指肠瘘，结肠内胆结石。,胆囊-肠瘘,2018年10月11日6时30分,第 95 页,基本概念：与血中胆固醇或动脉粥样硬化无关。可有慢性胆道疼痛。 发生率：常见，约占常规胆囊切除者的30%。息肉样胆固醇沉着症，占所有胆囊息肉样病变的90%，不会恶变。 病理：良性，非新生物性、非感染性胆囊病变。上皮下富含胆固醇的组织细胞聚集形成的泡末样、绒毛样黏膜突起。可呈微小的疣状突起或小息肉。,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,2018年10月11日6时30分,第 96 页,病理类型： 平坦型：草莓胆囊/弥漫性胆固醇沉着症/脂质胆囊炎。 息肉型：胆固醇息肉。 鉴别诊断胆囊息肉、腺瘤、胆囊腺肌增生、早期胆囊

32、癌等病变。上述病变形态学相似，病理有区别。胆囊息肉源自胆囊壁，胆固醇性居多，10%为腺瘤，可恶变。 MRI表现：T1WI中等信号、T2WI低信号；“慢进慢出”强化模式。 恶变征象：直径1cm、年龄 60岁、位于胆囊颈部。,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,2018年10月11日6时30分,第 97 页,中度T2WI：胆囊小，胆囊壁增厚，与脂肪信号相仿（小箭）。 重度T2WI：胆囊壁信号减低，则可除外急性感染。 病理诊断：弥漫性胆固醇沉着症，其信号表现是否与脂肪含量有关尚不明了。,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,平坦型,2018年10月11日6时30分,第 98 页,US：胆囊腔内小的、不活动、没有声影的息肉

33、样结构（箭）。 T2WI：胆囊腔内低信号结节（箭），与附壁结石难以鉴别。,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,息肉型,2018年10月11日6时30分,第 99 页,c T2WI HASTE：胆囊内多发小息肉样病变（箭尖）。 d T1WI VIBE（AP）：上述病灶有强化（箭尖） 。 e MRCP：证实胆囊腔内有多发息肉（箭）。,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,息肉型,2018年10月11日6时30分,第 100 页,gallbladder polyps（64943）,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,息肉型,2018年10月11日6时30分,第 101 页,gallbladder polyps（ 66479，M/3

34、8）,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,息肉型,2018年10月11日6时30分,第 102 页,gallbladder polyps（147573）：源自胆囊壁，胆固醇性居多，10%为腺瘤，可恶变。 ”慢进慢出”强化模式。,胆固醇沉着症/胆固醇息肉,2018年10月11日6时30分,第 103 页,胆囊息肉病( 187398，F30),胆囊息肉样病,2018年10月11日6时30分,第 104 页,小 结,五 特殊胆囊炎,1、黄色肉芽肿性胆囊炎 2、胆囊腺肌瘤病：弥漫性、局灶性 3、瓷胆囊 4、钙胆汁 5、Mirizzi 综合征 6、胆囊憩室炎 7、胆固醇沉着症/胆固醇息肉,六 胆囊结石,2018年

35、10月11日6时30分,第 106 页,发病率：女：男=3：1。 50岁以上女性的1/4。 临床：突发右上腹绞痛，右肩背部放射。 症状：胆绞痛、胰腺炎、急/慢性胆囊炎、胆瘘、胆囊癌（发病率加倍）。,六 胆囊结石,基本知识,胆固醇结石 易患因素：雌激素（女性，妊娠），肥胖，高龄，高甘油三脂血症，安妥明治疗。 占西方国家结石 80% 纯胆固醇结石约10% 胆固醇钙盐混合结石占70%,色素性结石（胆红素盐） 易患因素：溶血性病变（球形红细胞增多症，人工心脏瓣膜）、肝硬化、高龄、胆管疾病（胆管狭窄）。,2018年10月11日6时30分,第 107 页,分类：发生率 胆固醇含量 数目 体积 密度 胆固醇

36、结石 高 75% 少 大 低 色素性结石 低 小于25% 多 小 高 混合性结石 5570% 混杂 影像： US：强回声光团伴“声影” CT：等、低、高密度影 MRI：T1WI：极低信号 / 略高信号(胆固醇)T2WI：极低信号,六 胆囊结石,2018年10月11日6时30分,第 108 页,a T2WI：胆结石为胆囊腔内的圆形低信号结构（箭），胆囊壁增厚、高信号。 b T1WI：高信号外层为增厚的胆囊壁和内部的低信号结石。,六 胆囊结石,胆固醇结石,2018年10月11日6时30分,第 109 页,胆囊阳性结石,六 胆囊结石,色素性结石,2018年10月11日6时30分,第 110 页,混合

37、性胆囊结石（145605）,六 胆囊结石,混合性结石,2018年10月11日6时30分,第 111 页,成因和机理：相对纯净的胆固醇结石、含气结石、胆汁比重增加性疾病。 影像中央低信号核。因结石中央核含水，T2WI上表现为中央”星状”高信号。 若胆囊内无液体，则胆囊结石可能漏检：小胆囊、慢性胆囊炎结石嵌顿在漏斗部/胆囊管,六 胆囊结石,漂浮结石,2018年10月11日6时30分,第 112 页,六 胆囊结石,漂浮结石,季某某，女79，CT提示胆囊增大就诊。,2018年10月11日6时30分,第 113 页,455212，M45,六 胆囊结石,含气结石,含气结石：老结石脱水 内部皱缩氮气充填（”

38、crow-foot 鸦足征” or ”Mercedes-Benz sign 奔驰征”）,2018年10月11日6时30分,第 114 页,c T2WI HASTE d MRCP示胆囊内充满小结石（大箭）和CBD内树枚小结石（箭尖）。,六 胆囊结石,2018年10月11日6时30分,第 115 页,胆囊阴性结石、淋巴瘤,六 胆囊结石,2018年10月11日6时30分,第 116 页,结石内有高信号内核,六 胆囊结石,2018年10月11日6时30分,第 117 页,Cholelithiasis(159580/74178，M/56)：CT未显示。,六 胆囊结石,2018年10月11日6时30分,第

39、 118 页,胆石症(81461/43791，F/67)：CT未显示。,六 胆囊结石,2018年10月11日6时30分,第 119 页,Cholelithiasis(M/31)：多次胆绞痛误为慢性胃炎，因急性胰腺炎就诊。,六 胆囊结石,葫芦胆囊+胆囊结石,2018年10月11日6时30分,第 120 页,胆囊分隔,黄XX，M86，178188，030829：下肢外伤1月，黑便20天，墨菲征阴性。,2018年10月11日6时30分,第 121 页,胆囊分隔,胆囊分隔75594，黄XX，F49，020919,2018年10月11日6时30分,第 122 页,六 胆囊结石,2018年10月11日6时

40、30分,第 123 页,小 结,六 胆囊结石,阴性结石 阳性结石 含气结石 漂浮结石 胆固醇沉积,七 胆囊炎鉴别,2018年10月11日6时30分,第 125 页,1、胆囊壁反应性增厚 2、胆囊壁静脉曲张 3、胆囊癌 4、胆囊息肉样病变,七 胆囊炎鉴别,2018年10月11日6时30分,第 126 页,外在原因包括：腹水，肝硬化，急性肝炎，低蛋白血症，静脉闭塞性病变，心衰，急性胰腺炎。 鉴别诊断：餐后胆囊收缩，胆囊炎，肿瘤，AIDS，PSC，等。 可能原因：胆囊壁弥漫性水肿可能原因为，静脉充血、低蛋白血症导致的血管内液体向血管外转移，或细胞外液的被动扩散。,胆囊壁反应性增厚,2018年10月1

41、1日6时30分,第 127 页,急性胆囊炎患者。T1WI（a）、T2WI（b）：胆囊壁水肿、显著增厚（箭尖）。,胆囊壁反应性增厚,MRI/CT典型表现（胆囊壁弥漫性水肿）：胆囊壁均匀增厚，T2WI上高信号，黏膜线完整。,2018年10月11日6时30分,第 128 页,T2WI HASTE（TE 60）：弥漫腹水+胆囊壁继发性增厚。,胆囊壁反应性增厚,2018年10月11日6时30分,第 129 页,胆囊壁反应性增厚,2018年10月11日6时30分,第 130 页,胆囊壁反应性增厚,2018年10月11日6时30分,第 131 页,病因：门静脉血栓形成，慢性门脉高压。 机制：胆囊静脉逆向压升

42、高。胆囊壁静脉可当作门静脉肝外段血栓形成时的侧枝循环，血液经胆囊静脉、胆囊静脉丛到肝实质。 MRI胆囊壁增厚，胆囊周围出现许多匍行性血管。,胆囊壁静脉曲张,2018年10月11日6时30分,第 132 页,门脉血栓形成患者。：显示胆囊壁内的静脉丛（venous collaterals）。,胆囊壁静脉曲张,2018年10月11日6时30分,第 133 页,T2WI HASTE（b）/ T1WI FLASH（c）：胆囊壁弥漫性增厚（箭）。,胆囊壁静脉曲张,2018年10月11日6时30分,第 134 页,T1WI VIBE MR+（VP，d，e）：胆囊壁内众多小的匍行性血管（箭尖）。肝门水平像显示

43、相对正常的门静脉右支和伴行的门脉侧枝。,胆囊壁静脉曲张,2018年10月11日6时30分,第 135 页,1、50岁以上占7085%，女：男=34：1。 2、80%伴胆囊结石。 3、多位于胆囊底部、颈部 。 4、常伴胆管梗阻、扩张。 5、预后（ Pichler，6000例）：术后只少数病人生存6个月以上，1年生存率11.8%，5年生存率 4.1%。UGC病情、预后各异。,胆囊癌,2018年10月11日6时30分,第 136 页,1、胆囊炎、胆石症：42%胆囊癌合并胆石症，2厘米的结石癌变几率高。 2、胆囊腺瘤：恶变率28.5%，多发、无蒂、10毫米、伴有结石、管状腺瘤者易癌变。 3、胆囊腺肌症

44、：癌前期病变。 4、胰胆管异常连接（AJPBDS）：胆胰混合液对胆管刺激所致。 5、Mirizzi：胆囊管、胆囊颈结石嵌顿，胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸。 6、常吃烧烤、肥胖者。 7、炼油、造纸、化工、制鞋、纺织等职业。 8、墨西哥人、玻利维亚人、美洲印第安人发病率高。 9、北方发病率高于南方、农村高于城市（我国）。,胆囊癌,胆囊癌高危人群,2018年10月11日6时30分,第 137 页,腺 癌：80% ，易扩散。 未 分 化 癌：6% 鳞状细胞癌：3% 混 合 性 癌：1% 浸润型：居多，胆囊壁不规则增厚，胆囊腔缩小、闭塞。 乳头状型：次之，胆囊内菜花样肿块。 粘液型：最少见，胆囊壁广泛、浸

45、润性生长。,胆囊癌,2018年10月11日6时30分,第 138 页,1、CT分型：胆囊壁增厚型（1522%）腔内型（1523%）：转移晚。肿块型（4170%）：易转移。 2、常伴肝内、外胆管扩张。 3、胆囊壁不规则增厚。 4、直接侵犯肝脏、12指肠、胃、结肠。胰颈旁淋巴结转移最常见。 5、胆囊床无积液。 6、增强扫描，动脉早期典型的边缘不清强化。 7、常合并胆囊炎、胆石症(7398%)。,胆囊癌,2018年10月11日6时30分,第 139 页,胆囊癌(157793，F69）,胆囊癌,2018年10月11日6时30分,第 140 页,胆囊腺癌(79335，F60),胆囊癌,2018年10月1

46、1日6时30分,第 141 页,胆囊癌(胆囊壁增厚型)，腹膜后LNMT,胆囊癌,2018年10月11日6时30分,第 142 页,胆囊乳头状腺癌（208204，F56）：无明显诱因黄疸2月，转氨酶升高，右上腹钝痛，夜间加重。,胆囊息肉样病,2018年10月11日6时30分,第 143 页,定 义 胆囊良性疾病行胆囊切除术中或术后意外发现的胆囊癌 术前或术中检查无阳性发现，故未疑及胆囊癌，但术后病理发现胆囊癌。 发 病 率 黄炳生：意外胆囊癌占胆囊癌的30% 徐筠如：意外胆囊癌占胆囊切除术 5.6%（15/266例） 瑞 金：意外胆囊癌占LC的 0.2%（19/4716例）占 OC的 0.9%（

47、16/1785例） 姚成汉：意外胆囊癌占 MC的 1.9%（64/3350例） 蔡珍福：意外胆囊癌占MC 0.51%（128/25000例） 生存期：姑息性35月、根治性25.75月,胆囊癌,意外胆囊癌（unexpected gallbladder carcinoma，UGC）,八 胆囊炎演变,2018年10月11日6时30分,第 145 页,八 胆囊炎演变,朱X，M36，20081120，上腹隐痛2月，CA19-9。,2018年10月11日6时30分,第 146 页,八 胆囊炎演变,朱X，M36，20090507,九 胆囊病术后,2018年10月11日6时30分,第 148 页,九 胆囊病术

48、后,手术方法 LC OC 胆囊引流 胆肠吻合术 保胆取石术 T管造影 胆管支架,2018年10月11日6时30分,第 149 页,450771，邱XX，M61，胆总管结石，100311,胆囊病手术方法,LC,2018年10月11日6时30分,第 150 页,LC术后165523，林XX，M45，副脾，090318,胆囊病手术方法,LC,2018年10月11日6时30分,第 151 页,LC术后163883，黄XX，M37，090205,胆囊病手术方法,LC,2018年10月11日6时30分,第 152 页,胆囊引流265873，龚XX，F61，100427,胆囊病手术方法,胆囊引流,2018年

49、10月11日6时30分,第 153 页,胆囊引流171411，胡XX，M71，胆囊炎，090710,胆囊病手术方法,胆囊引流,2018年10月11日6时30分,第 154 页,胆肠吻合术167935，秦XX，M76，肝内胆管结石，090620,胆囊病手术方法,胆肠吻合术,2018年10月11日6时30分,第 155 页,胆肠吻合术170002，唐XX，M68，090612,胆囊病手术方法,胆肠吻合术,2018年10月11日6时30分,第 156 页,T管引流84882，马XX，F47，030908,胆囊病手术方法,T管引流,2018年10月11日6时30分,第 157 页,姜某某，M72，050804：胆道探查术后2周，腹腔出血一周，阻黄。,胆囊病手术方法,胆道探查,2018年10月11日6时30分,第 158 页,九 胆囊病术后,手术相关并发症 肝外胆管横断性损伤 肝外胆管电灼伤致胆管壁坏死 肝外胆管误切伤 肝外胆管穿孔伤 肝外胆管撕裂伤 肝外胆管壁钛夹钳闭伤 热电效应继发胆总管狭窄 胆囊管残端漏,