T CHIA 7.11-2018 高血压专科电子病历数据集 第11部分:高血压出院记录.pdf
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1、 ICS 35 240 80 C 07 团体标准 T CHIA 7 11 2018 高血压专科电子病历数据集 第 11 部分 高血压出院记录 Basic data set of hypertension department electronic medical record part 11 Hypertension patient discharge record 2018 10 19 发布 2018 12 01 实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布 T CHIA 7 11 2018 I 目 次 前言 II 1 范围 1 2 规范性引用文件 1 3 术语和 定义 1 4 数据集元数据
2、属 性 1 5 数据元公用属性 2 6 数据元专用属性 3 7 数据元值域代码表 9 附录 A 高血压出院记录数据元分类架构图 10 索引 11 T CHIA 7 11 2018 II 前 言 高血压专科电子病历数据集 分为 14个部分 第 1 部分 高血压患者基本信息 第 2 部分 高血压门 急 诊病历 第 3 部分 高血压门 急 诊处方 第 4 部分 高血压急诊留观病历 第 5 部分 高血压检查记录 第 6 部分 高血压检验记录 第 7 部分 高血压护理操作记录 第 8 部分 高血压护理评估与计划 第 9 部分 高血压专科住院病案首页 第 10 部分 高血压入院记录 第 11 部分 高血压
3、出院记录 第 12 部分 高血压住院医嘱 第 13 部分 高血压转诊 院 记录 第 14 部分 医疗机构信息 本标准按照 GB T 1 1 2009 给出的规则起草 本标准由中南大学湘雅三医院提出并归口 本标准主要起草单位 中南大学湘雅三医院 国家卫生计生委统计信息中心 空军军医大学 第四 军医大学 首都医科大学宣武医院 中国医学科学院阜外心血管病医院 本规范主要起草人 袁洪 胡建平 王安莉 李 岳峰 徐勇勇 董方杰 于姗姗 王霞 华琦 王 增武 孙宁玲 余振球 刘梅林 王继光 李南方 沈丽宁 杨天伦 蔡军 李向平 本标准参与起草单位 北京大学第一医院 北京大学人民医院 北京安贞医院 上海交通
4、大学医学 院附属瑞金医院 华中科技大学同济医学院 中南大学湘雅医院 中南大学湘雅二医院 湖南科创信息 技术股份 有限公司 北京康康盛世信息技术有限公司 北京利安盛华科技有限公司 深圳瑞光康泰科技 有限公司 北京精准高心健康管理有限公司 T CHIA 7 11 2018 1 高血压专科电子病历数据集 第 11 部分 高血压出院记录 1 范围 T CHIA 7 11 2018 的本部分规定了高血压患者出院记录数据集的数据集元属性和数据元属性 本部分适用于指导高血压患者出院记录的采集 存储 共享以及信息系统的开发 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的 凡是注日期的引用文件 仅注日
5、期的版本适用于本文 件 凡是不注日期的引用文件 其最新版本 包括所有的修改单 适用于本文件 GB T 2261 1 2003 个人基本信息分类与代码 第 1部分 人的性别代码 WS 370 2012 卫生信息基本数据集编制规范 GB T 14396 2016 疾病分类与代码 WS 445 2014 电子病历基本数据集 WS 365 2011 城乡居民健康档案基本数据集 3 术语和定义 WS 370 2012 中界定的术语和定义适用于本文件 4 数据集元数据属性 数据集元数据属性见表 1 表 1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息 子集 数据集名称 高血压出院记录数据集
6、数据集标识符 HDSB050101 001 11 V1 0 数据集发布方 单位名称 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 关键词 出院记录 数据集语种 中文 数据集分类 类目名称 卫生 综合 内容信息 子集 数据集摘要 高血压患者在医疗机构出院时采集的基本信息 数据集特征数据元 住院天数 出院日期时间 出院诊断 西医诊断名称 T CHIA 7 11 2018 2 5 数据元公用属性 数据元公用属性描述见表 2 表 2 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性值 标识类 版本 V1 0 注册机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构
7、中国卫生信息与健康医疗大数据学会 注册状态 标准状态 提交机构 中南大学湘雅三医院 T CHIA 7 11 2018 3 6 数据元专用属性 6 1 高血压患者基本信息 高血压患者基本信息 数据元专用属性描述见表 3 表 3 高血压患者基本信息 数据元专用属性 同第 2部分 表 3 6 2 高血压患者主诉 高血压患者主诉 数据元专用属性描述见表 4 表 4 高血压患者主诉 数据元专用属性 同第 2部分 表 4 6 3 高血压患者体格检查 高血压患者体格检查 数据元专用属性描述见表 5 表 5 高血压患者体格检查 数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据
8、类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 11 01 6 DE04 10 258 00 体格检查 由门急诊接诊医师对患者进行的体格 检查项目及主要检查结果的描述 包括 主要的阳性体征和必要的阴性体征 S1 AN 500 HDSB050101 001 11 01 7 DE04 10 258 01 左臂收缩压 mmHg 左臂收缩压的测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 HDSB050101 001 11 01 8 DE04 10 258 02 左臂舒张压 mmHg 左臂舒张压的测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 T CHIA 7 11 2018 4 HDSB0501
9、01 001 11 01 9 DE04 10 258 03 右臂收缩压 mmHg 右臂收缩压的测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 HDSB050101 001 11 02 0 DE04 10 258 04 右臂舒张压 mmHg 右臂舒张压的测量值 计量单位为 mmHg N N2 3 HDSB050101 001 11 02 1 DE04 10 258 05 心尖搏动情况 描述患者心尖搏动情况 S1 AN 50 HDSB050101 001 11 02 2 DE04 10 258 06 心尖搏动位置所在肋间 描述患者心尖搏动在第几肋间 N N2 3 HDSB050101 001 11 0
10、2 3 DE04 10 258 07 心尖搏动位置与锁骨中 线的关系 描述患者心尖搏动位置与锁骨中线的 关系 S1 AN 50 HDSB050101 001 11 02 4 DE04 10 258 08 有无抬举性心尖搏动 描述患者有无抬举性心尖搏动及其它 异常心尖搏动的描述 L T F HDSB050101 001 11 02 5 DE04 10 258 09 有无心脏震颤 描述患者有无心脏震颤 L T F HDSB050101 001 11 02 6 DE04 10 258 10 有无心包摩擦感 描述患者有无心包摩擦感 L T F HDSB050101 001 11 02 7 DE04 1
11、0 258 11 心界有无扩大 描述患者心界有无扩大及扩大的形式 L T F HDSB050101 001 11 02 8 DE04 10 206 00 心率 次 min 患者每分钟心率次数的测量值 计量单 位为次 min N N2 3 HDSB050101 001 11 02 9 DE04 10 258 12 心律描述 描述患者心律是否整齐及异常心律的 详细描述 S1 AN 50 HDSB050101 001 11 03 0 DE04 10 258 13 心音描述 描述患者心音是否正常及异常心音的 详细描述 S1 AN 50 HDSB050101 001 11 03 1 DE04 10 25
12、8 14 有无心音分裂 描述患者有无心音分裂 L T F T CHIA 7 11 2018 5 HDSB050101 001 11 03 2 DE04 10 258 15 有无额外心音 描述患者有无额外心音 L T F HDSB050101 001 11 03 3 DE04 10 210 00 心脏杂音描述 描述患者有无心脏杂音及杂音的详细 描述 L T F HDSB050101 001 11 03 4 DE04 10 258 16 心包摩擦音描述 描述患者有无心包摩擦音及心包音明 显的时期 L T F HDSB050101 001 11 03 5 DE04 10 258 17 脉波描述 描述
13、患者脉波是否正常及异常脉波名 称 S1 AN 50 HDSB050101 001 11 03 6 DE04 10 258 18 腹部血管杂音 描述患者腹部有无血管杂音及杂音部 位 S1 AN 50 6 4 高血压患者出院情况 高血压患者出院情况 数据元专用属性描述见表 6 表 6 高血压患者出院情况数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 11 04 8 DE06 00 193 00 出院情况 对患者出院 情况 的详细描述 S1 AN 500 HDSB050101 001 11 04 9 DE0
14、5 01 027 00 症状 对患者出院时症状的详细描述 S3 N2 CV001 02 01 HDSB050101 001 11 05 0 DE06 00 193 01 一般情况 患者出院时体重变化 饮食 睡眠 精 神情况的描述 S1 A 40 HDSB050101 001 11 05 1 DE04 10 186 00 体温 体温的测量值 计量单位为 N N4 1 HDSB050101 001 11 05 DE04 10 118 00 脉率 次 min 患者每分钟脉搏次数的测量值 计量单 N N2 3 T CHIA 7 11 2018 6 2 位为次 min HDSB050101 001 11
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