DB36 T 1581-2022 养老机构老年人精神慰藉服务规范.pdf

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1、 ICS 03.080.20 CCS DB36A 01 江 西 省 地 方 标 准 DB36/T 1581-2022 养老机构老年人精神慰藉服务规范 Psychological consolation service specifications of nursing institutions for the elderly 2022-05-30 发布 2022-07-01 实施江西省市场监督管理局 发 布DB36/T 15812022 I目 次 前言.II 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 基本原则.2 5 基本要求.2 6 服务内容与要求.3 7 服务流程.4

2、8 服务评价与持续改进.6 附录 A（资料性）老年人心理状态初评量表.7 附录 B（资料性）焦虑自评量表（SAS）.8 附录 C（资料性）老年抑郁量表（GDS）.9 附录 D（资料性）老年人心理状态评估量表.11 附录 E（资料性）简易智力状态检查量表（MMSE）.13 附录 F（资料性）老年人满意度调查问卷.15 参考文献.16 DB36/T 15812022 II 前 言 本文件按照 GB/T 1.12020标准化工作导则 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些地方可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江西省民政厅提出并归口。本文件起草

3、单位：江西省民政厅、江西省质量和标准化研究院。本文件主要起草人：毛炜翔、周悦梅、吕雪、曾建华、刘茜、冯欣、胡啸宇。DB36/T 15812022 1 养老机构老年人精神慰藉服务规范 1 范围 本文件确立了养老机构为老年人提供精神慰藉服务的范围、规范性引用文件、术语和定义、基本原则、基本要求、服务内容与要求、服务流程、服务评价与持续改进等内容。本文件适用于各类全日制养老机构对老年人提供的精神慰藉服务，社区日间照料中心、托老院等其他非全日制形式的养老组织可参考执行。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本

4、文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB 3096-2008 声环境质量标准 GB/T 18883 室内空气质量标准 GB/T 30446.1-2018 心理咨询服务 第 1部分：基本术语 JGJ 450 老年人照料设施建筑设计标准 MZ/T 064 老年社会工作服务指南 MZ/T 169-2021 养老机构社会工作服务规范 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 精神慰藉 psychological consolation 对孤独、恐惧、抑郁、焦虑情绪和睡眠障碍等精神情绪障碍的调整、心理创伤的处理、健康心态的促进、人际沟通和社会适应性的咨询、辅导

5、及治疗。3.2 环境适应 environmental adaptation 在老年人入住养老机构初期，服务人员通过引导、介绍等形式，协助老年人熟悉周边的相关人员、住宿环境、设施环境、服务环境、自然环境，使其尽快融入其中的过程。3.3 情绪疏导 emotional counseling 通过语言沟通对老年人自我认知等不良情绪进行干预和引导，以达到其改善自我情绪状态与人际关 DB36/T 15812022 2系的目的。3.4 心理咨询 psychological counseling 由具有行业或主管部门认定资格的专业人员，运用心理学理论和技术，通过语言与非语言交流，给予个人或群体帮助、启发和教育

6、，使其改变认识、情感、态度和行为，解决其在生活、学习、工作等方面出现的问题，促进其人格的发展和社会适应能力的改善的活动。引自GB/T 30446.1-2018，定义2.1 3.5 危机干预 crisis intervention 对处于心理危机状态的个体进行心理帮助或支持的过程。3.6 相关第三方 relevant third party 为老年人提供监护或委托代理责任的个人或组织，如亲属、村（居）委会、老年人原单位等。4 基本原则 4.1 自愿原则 服务开展前应遵循老年人自愿选择或监护人选择是否接受服务，不得强迫老年人接受相关的服务。4.2 保密原则 未经老年人本人及监护人允许不得泄露任何与

7、老年人的谈话内容、相关记录等信息给个人或机构。因工作交流、科学研究等原因确需引用服务案例时，应对其进行技术处理。4.3 科学原则 服务开展过程中应遵循相关理论和原则，由接受过专业培训且具备相关专业资格的工作人员在特定场所运用专业技术与方法开展服务。4.4 尊重原则 服务过程中应尊重老年人的态度、观点、立场、言行等，尊重老年人的民族、文化及信仰的差异，维护老年人的人格尊严等。5 基本要求 5.1 人员要求 5.1.1 应根据养老机构类型或床位数及入住老年人数配备一定数量的专（兼）职精神慰藉工作人员，数量配备要求见表1。5.1.2 提供精神慰藉的心理医师、心理咨询师、老年社会工作者等工作人员应经过

8、专业培训，具有相应资质和能力。DB36/T 15812022 3 5.1.3 其他工作人员应每年至少接受一次精神慰藉方面的业务培训，熟悉相关法律法规、政策，能及时了解老年人心理、精神需求并掌握沟通技巧及应急处置相关知识，具备一定的精神慰藉服务能力。5.1.4 应招募有心理学专业相关背景的志愿者，定期为老年人提供精神慰藉服务，并建立志愿者招募计划、登记管理、综合考评制度。表1 精神慰藉工作人员数量配备表 机构类型 等级/床位数 人员配备数量 全日制养老机构 已获机构评级 五级 每100 名老人至少配备1 名 四级、三级 每200 名老人至少配备1 名 二级、一级 至少配备1 名 未获机构评级 床

9、位200 张及以上 每200 张床位至少配备1 名 床位200 张以下 至少配备1 名 非全日制养老机构/5.2 环境与设施设备要求 5.2.1 机构开展精神慰藉服务应设置具有保密功能的场所或独立区域并符合JGJ 450及MZ/T 169-2021中 4.4条的规定。5.2.2 室内的布置应安全、安静、整洁、温馨、舒适，采光和通风良好，温湿度适宜。5.2.3 应配备必要的适老化设施设备与用品。5.2.4 室内空气应符合GB/T 18883的规定，室内噪音应符合GB 3096-2008中5.1条 0类规定。6 服务内容与要求 6.1 环境适应 6.1.1 应了解老年人的生活习惯、作息规律、爱好、

10、特长、家庭及文化背景等，根据老年人宗教信仰、民族习惯和个人意愿帮助老年人适应入住新环境。6.1.2 应帮助新入住老年人熟悉机构的住宿环境、设施环境、服务环境、自然环境。6.1.3 协助老年人熟悉相关人员，积极引导老年人培养良好的新的人际关系，融入集体生活。6.1.4 应鼓励老年人参加机构组织的闲暇活动等，尽快适应机构生活。6.1.5 应帮助老年人主动安排自己的生活，让老年人身心活跃起来。6.2 情感沟通 6.2.1 应尊重老年人，适时与老年人进行交流，消除各种心理负担。6.2.2 应采取适当的语言与非语言技巧与老年人沟通，不应用指责、批判性语言打断、阻止或扭转老年人的交谈内容，态度真诚，耐心倾

11、听，保持正常社交距离。6.2.3 应根据每次交流情况及时掌握老年人的心理或精神变化，发现异常及时处置并告知相关第三方，做好记录。6.2.4 入住适应期内，工作人员应至少与老年人进行一次沟通交流，后期可视老年人实际情况进行定期或不定期沟通交流。6.2.5 可组织开展适宜的文化娱乐活动，促进老年人与他人之间的沟通交流。6.3 情绪疏导 DB36/T 15812022 46.3.1 应调动老年人主观能动性，引导其改变负面情绪，消除孤独和隔离感，帮助老年人建立对生活的积极态度。6.3.2 应选择适宜的时间和环境，采取因人而异的疏导方式，对老年人进行情绪疏导。6.3.3 应尊重老年人并鼓励老年人表达情绪

12、，沟通疏导时应态度诚恳、耐心倾听老年人诉说，观察老年人的情绪变化。6.3.4 对负面情绪持续时间较长的老年人，应由专业心理咨询人员给予干预和跟踪服务，必要时由医护人员、老年社会工作者、心理咨询师等专业人员协助处理或转至相关医疗机构。6.3.5 应定期组织志愿者为老年人提供服务，促进老年人与外界社会接触交往，倡导老年人参与力所 能及的志愿活动。6.3.6 应督促相关第三方定期探访老年人，与老年人共同参加养老机构组织的团体活动，并可通过电话、视频等方式与老年人保持联系。6.4 心理咨询 6.4.1 心理咨询服务应由持有相关资格证书的专业心理咨询师承担。6.4.2 针对心理方面出现较为严重问题并有意

13、主动寻求帮助和解决问题的老年人，通过心理咨询的专业技术方法为老年人提供引导和帮助，使老年人问题能够得到及时有效的解决。6.4.3 应选择适合的会谈方法，了解老年人的感受、状态、咨询动机和期望，对老年人心理诉求进行深入了解，启发老年人进行自我探索。6.4.4 可根据老年人实际情况采用个体心理咨询或团体心理咨询的方式：个体心理咨询由心理咨询师与老年人一对一开展，让老年人感受到自我价值与存在感，使老年人的不良情绪得到改善；团体心理咨询可由咨询师通过团体活动的形式引导老年人就共同关心的主题或心理讲座、心理辅导报告等进行讨论，帮助老年人之间建立信任关系，拉近老年人之间的心理距离，使老年人的不良情绪或行为

14、得以改善。6.4.5 可邀请相关第三方配合参与心理咨询服务，相关第三方应多与老年人沟通，倾听老年人心声，尊重并理解老年人，消除老年人内心焦虑。6.4.6 老年人出现比较严重的心理问题，超出心理咨询师或社会工作师能力或服务范围，应及时转介至专业机构。6.5 危机干预 6.5.1 如有下列情况的老年人，可视为危机干预对象：遭遇重大事件而造成心理或行为异常的老年人；产生严重心理困扰的老年人；有破坏、攻击甚至伤人行为的老年人；有自伤、自残、自杀倾向或曾有自杀未遂史的老年人；通过评估筛查出的需要关注的危机者。6.5.2 危机干预服务应由心理咨询、社会工作等相关专业人员承担。6.5.3 危机干预应符合MZ

15、/T 064的要求。6.5.4 危机干预服务过程中宜有老年人家属或相关第三方参与陪伴，确保危机者的安全。6.5.5 在危机干预过程中当危机者出现情绪失控甚至晕厥、抽搐、休克等状况时，应提供及时的医学救助，必要时转诊治疗。7 服务流程 DB36/T 15812022 5 7.1 精神慰藉服务流程 老年人精神慰藉服务流程包括信息搜集、分析评估、方案确定、服务实施、效果评估、信息记录存档，具体服务流程见图1。图1 精神慰藉服务流程图 7.2 信息搜集 应搜集老年人生理、心理、家庭关系及社会关系等方面的情况。7.3 分析评估 7.3.1 应对新入住老年人进行入院评估，了解老年人心理与精神状态；在老年人

16、试住观察期内应做好跟踪评估，至少每年对入住老年人进行心理与精神状态评估一次；情绪或行为异常等特殊情况时应及时评估，了解老年人的主要心理、精神问题与服务需求。7.3.2 宜采用测验法、问卷法、观察法、访谈法等方式对老年人进行心理与精神评估，常用的心理与精神评估量表见附录 A、附录B、附录C、附录 D、附录 E。可使用老年人心理状态初评量表（参见附录 A）和老年人心理状态量表（参见附录 D）对老年人的总体心理状况进行评估测验；针对有焦虑倾向的老年人，可使用焦虑自评量表（参见附录 B）对其进行评估测验；针对有抑郁倾向的老年人，可使用抑郁自评量表（参见附录 C）对其进行评估测验；针对有认知功能受损的老

17、年人，可使用简易智力状态检查量表（参见附录 E）对其智力状态及认知功能缺损程度进行评估测验。7.3.3 对于无法自己填写的老年人，工作人员可通过询问老年人或第三方后填写表格，并需第三方签字确认。7.4 方案确定 7.4.1 根据老年人心理与精神需求及评估结果，制定适合的服务方案，包括但不限于下列内容：DB36/T 15812022 6 老年人基本情况信息；服务目标，描述行为、情绪、认知情况，确定心理、精神症状；心理问题病因分析；解决问题的具体方法和措施；时间、流程安排；效果评价。7.4.2 在服务方案实施过程中，可根据老年人的变化等具体情况即时调整服务方案，并随着服务的逐渐深入不断补充完善服务

18、方案。7.5 服务实施 7.5.1 应根据服务方案，安排精神慰藉工作人员进行适合的精神慰藉服务。7.5.2 在服务过程中，工作人员应及时与老年人沟通，对老年人进行阶段性心理评估，了解服务实施效果，随时为下一步服务科学调整服务方案。7.6 效果评估 7.6.1 在服务结束后，养老机构应组织医护人员、心理咨询师、老年社会工作者等心理慰藉工作人员对精神慰藉服务效果进行评估，确认是否达到预期目标。7.6.2 对未达到预期效果的应分析原因，及时调整服务方案和服务人员进行跟踪服务。超出服务范围的，及时转介至专业机构。7.7 信息记录存档 7.7.1 应对服务实施过程进行记录，包括服务时间、服务地点、服务人

19、员、服务过程中的相关情况、评估结果等，将相关信息向相关第三方进行说明或反馈，必要时可要求老年人或相关第三方在书面资料上签字确认。7.7.2 应将老年人心理与精神评估记录、服务方案、服务实施过程、效果评估等记录存档保存，并将存档资料归档到老年人健康档案，保存期限应不少于老年人出院后 10年。7.7.3 应对服务存档相关记录保密，未经老年人或相关第三方同意不应泄露相关信息。8 服务评价与持续改进 8.1 应建立老年人精神慰藉服务评价机制，可根据老年人满意度调查问卷（参见附录 F）定期开展服务回访与满意度测评，加强日常服务监督检查。8.2 为老年人提供畅通的服务反馈渠道，定期听取老年人或相关第三方对

20、服务质量、服务效果的意见和建议。8.3 应定期对精神慰藉服务质量进行自评，对存在的服务质量问题采取有效的处理措施，实现持续改进。A A A DB36/T 15812022 7 附 录 A（资料性）老年人心理状态初评量表 表A.1 老年人心理状态初评量表 姓名：性别：年龄：日期：序号 项目 记录内容 评分 1-5题问答题（答错一题记0分，答对记1分。）1 您的姓名？2 您的家住在哪里？3 您是哪一年出生的？4 您今年多大年纪？5 您退休前从事什么职业？6-14题选择题（“是”1分：“否”0分）6 您是否对目前的生活感到满意？7 您是否感到人老了还有自己的价值？8 您是否经常参加社会活动？9 您是

21、否经常与亲戚朋友来往？10 您是否感到自己容易与人相处？11 您是否对您的家庭关系感到满意？12 您是否对您的经济情况感到满意？13 您是否很容易适应新环境？14 您是否觉得现在的生活有意义？15-20题选择题（“是”0分：“否”1分）15 您是否经常担心自己的身体健康？16 您是否经常感到疲乏无力？17 您是否在理智上失去控制的次数比以前多？18 您是否容易哭泣？19 您是否在很多时间里感到孤单？20 您是否对未来充满焦虑和恐惧？总分 评估结果 心理状态健康：16-20分 心理状态正常：12-15分 心理状态不稳定：6-11分 心理状态较差：0-5分 评定时间：年月日 评定人：注：对于因身体

22、原因或文化水平无法填写表格的老年人，需在相关第三方在场的情况下由工作人员询问老年人及相关第三方后代填写，并需相关第三方签字确认。第三方签字：B B B DB36/T 15812022 8附 录 B（资料性）焦虑自评量表（SAS）表B.1 焦虑自评量表（SAS）姓名：性别：年龄：日期：序号 项目 没有或偶尔 有时 经常 总是如此 得分 1 我觉得比平常容易紧张和害怕 1分 2分 3分 4分 2 我无缘无故感到害怕 1分 2分 3分 4分 3 我容易心里烦乱或觉得惊恐 1分 2分 3分 4分 4 我觉得我可能将要发疯 1分 2分 3分 4分 5 我觉得一切都好，也不会发生什么不幸 4分 3分 2分

23、 1分 6 我的手脚发抖打颤 1分 2分 3分 4分 7 我因为头痛、颈部痛、背部痛而苦恼 1分 2分 3分 4分 8 我感到容易衰弱和疲乏 1分 2分 3分 4分 9 我觉得心平气和，并且容易安静坐着 4分 3分 2分 1分 10 我觉得心跳很快。1分 2分 3分 4分 11 我因为一阵阵头晕而苦恼 1分 2分 3分 4分 12 有过晕倒发作或要晕倒的感觉 1分 2分 3分 4分 13 我呼气、吸气都感到很容易 4分 3分 2分 1分 14 我手脚麻木和刺痛 1分 2分 3分 4分 15 我因为胃痛和消化不良而苦恼 1分 2分 3分 4分 16 我常常要小便 1分 2分 3分 4分 17 我

24、手脚常常是干燥温暖的 4分 3分 2分 1分 18 我脸红发烧 1分 2分 3分 4分 19 我容易入睡，并且一夜睡得很好 4分 3分 2分 1分 20 我做噩梦 1分 2分 3分 4分 分析评定 标准分（Y分）=总得分1.25 总得分=（1）分界值：Y分为50分：50分以下无焦虑：保持良好心态。（2）轻度焦虑：Y分为50-59分：轻度焦虑，需要自我调整。（3）中度焦虑：Y分为60-69分：中度焦虑，需要他人帮助化解。（4）重度焦虑：Y分为70分以上：重度焦虑，需要专业的心理咨询或治疗 注：填表注意事项:上表有二十条文字（括号中为症状名称），请仔细阅读每一条,把意思弄明白，每一条文字后有四级评

25、分,表示：没有或偶尔；有时；经常；总是如此。然后根据您最近一星期的实际情况，在分数栏14分适当的分数下划“”。注：对于因身体原因或文化水平无法填写表格的老年人，需在相关第三方在场的情况下由工作人员询问老年人及相关第三方后代填写，并需相关第三方签字确认。第三方签字：DB36/T 15812022 9 C 附 录 C（资料性）老年抑郁量表（GDS）表C.1 老年抑郁量表（GDS）姓名：性别：年龄：日期：序号 内容 是 否 1 你对生活基本上满意吗？0 1 2 你是否已经放弃了许多活动和兴趣？1 0 3 你是否觉得生活空虚？1 0 4 你是否常感到厌倦？1 0 5 你觉得未来有希望吗？0 1 6 你

26、是否因为脑子里有一些想法摆脱不掉而烦恼？1 0 7 你是否大部分时间精力充沛？0 1 8 你是否害怕会有不幸的事落到你身上？1 0 9 你是否大部分时间感到幸福？0 1 10 你是否常感到孤立无援？1 0 11 你是否经常坐立难安，心烦意乱？1 0 12 你是否希望待在家里而不愿意去做些新鲜事？1 0 13 你是否常常担心将来？1 0 14 你是否觉得记忆力比以前差？1 0 15 你觉得现在生活很惬意？0 1 16 你是否常感到心情沉重、郁闷？1 0 17 你是否觉得像现在这样生活毫无意义？1 0 18 你是否常为过去的事忧愁？1 0 19 你觉得生活很令人兴奋吗？0 1 20 你开始一件新的

27、工作困难吗？1 0 21 你觉得生活充满活力吗？0 1 22 你是否觉得你的处境毫无希望？1 0 23 你是否觉得大多数人比你强的多？1 0 24 你是否常为些小事伤心？1 0 25 你是否常觉得想哭？1 0 26 你集中精力困难吗？1 0 27 你早晨起的很快活吗？0 1 28 你希望避开聚会吗？1 0 29 你做决定很容易吗？0 1 30 你的头脑像往常一样清晰吗？0 1 分析 评定 0-10分视为正常范围，即无抑郁症 11-20分显示轻度抑郁 21-30分为中重度抑郁 注：检查者指导：该量表可用口述或书面回答两种方式检查。如用书面形式，让受试者在较贴切问题后的是否的字样上画圈（如不贴切，

28、则不需要画圈）。如口头提问，检查者可能要重复某些问题以获得确切的“是”或“否”的回答。痴呆严重时 GDS 效度下降。GDS 在其它年龄段同样适用。DB36/T 15812022 10注：对于因身体原因或文化水平无法填写表格的老年人，需在相关第三方在场的情况下由工作人员询问老年人及相关第三方后代填写，并需相关第三方签字确认。第三方签字：DB36/T 15812022 11 C D 附 录 D（资料性）老年人心理状态评估量表 表D.1 老年人心理状态评估量表 姓名：性别：年龄：日期：您好，下面有 38 条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白。然后根据您最近的实际情况在每一条文字后的四个答案中的一个

29、打钩或画圈。内容 没有或很少有 有时有 相当多时间有 绝大部分时间有 1.我觉得比平常容易紧张和着急 2.我感到我正在受惩罚 3.我想大叫或摔东西 4.我经常与人争论 5.我经常责怪自己 6.一想到疾病后的后果，我就感到害怕 7.我担心会发生不好的事 8.我对将来感到悲观 9.我感到一阵阵的恐惧 10.想结束自己的生命 11.我想找人发泄怒火 12.我感到发抖 13.我感到害怕 14.我感到孤独 15.我有想摔坏或破坏东西的冲动 16.我感到他（她）人对我不公平 17.我感到人们围着我但并不关心我 18.我感到烦乱 19.我希望身边有人陪伴 20.我觉得闷闷不乐，情绪低沉 21.我认为如果我死

30、了别人会生活得好些 22.我不能控制地大发脾气 23.我对治疗感到害怕（放疗、手术等）24.我对他人现在毫无兴趣 25.我的思想处于混乱状态 26.当我考虑我目前的病情时，我就陷入紧张状态 27.我感到缺乏交谈 28.我感到我是一个彻底失败的人 29.我感到命运对我不公平 30.我对周围的一切设施感到害怕 31.我有想打人或伤害人的冲动 32.我对身体的不适（如疼痛、麻木、恶心等）感到恐惧 DB36/T 15812022 12内容 没有或很少有 有时有 相当多时间有 绝大部分时间有 33.我感到寂寞 34.我对事物不感兴趣 35.我感到坐立不安、心神不定 36.我常常想起过去快乐的日子 37.

31、我害怕一个人呆在病房 38.我想找人倾说 注：评分：选用标准化测题，评定非精神疾病患者的焦虑、抑郁、愤怒、孤独程度及其总体心理状况。采用 4 分法计分，分别是：（1）没有或很少有。（2）有时有。（3）相当多时间有。（4）绝大部分时间有。按答题序号，分别记 14 分，分数越高，表明患者的情绪反映强度越高。得分：注：对于因身体原因或文化水平无法填写表格的老年人，需在相关第三方在场的情况下由工作人员询问老年人及相关第三方后代填写，并需相关第三方签字确认。第三方签字：DB36/T 15812022 13 C D E 附 录 E（资料性）简易智力状态检查量表（MMSE）表E.1 简易智力状态检查量表（M

32、MSE）姓名：性别：年龄：文化程度：评定时间：年月日 既往病史：序号 项目 操作方法 内容 评分 1 定向力 请您按实际情况回答相应的问题 今年是哪一年 2 现在是什么季节 3 现在是几月份 4 今天是几号 5 今天是星期几 6 我们现在在哪个城市 7 哪个区 8 什么街或乡 9 什么医院/社区/养老机构 10 这是第几层楼 11 记忆力 请您重复我说的这三样东西 皮球 12 国旗 13 树木 14 注意力 计算力 请您算出这几组题目的答案 100-7 15 93-7 16 86-7 17 79-7 18 72-7 19 回忆能力 您说出刚才我让你记住的三样东西 皮球 20 国旗 21 树木

33、22 命名能力 如：出示手机 请问这是什么 23 如：出示笔 请问这是什么 24 复述能力 请您跟我说 44 只 25 三步命令 我给您一张纸，请按我说的做 现在开始用右手拿着这张纸 26 用两只手把它对折 27 放在您的左腿上 28 阅读能力 看到卡片后按要求做 请您闭上眼睛 29 书写能力 自发的写出一句完整的句 如：我是中国人 30 结构能力 按要求画出两个图形 如：两个五边形的图案，交叉处又有个小四边形 评估结果 正常 26-30 分 轻度认知障碍 13-25 分 中度认知障碍 5-12 分 重度认知障碍 0-5 分 评估计分方法：以上内容，每答对一题记1 分，答错为0 分。评估者签名

34、：DB36/T 15812022 14注：对于因身体原因或文化水平无法填写表格的老年人，需在相关第三方在场的情况下由工作人员询问老年人及相关第三方后代填写，并需相关第三方签字确认。第三方签字：DB36/T 15812022 15 D E F 附 录 F（资料性）老年人满意度调查问卷 表F.1 老年人满意度调查问卷 姓名：性别：年龄：日期：序号 评价指标 评价内容 评价结果 非常满意 比较满意 一般 不太满意 非常不满意 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 工作人员 服务态度 您对本机构工作人员服务态度的综合评价 2 技能水平 您对本机构工作人员专业技能掌握程度的综合评价 3 人员配备

35、 您对本机构各项工作的工作人员配备比例的综合评价 4 服务设施设备 生活场所设施 您对本机构提供生活居住场所、环境及无障碍设施的综合评价 5 健身文娱设施 您对本机构提供健身文娱设施设备的综合评价 6 医疗康复设施 您对本机构提供医疗、康复器械及用具的综合评价 7 安全救护设施 您对本机构的安全标识、急救设施及紧急呼叫系统设置的综合评价 8 心理/精神支持服务 心理/精神支持服务 您对本机构提供的环境适应、情绪疏导、心理支持、危机干预等心理/精神支持等服务的综合评价 9 投诉处理 投诉处理 您对本机构对服务投诉的处理，是否及时、合理等的综合评价 10 对机构支持程度 保持在本机构入住的可能性 合同到期后，您是否会续约继续选择本机构入住？会 不会 11 向他人推荐本机构的可能性 您是否会向亲朋好友推荐入住本机构？会 不会 其他意见或建议：注：评价结果勾选“会”为10分，“不会”为1分。DB36/T 15812022 16参 考 文 献 1 GB/T 30446.22013 心理咨询服务 第2 部分：服务流程 2 GB/T 357962017 养老机构服务质量基本规范 3 MZ/T 1332019 养老机构顾客满意度测评