T CHIA 7.9-2018 　高血压专科电子病历数据集 第9部分：高血压专科住院病案首页.pdf

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1、 ICS 35 240 80 C 07 团体标准 T CHIA 7 9 2018 高血压专科电子病历数据集 第 9 部分 高血压专科住院病案首页 Basic data set of hypertension department electronic medical record part 9 Home page of hypertension department of inpatient medical record 2018 10 19 发布 2018 12 01 实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布 T CHIA 7 9 2018 I 目 次 前言 II 1 范围 1 2 规范

2、性引用文件 1 3 术语和定义 1 4 数据集元数据属性 1 5 数据元 公用 属性 2 6 数据元专用属性 3 7 数据元值域代码表 19 索引 21 T CHIA 7 9 2018 II 前 言 高血压专科电子病历数据集 分为 14个部分 第 1 部分 高血压患者基本信息 第 2 部分 高血压门 急 诊病历 第 3 部分 高血压门 急 诊处方 第 4 部分 高血压急诊留观病历 第 5 部分 高血压检查记录 第 6 部分 高血压检验记录 第 7 部分 高血压护理操作记录 第 8 部分 高血压护理评估与计划 第 9 部分 高血压专科住院病案首页 第 10 部分 高血压入院记录 第 11 部分

3、高血压出院记录 第 12 部分 高血压住院医嘱 第 13 部分 高血压转诊 院 记录 第 14 部分 医疗机构信息 本标准按照 GB T 1 1 2009 给出的规则起草 本标准由中南大学湘雅三医院提出并归口 本标准主要起草单位 中南大学湘雅三医院 国家卫生计生委统计信息中心 空军军医大学 第四 军医大学 首都医科大学宣武医院 中国医学科学院阜外心血管病医院 本规范主要起草人 袁洪 胡建平 王安莉 李岳峰 徐勇勇 董方杰 于姗姗 王霞 华琦 王 增武 孙宁玲 余振球 刘梅林 王继光 李南方 沈丽宁 杨天伦 蔡军 李向平 本标准参与起草单位 北京大学第一医院 北京大学人民医院 北京安贞医院 上海

4、交通大学医学 院附属瑞金医院 华中科技大学同济医学院 中南大学湘雅医院 中南大学湘雅二医院 湖南科创信息 技术股份 有限公司 北京康康盛世信息技术有限公司 北京利安盛华科技有限公司 深圳瑞光康泰科技 有限公司 北京精准高心健康管理有限公司 T CHIA 7 9 2018 1 高血压专科电子病历数据集 第 9 部分 高血压专科住院病案首页 1 范围 T CHIA 7 9 2018 的本部分规定了高血压专科住院病案首页数据集的数据集元属性和数据元属 性 本部分适用于指导高血压专科住院病案首页的采集 存储 共享以及信息系统的开发 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的 凡是注日期的

5、引用文件 仅注日期的版本适用于本文 件 凡是不注日期的引用文件 其最新版本 包括所有的修改单 适用于本文件 GB T 2261 1 2003 个人基本信息分类与代码 第 1部分 人的性别代码 GB T 2261 2 2003 个人基本信息分类与代码 第 2部分 婚姻状况代码 GB T 2261 4 2003 个人基本信息分类与代码 第 4部分 职业类别代码 GB T 3304 1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 GB T 2659 2000 世界各国和地区名称代码 GB T 4761 2008 家庭关系代码 WS 218 2002 卫生机构 组织 分类与代码 WS 364 3 20

6、11 卫生信息数据元值域代码 第 3部分 人口学及社会经济学特征 WS 364 9 2011 卫生信息数据元值域代码 第 9部分 实验室检查 WS 364 12 2011 卫生信息数据元值域代码 第 12部分 计划与干预 T CHIA 001 2017 手术 操作分类与代码 GB T 14396 2016 疾病分类与代码 WS 445 2014 电子病历基本数据集 WS 365 2011 城乡居民健康档案基本数据集 3 术语和 定义 WS 370 2012 中界定的术语和定义适用于本文件 4 数据集元数据属性 T CHIA 7 9 2018 2 数据集元数据属性见表 1 表 1 数据集元数据属

7、性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息 子集 数据集名称 高血压专科住院病案首页数据集 数据集标识符 HDSB050101 001 09 V1 0 数据集发布方 单位名称 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 关键词 高血压专科住院病案首页 数据集语种 中文 数据集分类 类目名称 卫生 综合 内容信息 子集 数据集摘要 患者在医疗机构住院期间采集的信息 数据集特征数据元 高血压发病年限 高血压初次诊断日期 高血压起病方式 5 数据集元属性 5 1 数据元公用属性 数据元公用属性描述见表 2 表 2 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性值 标识类 版本 V1 0 注册机构 中国卫生信

8、息与健康医疗大数据学会 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 注册状态 标准状态 提交机构 中南大学湘雅三医院 T CHIA 7 9 2018 3 6 数据元专用属性 高血压专科住院病案首页子集的数据元专用属性描述见表 3 表 3 高血压专科住院病案首页 子集数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 DE 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101 001 09 001 DE08 10 013 00 医疗机构名称 患者在住院诊疗所在的医疗机构名称 S1 AN 70 HDSB050101 001

9、 09 002 DE08 10 052 00 医疗机构组织机构代码 经 医疗机构执业许可证 登记的 并按照特定编码体系填写的代码 S3 AN10 WS 218 2002 HDSB050101 001 09 003 DE07 00 007 00 医疗付费方式代码 患者单次住院诊疗所发生费用的支付方式在特定编码体系中的代码 S3 N1 CV001 09 01 HDSB050101 001 09 004 DE01 00 021 00 居民健康卡号 患者持有的全国统一的居民健康卡的编 S1 AN 18 HDSB050101 001 09 005 DE02 10 090 00 住院次数 即 第次住院 指

10、患者在本医疗机构住院诊治的次数 N N 2 HDSB050101 001 09 006 DE01 00 014 00 住院号 按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号 S1 AN 18 HDSB050101 001 09 007 DE01 00 004 00 病案号 本医疗机构为患者住院病案设置的 唯一性编码 原则上 同一患者在同 一医疗机构多次住院应当使用同一 病案号 S1 AN 18 HDSB050101 001 09 008 DE02 01 039 00 姓名 患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 T CHIA 7 9 2018 4 HDSB050101

11、 001 09 009 DE02 01 040 00 性别代码 患者生理性别在特定编码体系中的代码 S3 N1 GB T 2261 1 2003 HDSB050101 001 09 010 DE02 01 005 01 出生日期 患者出生当日的公元纪年日期的完整描述 D D8 HDSB050101 001 09 011 DE02 01 026 00 年龄 岁 患者年龄满 1 周岁的实足年龄 为患 者出生后按照日历计算的历法年龄 以实足年龄的相应整数填写 N N1 3 HDSB050101 001 09 012 DE02 01 032 00 年龄 月 年龄不足 1 周岁的实足年龄的月龄 以分数形

12、式表示 分数的整数部分代 表实足月龄 分数部分分母为 30 分子为不足 1 个月的天数 S1 AN 8 HDSB050101 001 09 013 DE02 01 015 00 国籍代码 患者所属国籍在特定编码体系中的代码 S3 AN3 GB T 2659 2000 HDSB050101 001 09 014 DE04 10 019 00 新生儿出生体重 g 新生儿出生后第 1小时内第 1次称得 的重量 产妇病历和新生儿期住院的 患儿都应填写 N N2 4 HDSB050101 001 09 015 DE04 10 019 00 新生儿入院体重 g 新生儿患儿入院时称得的重量 新生 儿期住院的

13、患儿应填写 N N2 4 HDSB050101 001 09 016 DE02 01 009 01 出生地 省 自治区 直辖市 患者出生时所在地点的省 自治区或 直辖市名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 017 DE02 01 009 02 出生地 市 地区 州 患者出生时所在地点的市 地区或州 的名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 018 DE02 01 009 03 出生地 县 区 患者出生时所在地点的县 区 的名 称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 019 DE02 01 009 01 籍贯 省 自治区 直辖市 患者祖

14、居地或原籍所在地的省 自治 区或直辖市名称 S1 AN 70 T CHIA 7 9 2018 5 HDSB050101 001 09 020 DE02 01 009 02 籍贯 市 地区 州 患者祖居地或原籍所在地的市 地区 或州的名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 021 DE02 01 025 00 民族 患者所属民族在特定编码体系中的代码 S3 N2 GB T 3304 1991 HDSB050101 001 09 022 DE02 01 031 00 身份证件类别代码 患者身份证件所属类别在特定编码体系中的代码 S3 N2 WS364 3 2011 CV02 0

15、1 101 HDSB050101 001 09 023 DE02 01 030 00 患者身份证件号码 患者的身份证件上的唯一法定标识符 S1 AN 18 HDSB050101 001 09 024 DE02 01 052 00 职业类别代码 患者当前从事的职业类别在特定编码体系中的代码 S3 N2 GB T 2261 4 2003 HDSB050101 001 09 025 DE02 01 018 00 婚姻状况代码 患者当前婚姻状况在特定编码体系中的代码 S3 N2 GB T 2261 2 2003 HDSB050101 001 09 026 DE02 01 009 01 现住址 省 自治

16、区 直辖市 患者来院前近期的常住地址的省 自 治区或直辖市名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 027 DE02 01 009 02 现住址 市 地区 州 患者来院前近期的常住地址的市 地 区或州的名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 028 DE02 01 009 03 现住址 县 区 患者来院前近期的常住地址的县 区 的名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 029 DE02 01 009 04 现住址 乡 镇 街道办事处 患者来院前近期的常住地址的乡 镇 或城市的街道办事处名称 S1 AN 70 HDSB050101 001

17、 09 030 DE02 01 009 05 现住址 村 街 路 弄等 患者来院前近期的常住地址的村或城市的街 路 里 弄等名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 031 DE02 01 009 06 现住址 门牌号码 患者来院前近期的常住地址的门牌号码 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 032 DE02 01 010 00 电话号码 患者本人的电话号码 包括国际 国 内区号和分机号 S1 AN 20 T CHIA 7 9 2018 6 HDSB050101 001 09 033 DE02 01 047 00 现住址 邮政编码 患者来院前近期的常住地址的

18、邮政编码 S1 N6 HDSB050101 001 09 034 DE02 01 009 01 户口地址 省 自治区 直辖市 患者户籍登记所在地址的省 自治区 或直辖市名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 035 DE02 01 009 02 户口地址 市 地区 州 患者户籍登记所在地址的市 地区或 州的名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 036 DE02 01 009 03 户口地址 县 区 患者户籍登记所在地址的县 区 的 名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 037 DE02 01 009 04 户口地址 乡 镇 街道办

19、事处 患者户籍登记所在地址的乡 镇或城 市的街道办事处名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 038 DE02 01 009 05 户口地址 村 街 路 弄等 患者户籍登记所在地址的村或城市的街 路 里 弄等名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 039 DE02 01 009 06 户口地址 门牌号码 患者户籍登记所在地址的门牌号码 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 040 DE02 01 047 00 户口地址 邮政编码 患者户籍登记所在地址的邮政编码 S1 N6 HDSB050101 001 09 041 DE02 01 004

20、 00 工作单位名称 患者在就诊前的工作单位名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 042 DE02 01 009 01 工作单位地址 省 自治区 直辖市 患者当前所在的工作单位地址的省 自治区或直辖市名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 043 DE02 01 009 02 工作单位地址 市 地区 州 患者当前所在的工作单位地址的市 地区或州的名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 044 DE02 01 009 03 工作单位地址 县 区 患者当前所在的工作单位地址的县 区 的名称 S1 AN 70 HDSB050101 001

21、 09 045 DE02 01 009 04 工作单位地址 乡 镇 街道办事处 患者当前所在的工作单位地址的乡 镇或城市的街道办事处名称 S1 AN 70 T CHIA 7 9 2018 7 HDSB050101 001 09 046 DE02 01 009 05 工作单位地址 村 街 路 弄等 患者当前所在的工作单位地址的村或城市的街 路 里 弄等名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 047 DE02 01 009 06 工作单位地址 门牌号码 患者当前所在的工作单位地址的门牌号码 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 048 DE02 01 010 0

22、0 工作单位电话号码 患者当前所在的工作单位的电话号码 包括国际 国内区号和分机号 S1 AN 20 HDSB050101 001 09 049 DE02 01 047 00 工作单位地址 邮政编码 患者当前所在的工作单位地址的邮政编码 S1 N6 HDSB050101 001 09 050 DE02 01 039 00 联系人姓名 联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 09 051 DE02 10 024 00 联系人与患者的关系代码 联系人与患者之间的关系类别代码 S3 N1 GB T 4761 2008 HDSB050101 00

23、1 09 052 DE02 01 009 01 联系人地址 省 自治区 直辖市 联系人当前常驻地址或工作单位地址的省 自治区或直辖市名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 053 DE02 01 009 02 联系人地址 市 地区 州 联系人当前常驻地址或工作单位地址的市 地区或州的名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 054 DE02 01 009 03 联系人地址 县 区 联系人当前常驻地址或工作单位地址的的县 区 的名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 055 DE02 01 009 04 联系人地址 乡 镇 街道办事处 联

24、系人当前常驻地址或工作单位地址的乡 镇或城市的街道办事处名称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 056 DE02 01 009 05 联系人地址 村 街 路 弄等 联系人当前常驻地址或工作单位地 址的村或城市的街 路 里 弄等名 称 S1 AN 70 HDSB050101 001 09 057 DE02 01 009 06 联系人地址 门牌号码 联系人当前常驻地址或工作单位地址的的门牌号码 S1 AN 70 T CHIA 7 9 2018 8 HDSB050101 001 09 058 DE02 01 010 00 联系人电话号码 联系人的电话号码 包括国际 国内 区号和分

25、机号 S1 AN 20 HDSB050101 001 09 059 DE06 00 339 00 入院途径代码 患者收治入院治疗的来源分类在特定编码体系中的代码 S3 N1 CV001 09 02 HDSB050101 001 09 060 DE06 00 092 00 入院日期时间 患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101 001 09 061 DE08 10 026 00 入院科别 患者入院时 入住的科室名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 09 062 DE01 00 019 00 入院病房 患者入院时 所住病房对应的编号

26、 S1 AN 10 HDSB050101 001 09 063 DE08 10 026 00 转科科别 患者住院期间转科的转入科室名称 如果超过一次以上的转科 用 转接表示 S1 AN 50 HDSB050101 001 09 064 DE06 00 017 00 出院日期时间 患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101 001 09 065 DE08 10 026 00 出院科别 患者出院时的科室名称 S1 AN 50 HDSB050101 001 09 066 DE01 00 019 00 出院病房 患者出院时 所住病房对应的编号 S1 AN

27、 10 HDSB050101 001 09 067 DE06 00 310 00 实际住院天数 患者实际的住院天数 入院日与出院 日只计算 1 天 N N 4 HDSB050101 001 09 068 DE05 01 025 00 门 急 诊诊断名称 患者在住院前 由门 急 诊接诊医 师在住院证上填写的门 急 诊诊断 S1 AN 50 HDSB050101 001 09 069 DE05 01 024 00 门 急 诊诊断疾病编码 门 急 诊诊断在特定编码体系中的 编码 S3 AN 11 GB T 14396 2016 HDSB050101 001 09 070 DE05 01 024 01

28、 出院诊断 主要诊断名称 患者住院过程中对身体健康危害最 大 花费医疗资源最多 住院时间最 长的疾病诊断 外科的主要诊断指患 S1 AN 300 1 原发性高血压 2 肾实 质性高血压 3 肾血管性 高血压 4 原发性醛固酮 T CHIA 7 9 2018 9 者住院接受手术进行治疗的疾病 产 科的主要诊断指产科的主要并发症 或伴随疾病 增多症 5 嗜铬细胞瘤 6 皮质醇增多症 7 主动脉 缩窄 8 呼吸睡眠暂停综 合征 9 其它 HDSB050101 001 09 071 DE05 01 024 00 出院诊断 主要诊断疾病编码 出院诊断中的主要诊断在特定编码体系中的编码 S3 AN 11

29、GB T 14396 2016 HDSB050101 001 09 072 DE04 10 167 00 身高 cm 患者身高的测量值 计量单位为 cm N N4 5 1 HDSB050101 001 09 073 DE04 10 188 00 体重 kg 患者体重的测量值 计量单位为 kg N N3 5 2 HDSB050101 001 09 074 DE04 10 218 00 腰围 cm 患者腰围的测量值 计量单位为 cm N N3 5 3 HDSB050101 001 09 075 DE05 10 075 00 体质指数 kg cm2 根据患者身高 体重计算出来的体质 指数 计量单位为

30、 kg cm2 N N3 5 2 HDSB050101 001 09 076 DE09 00 104 01 高血压发病年限 高血压病史年限 满 1 年的按照日历 计算的历法年龄 以实足年限的相应 整数填写 不满 1 年的以分数形式表 示 分数部分分母为 12 分子为不 足 1 年的月份 S1 AN 8 HDSB050101 001 09 077 DE09 00 104 02 高血压初次诊断日期 初次诊断高血压的日期 初次诊断高血压的孕周 D D8 HDSB050101 001 09 078 DE09 00 104 03 高血压起病方式 高血压起病方式 急性 慢性 S2 N1 1 急性 2 慢性

31、 HDSB050101 001 09 079 DE09 00 104 00 出院诊断 主要诊断入院病情代码 对出院诊断在患者入院时是否已具 有的评估情况分类在特定编码体系 中的代码 这里是指 出院诊断 主 要诊断 S3 N1 CV001 09 03 T CHIA 7 9 2018 10 HDSB050101 001 09 080 DE09 00 104 04 高血压危险分层 根据高血压危险分层评估表评估后患者所属危险级别 S2 N1 1 低危 2 中危 3 高危 4 很高危 HDSB050101 001 09 081 DE09 00 104 05 心功能分级 纽约心脏病协会 NYHA 心功能分

32、级 S2 N1 1 1 级 2 2 级 3 3 级 4 4 级 HDSB050101 001 09 082 DE09 00 104 06 肾功能不全分级 根据 eGFR 结果的肾功能不全分级 S2 N1 1 1 期 2 2 期 3 3 期 4 4期 5 5 期 HDSB050101 001 09 083 DE09 00 104 07 是否行透析 是否腹透 血透 S2 N1 1 无 2 腹透 3 血透 HDSB050101 001 09 084 DE09 00 104 08 血透 腹透频率 行血透 腹透频率 单位次 周 S1 AN 8 HDSB050101 001 09 085 DE09 00

33、104 09 入院时降压药物分类 入院时降压药物分类 S2 N1 1 ARB 2 ACEI 3 受体阻 滞剂 4 利尿剂 5 CCB 6 受体阻断剂 7 其他 HDSB050101 001 09 086 DE09 00 104 10 出院时降压药物分类 出院时降压药物分类 S2 N1 1 ARB 2 ACEI 3 受体阻 滞剂 4 利尿剂 5 CCB 6 受体阻断剂 7 其他 HDSB050101 001 09 087 DE09 00 104 11 合并用药情况 除降压药物外的其它用药描述 S1 AN 200 1 糖尿病用药 2 他汀 3中成药 4 其他用药 HDSB050101 001 09

34、 088 DE09 00 104 12 发生不良反应药物名称 发生不良反应药物名称 S1 AN 100 HDSB050101 001 09 089 DE06 00 130 13 药物不良反应描述 发生药物不良反应的症状 体征描述 S1 AN 100 HDSB050101 001 09 090 DE05 01 024 14 出院诊断 其他诊断疾病编码 出院诊断中除主要诊断外的其他诊断在特定编码体系中的编码 S3 AN 11 GB T 14396 2016 HDSB050101 001 09 091 DE09 00 104 00 出院诊断 其他诊断入院病情代码 对出院诊断在患者入院时是否已具 有的

35、评估情况分类在特定编码体系 中的代码 这里是指 出院诊断 其 他诊断 S3 N1 CV001 09 03 T CHIA 7 9 2018 11 HDSB050101 001 09 092 DE09 00 104 15 合并法定传染病名称 合并甲 乙 丙类传染病的名称 S1 A 50 HDSB050101 001 09 093 DE09 00 104 16 肿瘤分期 TNM 合并肿瘤患者的 TNM 分期 S1 AN 3 HDSB050101 001 09 094 DE09 00 104 17 新生儿 APgar 评分分值 妊娠患者产下新生儿的 Apgar 评分 N N 3 HDSB050101

36、001 09 095 DE05 10 152 18 损伤中毒的外部原因 造成损伤的外部原因及引起中毒的物质名称 S1 AN 1000 HDSB050101 001 09 096 DE05 01 024 00 损伤中毒的外部原因疾病编码 损伤中毒的外部原因在特定编码体系中的编码 S3 AN 11 GB T 14396 2016 HDSB050101 001 09 097 DE05 01 025 00 病理诊断名称 各种活检 细胞学检查及尸检的诊断 包括术中冰冻的病理诊断结果 S1 AN 50 HDSB050101 001 09 098 DE05 01 024 00 病理诊断疾病编码 病理诊断在特

37、定编码体系中的编码 S3 AN 11 GB T 14396 2016 HDSB050101 001 09 099 DE01 00 005 00 病理号 按照一定的编码规则赋予病理标本的编号 S1 AN 18 HDSB050101 001 09 100 DE02 10 023 00 药物过敏标志 患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中有无明确药物过敏史的标志 L T F HDSB050101 001 09 101 DE02 10 022 00 过敏药物 患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中的过敏药物的描述 S1 AN 1000 HDSB050101 001 09 102 DE09 00 108 0

38、0 死亡患者尸检标志 是否对死亡患者的机体进行剖验 以 明确死亡原因的标志 非死亡患者应 当在 内填写 L T F HDSB050101 001 09 103 DE04 50 001 00 ABO 血型代码 在本次住院期间进行血型检查明确 或既往病历资料能够明确的患者 ABO 血型类别在特定编码体系中的 代码 S3 N1 WS364 9 2011 表 5 CV04 50 005 T CHIA 7 9 2018 12 HDSB050101 001 09 104 DE04 50 010 00 Rh 血型代码 在本次住院期间进行血型检查明确 或既往病历资料能够明确的患者 Rh 血型的类别代码 S3

39、N1 CV001 09 04 HDSB050101 001 09 105 DE02 01 039 00 科主任签名 患者出院时所在科室的科主任签署 的在公安户籍管理部门正式登记注 册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 09 106 DE02 01 039 00 主任 副主任 医师签名 患者出院时所在科室的具有副主任 医师以上专业技术职务任职资格的 医师签署的在公安户籍管理部门正 式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 09 107 DE02 01 039 00 主治医师签名 患者出院时所在科室的具有主治医 师专业技术职务资格的医师签署的 在

40、公安户籍管理部门正式登记注册 的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 09 108 DE02 01 039 00 住院医师签名 患者出院时所在科室具体负责诊治 的 具有住院医师专业技术职务任职 资格的医师签署的在公安户籍管理 部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 09 109 DE02 01 039 00 责任护士签名 患者出院时所在的 并已开展责任制 护理的科室 负责患者整体护理的责 任护士签署的在公安户籍管理部门 正式登记注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 09 110 DE02 01 039 00 进修

41、医师签名 在患者出院时所在科室进修并参与 患者诊治的进修医师签署的在公安 户籍管理部门正式登记注册的姓氏 和名称 S1 A 50 T CHIA 7 9 2018 13 HDSB050101 001 09 111 DE02 01 039 00 实习医师签名 在患者出院时所在科室实习并参与 患者诊治的实习医师签署的在公安 户籍管理部门正式登记注册的姓氏 和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 09 112 DE02 01 039 00 编码员签名 负责病案编目的分类人员签署的在 公安户籍管理部门正式登记注册的 姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 09 113 D

42、E09 00 103 00 病案质量代码 按照医院病案评审标准对病案终末 质量所做的综合评价结果的分类代 码 S2 N1 1 甲 2 乙 3 丙 HDSB050101 001 09 114 DE02 01 039 00 质控医师签名 对病案终末质量进行检查的医师签 署的在公安户籍管理部门正式登记 注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 09 115 DE02 01 039 00 质控护士签名 对病案终末质量进行检查的护士签 署的在公安户籍管理部门正式登记 注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 09 116 DE09 00 120 00 质控日期

43、 对病案终末质量进行检查及评价的公元纪年日期的完整描述 D D8 HDSB050101 001 09 117 DE06 00 093 00 手术及操作编码 患者住院期间实施的手术及操作在特定编码体系中的编码 S3 AN 5 T CHIA 001 2017 HDSB050101 001 09 118 DE06 00 221 00 手术及操作日期 患者住院期间开始实施手术及操作 时的公元纪年日期和时间的完整描 述 DT DT15 HDSB050101 001 09 119 DE06 00 255 00 手术级别代码 按照手术分级管理制度 根据风险性 和难易程度不同划分的手术级别在 特定编码体系中的

44、代码 S3 N1 CV001 09 05 T CHIA 7 9 2018 14 HDSB050101 001 09 120 DE06 00 094 00 手术及操作名称 患者住院期间实施的手术及非手术 操作 包括诊断及治疗性操作 如介 入操作 名称 S1 AN 80 HDSB050101 001 09 121 DE02 01 039 00 手术者姓名 为患者实施手术的主要执行人员在 公安户籍管理部门正式登记注册的 姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 09 122 DE02 01 039 00 助姓名 协助手术者完成手术及操作的第 1 助手在公安户籍管理部门正式登记 注册的

45、姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 09 123 DE02 01 039 00 助姓名 协助手术者完成手术及操作的第 2 助手在公安户籍管理部门正式登记 注册的姓氏和名称 S1 A 50 HDSB050101 001 09 124 DE06 00 257 00 手术切口类别代码 手术切口类别的分类在特定编码体系中的代码 S3 N1 CV001 09 06 HDSB050101 001 09 125 DE05 10 147 00 手术切口愈合等级代码 手术切口愈合类别在特定编码体系中的代码 S3 N1 CV001 09 07 HDSB050101 001 09 126 DE

46、06 00 073 00 麻醉方式代码 为患者进行手术 操作时使用的麻醉 方法在特定编码体系中的代码 S3 N 2 WS 364 12 201 表 3 CV06 00 103 HDSB050101 001 09 127 DE02 01 039 00 麻醉医师姓名 对患者实施麻醉的医师在公安户籍 管理部门正式登记注册的姓氏和名 称 S1 A 50 HDSB050101 001 09 128 DE06 00 223 00 离院方式代码 患者本次住院离开医院的方式在特定编码体系中的代码 S3 N1 CV06 00 226 HDSB050101 001 09 129 DE08 10 013 00 拟接

47、收医疗机构名称 患者本次住院所在的医疗机构根据 诊疗需要 拟将患者转往的其他医疗 机构的名称 S1 AN 70 T CHIA 7 9 2018 15 HDSB050101 001 09 130 DE06 00 194 00 出院 31d 内再住院标志 标识患者本次住院出院后 31d 内是否有诊疗需要的再住院安排的标志 L T F HDSB050101 001 09 131 DE06 00 195 00 出院 31d 内再住院目的 患者计划在本次住院出院后 31d 内再住院的目的 S1 AN 100 HDSB050101 001 09 132 DE05 10 138 01 颅脑损伤患者入院前昏迷

48、时间 d 颅脑损伤患者入院前昏迷时间的天数 N N 5 HDSB050101 001 09 133 DE05 10 138 02 颅脑损伤患者入院前昏迷时间 h 颅脑损伤患者入院前昏迷时间的小时数 N N 2 HDSB050101 001 09 134 DE05 10 138 03 颅脑损伤患者入院前昏迷时间 min 颅脑损伤患者入院前昏迷时间的分钟数 N N 2 HDSB050101 001 09 135 DE05 10 138 01 颅脑损伤患者入院后昏迷时间 d 颅脑损伤患者入院后昏迷时间的天数 N N 5 HDSB050101 001 09 136 DE05 10 138 02 颅脑损

49、伤患者入院后昏迷时间 h 颅脑损伤患者入院后昏迷时间的小时数 N N 2 HDSB050101 001 09 137 DE05 10 138 03 颅脑损伤患者入院后昏迷时间 min 颅脑损伤患者入院后昏迷时间的分钟数 N N 2 HDSB050101 001 09 138 DE07 00 010 00 住院总费用 患者在住院期间所有项目的费用之和 计量单位为元 N N 10 2 HDSB050101 001 09 139 DE09 00 104 19 院内感染名称 患者住院期间或出院后 72 小时内患感染性疾病名称 S1 A 100 HDSB050101 001 09 140 DE09 00

50、 104 20 院内感染疾病编码 患者住院期间或出院后 72 小时内患 感染性疾病在特定编码体系中的编 码 S3 AN 11 GB T 14396 2016 HDSB050101 001 09 141 DE09 00 104 21 使用抗生素名称 患者住院期间使用抗生素的名称 S1 A 50 HDSB050101 001 09 142 DE09 00 104 22 细菌培养标本送检结果 患者住院期间细菌培养结果 S1 A 100 T CHIA 7 9 2018 16 HDSB050101 001 09 143 DE09 00 104 23 特级护理天数 患者住院期间为特级护理的天数 N N 5