DB32 T 5370—2026 电子病历常用临床术语数据元属性与值域代码.pdf
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1、7,江苏省市场监督管理局发 布中 国 标 准 出 版 社出 版电子病历常用临床术语数据元属性与值域代码Common clinical terminology data element attributes and value domain codes for EMRCCS L 67ICS 35.240.DB32/T 53702026992026-04-03 发布2026-05-03 实施前言 1 范围 12 规范性引用文件 13 术语和定义 14 数据元属性 24.1 数据元公用属性 24.2 数据元专用属性 25 数据元值域代码 45.1 临床所见 45.2 操作 255.3 观察及评估对
2、象 295.4 药品 355.5 人体形态与结构 375.6 物质 815.7 生物 825.8 物理实体 835.9 限定词 865.10 标本 995.11 事件 100参考文献 DB32/T 53702026103目 次DB32/T 53702026前言本文件按照 GB/T 1.12020标准化工作导则 第 1 部分:标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省卫生健康委员会提出并组织实施。本文件由江苏省卫生健康标准化技术委员会归口。本文件起草单位:江苏省医疗管理服务指导中心、江苏省卫生健康委员会、南京医科
3、大学第三附属医院(常州市第二人民医院)、南京医科大学、南京医科大学第一附属医院。本文件主要起草人:王宁、刘益兵、高鹏、梁宁霞、唐凯、秦锡虎、汤黎明、刘广军、孙伟、陈强、陆子鹏、何小菁、张凯、陆家发、张国明、徐嘉宏、宣思宇、郑晓渊、闵逸飞、陆林。电子病历常用临床术语数据元属性与DB32/T 53702026值域代码1范围本文件规定了电子病历常用临床术语数据元属性以及数据元值域代码。本文件适用于电子病历常用临床术语的采集、分类、存储、共享以及信息系统的建设与应用。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中,注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件;
4、不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。ICD10 国际疾病分类第 10 版ICD9CM 国际疾病分类第 9 版临床修订版3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1临床所见clinical finding包括疾病和症状、体征在内的临床观察见到的相关状态。3.2操作procedure为了改善个人或者人群健康,通过诊断或者改变疾病(或者健康状况)的进程所进行的医疗活动。3.3观察及评估对象observable entity针对临床所见的本质特征进行评估或观察的对象。3.4药品medicine用于预防、治疗、诊断人的疾病,有目的地调节人的生理机能并规定有适应症、用法和用量
5、的物质。3.5人体形态与结构body structure正常或异常的人体组织器官的位置、形态、结构、功能及其发展规律。3.6物质substance无生命的一般物质。3.7生物organism活着的生命个体。1物理实体physical object视觉或触觉可感知的物体。3.DB32/T 537020263.89限定词qualifier value用于对概念进一步说明的修饰词语。3.10标本specimen为了进行相应的物理、化学和生物学等检验而采集的患者的血液、排泄物、分泌物、呕吐物、体液和脱落细胞等样品。3.11事件event对人体造成某种损伤或疾病的事件。4数据元属性4.1数据元公用属性本
6、文件的数据元公用属性描述见表 1。表 1 数据元公用属性属性种类标识类关系类管理类数据元属性名称版本注册机构相关环境分类模式主管机构注册状态提交机构属性值V1.0卫生信息分类法标准状态4.2数据元专用属性本文件的数据元专用属性见表 2。表 2 数据元专用属性临床所见临床所见A.01A.02症状状态患者主观感知的异常感受或功能改变个体在特定时刻的生理/病理持续状况S3S3AN.2000AN.2000见表 3见表 4分类数据元标识符数据元名称定义数据类型表示格式数据元值域2DB32/T 53702026临床所见临床所见操作操作操作观察及评估对象药品人体形态与结构人体形态与结构物质物质物质生物物理实
7、体物理实体限定词限定词限定词限定词限定词限定词A.03A.04DE00000291B.01HE00003157C.01D.01E.01E.02F.01F.02F.03G.01H.01H.02I.01I.02I.03I.04I.05I.06体征体位诊断临床非手术治疗手术及操作观察及评估对象药品方位解剖位置身体物质化学物质生物物质微生物医疗器械医疗用品分类分期分度分型用药方法分级医护人员通过体格检查或仪器观测到的异常表现患者身体在诊疗过程中采取的空间姿势对疾病本质的判断(含病因、病理、部位)除外科手术外的疾病干预方法以 诊 断/治 疗 为 目 的 的 有 创 介 入行为针对临床所见的本质特征进行评
8、估或观察的对象用于预防、治疗、诊断人的疾病,有目的地调节人的生理机能并规定有适应症、用法和用量的物质描述解剖结构相对位置的方向性术语人体结构的具体定位人 体 内 自 然 存 在 的 液 态/半 固 态物质在医疗活动中使用的化合物(含药物成分)来源于生物体的活性成分可致病的微小生物体用于诊断/治疗/监护的仪器设备医疗过程中消耗的辅助材料基于特定规则对疾病/操作的类别划分描述疾病进展程度的时序性划分对病理改变严重程度的量化分级基于病理机制或临床表现的亚型区分药物进入机体的途径对 操 作 难 度/资 源 消 耗/风 险 程 度的等级评价S3S3S3S3S3S3S3S3S3S3S3S3S3S3S3S3
9、S3S3S3S3S3AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000见表 5见表 6ICD10见表 7ICD9CM见表 8见表 9见表 10见表 11见表 12见表 13见表 14见表 15见表 16见表 17见表 18见表 19见表 20见表 21见表 22见表 23表 2 数据元专用属性(续)分类数据元标识符数据元名称定义数据类型表示格式数据元值域
10、3DB32/T 53702026限定词限定词限定词限定词限定词标本标本标本事件 注:S 作为字符型数据元值的数据类型,S3 表示代码表的形式。I.07I.08I.09I.10I.11J.01J.02J.03K.01入路单位用药频次发病和发病过程颜色分泌物标本排泄物标本体液和脱落细胞学标本事件手术或介入操作进入目标部位的解剖路径测量医疗数据值的标准量纲药物使用的时间间隔规律疾病起始特征及演变规律对 分 泌 物/组 织/排 泄 物 的 医 学 色彩描述从体腔或腺体排出的液体样本经代谢产生的废物样本体液及其中脱落的细胞样本对 人 体 造 成 某 种 损 伤 或 疾 病 的事件S3S3S3S3S3S3
11、S3S3S3AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000AN.2000见表 24见表 25见表 26见表 27见表 28见表 29见表 30见表 31见表 32表 2 数据元专用属性(续)分类数据元标识符数据元名称定义数据类型表示格式数据元值域5数据元值域代码5.1临床所见5.1.1症状代码症状值域代码见表 3。表 3 症状代码表发冷出血不止闷胀痛灼痛尿路不适厌油腻手麻胃疼腰腿痛A.01.00001A.01.00002A.01.00003A.01.00004A.01.00005A.01.00006A.01.00007A.01.
12、00008A.01.00009泛酸出冷汗月经失调恐惧心理不育多汗手脚无力不适感口渴A.01.00288A.01.00289A.01.00290A.01.00291A.01.00292A.01.00293A.01.00294A.01.00295A.01.00296值值 ID值值 ID4DB32/T 53702026灼热唾液减少牵拉痛全腹痛坠痛寒战流液头昏畏寒肌肉酸痛尿色浑浊麻木腰痛气喘胸痛排尿时尿流缓慢肢端感觉缺失便秘与腹泻交替坐立不安阻塞感肢端感觉异常自我评价降低自听增强眼震自卑坠胀注意力下降注意力不集中痴呆晨僵步行困难步态不稳不孕A.01.00010A.01.00011A.01.00012A
13、01.00013A.01.00014A.01.00015A.01.00016A.01.00017A.01.00018A.01.00019A.01.00020A.01.00021A.01.00022A.01.00023A.01.00024A.01.00025A.01.00026A.01.00027A.01.00028A.01.00029A.01.00030A.01.00031A.01.00032A.01.00033A.01.00034A.01.00035A.01.00036A.01.00037A.01.00038A.01.00039A.01.00040A.01.00041A.01.00042瘙
14、痒咽干血便腹部不适烦躁功能障碍憋醒憋气表情淡漠表情呆滞便血便秘闭眼无力闭经鼻痒鼻痛鼻塞堵塞感鼻衄压迫感神经痛被害妄想暴食饱胀白带增多安静少动嗳气牙齿不能咬合无汗肢端凉视物显小视物显多上楼梯困难A.01.00297A.01.00298A.01.00299A.01.00300A.01.00301A.01.00302A.01.00303A.01.00304A.01.00305A.01.00306A.01.00307A.01.00308A.01.00309A.01.00310A.01.00311A.01.00312A.01.00313A.01.00314A.01.00315A.01.00316A.01
15、00317A.01.00318A.01.00319A.01.00320A.01.00321A.01.00322A.01.00323A.01.00324A.01.00325A.01.00326A.01.00327A.01.00328A.01.00329表 3 症状代码表(续)值值 ID值值 ID5DB32/T 53702026不言语不适不能平卧不哭不吃不安跛行搏动感勃起障碍耳痛耳鸣耳闷耳聋恶心呃逆多语多饮多食多尿多梦多虑多咳钝痛蹲起困难定向障碍盗汗淡漠单声咳大小便失禁大汗大便性状改变大便习惯改变大便失禁A.01.00043A.01.00044A.01.00045A.01.00046A.01.0
16、0047A.01.00048A.01.00049A.01.00050A.01.00051A.01.00052A.01.00053A.01.00054A.01.00055A.01.00056A.01.00057A.01.00058A.01.00059A.01.00060A.01.00061A.01.00062A.01.00063A.01.00064A.01.00065A.01.00066A.01.00067A.01.00068A.01.00069A.01.00070A.01.00071A.01.00072A.01.00073A.01.00074A.01.00075色视症定向力减退体重减轻发凉发僵
17、发暗耳胀耳语音增强耳痒骨痛宫缩痛攻击行为梗阻感哽噎咯血坠胀感干呕干咳感觉障碍感觉异常感觉过敏感觉倒错腹胀腹泻腹痛费力飞蚊症放射痛反应迟钝反应差反酸反食反流A.01.00330A.01.00331A.01.00332A.01.00333A.01.00334A.01.00335A.01.00336A.01.00337A.01.00338A.01.00339A.01.00340A.01.00341A.01.00342A.01.00343A.01.00344A.01.00345A.01.00346A.01.00347A.01.00348A.01.00349A.01.00350A.01.00351A.0
18、1.00352A.01.00353A.01.00354A.01.00355A.01.00356A.01.00357A.01.00358A.01.00359A.01.00360A.01.00361A.01.00362表 3 症状代码表(续)值值 ID值值 ID6DB32/T 53702026大便次数增多打喷嚏打鼾答非所问搓手顿足刺痛唇读喘息喘憋出血出汗抽痛抽动发热发脾气发麻全身无力昏睡昏迷昏厥昏沉感幻嗅幻味幻听幻视幻觉幻触胡言乱语呼之不应呼吸骤停呼吸增强呼吸暂停呼吸深长A.01.00076A.01.00077A.01.00078A.01.00079A.01.00080A.01.00081A.01
19、00082A.01.00083A.01.00084A.01.00085A.01.00086A.01.00087A.01.00088A.01.00089A.01.00090A.01.00091A.01.00092A.01.00093A.01.00094A.01.00095A.01.00096A.01.00097A.01.00098A.01.00099A.01.00100A.01.00101A.01.00102A.01.00103A.01.00104A.01.00105A.01.00106A.01.00107A.01.00108反复消长乏力发育障碍发育延迟发育落后发育迟缓发音震颤发音障碍发音含糊
20、不清发声无力发声困难发声过弱发声过强虹视红肿热痛黑便黑矇好动害怕咳痰咳嗽光敏感痉挛警觉性增高精神异常精神萎靡精神欠佳精神倦怠精神改变精力不济惊跳惊厥经期延长A.01.00363A.01.00364A.01.00365A.01.00366A.01.00367A.01.00368A.01.00369A.01.00370A.01.00371A.01.00372A.01.00373A.01.00374A.01.00375A.01.00376A.01.00377A.01.00378A.01.00379A.01.00380A.01.00381A.01.00382A.01.00383A.01.00384A.
21、01.00385A.01.00386A.01.00387A.01.00388A.01.00389A.01.00390A.01.00391A.01.00392A.01.00393A.01.00394A.01.00395表 3 症状代码表(续)值值 ID值值 ID7DB32/T 53702026呼吸频率加快呼吸困难呼吸窘迫呼吸节律异常呼吸节律改变呼吸减慢呼吸急促呼吸缓慢呼吸费力呼吸遏制呼吸短促呼吸不畅呼吸变深呼吸变浅喉痛喉鸣喉间有痰记忆倒错挤眉弄眼肌肉跳动活动障碍活动耐量下降活动耐量减低肢体不自主抖动易疲劳活动不灵活纳差木僵面红耳赤泌乳梦遗闷胀毛发脱落A.01.00109A.01.00110A.0
22、1.00111A.01.00112A.01.00113A.01.00114A.01.00115A.01.00116A.01.00117A.01.00118A.01.00119A.01.00120A.01.00121A.01.00122A.01.00123A.01.00124A.01.00125A.01.00126A.01.00127A.01.00128A.01.00129A.01.00130A.01.00131A.01.00132A.01.00133A.01.00134A.01.00135A.01.00136A.01.00137A.01.00138A.01.00139A.01.00140A.0
23、1.00141经期紊乱进食障碍进食困难进食缓慢哽噎感进食哽噎进食不畅绞痛焦虑交流障碍讲话费力僵痛缄默尖叫记忆障碍记忆力下降记忆力减退口臭口齿不清口吃恐惧刻板行为绝经倦怠剧痛拒食咀嚼无力静坐不能静息痛偏食脾气急躁疲倦疲乏A.01.00396A.01.00397A.01.00398A.01.00399A.01.00400A.01.00401A.01.00402A.01.00403A.01.00404A.01.00405A.01.00406A.01.00407A.01.00408A.01.00409A.01.00410A.01.00411A.01.00412A.01.00413A.01.00414A
24、01.00415A.01.00416A.01.00417A.01.00418A.01.00419A.01.00420A.01.00421A.01.00422A.01.00423A.01.00424A.01.00425A.01.00426A.01.00427A.01.00428表 3 症状代码表(续)值值 ID值值 ID8DB32/T 53702026落空感乱语漏尿流血流涎流涕流脓流泪淋漓不尽连声咳力弱里急后重懒动快感缺失哭声弱口吐白沫口苦口角流涎口角抽动口干尿时哭闹尿失禁尿少尿色加深尿频尿泡沫多尿末滴沥尿流中断尿流分叉尿流变细尿急尿黄尿不尽感A.01.00142A.01.00143A.01.
25、00144A.01.00145A.01.00146A.01.00147A.01.00148A.01.00149A.01.00150A.01.00151A.01.00152A.01.00153A.01.00154A.01.00155A.01.00156A.01.00157A.01.00158A.01.00159A.01.00160A.01.00161A.01.00162A.01.00163A.01.00164A.01.00165A.01.00166A.01.00167A.01.00168A.01.00169A.01.00170A.01.00171A.01.00172A.01.00173A.01.
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