DB3716 T 23-2022 社区医疗保障经办服务通则.pdf

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1、ICS 03.060CCS A11DB3716滨州市地方标准DB 3716/T 232022社区医疗保障经办服务通则General principles of community healthcare security services2022-8-16 发布2022-9-16 实施滨州市市场监督管理局发 布DB 3716/T 232022I目 次前言.II1 范围.12 规范性引用文件.13 术语和定义.14 总体要求.25 场所及人员要求.26 服务内容及要求.37 服务流程.58 服务制度.89 投诉处置.910 服务监督、评价与改进.10附录 A(资料性)社区医疗保障服务文明用语.11

2、附录 B(规范性)社区经办服务业务事项清单.12附录 C(规范性)社区经办服务业务办理服务流程图.15参考文献.18DB 3716/T 232022II前 言本文件按照GB/T 1.1-2020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由滨州市医疗保障局归口。本文件起草单位：滨州市滨城区医疗保障局、中国标准化研究院、滨州市滨城区医疗保险事业中心、滨州市医疗保险事业中心、滨州市滨城区市场监督管理局、滨州市滨城区秦皇台乡便民服务中心、滨州市滨城区里则街道办事处便民服务中心。本文件主要起草人：崔健、耿红梅、郑鹰、付强、宋纯杰、宋梅、孔令娟、于帆、王晓晨、李颖、尚学强、李志

3、刚、周洁、梅建滨、常建凤。DB 3716/T 2320221社区医疗保障经办服务通则1范围本文件规定了社区医疗保障经办服务的总体要求、场所及人员要求、服务内容及要求、服务流程、服务制度、投诉处置及服务监督、评价与改进。本文件适用于滨州市社区医疗保障经办服务机构，行政村级医疗保障经办服务机构可参照执行。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 10001.1 标志用公共信息图形符号 第1部分:通用符号GB/T 10001.9 标志用公共信息图形符号 第9部

4、分：无障碍设施符号GB/T 17242 投诉处理指南GB/T 19038 顾客满意测评模型和方法指南GB/T 19039 顾客满意测评通则GB/T 20647.1-2006 社区服务指南 第1部分：总则GB 50016 建筑设计防火规范GB 50140 建筑灭火器配置设计规范GB 50763 无障碍设计规范DB 37/T 3694.22019 医疗保障 第 2 部分：术语3术语和定义GB/T 20647.1-2006、DB 37/T 3694.22019 界定的下列术语和定义适用于本文件。3.1医疗保障healthcare security依据国家法律、法规和有关政策部署设立的，保障公民多层次

5、医疗需求的医疗保障体系的统称，包括基本医疗保险、职工大额医疗补助、大病医疗保险、医疗救助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、长期护理保险、生育保险及商业健康保险等。来源：DB 37/T 3694.22019，3.13.2社区 community居住在一定地域内的人们所组成的多种社会关系的生活共同体。DB 3716/T 2320222来源：GB/T 20647.1-2006，3.14总体要求4.1 应坚持申办材料更少、办事流程更简、办理时限更短、服务质量更优的“四个更”目标。4.2 应推进事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”落实到位。4.3 开展流程再造，应社区可

6、以办理的业务全部下放至社区，做到“能放必放、应放尽放”。4.4 应借助智能化、网格化、信息化等手段推动社区医疗保障经办服务“一窗受理、综合服务、一次办好”。5场所及人员要求5.1场所要求5.1.1服务场所5.1.1.1 服务场所的地址应设置在便于社区服务对象办事的区域，为社区服务对象提供“一门式”、“一站式”服务。5.1.1.2 服务场所的场所面积应满足社区医疗保障经办服务的业务需求，场所环境应符合集中式、开放式工作环境的要求。5.1,2设施设备5.1.2.1 服务场所应设置服务窗口、桌椅、导服台等服务设施，配备电脑终端、打印机、高拍仪、LED屏、自动叫号器、自助服务终端等服务设备。5.1.2

7、.2 消防设施设置及维护应符合 GB 50016 和 GB 50140 要求，安装防火、灭火系统。5.1.2.3 服务场所中的通行及服务设施应满足老人、残障人士的基本需求，其功能设计应符合 GB 50763的规定。5.1.3 宣传材料应在柜台统一摆放医保政策说明及宣传材料，并通过服务场所墙上展示牌或 LED 屏展示医疗保障经办服务事项业务范围、业务流程及业务说明等。5.1.4标志标识在社区医疗保障经办服务机构门口应统一悬挂“XX 社区医保服务站”标志，社区医保服务站导向标识应醒目清晰，应设置在易于发现的地方，避免遮挡，其公共信息图形符号应满足 GB/T 10001.1、GB/T10001.9

8、的要求。5.2人员要求5.2.1 人员配备5.2.1.1 应配备至少 2 名熟悉医保政策和基层医保业务的专兼职工作人员。5.2.1.2 工作人员应参加过医疗保障经办服务系统培训，包括岗前培训、在岗业务培训等。5.2.2 工作要求5.2.2.1 使用普通话。工作人员在服务时应当主动使用普通话，做到吐字清晰、音量适中、语速适宜，以便服务对象能够听清内容、听明语意。如社区服务对象要求使用方言或确有使用方言必要的，可以使用方言进行交流。DB 3716/T 23202235.2.2.2 热情耐心。工作人员在解答咨询、解释政策、办理业务、处理投诉等环节应保持热情的服务态度，耐心细致地了解社区服务对象的需求

9、。做到解答解释准确到位、业务办理质效达标、处理投诉及时有效。5.2.2.3 文明礼貌。工作人员同社区服务对象沟通交流时，应当注意文明、注重礼貌、微笑服务，应使用文明礼貌用语（见附录 A），不得与社区服务对象发生言语及肢体冲突。5.2.2.4 规范周到。工作人员在解答问题或办理业务时应当遵循首问负责、一次告知、限时办结等服务制度开展服务。符合办理条件的事项应当迅速办结；缺少材料的事项应当一次性告知服务对象所需的补正材料，可以视情况提供纸质清单；非医疗保障经办机构业务范围的事项应当明确告知。5.3 功能区划分5.3.1 概述依据社区医疗保障经办服务需要，经办服务区域可包括导服台服务区、自助服务区、

10、窗口受理服务区、等候休息区、宣传展示区等功能区。5.3.2 导服台服务区导服台服务区应设置于主要入口处，主要为服务对象提供业务咨询、政策宣传、事项引导及自助取号叫号服务。5.3.3 自助服务区有条件的社区可设立自助服务区，为服务对象提供自助申报、业务查询及办理服务。5.3.4 窗口受理服务区窗口受理服务区应面向服务对象提供日常业务办理、业务咨询、政策解答及帮办代办等服务。5.3.5 等候休息区等候休息区供服务对象等候时使用。为服务对象提供饮水、休息等服务。5.3.6 宣传展示区宣传服务区供服务对象了解医疗保障政策及熟悉经办服务流程，提供经办服务指南（包括业务热线、网址信息），医保电子凭证激活二

11、维码展板公示等。6服务内容及要求6.1 概述社区医疗保障经办服务，是通过经办服务窗口前移，将经办服务业务下沉至社区，以缩短经办服务半径，为参保群众提供便捷、高效、零距离的医保服务。社区医疗保障经办服务的服务内容主要包括政策宣传、业务咨询及导服服务、业务办理服务、帮办代办服务及建立医保档案服务等。6.2 政策宣传、业务咨询及导服服务6.2.1 政策宣传服务DB 3716/T 2320224应提供医疗保障政策宣传服务，定期举办社区医保政策宣传讲座，有针对性的给群众讲解医保政策和基本知识，不断提高参保群众对医保政策的知晓率。6.2.2 业务咨询服务应提供医疗保障业务咨询服务，对于社区群众关心的医保问

12、题应给予及时准确的回复和解答。6.2.3 业务导服服务6.2.3.1 对于社区无法直接办理且无法帮办代办的业务，应明确告知服务对象该项业务的具体办理地点、办理时间以及所需材料等内容，引导参保群众了解医保业务怎么办、去哪办。6.2.3.2 对于服务过程中出现的服务争议及纠纷应提供解释、说明、调解及处理。6.2.3.3 应为社区老人、残障人士等特殊人群应提供绿色通道引导服务，实行“随到随办、优先办理”。6.3 业务办理服务6.3.1 应提供医保的参保业务办理服务。参保业务包括但不限于以下业务：a)城乡居民基本医疗保险个人参保登记；b)参保人员（职工和居民）个人信息变更登记；c)城乡居民基本医疗保险

13、中断参保；d)灵活就业人员医疗保险中断参保。6.3.2 应提供参保人员的信息业务查询服务。信息查询业务包括但不限于以下业务：a)参保人员（职工和居民）个人信息查询；b)参保职工个人缴费及中断信息查询；c)参保居民个人缴费及中断信息查询；d)参保人员医疗保险待遇情况查询；e)参保人员生育保险待遇信息查询。6.3.3 应提供门诊高血压、糖尿病“两病”证业务办理服务。6.3.4 应提供即时办理门诊慢特病业务办理服务。注：即时办理门诊慢特病包括：恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗；严重精神障碍；苯丙酮尿症；血友病等。6.3.5 应提供未联网就医医疗费用手工报销业务

14、办理服务。未联网就医医疗费用手工报销业务包括但不限于以下业务：a)未联网住院医疗费用手工报销；b)医疗救助待遇未联网结算。注：未联网门诊慢特病医疗费用手工报销由慢性病定点医疗机构办理。6.3.6 应提供参保人员异地就医备案业务办理服务。参保人员异地就医备案业务包括但不限于以下业务：a)长期异地居住备案；b)临时外出就医备案；DB 3716/T 23202256.4 帮办代办服务6.4.1 应对社区经办服务的业务事项提供帮办代办服务帮办代办服务包括但不限于以下的帮办代办服务事项：a)居民及灵活就业人员医疗缴费帮办服务；b)非即时办理的门诊慢特病申请代办服务。c）医保电子凭证申领帮办服务。6.4.

15、2 应将帮办代办服务职责、范围、内容、流程、要求等进行统一公示，做到一目了然、方便办理，并提供“一对一、面对面”服务。6.4.3 应为社区老弱病残等办事群众主动开展帮代办服务，并提供业务办理绿色通道等便捷服务。6.5 建立医保电子档案服务应为社区服务范围内的参保群众建立医保电子档案，并充分了解社区每位服务对象的参保及就医情况，为参保群众提供个性化医保服务。示例 1：在缴费期提醒参保群众参保缴费。示例 2：根据服务对象就医情况，若患有门诊“两病”或门诊慢病病种，可建议其及时申请办理门诊“两病”证或门诊慢病证；对于未及时办理住院或大病报销手续的，可提醒其在截止日期前尽快办理，以免影响待遇享受等等。

16、7服务流程7.1 业务办理流程7.1.1 医保的参保业务办理流程（业务事项清单见附录 B,流程图见附录 C）7.1.1.1 办理方式办理方式包括：a)现场办理：社区医保服务窗口；b)网上办理：微信搜索小程序或进入公众号“滨州医保”，支付宝搜索“鲁医保”，点击“我要办事”办理。7.1.1.2 办理流程申请受理审核办结7.1.1.3 申报材料申报材料如下：a)个人参保登记：本地居民提供身份证或户口本;高等院校毕业生持全日制毕业证书；外地来滨居民需提供居住证、既往参保凭证；b)个人信息变更登记：参保人的有效身份证或医保电子凭证或社保卡；c)居民或灵活就业人员中断登记：参保人的有效身份证或医保电子凭证

17、或社保卡。7.1.1.4 服务时限即时办结7.1.2 参保人员的信息业务查询流程7.1.2.1 办理方式：DB 3716/T 2320226办理方式包括：a)现场办理：社区医保服务窗口；b)网上办理：登录医保官方网站，进入网上服务系统办理；微信搜索小程序或进入公众号“滨州医保”，支付宝搜索“鲁医保”，点击“我要查询”。7.1.2.2 办理流程申请受理审核办结7.1.2.3 申报材料窗口查询应提供身份证或医保电子凭证或社保卡；代为办理需要提供代办人身份证、当事人委托书和身份证；网上查询不需要提供材料。7.1.2.4 服务时限即时办结。7.1.3 门诊高血压、糖尿病“两病”资格认证业务办理流程7.

18、1.3.1 办理方式：现场办理：社区医保服务窗口。7.1.3.2 办理流程申请受理审核办结7.1.3.3 申报材料一级及以上医疗机构明确诊断的相关住院病历或半年内连续门诊病历。7.1.3.4 服务时限即时办结。7.1.4 门诊慢性病资格认证业务办理流程7.1.4.1 办理方式办理方式包括：a)现场办理：社区医保服务窗口。b)网上办理：微信搜索小程序或进入公众号“滨州医保”，支付宝搜索“鲁医保”，点击“就医备案，选择“门诊慢特病资格确认、备案”（仅限及时办理病种）。7.1.4.2 办理流程申请受理审核办结（即时办理病种）申请受理初审提交县级医保经办机构审核办结（非即时办理病种）7.1.4.3 申

19、报材料能够有效证明门诊慢特病种的二级及以上医院住院病历复印件或门诊病历、检验报告、病理报告、手术记录、滨州市参保人员门诊慢特病待遇申请表等。7.1.4.4 服务时限即时办理病种，即时享受待遇；非即时办理病种，社区 3 个工作日内提交县级医保经办机构。7.1.5 医疗费用手工报销业务办理流程7.1.5.1 办理方式DB 3716/T 2320227办理方式包括：现场办理：社区医保服务窗口；7.1.5.2 办理流程申请社区受理乡镇初审-县区复审结算拨付办结7.1.5.3 申报材料申报材料包括：a)未联网住院医疗费用手工报销医院收费有效票据，住院医疗费用明细清单，出院记录(诊断材料)，个人身份证复印

20、件。属于意外伤害情形的，参保人向承办商业保险机构申请。b)医疗救助待遇未联网结算身份证复印件、住院结算发票、住院医疗费用明细清单。7.1.5.4 服务时限10 个工作日。7.1.6 参保人员异地就医备案业务办理流程7.1.6.1 办理方式办理方式包括：a）现场办理：社区医保服务窗口。注：也可在定点医疗机构服务窗口办理b）网上办理：1）登陆官方网站，点击网上个人医保业务办理入口，进入个人网上服务系统办理；2）微信搜索“滨州医保”小程序或进入“滨州医保”公众号或支付宝“鲁医保小程序”，点选“我要办理”，点击“医保办事入口”。进入“办事大厅”，点击“我要办事”，选择“异地就医备案”。7.1.6.2

21、办理流程申请受理审核办结7.1.6.3 申报材料申报材料如下：a）长期异地居住备案：居住证或其他异地居住证明材料1份；对暂时无法提供异地长期居住材料的，可提供书面承诺办理；b）临时外出就医备案：现场办理需提供身份证或社保卡或医保电子凭证，网上办理无需提供任何证明材料；7.1.6.4 服务时限即时办结。7.2 帮办代办办理流程7.2.1 办理方式现场办理：社区医保服务窗口网上办理：医保电子凭证申领帮办服务，包括：a）微信:微信首页点击“我”“服务”“医疗健康”“医保电子凭证”，按照页面提示申DB 3716/T 2320228领激活。申领激活后可在微信“我”“卡包”“票证”中查看或使用；b）支付宝

22、：支付宝首页搜索“医保电子凭证”，选择参保市，同意协议并激活，进行刷脸认证，按照页面提示申领激活；c）国家医保服务平台 APP：下载“国家医保服务平台”APP，使用手机号注册，进行实名认证并人脸识别，按照页面提示申领激活。7.2.2 办理流程办理流程包括：a)居民及灵活就业人员医疗缴费帮办服务申请受理帮办税务渠道缴费办结；b)非即时办理的门诊慢特病申请代办服务；申请受理审核代交材料办结；c）医保电子凭证申领帮办服务参保人员网上自行开通。7.2.3 申报流程申报材料包括：a)需集中办理的门诊慢特病申请代办服务能够有效证明门诊慢特病种的二级及以上医院住院病历复印件或门诊病历、检验报告、病理报告、手

23、术记录等；b)居民及灵活就业人员医疗缴费帮办服务居民二代身份证或户口本、银行卡或手机微信、支付宝、手机银行APP开通支付功能；c）医保电子凭证申领帮办服务无。7.2.4 服务时限即时办结。8服务制度8.1 首问负责制度8.1.1社区经办服务场所应公示首问负责制度。8.1.2首问责任人应按照有关规定对咨询人提出的咨询事项做出清晰明确答复。8.1.3工作人员现场不能答复的，应告知咨询人答复时间及其他咨询途径。8.1.4对不属于本岗位办理的事项应履行告知义务。8.2 一次性告知制度8.2.1窗口工作人员在接受服务对象的咨询服务事项时，应一次性书面告知办理事项所需要提交的申报材料、办理条件、程序和相关

24、的政策等，主动提供示范文本、表格和资料。8.2.2办理业务时，应一次性告知申请材料是否齐全以及如何补正、是否受理及其理由、是否需要实地核查等特殊程序以及下一步需要进行的程序等事项。DB 3716/T 23202298.2.3对能与相关部门共享信息的服务事项,可采取容缺受理制,先予受理,并 一次性告知需补正的材料及补正时限。8.3 限时办结制度所有办事时限应按照服务内容要求时限予以公布：a)对服务对象的申办事项能当场办理的，应立即办理；b)不能当场办理的，应告知办事时限及办理进度查询方式；c)不予受理的，应说明理由；d)对符合法定受理条件，且材料和手续齐备的事项，应在承诺时限内办结。8.4 同岗

25、替代制度8.4.1窗口应建立同岗替代制度，实行 AB 角工作制。8.4.2AB 角工作人员应明确本岗位的工作职责，熟悉相关的法律法规、办事流程等。8.4.3窗口常驻工作人员（即 A 角）不在岗时，应由相同或相似岗位的工作人员（即 B 角）代行其职责。8.5 信息公开制度8.5.1按照中华人民共和国政府信息公开条例的要求向社会公开的信息，要求选取适当的公开方式和渠道予以公开。信息公开途径应多元化、便于获取。8.5.2信息公开，主动公开服务事项办理依据、流程、结果等信息。信息内容发生变更的，应及时予以更新。8.5.3社区医疗保障经办服务机构应通过门户网站、手机应用软件、公众号、窗口展示牌、服务告知

26、单、二维码等渠道进行信息公开。8.5.4公开的各项信息应根据实际工作的调整及时进行更新。8.6 责任追究制度对违反首问负责制度、限时办结制度、一次性告知制度等规定，不依法履行或不正确履行职责的行为，应给予责任追究。9投诉处置9.1 投诉受理范围投诉受理范围包括第6章涉及的社区医疗保障经办服务内容。9.2 投诉方式和渠道9.2.1应在导服台设置投诉的意见箱、意见簿，提供服务热线、网址、电子邮箱、微信公众号以及信函邮寄地址等，确保渠道畅通。9.2.2投诉方式应包括但不限于现场投诉、服务热线、邮件投诉、微信投诉、网上投诉等。9.3 处置要求DB 3716/T 23202210社区医疗保障经办服务机构

27、应按照GB/T 17242的规定受理服务对象投诉，投诉处理结果应及时向投诉人与被投诉人反馈。10 服务监督、评价与改进10.1服务监督10.1.1 应建立服务监督机制，服务窗口应设立服务评价器、评价二维码，畅通服务对象监督、内部监督、社会监督等监督渠道。10.1.2 应根据监督结果，实施纠正或预防措施，提高服务对象满意程度。10.2服务评价10.2.1 服务评价原则服务质量评价原则包括：a)以人为本原则：充分尊重社区服务对象的需求和权益，注重提高服务人员的业务素质；b)公平公开原则：服务过程做到权责分明、操作规范、依法依规、公开透明；c)注重实效原则：不断改进服务方式、丰富服务内容、拓展服务领

28、域、创新服务机制，增强服务质量评价的针对性和时效性。10.2.2 服务评价内容服务评价内容包括：a)服务公开：公开发布服务指南、办事进程与结果查询渠道、服务制度、投诉及监督电话等；动态发布服务事项的改进和提升情况，及发布阶段性更新服务事项；b)服务态度：熟练使用普通话应答，态度热情、谦和，服务细致周到，使用文明用语，可明确引导、解答及协调相关事项；c)服务效率：对符合规定的申报当场受理，公开办理进度查询渠道，严格按规定时限办结并及时回复咨询投诉等；d)服务合规：是否存在申请事项不予受理，擅自增加办理环节、办理条件和申报材料，逾期未办结，违规收费，违反廉洁从业要求等情况；e)服务质量：医疗保障窗

29、口经办事项服务全面、专业、无差错，可保障经办业务服务事项“一次办好”。10.2.3 应建立服务评价机制，可采用自我评价、服务对象满意度评价、第三方评价或多方评价相结合等方式开展服务质量评价。10.2.4 应按照 GB/T 19038 和 GB/T 19039 的相关规定，开展现场评价、互联网评价等多种形式相结合的服务对象满意度评价，并向社会公布。10.3服务改进10.3.1 应建立持续改进工作机制，根据服务评价结果，对照服务对象的需求，改进工作，提高服务质量。10.3.2 应对服务改进工作进行督促、跟踪、复查。DB 3716/T 23202211附录 A（资料性）社区医疗保障服务文明用语A.1

30、 业务咨询A.1.1 您好，请问有什么可以帮您？A.1.2 您好，请问您需要办理什么业务？您有什么不明白的可问我。A.1.3 您好，这里是 XX 社区医保服务站，请问有什么可以帮您？A.1.4 您好，依据（政策依据）规定，需要符合（办理条件）方可享受相关待遇。A.1.5 您好，这项业务需要 X 份材料，分别是（材料内容）。A.1.6 您好，您所咨询事项不属于本服务站经办服务事项，建议您去 XX 中心办理，咨询电话A.1.7 抱歉，您咨询的事项不属于本服务站服务业务范围，我们目前无法为您办理。A.2 业务办理A.2.1 您好，请出示XXX文件（资料）。A.2.2 很抱歉，正在为您查询，请稍等。A

31、.2.3 让您久等了，您的材料齐全，我马上给您办手续。A.2.4 我会尽快给您处理，请您稍候。A.2.5 您好，您还缺少（材料内容），共 X 份材料需要补齐，你可以回去补齐后再来办理。A.2.6 您还需要补充（材料内容），我把材料清单写给您。A.2.7 您好，您这项材料因（材料瑕疵原因）不符合规定，您可以（解决方法）后再来办理。A.2.8 很抱歉，因为本社区服务站连接系统正在调整，请您留下联系电话，待系统恢复后通知您，好吗？A.3 处理投诉A.3.1 对不起，由于我们工作中的疏忽给您添了麻烦，请您谅解。A.3.2 对不起，请您原谅！给您添麻烦了！A.3.2 抱歉，我们的工作确实还不到位，感谢您

32、的宝贵意见，我们一定尽快整改。A.3.4 感谢您提出的宝贵意见！您反映的情况，我们会尽快向上级部门反映。A.3.6 您反映的意见本社区服务站会后期会尽快解决，感谢您的配合和理解！A.4 结束语A.4.1 您本次业务已办好，请问还有什么可以帮助您？A.4.2 请带好您的随身物品，您慢走。A.4.3 请您对本次服务是否满意，请评价！A.4.4 不客气，这是我们应该做的。A.4.5 谢谢，很高兴为您服务。A.4.6 再见，您请走好！DB 3716/T 23202212附录 B（规范性）社区经办服务业务事项清单社区经办服务业务事项清单见表 B.1表 B.1 社区经办服务业务事项清单（第 1 页/共 2

33、 页）序号类型经办业务事项办理材料办理方式办结时限1办理居民基本医疗保险个人参保登记本地居民提供身份证或户口本；提供高等学院毕业生持全日制毕业证；外地来滨居民提供居住证、既往参保凭证。窗口办理网上办理即时办结2办理参保人员（职工和居民）个人信息变更登记；参保人的有效身份证或医保电子凭证或社保卡3办理城乡居民基本医疗保险中断参保4办理灵活就业人员基本医疗保险中断参保5查询参保人员（职工和居民）个人信息查询参保人的有效身份证或医保电子凭证或社保卡窗口办理网上办理即时办结6查询参保职工个人缴费及中断信息查询7查询参保居民个人缴费及中断信息查询8查询参保人员医疗保险待遇情况查询10办理门诊高血压、糖尿

34、病“两病”资格认证一级及以上医疗机构明确确诊的相关住院及半年内连续门诊病历窗口办理11办理门诊慢特病资格认证能够有效证明门诊慢特病种的二级及以上医院住院病历复印件或门诊病历、检验报告、病理报告、手术记录、滨州市参保人员门诊慢特病待遇申请表等。窗口办理即时办理病种，即时享受待遇；非即时办理病种，社区 3 个工作日内提交县级医保经办机构。12办理未联网住院医疗费用手工报销医院收费有效票据，住院医疗费用明细清单，出院记录(诊断材料)，个人身份证复印件。属于意外伤害情形的，参保人向承办商业保险机构申请。窗口办理10 个工作日13办理医疗救助待遇未联网结算发票、住院医疗费用明细清单、身份证复印件窗口办理

35、即时办结DB 3716/T 23202213表 B.1 社区经办服务业务事项清单（第 2 页/共 2 页）序号类型经办业务事项办理材料办理方式办结时限14办理长期异地居住备案居住证或其他异地居住证明材料 1份；对暂时无法提供异地长期居住材料的，可提供书面承诺办理窗口办理网上办理即时办结15办理临时外出就医备案现场办理需提供身份证或社保卡或医保电子凭证，网上办理无需提供任何证明材料窗口办理即时办结DB 3716/T 23202214附录 C（规范性）社区经办服务业务办理流程图C.1 医保的参保业务流程图医保的参保业务流程图见图 C.1。开始网上申报或现场提交材料审核通过反馈办理结果结束当场退回材

36、料，并一次性告知需补齐的材料告知不同意原因并退回材料材料不齐全图 C.1 医保的参保业务流程图不通过材料齐全受理审核DB 3716/T 23202215C.2 参保人员的信息业务查询流程图参保人员的信息业务查询流程图见图 C.2。开始申请人现场、网上申请（网上申请不需要提供材料）审核通过反馈查询结果办结告知不通过原因并退回材料受理不通过图 C.2 参保人员的信息业务查询流程图审核DB 3716/T 23202216C.3 两病及慢性病证办理流程图两病及慢性病证办理（即时办理病种）流程图见图 C.3a。开始申请审核通过认定成功办结当场退回材料，并一次性告知需补齐的材料告知不同意原因并退回材料材料

37、不齐全图 C.3a 两病及慢性病证办理（即时办理病种）流程图不通过材料齐全受理审核DB 3716/T 23202217慢性病证办理（非即时办理病种）流程图见图 C.3b。开始申请提交县级医保经办机构办结当场退回材料，并一次性告知需补齐的材料告知不同意原因并退回材料材料不齐全图 C.3b 慢性病证办理（非即时办理病种）流程图不通过材料齐全乡镇初审认定成功受理区县复审DB 3716/T 23202218C.4医疗费用手工报销业务办理流程图医疗费用手工报销业务办理流程图见图C.4。开始申请审核通过结算拨付办结当场退回材料，并一次性告知需补齐的材料告知不同意原因并退回材料材料不齐全图 C.4 医疗费用手工报销办理流程图材料齐全审核通过不通过不通社区受理乡镇初审区县复审DB 3716/T 23202219C.5 参保人员异地就医备案业务办理流程参保人员异地就医备案业务办理流程见图 C.5。开始申请审核通过备案办结当场退回材料，并一次性告知需补齐的材料告知不同意原因并退回材料材料不齐全图 C.5 参保人员异地就医备案业务办理流程不通过材料齐全受理审核DB 3716/T 23202220参考文献1 中华人民共和国政府信息公开条例中华人民共和国国务院令第492号 2019年4月3日修订2 国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）的通知(医保办发202117号）_