T CHIA 7.2-2018 高血压专科电子病历数据集 第2部分:高血压门(急)诊病历.pdf
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1、 ICS 35 240 80 C 07 团体标准 T CHIA 7 2 2018 高血压专科电子病历数据集 第 2 部分 高血压门 急 诊病历 Basic data set of hypertension department electronic medical record part 2 Hypertension outpatient and emergency medical record 2018 10 19 发布 2018 12 01 实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布 T CHIA 7 2 2018 I 目 次 前言 II 1 范围 1 2 规范性引用文件 1 3 术语和
2、定义 1 4 数据集元数据属 性 1 5 数据元公用属性 2 6 数据元专用属性 3 7 数据元值域代码表 21 附录 A 高血压门 急 诊病历数据元分类架构 25 索引 27 T CHIA 7 2 2018 II 前 言 高血压专科电子病历数据集 分为 14个部分 第 1 部分 高血压患者基本信息 第 2 部分 高血压门 急 诊病历 第 3 部分 高血压门 急 诊处方 第 4 部分 高血压急诊留观病历 第 5 部分 高血压检查记录 第 6 部分 高血压检验记录 第 7 部分 高血压护理操作记录 第 8 部分 高血压护理评估与计划 第 9 部分 高血压专科住院病案首页 第 10 部分 高血压入
3、院记录 第 11 部分 高血压出院记录 第 12 部分 高血压住院医嘱 第 13 部分 高血压转诊 院 记录 第 14 部分 医疗机构信息 本标准按照 GB T 1 1 2009 给出的规则起草 本标准由中南大学湘雅三医院提出并归口 本标准主要起草单位 中南大学湘雅三医院 国家卫生计生委统计信息中心 空军军医大学 第四 军医大学 首都医科大学宣武医院 中国医学科学院阜外心血管病医院 本规范主要起草人 袁洪 胡建平 王安莉 李岳峰 徐勇勇 董方杰 于姗姗 王霞 华琦 王 增武 孙宁玲 余振球 刘梅林 王继光 李南方 沈丽宁 杨天伦 蔡军 李向平 本标准参与起草单位 北京大学第一医院 北京大学人民
4、医院 北京安贞医院 上海交通大学医学 院附属瑞金医院 华中科技大学同济医学院 中南大学湘雅医院 中南大学湘雅二医院 湖南科创信息 技术股份 有限公司 北京康康盛世信息技术有限公司 北京利安盛华科技有限公司 深圳瑞光康泰科技 有限公司 北京精准高心健康 管理有限公司 T CHIA 7 2 2018 1 高血压专科电子病历数据集 第 2 部分 高血压门 急 诊病历 1 范围 T CHIA 7 2 2018 的本部分规定了高血压患者门 急 诊病历数据集的数据集元属性和数据元属 性 本部分适用于指导高血压患者门 急 诊病历基本信息的采集 存储 共享以及信息系统的开发 2 规范性引用文件 下列文件对于本
5、文件的应用是必不可少的 凡是注日期的引用文件 仅注日期的版本适用于本文 件 凡是不注日期的引用文件 其最新版本 包括所有的修改单 适用于本文件 GB T 2261 1 2003 个人基本信息分类与代码 第 1部分 人的性别代码 WS 218 2002 卫生机构 组织 分类与代码 WS 364 12 2011 卫生信息数据元值域代码 第 12部分 计划与干预 GB T 14396 2016 疾病分类与代码 WS 445 2014 电子病历基本数据集 WS 365 2011 城乡居民健康档案基本数据集 3 术语和定义 WS 370 2012 中界定的术语和定义适用于本文件 4 数据集元数据属性 数
6、据集元数据属性见表 1 表 1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息 子集 数据集名称 高血压门 急 诊病历数据集 数据集标识符 HDSB050101 001 02 V1 0 数据集发布方 单位名称 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 关键词 门 急 诊病历 数据集语种 中文 T CHIA 7 2 2018 2 数据集分类 类目名称 卫生 综合 内容信息 子集 数据集摘要 高血压患者在医疗机构门诊就诊时采集的病历信息 数据集特征数据元 门 急 诊号 姓名 性别 过敏史 病史 既往史 现病史 5 数据元公用属性 数据元公用属性描述见表 2 表 2 数据元公用属性 属性种 类
7、数据元属性名称 属性值 标识类 版本 V1 0 注册机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 注册状态 标准状态 提交机构 中南大学湘雅三医院 T CHIA 7 2 2018 3 6 数据元专用属性 6 1 高血压患者基本信息 高血压患者基本信息 数据元专用属性描述见表 3 表 3 高血压患者基本信息 数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 02 001 DE08 10 052 00 医疗机构组织机
8、构代码 经 医疗机构执业许可证 登记的 并按照特 定编码体系填写的代码 S3 AN10 WS 218 2002 HDSB050101 001 02 002 DE01 00 010 00 门 急 诊号 按照某一特定编码规则赋予门 急 诊就诊对 象的顺序号 S1 AN 18 HDSB050101 001 02 003 DE08 10 026 00 科室名称 患者在医疗机构就诊的科室名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 02 004 DE02 01 039 00 患者姓名 患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的 姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 02 005
9、 DE02 01 040 00 性别代码 患者生理性别在特定编码体系中的代码 S3 N1 GB T 2261 1 2003 HDSB050101 001 02 006 DE02 01 005 01 出生日期 患者出生当日的公元纪年日期的完整描述 D D8 HDSB050101 001 02 007 DE02 01 026 00 年龄 岁 患者年龄满 1 周岁的实足年龄 为患者出生后 按照日历计算的历法年龄 以实足年龄的相应 整数填写 N N1 3 HDSB050101 001 02 008 DE02 01 032 00 年龄 月 年龄不足 1 周岁的实足年龄的月龄 以分数形 式表示 分数的整数
10、部分代表实足月龄 分数 S1 AN 8 T CHIA 7 2 2018 4 部分分母为 30 分子为不足 1 个月的天数 6 2 高血压患者主诉 高血压患者主诉 数据元专用属性描述见表 4 表 4 高血压患者主诉 数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 02 00 9 DE04 01 119 00 主诉 对患者本次疾病相关的主要症状及其 持续时间的描述 一般由患者本人或监 护人描述 S1 AN 100 6 3 高血压患者现病史 高血压患者现病史 数据元专用属性描述见表 5 表 5 高血压患者现
11、病史 数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 02 01 0 DE02 10 071 00 现病史 患者对当前所患疾病的详细描述 S1 AN 2000 HDSB050101 001 02 01 1 DE02 10 071 01 症状标识 标识患者本人或监护人主诉描述中是 否含有对于患者本人高血压相关症状 的描述 L1 T F HDSB050101 001 02 01 2 DE02 10 071 02 症状 患者本人或监护人主诉描述中对于患 者本人高血压相关症状 S3 N1 CV001 02 0
12、1 T CHIA 7 2 2018 5 HDSB050101 001 02 01 3 DE02 10 071 03 症状持续时间 患者本人或监护人主诉描述中对于患 者本人高血压相关症状持续时间的数 值 N N1 3 HDSB050101 001 02 01 4 DE02 10 071 04 症状持续时间单位 患者本人或监护人主诉描述中对于患 者本人高血压相关症状持续时间的单 位 S2 N1 1 日 2 月 3 年 HDSB050101 001 02 01 5 DE02 10 071 05 症状加重标识 标识患者本人或监护人主诉描述中是 否含有对于患者本人高血压相关症状 加重的描述 L1 T F
13、 HDSB050101 001 02 01 6 DE02 10 071 06 症状加重持续时间 患者本人或监护人主诉描述中对于患 者本人高血压相关症状加重持续时间 的数值 N N1 3 HDSB050101 001 02 01 7 DE02 10 071 07 症状加重持续时间单位 患者本人或监护人主诉描述中对于患 者本人高血压相关症状加重持续时间 的单位 S2 N1 1 日 2 月 3 年 HDSB050101 001 02 01 8 DE02 10 071 08 就诊频次 患者因该疾病于医疗机构就诊的次数 首次就诊取值为 1 N N1 3 HDSB050101 001 02 01 9 DE
14、02 10 071 09 就诊医疗机构 经 医疗机构执业许可证 登记的 并 按照特定编码体系填写的代码 S3 AN10 WS 218 2002 HDSB050101 001 02 02 0 DE02 10 071 10 既往最高收缩压 mmHg 患者自述就诊前收缩压的最高测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 HDSB050101 001 02 02 1 DE02 10 071 11 既往最高舒张压 mmHg 患者自述就诊前舒张压的最高测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 HDSB050101 001 02 02 2 DE02 10 071 12 既往平均收缩压 mmHg 患者自述就
15、诊前舒张压的平均测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 T CHIA 7 2 2018 6 HDSB050101 001 02 02 3 DE02 10 071 13 既往平均舒张压 mmHg 患者自述就诊前舒张压的平均测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 HDSB050101 001 02 02 4 DE02 10 071 14 降压药物代码 患者服用降压药物名称在代码表中的 代码 S3 N 3 CV001 02 02 HDSB050101 001 02 02 5 DE02 10 071 15 药物剂量 患者单次服用降压药物的剂量 N N3 5 1 HDSB050101 001 0
16、2 02 6 DE02 10 071 16 药物剂量单位 标识降压药物剂量的计量单位 S2 N1 1 g 2 mg 3 g HDSB050101 001 02 02 7 DE02 10 071 17 药物使用频率 患者每天的服用降压药物的次数 N B3 HDSB050101 001 02 02 8 DE02 10 071 18 用药途径 降压药物进入患者体内的方式在特定 编码体系中的代码 S3 N 3 WS 364 12 2011 表 2 CV06 00 102 用药途径 代码表 HDSB050101 001 02 02 9 DE02 10 071 19 使用药物开始日期 患者首次使用服用降压
17、药物的日期 D D8 HDSB050101 001 02 03 0 DE02 10 071 20 使用药物结束日期 患者末次使用服用降压药物的日期 D D8 HDSB050101 001 02 03 1 DE02 10 071 21 药物不良反应 患者服用降压药物后出现的不良反应 S1 A 40 HDSB050101 001 02 03 2 DE02 10 071 22 高血压靶器官损害检查 或检验项目代码 患者高血压靶器官损害检查或检验项 目在代码表中的代码 S3 N2 CV001 02 03 HDSB050101 001 02 03 3 DE02 10 071 23 高血压靶器官损害检查
18、或检验结果值 患者高血压靶器官损害检查或检验项 目结果报告值 S1 A 40 HDSB050101 001 02 03 4 DE02 10 071 24 高血压靶器官损害检查 或检验项目结果值单位 患者高血压靶器官损害检查或检验项 目结果报告值单位 S3 N2 CV001 02 04 T CHIA 7 2 2018 7 HDSB050101 001 02 03 5 DE02 10 071 25 高血压靶器官损害检查 或检验结果值异常情况 高血压靶器官损害检查或检验结果报 告值与该项检查或检验结果正常值的 比较情况 S2 N2 1 正常 2 低于正常值 3 高于正常值 HDSB050101 00
19、1 02 03 6 DE02 10 071 26 高血压其他相关检验项 目代码 患者高血压其他相关检验项目在代码 表中的代码 S3 N2 CV001 02 05 HDSB050101 001 02 03 7 DE02 10 071 27 高血压其他相关检验项 目结果值 患者高血压其他相关检验项目结果值 S1 A 40 HDSB050101 001 02 03 8 DE02 10 071 28 高血压其他相关检验项 目结果值单位 患者高血压其他相关检验项目结果报 告值单位 S3 CV001 02 06 HDSB050101 001 02 03 9 DE02 10 071 29 高血压相关检验项目
20、结 果值异常情况 标识患者检验项目结果报告值与该项 检验结果正常值的比较情况 S2 N2 1 正常 2 低于正常值 3 高于正常值 HDSB050101 001 02 04 0 DE02 10 071 30 其他检查项目描述 患者除高血压相关检查以外其他检查 项目结果的描述 S1 AN 500 HDSB050101 001 02 04 1 DE02 10 071 31 其他检验项目描述 患者除高血压相关检查以外其他检验 项目结果的描述 S1 AN 500 表 5 1 现病史高血压相关症状数据表 症状标识 症状 症状持续时间 症状持续时间单位 症状加重标识 症状加重持续时间 症状加重持续时间单位
21、 T F 头痛 N1 3 1 日 2 月 3 年 T F N1 3 1 日 2 月 3 年 T F 头晕 N1 3 1 日 2 月 3 年 T F N1 3 1 日 2 月 3 年 T F 心悸 N1 3 1 日 2 月 3 年 T F N1 3 1 日 2 月 3 年 T CHIA 7 2 2018 8 T F 血压升高 N1 3 1 日 2 月 3 年 T F N1 3 1 日 2 月 3 年 T F 下肢浮肿 N1 3 1 日 2 月 3 年 T F N1 3 1 日 2 月 3 年 表 5 2 现病史既往就诊记录数据表 就诊频次 就诊医疗机构 既往最高收缩压 mmHg 既往最高舒张压
22、mmHg 既往平均收缩压 mmHg 既往平均舒张压 mmHg N1 3 WS 218 2002 N2 3 N2 3 N2 3 N2 3 表 5 3 现病史既往使用降压药物信息数据表 降压药物代码 药物剂量 药物剂量单位 药物使用频率 用药途径 使用药物开始日期 药物结束日期 药物不良反应 卡托普利 N3 5 1 1 g 2 mg 3 g B3 WS 364 12 2011 表 2 CV06 00 102 用药途径 代码表 D8 D8 A 40 依那普利 N3 5 1 g 2 mg 3 g B3 WS 364 12 2011 表 2 CV06 00 102 用药途径 代码表 D8 D8 A 40
23、 贝那普利 N3 5 1 g 2 mg 3 g B3 WS 364 12 2011 表 2 CV06 00 102 用药途径 代码表 D8 D8 A 40 厄贝沙坦 N3 5 1 g 2 mg 3 g B3 WS 364 12 2011 表 2 CV06 00 102 用药途径 D8 D8 A 40 T CHIA 7 2 2018 9 代码表 氯沙坦 N3 5 1 g 2 mg 3 g B3 WS 364 12 2011 表 2 CV06 00 102 用药途径 代码表 D8 D8 A 40 替米沙坦 N3 5 1 g 2 mg 3 g B3 WS 364 12 2011 表 2 CV06 0
24、0 102 用药途径 代码表 D8 D8 A 40 缬沙坦 N3 5 1 g 2 mg 3 g B3 WS 364 12 2011 表 2 CV06 00 102 用药途径 代码表 D8 D8 A 40 氢氯噻嗪 N3 5 1 g 2 mg 3 g B3 WS 364 12 2011 表 2 CV06 00 102 用药途径 代码表 D8 D8 A 40 吲达帕胺 N3 5 1 g 2 mg 3 g B3 WS 364 12 2011 表 2 CV06 00 102 用药途径 代码表 D8 D8 A 40 阿替洛尔 N3 5 1 g 2 mg 3 g B3 WS 364 12 2011 表 2
25、 CV06 00 102 用药途径 代码表 D8 D8 A 40 比索洛尔 N3 5 1 g 2 mg 3 g B3 WS 364 12 2011 表 2 CV06 00 102 用药途径 代码表 D8 D8 A 40 T CHIA 7 2 2018 10 美托洛尔 N3 5 1 g 2 mg 3 g B3 WS 364 12 2011 表 2 CV06 00 102 用药途径 代码表 D8 D8 A 40 氨氯地平 N3 5 1 g 2 mg 3 g B3 WS 364 12 2011 表 2 CV06 00 102 用药途径 代码表 D8 D8 A 40 尼群地平 N3 5 1 g 2 m
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