T CHIA 7.4-2018 　高血压专科电子病历数据集 第4部分：高血压急诊留观病历.pdf

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1、 ICS 35 240 80 C 07 团体标准 T CHIA 7 4 2018 高血压专科电子病历数据集 第 4 部分 高血压急诊留观病历 Basic data set of hypertension department electronic medical record part 4 Hypertension emergency observation medical record 2018 10 19 发布 2018 12 01 实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布 T CHIA 7 4 2018 I 目 次 前言 II 1 范围 1 2 规范性引用文件 1 3 术语和 定义

2、1 4 数据集元数据属 性 1 5 数据元公用属性 2 6 数据元专用属性 3 7 数据元值域代码表 8 附录 A 高血压急诊留观病历数据元分类架构 9 索引 10 T CHIA 7 4 2018 II 前 言 高血压专科电子病历数据集 分为 14个部分 第 1 部分 高血压患者基本信息 第 2 部分 高血压门 急 诊病历 第 3 部分 高血压门 急 诊处方 第 4 部分 高血压急诊留观病历 第 5 部分 高血压检查记录 第 6 部分 高血压检验记录 第 7 部分 高血压护理操作记录 第 8 部分 高血压护理评估与计划 第 9 部分 高血压专科住院病案首页 第 10 部分 高血压入院记录 第

3、11 部分 高血压出院记录 第 12 部分 高血压住院医嘱 第 13 部分 高血压转诊 院 记录 第 14 部分 医疗机构信息 本标准按照 GB T 1 1 2009 给出的规则起草 本标准由中南大学湘雅三医院提出并归口 本标准主要起草单位 中南大学湘雅三医院 国家卫生计生委统计信息中心 空军军医大学 第四 军医大学 首都医科大学宣武医院 中国医学科学院阜外心血管病医院 本规范主要起草人 袁洪 胡建平 王安莉 李 岳峰 徐勇勇 董方杰 于姗姗 王霞 华琦 王 增武 孙宁玲 余振球 刘梅林 王继光 李南方 沈丽宁 杨天伦 蔡军 李向平 本标准参与起草单位 北京大学第一医院 北京大学人民医院 北京

4、安贞医院 上海交通大学医学 院附属瑞金医院 华中科技大学同济医学院 中南大学湘雅医院 中南大学湘雅二医院 湖南科创信息 技术股份 有限公司 北京康康盛世信息技术有限公司 北京利安盛华科技有限公司 深圳瑞光康泰科技 有限公司 北京精准高心健康管理有限公司 T CHIA 7 4 2018 1 高血压专科电子病历数据集 第 4 部分 急诊留观病历 1 范围 T CHIA 7 4 2018 的本部分规定了高血压患者急诊留观数据集的数据集元属性和数据元属性 本部分适用于指导高血压患者急诊留观的采集 存储 共享以及信息系统的开发 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的 凡是注日期的引用文

5、件 仅注日期的版本适用于本文 件 凡是不注日期的引用文件 其最新版本 包括所有的修改单 适用于本文件 GB T 2261 1 2003 个人基本信息分类与代码 第 1部分 人的性别代码 WS 218 2002 卫生机构 组织 分类与代码 T CHIA 001 2017 手术 操作分类与代码 WS 364 15 2011 卫生信息数据元值域代码 第 15部分 卫生人员 WS 445 2014 电子病历基本数据集 WS 365 2011 城乡居民健康档 案基本数据集 3 术语和定义 3 1 术语和定义 WS 370 2012 中界定的术语和定义适用于本文件 4 数据集元数据属性 数据集元数据属性见

6、表 1 表 1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息 子集 数据集名称 高血压急诊留观病历数据集 数据集标识符 HDSB050101 001 04 V1 0 数据集发布方 单位名称 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 关键词 高血压急诊留观病历 数据集语种 中文 数据集分类 类目名称 卫生 综合 T CHIA 7 4 2018 2 内容信息 子集 数据集摘要 高血压患者在医疗机构急诊留观时采集的信息 数据集特征数据元 门 急 诊号 姓名 性别 医嘱 手术 现病史 既往史 5 数据元 公用 属性 数据元公用属性描述见表 2 表 2 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属

7、性值 标识类 版本 V1 0 注册机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 注册状态 标准状态 提交机构 中南大学湘雅三医院 T CHIA 7 4 2018 4 6 数据元专用属性 6 1 高血压患者基本信息 高血压患者基本信息 数据元专用属性描述见表 3 表 3 高血压患者基本信息 数据元专用属性 同第 2部分 表 3 6 2 高血压患者主诉 高血压患者主诉 数据元专用属性描述见表 4 表 4 高血压患者主诉 数据元专用属性 同第 2 部分 表 4 6 3 高血压患者现病史 高血压患者现病史 数据

8、元专用属性描述见表 5 表 5 高血压患者现病史 数据元专用属性 同第 2部分 表 5 6 4 高血压患者既往史 高血压患者既往史 数据元专用属性描述见表 6 表 6 高血压患者既往史 数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的数据 类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 04 04 7 DE02 10 099 00 既往史 对患者当前所患疾病情况的详细描述 S1 AN 2000 T CHIA 7 4 2018 5 HDSB050101 001 04 04 8 DE05 10 031 00 一般健康状况标志 标识患者既往是否健康 L T F

9、 HDSB050101 001 04 04 9 DE02 10 026 00 疾病史描述 患者既往患有疾病 含外伤 的具体描 述 S1 A 40 6 5 高血压患者体格检查 高血压患者体格检查 数据元专用属性描述见表 7 表 7 高血压患者体格检查 数据元专用属性 同第 2部分 表 8 6 6 高血压患者医嘱 高血压患者现医嘱 数据元专用属性描述见表 8 表 8 高血压患者医嘱 数据元专用属性 同第 2部分 表 11 6 7 急诊留观病程记录 急诊留观病程记录数据元专用属性描述见表 9 表 9 急诊留观病程记录 数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的数据

10、类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 04 07 8 DE06 00 181 00 急诊留观病程记录 急诊留观病历中病程记录内容的详细 描述 重点记录观察期间病情变化和诊 疗措施 S1 AN 2000 6 8 急诊手术和抢救记录 急诊手术和抢救记录 数据元专用属性描述见表 10 T CHIA 7 4 2018 6 表 10 急诊手术和抢救记录数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的数据 类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 04 07 9 DE06 00 221 00 抢救开始日期时间 实施抢救的开始时间的公元纪年

11、日期 和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101 001 04 08 0 DE06 00 218 00 抢救结束日期时间 实施抢救的结束时间的公元纪年日期 和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101 001 04 08 1 DE06 00 181 00 急诊抢救记录 对急诊抢救过程的描述 S1 AN 2000 HDSB050101 001 04 08 2 DE06 00 094 00 手术及操作名称 按照 T CHIA 001 2017 的名称 S1 AN 80 HDSB050101 001 04 08 3 DE06 00 093 00 手术及操作编码 患者住院期间实施

12、的手术及操作在特 定编码体系中的编码 S3 AN 5 T CHIA 001 2017 HDSB050101 001 04 08 4 DE06 00 187 00 手术及操作目标部位名 称 实施手术及操作的人体部位名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 04 08 5 DE08 50 037 00 介入物名称 实施手术操作时使用或放置的材料及 药物的名称 S1 AN 100 HDSB050101 001 04 08 6 DE06 00 251 00 手术及操作方法 手术及操作方法的详细描述 S1 AN 2000 HDSB050101 001 04 08 7 DE06 00 250

13、00 手术及操作次数 实施手术及操作的次数 N N 3 HDSB050101 001 04 08 8 DE09 00 053 00 记录日期时间 完成此项业务活动时的公元纪年日期 和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101 001 04 08 9 DE09 00 119 00 注意事项 对可能出现问题及采取相应措施的描 述 S1 AN 1000 T CHIA 7 4 2018 7 HDSB050101 001 04 09 0 DE08 30 032 00 参加抢救人员名单 所有参加抢救医务人员姓名列表 S1 A 200 HDSB050101 001 04 09 1 DE08 30

14、031 00 专业技术职务类别代码 医护人员专业技术职务分类在特定编 码体系中的代码 S3 N1 WS364 15 2011 表 5 CV08 30 005 HDSB050101 001 04 09 2 DE06 00 185 00 患者去向代码 患者当前诊疗过程结束后的去向在特 定编码体系中的代码 这里指离开急诊 观察室或监护室后的去向 S3 N1 HDSB050101 001 04 09 3 DE02 01 039 00 医师签名 医师签署的在公安户籍管理部门正式 登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 T CHIA 7 4 2018 8 7 数据元值域代码表 7 1 高血压相关症状代码表

15、同第 2 部分 表 12 7 2 降压药物代码表 同第 2 部分 表 13 7 3 高血压靶器官损害检查或检验项目代码 表 同第 2 部分 表 14 7 4 高血压靶器官损害检查或检验项目结果值单位 代码表 同第 2 部分 表 15 7 5 高血压其他相关检验项目 代码表 同第 2 部分 表 16 7 6 高血压其他相关检验项目结果值单位代码表 同第 2 部分 表 17 T CHIA 7 4 2018 9 附 录 A 规范性附录 高血压 急诊留观病历 数据元分类架构 高血压急诊留观病历数据元分类架构如图 A所示 图 A 高血压急诊留观病历数据元分类架构图 业务域 业务活动记录分 类 业务活动记

16、 录 急诊留观病历 基本信息 WS 445 2 表 4 No 1 13 主诉 表 4 No 14 DE04 01 119 00 既往史 表 4 No 16 DE02 10 099 00 现病史 表 4 No 15 DE02 10 071 00 体格检查 表 4 No 17 DE04 10 258 00 机构代码 门 急 诊号 科室名称 患者姓名 性别 代码 出生日期等 主诉 高血压相关症状 列表 症 状标识 症状及持续时间 就诊频次 就诊机构名称 既往血压 最高 最低 平 均 降压药用药情况 药 物名称列表 标识 剂量等 高血压相关体格检查描述 左 臂收缩压 mmHg 左臂舒张 压 mmHg

17、右臂收缩压 mmHg 右臂舒张压 mmHg 肺部异常呼吸音标志 肺部异 常呼吸音标志 肺部异常呼吸 音描述 肺部啰音标志 肺部 啰音描述 心率 次 min 心 律类别代码 心脏杂音标志 心脏杂音描述 一般健康状况标志等 医嘱 表 4 No 29 42 急诊手术和抢救记录 表 4 No 45 56 医嘱项目类型代码 医嘱项 目内容 医嘱开立科室 等 抢救开始日期时间 抢救 结束 日期时间 抢救结束 日期时间 急诊抢救记录 手术及操作名称等 急诊留观病程记录 表 4 No 44 DE06 00 181 00 病程记录 T CHIA 7 4 2018 10 索 引 C 出生日期 HDSB050101

18、 001 04 006 初诊标志代码 HDSB050101 001 04 012 F 肺部啰音标志 HDSB050101 001 04 057 肺部啰音描述 HDSB050101 001 04 058 肺部异常呼吸音标志 HDSB050101 001 04 055 肺部异常呼吸音描述 HDSB050101 001 04 056 G 高血压靶器官损害检查或检验结果值 HDSB050101 001 04 038 高血压靶器官损害检查或检验结果值异常情况 HDSB050101 001 04 040 高血压靶器官损害检查或检验项目代码 HDSB050101 001 04 037 高血压靶器官损害检查或

19、检验项目结果值单位 HDSB050101 001 04 039 高血压其他相关检验项目代码 HDSB050101 001 04 041 高血压其他相关检验项目结果值 HDSB050101 001 04 042 高血压其他相关检验项目结果值单位 HDSB050101 001 04 043 高血压相关检验项目结果值异常情况 HDSB050101 001 04 044 过敏史 HDSB050101 001 04 010 过敏史标志 HDSB050101 001 04 009 H 患者姓名 HDSB050101 001 04 004 J 疾病史描述 HDSB050101 001 04 049 既往平均

20、收缩压 mmHg HDSB050101 001 04 027 既往平均舒张压 mmHg HDSB050101 001 04 028 既往史 HDSB050101 001 04 047 既往最高收缩压 mmHg HDSB050101 001 04 025 既往最高舒张压 mmHg HDSB050101 001 04 026 降压药物代码 HDSB050101 001 04 029 就诊频次 HDSB050101 001 04 023 就诊日期时间 HDSB050101 001 04 011 就诊医疗机构 HDSB050101 001 04 024 K 科室名称 HDSB050101 001 04

21、 003 M 门 急 诊号 HDSB050101 001 04 002 N 年龄 岁 HDSB050101 001 04 007 年龄 月 HDSB050101 001 04 008 Q T CHIA 7 4 2018 11 其他检查项目描述 HDSB050101 001 04 045 其他检验项目描述 HDSB050101 001 04 046 取消医嘱者签名 HDSB050101 001 04 075 S 使用药物结束日期 HDSB050101 001 04 035 使用药物开始日期 HDSB050101 001 04 034 收入观察室日期时间 HDSB050101 001 04 013

22、 T 体格检查 HDSB050101 001 04 050 X 现病史 HDSB050101 001 04 015 心律描述 HDSB050101 001 04 060 心率 次 min HDSB050101 001 04 059 心脏杂音标志 HDSB050101 001 04 061 心脏杂音描述 HDSB050101 001 04 062 性别代码 HDSB050101 001 04 005 Y 药物不良反应 HDSB050101 001 04 036 药物剂量 HDSB050101 001 04 030 药物剂量单位 HDSB050101 001 04 031 药物使用频率 HDSB0

23、50101 001 04 032 一般健康状况标志 HDSB050101 001 04 048 医疗机构组织机构代码 HDSB050101 001 04 001 医师签名 HDSB050101 001 04 077 医嘱备注信息 HDSB050101 001 04 065 医嘱开立科室 HDSB050101 001 04 066 医嘱开立日期时间 HDSB050101 001 04 068 医嘱开立者签名 HDSB050101 001 04 067 医嘱取消日期时间 HDSB050101 001 04 076 医嘱审核日期时间 HDSB050101 001 04 070 医嘱审核者签名 HDSB050101 001 04 069 医嘱项目类型代码 HDSB050101 001 04 063