T CHIA 7.5-2018 高血压专科电子病历数据集 第5部分:高血压检查记录.pdf
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1、 ICS 35 240 80 C 07 团体标准 T CHIA 7 5 2018 高血压专科电子病历数据集 第 5 部分 高血压 检查记录 Basic data set of hypertension department electronic medical record part 5 Hypertension Examination record 2018 10 19 发布 2018 12 01 实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布 T CHIA 7 5 2018 I 目 次 前言 II 1 范围 1 2 规范性引用文件 1 3 术语和 1 4 数据集元数据属性 1 5 数据元 公
2、用 属性 2 6 数据元专用属性 3 7 数据元值域代码表 9 索引 12 T CHIA 7 5 2018 II 前 言 高血压专科电子病历数据集 分为 14个部分 第 1 部分 高血压患者基本信息 第 2 部分 高血压门 急 诊病历 第 3 部分 高血压门 急 诊处方 第 4 部分 高血压急诊留观病历 第 5 部分 高血压检查记录 第 6 部分 高血压检验记录 第 7 部分 高血压护理操作记录 第 8 部分 高血压护理评估与计划 第 9 部分 高血压专科住院病案首页 第 10 部分 高血压入院记录 第 11 部分 高血压出院记录 第 12 部分 高血压住院医嘱 第 13 部分 高血压转诊 院
3、 记录 第 14 部分 医疗机构信息 本标准按照 GB T 1 1 2009 给出的规则起草 本标准由中南大学湘雅三医院提出并归口 本标准主要起草单位 中南大学湘雅三医院 国家卫生计生委统计信息中心 空军军医大学 第四 军医大学 首都医科大学宣武医院 中国医学科学院阜外心血管病医院 本规范主要起草人 袁洪 胡建平 王安莉 李岳峰 徐勇勇 董方杰 于姗姗 王霞 华琦 王 增武 孙宁玲 余振球 刘梅林 王继光 李南方 沈丽宁 杨天伦 蔡军 李向平 本标准参与起草单位 北京大学第一医院 北京大学人民医院 北京安贞医院 上海交通大学医学 院附属瑞金医院 华中科技大学同济医学院 中南大学湘雅医院 中南大
4、学湘雅二医院 湖南科创信息 技术股份 有限公司 北京康康盛世信息技术有限公司 北京利安盛华科技有限公司 深圳瑞光康泰科技 有限公司 北京精准高心健康管理有限公司 T CHIA 7 5 2018 1 高血压专科电子病历数据集 第 5 部分 高血压 检查记录 1 范围 T CHIA 7 5 2018 的本部分规定了 高血压 患者检查记录数据集的数据集元属性和数据元属性 本部分适用于指导 高血压 患者检查信息的采集 存储 共享以及信息系统的开发 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的 凡是注日期的引用文件 仅注日期的版本适用于本文件 凡是不注日期的引用文件 其最新版本 包括所有的修
5、改单 适用于本文件 GB T 2261 1 2003 个人基本信息分类与代码 第 1部分 人的性别代码 WS 218 2002 卫生机构 组织 分类与代码 WS 364 12 2011 卫生信息数据元值域代码 第 12部分 计划与干预 WS 370 2012 卫生信息基本数据集编制规范 T CHIA 001 2017 手术 操作分类与代码 GB T 14396 2016 疾病分类与代码 WS 445 2014 电子病历基本数据集 WS 365 2011 城乡居民健康档案基本数据集 3 术语和 定义 WS 370 2012 中界定的术语和定义适用于本文件 4 数据集元数据属性 数据集元数据属性见
6、表 1 表 1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息 数据集名称 高血压 检查记录数据集 数据集标识符 HDSB050101 001 05 V1 0 数据集发布方 单位名称 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 T CHIA 7 5 2018 2 子集 关键词 高血压 检查记录 数据集语种 中文 数据集分类 类目名称 卫生 综合 内容信息 子集 数据集摘要 高血压 患者在医疗机构检查时采集的信息 数据集特征数据元 门 急 诊号 姓名 性别 过敏史 病史 既往史 现病史 5 数据 元 公用 属性 数据元公用属性描述见表 2 表 2 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性
7、值 标识类 版本 V1 0 注册机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 注册状态 标准状态 提交机构 中南大学湘雅三医院 T CHIA 7 5 2018 3 6 数据元专用属性 高血压 检查记录子集 的数据元专用属性描述见表 3 表 3 高血压 检查记录子集的数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 05 00 1 DE08 10 052 00 医疗机构组织机构代码 经 医疗机构执业许可证 登记的
8、并 按照特定编码体系填写的代码 S3 AN10 WS 218 2002 HDSB050101 001 05 00 2 DE01 00 010 00 门 急 诊号 按照某一特定编码规则赋予门 急 诊 就诊对象的顺序号 S1 AN 18 HDSB050101 001 05 00 3 DE01 00 014 00 住院号 按照某一特定编码规则赋予住院就诊 对象的顺序号 S1 AN 18 HDSB050101 001 05 00 4 DE02 01 060 00 患者类型代码 患者就诊类型的的分类代码 S3 N1 CV001 05 01 HDSB050101 001 05 00 5 DE02 01 0
9、39 00 患者姓名 患者本人在公安户籍管理部门正式登 记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 05 00 6 DE02 01 040 00 性别代码 患者生理性别在特定编码体系中的代 码 S3 N1 GB T 2261 1 2003 HDSB050101 001 05 00 7 DE02 01 026 00 年龄 岁 患者年龄满 1 周岁的实足年龄 为患者 出生后按照日历计算的历法年龄 以实 足年龄的相应整数填写 N N1 3 HDSB050101 001 05 00 8 DE02 01 032 00 年龄 月 年龄不足 1 周岁的实足年龄的月龄 以 分数形式表示
10、分数的整数部分代表实 足月龄 分数部分分母为 30 分子为 S1 AN 8 T CHIA 7 5 2018 4 不足 1 个月的天数 HDSB050101 001 05 00 9 DE02 01 010 00 电话号码 患者本人或联系人的联系电话号码 包 括国际 国内区号和分机号 S1 AN 20 HDSB050101 001 05 01 0 DE08 10 026 00 科室名称 患者在医疗机构就诊的科室名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 05 01 1 DE08 10 054 00 病区名称 患者当前所在病区的名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 05 0
11、1 2 DE01 00 019 00 病房号 患者住院期间 所住病房对应的编号 S1 AN 10 HDSB050101 001 05 01 3 DE01 00 026 00 病床号 患者住院期间 所住床位对应的编号 S1 AN 10 HDSB050101 001 05 01 4 DE01 00 008 00 电子申请单编号 按照某一特定编码规则赋予电子申请 单的顺序号 S1 AN 20 HDSB050101 001 05 01 5 DE08 10 013 00 检查申请机构名称 申请作检查项目的医疗机构名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 05 01 6 DE08 10 026
12、 00 检查申请科室 申请检查的科室名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 05 01 7 DE05 01 024 00 疾病诊断编码 患者所患的疾病诊断特定编码体系中 的编码 S3 AN 11 GB T 14396 2016 HDSB050101 001 05 01 8 DE08 10 013 00 诊断机构名称 对患者所患疾病作出诊断的医疗机构 的组织机构名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 05 01 9 DE05 01 058 00 诊断日期 对患者所患疾病做出诊断时当日的公 元纪年日期的完整描述 D D8 HDSB050101 001 05 02 0 D
13、E04 01 119 00 主诉 对患者本次疾病相关的主要症状及其 持续时间的描述 一般由患者本人或监 S1 AN 100 T CHIA 7 5 2018 5 护人描述 HDSB050101 001 05 02 1 DE06 00 221 00 症状开始日期时间 当次症状开始发生时的公元纪年日期 和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101 001 05 02 2 DE06 00 218 00 症状停止日期时间 当次症状停止时的公元纪年日期和时 间的完整描述 DT DT15 HDSB050101 001 05 02 3 DE04 01 116 00 现病史 症状代码 患者出现的临床主
14、要症状在代码表中 的代码 S3 N 3 GB T 14396 2016 HDSB050101 001 05 02 4 DE02 01 079 00 特殊检查标志 标识患者有无特殊检查操作经历的标 志 L T F HDSB050101 001 05 02 5 DE06 00 093 00 操作编码 为患者实施的手术及操作在特定编码 体系中的编码 S3 AN 5 T CHIA 001 2017 HDSB050101 001 05 02 6 DE06 00 094 00 操作名称 按照 T CHIA 001 2017 的名称 S1 AN 80 HDSB050101 001 05 02 7 DE06
15、00 186 00 操作部位代码 检查 含病理 的人体部位在特定编码 体系中的代码 S3 N 4 CV001 05 02 HDSB050101 001 05 02 8 DE08 50 037 00 介入物名称 实施手术操作时使用 放置的材料 药 物的名称 S1 AN 100 HDSB050101 001 05 02 9 DE06 00 251 00 操作方法描述 操作方法的详细描述 S1 AN 2000 HDSB050101 001 05 03 0 DE06 00 250 00 操作次数 实施操作的次数 N N 3 HDSB050101 001 05 03 1 DE06 00 095 00 操
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