DB3311 T 124-2020 医保掌上办服务规范.pdf

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1、ICS 03.060 A 11 DB3311 浙 江省丽水市 地 方 标 准 DB3311/T 124 2020 医保掌上办服务规范 2020 - 01 - 09发布 2020 - 02 - 09实施 丽 水市市场监督管理局 发布 DB3311/T 1242020 I 目 次 前 言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 服务功能模块 . 1 3.1 功能要求 . 1 3.2 数据共享 . 1 3.3 信息安全 . 1 4 事项管理 . 1 4.1 事项梳理 . 1 4.2 事项接入 . 2 5 事项办理 . 2 5.1 办事申请 . 2 5.2 办理服务 . 3 5.3

2、 办理结果 . 3 6 评价与改进 . 3 6.1 评价方式 . 3 6.2 评价内容 . 3 6.3 评价结果 . 4 6.4 持续改进 . 4 附录 A（资料性附录） 医保掌上办办事事项 . 5 DB3311/T 1242020 II 前 言 本标准依据 GB/T 1.1 2009给出的规则起草。 本标准由 丽水市医疗保障局 提出并归口。 本标准起草单位： 丽水市医疗保障局、 丽水市医疗保险服务中心、浙江方大标准信息有限公司。 本标准 起草人： 何卿、吴浙阳、周玉芬 、余能超 、吴书君、吴书锋、刘建飞、陈芬芳、李小枝 。 本标准属首次发布。 DB3311/T 1242020 1 医保 掌上

3、办服务规范 1 范围 本 标准规定 了 医保掌上办 的服务 功能模块 、 事项管理、 事项办理和评价与改进。 本标准适用于通过 浙江政务服务手机软件 （ 以下简称 “浙里办” APP）提供 的 医保 事项 办事 服务。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件 。 DB33/T 2036.3 政务办事 “最多跑一次 ”工作规范 第 3部分：政务服务网电子文件 归档数据规范 3 服务 功能模块 3.1 功能要求 3.1.1 依托“浙里办” APP，提供适合主流

4、智能 手机 等移动 操 作系统的 医保 事项 掌上 办 服务。 3.1.2 采信“浙里办” APP的用户认证信息， 对 接 医保 经办机构的业务办理系统，提供自助办理或推 送给工作人员办理。 3.1.3 具有办事指南查询和 事项搜索功能， 并 提供办事须知。 3.1.4 提供 办事进度查询 和 办 理 结果的短信通知 、查询 、自助下载等服务。 3.2 数据共享 3.2.1 入驻“浙里办” APP的事项，应通过 医保 经办机构 的业务办理系统，与 政务 大数据 共享 平台进 行交互，实现证照数据共享交换。 3.2.2 用户 需提报 的办事 信息或 材料，在 政务 大数据 共享 平台 已 归集存

5、档 且 有效 的， 直接核验通过。 3.3 信息 安全 3.3.1 医保掌上办的 办事事项 数据 由 医保 经办机构 管理 ，归 档数据应符合 DB33/T 2036.3的要求。 3.3.2 医保 经办机构 应 协同数据信息 运维机构 保障信息安全 ， 保持 经办业务平台稳定 运行 。 3.3.3 医保 经办机构 及其 数据信息 运维机构 应保证用户 和当事人的 隐私安全。 4 事项管理 4.1 事项梳理 4.1.1 根据 医保 入库事项开展 事项 梳理 工作 ，梳理内容包含但不限于： 事项名称 （含通俗名称） ： 事项名称 参考附录 A； 事项类型 ：分为智能办理事项、人工核办事项和查询服务

6、三类 ； DB3311/T 1242020 2 适用对象； 事项办理业务流程； 所需要提供的材料； 办理结果材料； 审批表单等。 4.1.2 根据事项梳理结果编制办事指南， 办事指南 的 内容 应包含但不限于 ： 适用范围： 包含 涉及的内容 和 适用对象； 事项类型； 办事依据； 受理机构、决定机构、数量限制； 申请条件、禁止性要求； 申请材料目录； 申请接收： 包含 申请方式、联系电话、办公地址、传真、网址等； 办理基本流程、办理方式、办结时限； 收费依据及标准； 办理结果、结果送达； 相对人权利和义务； 咨询途径、监督投诉渠道； 办公地址和时间； 办理进程和结果公开查询； 相关申请材料示

7、范文本、常见错误示例、常见问题解答等。 4.2 事项接入 4.2.1 医保 经办机构 应根据 事项梳理结果，按“浙里办” APP平台入驻规则， 开展 事项办理流程、办 理页面 设计 ， 同步 入驻 “浙里办” APP医疗保障专区 相应板块 和 “浙里办” APP的相应地区 站点。 4.2.2 办理页面的设计应符合下列要求： 页面简洁明了，色调搭配合理，保持统一风格； 同类栏目和信息的字体、字号、行间距和布局等 协调 统一； 内容易于理解，选项易于操作， 信息 填报项目或材料上传 项目 有提示； 设有温馨提示或办事须知。 5 事项办理 5.1 办事申请 5.1.1 依托 “浙里办” APP，为

8、已注册并 登陆 的 用户 ， 提供 下列途径 进入具体 办事事项 ： 在首页办事服务栏目进入 部门导航 ， 依次选择地区、办事部门，选择具体 办事事项 ； 在首页 选择地区站点 进入办事地 区 ， 搜索 关键字，然后选择具体 办事事项 。 5.1.2 事项申请页面 应有 办事须知 ， 信息录入页面 应符合下列要求 ： 菜单式选择项 目 ， 设置 滑动菜单 供用户 选择信息； 输入信息 项目 ， 应 明示 用户 填报信息 的具体要求 ； 上传材料 项目 ， 应明示相应 电子文档或照片 的具体要求 。 5.1.3 在 信息填报 结束 时设置提交功能 或 设置 单独的提交页面 。 DB3311/T

9、1242020 3 5.1.4 需提供纸质核验材料的，应在相应页面做出提示，并 提供下列材料寄送信息： 寄送材料的具体要求：如材料名称、数量、是否原件、时限等； 寄送收件地址、收件人、联系电话。 5.2 办理 服务 5.2.1 信息 查询 服务 在 用户 提交 信息查询申请 后 ， 应即时 显 示 查询 结果 。 5.2.2 智能 办理 事项 在 用户 提交有效申请信息 并提交后 ， 应智能 核验信息 ，即时出具办理结果 。 5.2.3 人工 核 办事项 5.2.3.1 在 用户 提交后 ，申请信息 应 即时 推送给相应 医保 经办机构 的 医保经办 业务平台 ， 医保 业务平 台 应 实时分

10、配窗口工作人员 并发起提醒 。 5.2.3.2 窗口工作人员 应 根据用户提供的材料， 依法依规 进行受理 审核： 无须提供纸质核验材料的，应 即时受理 ； 需用户 提供纸质核验材料的，应进行预受理。 5.2.3.3 窗口工作人员收到 相应寄送 材料，核对并 即时 受理，通知 用户 ，并 提供 受理 结果 查询。 5.2.3.4 窗口工作人员将受理 信息或 材料流转给后台， 由 办理工作人员依法依规 进行办 理 审核 ， 在 办 事指南 规定的办结时限内， 做 出 办理 或不予 办理 的 决定。 5.2.3.5 需要补充材料的，工作人员应主动告知需要 补齐 的 材料 及补齐 时限 。 5.2.

11、3.6 需要归还相关材料的，事项办理结束，工作人员应将相关材料回寄 用户 或当事人。 5.2.3.7 书面批文、 证照 、 事项办理结果通知 文件 等， 提醒 用户 或当事人到窗口领取，或由工作人员 邮寄给 用户 或当事人。 5.2.3.8 应提供 掌上 办事事项 的 办理 进度查询。 5.3 办理 结果 5.3.1 智能办理 事项应实时出具办理结果，显示事项名称、申请对象 、办理时间 等信息。 5.3.2 人工 核 办事项在 做 出 是否 办理 的 决定后，应将 办理 结果通过短信等方式 ， 通知 用户 或当事人。 5.3.3 应提供 办理 结果的自助查询，宜提供 办理 结果的自助下载。 6

12、 评价与改进 6.1 评价方式 可 采取自我评价、用户评价 、 医保行政 机构考核 、 第三方评价或多方评价相结合的方式对 医保 掌上 办服务进行评价 。 6.2 评价内容 医保 掌上办服务评价内容 包括但不限于 ： 医保 掌上办 事项按时办结率； 医保 掌上办 投诉及时处理率； 医保 掌上办用户满意 率。 DB3311/T 1242020 4 6.3 评价结果 医保行政 机构 应根据 评价情况 ， 定期 公布评价结果，并作为效能评价的重要依据 。 6.4 持续改进 医保 经办机构 应根据 评价结果及时采取改进措施，不断优化 医保 掌上办服务流程，改进 医保 掌上 办 服务方式，并对改进情况进

13、 行跟踪复查，持续提升 医保 掌上 办 服务质量。 DB3311/T 1242020 5 A A 附 录 A （资料性附录） 医保 掌上办 办事 事项 医保 掌上办 办事 事项 参见表 A.1。 表 A.1 医保 掌上办 办事 事项 序号 主项名称 子项名称 办理方式 1 社会保险参保登记 基本医疗保险职工参保登记 智能办理 2 基本医疗保险单位参保登记 人工核办 3 城乡居民基本医疗保险参保登记 智能办理 4 领取基本医疗保险就医凭证 人工核办 5 社会保险参保信息变更登记 基本医疗保险参保职工信息变更登记 智能办理 6 基本医疗保险参保单位信息变更登记 智能办理 7 城乡居 民基本医疗保险

14、参保信息变更登记 智能办理 8 参保对象应缴社会保险费核定 参保单位和个人应缴基本医疗保险费核定 智能办理 9 出具社会保险参保信息证明 参保单位查询打印社会保险信息 自助查询 10 参保人员查询打印社会保险信息 自助查询 11 基本医疗保险关系转移接续 基本医疗保险关系转移 人工核办 12 基本医疗保险关系接续 人工核办 13 基本医疗保险参保人员就医管 理备案 基本医疗保险参保人员异地就医备案 人工核办 14 基本医疗保险参保人员特治特药备案 人工核办 15 基本医疗 保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案 人工核办 16 基本医疗保险参保人员转外就医备案 智能办理 17 基本医疗保

15、险参保人员出国（境）带药备案 智能办理 18 基本医疗保险参保人员长住外地备案 人工核办 19 基本医疗保险参保人员家庭病床备案 人工核办 20 基本医疗保险参保人员参保人员历年账户家庭共济备案 智能办理 21 定点医药机构协议管理申请登 记 医疗保险定点医疗机构协议管理申请登记 人工核办 22 医疗保险定点零售药店协议管理申请登记 人工核办 23 参保人员视同 缴费年限核定 基本医疗保险视同缴费年限核定 人工核办 24 基本医疗保险待遇核准支付 基本医疗保险参保人员医疗费用零星报销 人工核办 25 医疗保险费用审核结算 自助查询 26 基本医疗保险参保个人账户清算 人工核办 27 生育保险待遇核准支付 平产、剖宫产、助娩产待遇核准支付 人工核办 28 流产、引产、节育、复通手术待遇核准支付 人工核办 29 未就业配偶医疗待遇核准支付 人工核办 30 医疗救助对象救助金给付 医疗救助对象救助金给付 人工核办 _