DB32 T 4155.7-2021 全民健康信息平台共享数据集规范 第7部分：医疗门诊.pdf

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1、 ICS 11.020 C07 DB32 江苏省 地 方 标 准 DB 32/T 4155.7 2021 全民健康 信息平台 共享数据 集 规范 第 7 部分：医疗门 诊 Universal health information platform shares the data set specification Part 7:Medical clinic 2021-12-09 发布 2022-01-09 实施 江 苏 省 市 场 监 督 管 理 局 发布 DB32/T 4155.7 2021 I 前 言 本文件按照GB/T 1.1-2020 标准化 工作导则 第1 部分：标准 化文件 的结构

2、 和起草规则 的规定起草。本文件是DB32/T4155 全 民健康信 息平台 共享数 据 集 规范 第 7 部分。DB32/T 4155 已经发 布了以下部 分：第 1 部分：基本健 康档案 第 2 部分：慢病管 理 第 3 部分：老年保 健管理 第 4 部分：家医签 约 第 5 部分：医疗住 院 第 6 部分：医疗检 验检查 第 7 部分：医疗门 诊 第 8 部分：治疗输 血 第 9 部分：耗材收 费 第 10 部分：医疗 质 控 第 11 部分：药品 耗 材进出 本文件由 江苏省 卫生健 康 委员会提 出。本文件由 江苏省 卫生标 准 化技术委 员会归 口。本文件主 要起草 单位：江 苏省

3、卫生 统计信 息中心、江苏省卫 生信息 学会、东 软集团股 份有限 公司。本文件 主 要起草 人：唐 凯、杨雪蓉、张国 明、郝 艳、陆家发、朱忠 良、左 文 辉。DB32/T 4155.7 2021 1 全 民健康 信息平台 共享数 据集 规范 第 7 部分：医疗门 诊 1 范围 本 文件 规定 了 医 疗门诊 信 息的数 据集 元数 据属 性和 数据元 属性。本 文件 适用 于指 导 医 疗门 诊 信息 的采 集、存储、共 享以及 信息 系统 的开 发。2 规范性 引用 文件 下列文 件中 的内 容通 过文 中的规 范性 引用 而构 成本 文件必 不可 少的 条款。其 中，注日 期的 引用

4、文件，仅该日 期对 应的 版本，适 用于本 文件；不 注日 期的 引用文 件，其最 新版 本（包括所 有的 修改 单）适 用 于本文件。GB/T 15657 中 医病 证分 类 与代码 WS 364.10 卫生 信息 数据 元值域 代码 第10 部分：医 学诊断 WS 445.3 电子 病历 基本 数 据集 第3部 分：门（急）诊处方 ICD-9-CM-3 国 际疾 病分 类 手术码 ICD-10 国 际疾 病分 类标 准 编码 3 数据集 元数 据属 性 属性 值 见表1。表1 数据集 元数 据属 性 元数据 子集 元数据 项 元数据 值 标识信 息子 集 数据集 名称 全民健 康信 息平

5、台共 享数 据集规范 第 7 部分：医疗 门诊 数据集 发布 方 单位 名称 江苏省 卫生 统计 信息 中心 关键词 医疗门 诊 数据集 语种 中文 数据集 分类 类 目名 称 卫生综 合 内容信 息子 集 数据集 摘要 患者在 医疗 机构 门急 诊就 诊过程 中 产生的 主要 信息 数据集 特征 数据 元 患者就 诊卡 证号 码、医疗 费支付 方式 代码、就 诊医 疗机 构编 码、就诊科 室 编码、门诊/急诊 标志、诊 察费用、就 诊状 态、主诉记 录、皮试 项目 组合 代码、门诊/急诊/住院标 志、处方 分类、用 药频次 代码 DB32/T 4155.7 2021 2 4 数据元 属性 4

6、.1 公 用属 性 属性 值 见表 2。表2 数据元 公用 属性 属性种 类 数据元 属性 名称 属性值 标识类 注册机 构 江苏省 卫生 统计 信息 中心 相关环 境 卫生信 息 关系类 分类模 式 分类法 管理类 主管机 构 江苏省 卫生 健康 委员 会 注册状 态 标准状 态 提交机 构 江苏省 卫生 统计 信息 中心 34.2 专用 属性 4.2.1 患者基 本信 息 数 据元 专用 属性描 述见 表 3 表3 患者基 本信 息 数 据元 专用 属性 数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 患者唯一 ID 号 患者唯一ID 号 PERSONAL_ID VC 36

7、 是 要求采用全球唯一编码 患者证件类型 患者本人所持证件类型 CARDTYPE C 2 是 详见第 1 部分表 15 医院：业务要求同病案首页一致。证件类型执行（0、居民身份证，1、护照，2、港澳 台居 民身份证/通行证，4、旅行证件，9、其他），字段长度改成 1 位长度 患者证件号码 患者本人所持证件号码 CARDNO VC 24 是 姓名 居民本人正式登记注册的姓名 NAME VC 40 是 性别代码 居民本人社会性别的代码 SEX C 1 是 0、未知的性别，1、男性，2、女性，9、未说明的性别 出生日期 居民本人出生当天的日期 BIRTHDAY D 8 是 联系电话 联系电话（有手机

8、填手机号码）MOBILE VC 16 国籍代码 居民本人所属国籍代码 NATIONALITY C 2 详见第 1 部分表25（要求采用二位英文字母编码）民族代码 居民本人所属民族的类别代码 NATION C 2 详见第 1 部分表26 户籍标志 户籍分类标志 DOMI_TYPE C 1 1、户籍常住，2、非户籍常住，3、港澳台常住，4、外籍常住，9、非常住居民 4 表3 患者 基本 信息 数据 元专用 属性（续）数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 户籍地址 户籍详细地址 DOMI_NAME VC 100 现 住地 12 位行 政 区划 代码 现住地12 位行政区划代

9、码 GBCode VC 12 现住地区名称 现住地区名称 GBNAME VC 80 是 如：江苏省苏州张家港市凤凰镇金谷村（要求填写完整）格式：省、市、县、街道。现住地门牌号 现住地门牌号 ADDRESS VC 80 邮政编码 居民本人现住地址对应邮政编码 POSTCODE VC 6 住宅电话 住宅电话（含分机号）PHONE VC 16 ABO 血型代码 居民本人的 ABO 血型类别代码 BLOOD_TYPE C 1 1、A 型，2、B 型，3、O 型，4、AB 型，5、不详 Rh 血型标志 居民本人血型Rh 类 别标志 RH C 1 1、阴性，2、阳性 学历代码 居民本人受教育最高程度的代码

10、 EDUCATION C 2 详见第 1 部分表28 从业分类代码 居民本人从业分类代码 OCCUP_CODE C 2 详见表 28 从业分类名称 居民本人从业分类名称 OCCUP_NAME VC 40 职业分类代码 有工作人员职业分类代码 JOB_CODE C 3 详见第 1 部分表30 职业分类名称 有工作人员职业分类名称 JOB_NAME VC 80 婚姻状况代码 居民本人当前婚姻状况代码 MARRIAGE C 2 详见第 1 部分表31 陪伴者姓名 陪伴者（监护人、联系人）姓名 GUARD_NAME VC 40 陪伴者与本人关系编码 陪伴者（监护人、联 系 人）与本人 关系编码 REL

11、AT_CODE C 2 详见第 1 部分表32 5表3 患者 基本 信息 数据 元专用 属性（续）数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 陪伴者与本人关系名称 陪伴者（监护人、联 系 人）与本人 关系名称 RELAT_NAME VC 16 陪伴者联系电话 陪伴者联系电话 COMP_PHONE VC 16 单位/学校名称 居民本人工作单位/学校名称 ORGAN_NAME VC 80 单位/学校 电话 居民本人工作单位/学校电话 ORGAN_PHONE VC 16 医保卡号 医保卡号 IDCARD_HOS VC 24 医疗费支付方式代码 医疗费用支付方式代码 PAYMENT

12、_MODE C 2 详见第 5 部分表11 家医签约标识 家庭医生签约居民标识 PSC_MARK C 1 0、未签，1、签约，2、退约 登记医疗机构编码 登记医疗机构编码 REG_ORGANCODE VC 18 是 采用 18 位“统一社会信用代码”登记医疗机构名称 登记医疗机构名称 REG_ORGANNAME VC 80 是 登记人身份证号 登记人身份证号 REG_IDCARD VC 18 登记 人 姓名 登记人姓名 REG_MAN VC 40 登机 日期 时间 登机日期时间 REG_DATE DT 15 更新医疗机构编码 更新医疗机构编码 UPDATE_ORGANCODE VC 18 更新

13、 医疗机构名称 更新医疗机构名称 UPDATE_ORGANNAME VC 80 更新 人身份证号 更新人身份证号 UPDATE_IDCARD VC 18 更新人 姓名 更新人姓名 UPDATE_MAN VC 40 6 表3 患者 基本 信息 数据 元专用 属性（续）数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 更新日期 时间 更新日期时间 UPDATE_DATE DT 15 4.2.2 门诊/急诊 挂号 数据 元专 用 属性描 述见 表 4 表4 门诊/急诊 挂号 数据 元专 用 属性 数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 挂号唯一 ID 号 挂号唯

14、一ID 号 REGISTOR_ID VC 36 是 要求采用全球唯一编码 患者证件类型 患者本人所持证件类型 CARDTYPE C 2 是 详见第 1 部分表 15 医院：业务要求同病案首页一 致。证件类型执行（0、居民身份证，1、护照，2、港澳 台居民身份证/通行证，4、旅行证件，9、其他），字段长度改成 1 位长度 患者证件号码 患者本人所持证件号码 CARDNO VC 24 是 姓名 居民本人正式登记注册的姓名 NAME VC 40 是 性别代码 居民本人社会性别的代码 SEX C 1 是 0、未知的性别，1、男性，2、女性，9、未说明的性别 出生日期 居民本人出生当天的日期 BIRTH

15、DAY D 8 是 联系电话 联系电话（有手机填手机号码）MOBILE VC 16 7表 4 门诊/急 诊挂 号数 据 元专用 属性（续）数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 民族代码 患者本人民族代码 NATION C 2 详见第 1 部分表26 职业代码 业务要求填与病案首页一致职分类代码 OCCUP_CODE C 2 详见第 1 部分表30 职业名称 业务要求填与病案首页一致职分类名称 OCCUP_NAME VC 40 婚姻代码 患者本人婚姻代码 MARRIAGE C 2 详见第 1 部分表31 陪伴者姓名 陪伴者（监护人、联系人）姓名 GUARD_NAME V

16、C 40 陪伴者与本人关系编码 陪伴者（监护人、联 系 人）与本人 关系编码 RELAT_CODE C 2 详见第 1 部分表32 陪伴者与本人关系名称 陪伴者（监护人、联 系 人）与本人 关系名称 RELAT_NAME VC 16 就诊医疗机构编码 患者此次就诊医疗机构编码 ORGAN_CODE VC 18 是 采用 18 位“统一社会信用代码”就诊医疗机构名称 患者此次就诊医疗机构名称 ORGAN_NAME VC 80 是 就诊科室编码 患者此次就诊科室编码 DPT_CODE VC 9 详见第 5 部分表14 就诊科室名称 患者此次就诊科室名称 DPT_NAME VC 40 是否挂专家号

17、是否挂专家号 IF_EXPERT C 1 0、否，1、是 就诊专家身份证号 患者此次就诊专家身份证号 EXPERT_IDCARD VC 18 就诊专家姓名 患者此次就诊专家姓名 EXPERT_NAME VC 40 就诊日期 患者此次就诊日期 VISIT_DATE D 8 是 就诊时间 患者此次就诊时间 VISIT_TIME C 1 门诊：1、上午，2、下 午，3、晚上 对于未分或急诊则填“0”。8 表 4 门诊/急 诊挂 号数 据 元专用 属性（续）数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 门诊/急诊标志 门诊（初诊、复诊）/急诊标志 OP_EM_MARK C 1 是 1

18、、初诊，2、复诊，3、急诊 门诊/急诊编号 门诊（初诊、复诊）/急诊编号 OP_EM_NO VC 36 是 为了方便条码扫描，建议采用 8 位日期+6 位流水编号。门诊/急诊顺序号 门诊/急诊顺序号 OP_EM_ORD N 6 从 1 号开始所挂科室或专家顺序 号 预约挂号标志 预约挂号标志 APP_MARK C 1 0、否，1、是 互联网挂号标志 互联网挂号标志 INT_MARK C 1 0、否，1、是 诊察费用 诊察费用 REGI_FEE N 10.2 保留二位小数 个人支付诊察费用 个人支付诊察费用 IND_PAY N 10.2 保留二位小数 就诊状态 就诊状态 VISIT_STATUS

19、 C 1 1、未就诊，2、已就诊 退号标记 退号标记 BACK_MARK L 1 0、未退，1、退号 挂号员身份证号 挂号员身份证号 REC_IDCARD VC 18 挂号员姓名 挂号员姓名 REC_NAME VC 40 记录日期时间 记录日期时间 REC_DATE DT 15 是 94.2.3 门诊/急诊 就诊 记录 数据 元 专用属 性描 述见 表 5 表5 门诊/急诊 就诊 记录 数据 元 专用属 性 数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 就诊记录唯一 ID 号 就诊记录唯一ID 号 MED_REC_ID VC 36 是 要求采用全球唯一编码 患者证件类型 患者

20、本人所持证件类型 CARD_TYPE C 2 是 详见第 1 部分表 15 医院：业务要求同病案首页一 致。证件类型执行（0、居民身份证，1、护照，2、港澳 台居民身份证/通行证，4、旅行证件，9、其他），字段长度改成 1 位长度 患者证件号码 患者本人所持证件号码 CARD_NO VC 24 是 姓名 患者本人正式登记注册的姓名 NAME VC 40 是 性别代码 患者本人社会性别的代码 SEX C 1 是 0、未知的性别，1、男性，2、女性，9、未说明的性别 出生日期 患者本人出生当天的日期 BIRTHDAY D 8 是 联系电话 联系电话（有手机填手机号码）MOBILE VC 16 民族

21、代码 患者本人民族代码 NATION C 2 详见第 1 部分表26 职业代码 业务要求填与病案首页一致职分类代码 OCCUP_CODE C 2 详见第 1 部分表30 职业名称 业务要求填与病案首页一致职分类名称 OCCUP_NAME VC 40 婚姻代码 患者本人婚姻代码 MARRIAGE C 2 详见第 1 部分表31 10 表 5 门诊/急 诊就 诊记 录 数据元 专用 属性（续）数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 陪伴者姓名 陪伴者（监护人、联系人）姓名 GUARD_NAME VC 40 陪伴者与本人关系编码 陪伴者（监护人、联 系 人）与本人 关系编码

22、RELAT_CODE C 2 详见第 1 部分表32 陪伴者与本人关系名称 陪伴者（监护人、联 系 人）与本人 关系名称 RELAT_NAME VC 16 门诊/急诊标志 门诊（初诊、复诊）/急诊标志 OP_EM_MARK C 1 是 1、初诊，2、复诊，3、急诊 门诊/急诊编号 门诊（初诊、复诊）/急诊编号 OP_EM_NO VC 36 是 就诊医疗机构编码 患者此次就诊医疗机构编码 ORGAN_CODE VC 18 是 采用 18 位“统一社会信用代码”就诊医疗机构名称 患者此次就诊医疗机构名称 ORGAN_NAME VC 80 是 就诊科室编码 患者此次就诊科室编码 DPT_CODE V

23、C 9 详见第 5 部分表14（江苏在此基础扩展）就诊科室名称 患者此次就诊科室名称 DPT_NAME VC 40 就诊日期时间 患者此次就诊日期时间 SEE_DOC_DT DT 15 是 过 敏史 过 敏 源分 类 代码 过敏史过敏源分类代码 ALLE_SORT_1 C 3 详见表 30 过 敏史 过 敏 源分 类 名称 过敏史过敏源分类名称 ALLE_NAME_1 VC 80 过 敏史 过 敏 源分 类 代码 过敏史过敏源分类代码 ALLE_SORT_2 C 3 过 敏史 过 敏 源分 类 名称 过敏史过敏源分类名称 ALLE_NAME_2 VC 80 过 敏史 过 敏 源分 类 代码 过

24、敏史过敏源分类代码 ALLE_SORT_3 C 3 过 敏史 过 敏 源分 类 名称 过敏史过敏源分类名称 ALLE_NAME_3 VC 80 11表 5 门诊/急 诊就 诊记 录 数据元 专用 属性（续）数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 主诉：主要症状 主诉：主要症状 MAIN_SYMP VC 80 是 主要症状时间 主要症状时间 MAIN_SYMP_T N 2 主要症状时间单位 主要症状时间单位 MAIN_SYMP_U C 2 选择“分、时、天、月、年”之一 伴随次要症状 伴随次要症状 SECO_SYMP VC 80 次要症状时间 次要症状时间 SECO_SY

25、MP_T N 2 次要症状时间单位 次要症状时间单位 SECO_SYMP_U C 2 选择“分、时、天、月、年”之一 监 测症 状和 体 征代 码 组合 监测症状和体征代码组合（多选），相互之间用“，”分开 MONI_SYMP VC 400 详见表 23 患者有这些监测症状时必选 病史：现病史 病史：现病史 PRES_ILLN VC 800 中医十问情况 中医十问情况 TEN_QUEST VC 800 否认慢病史 否认慢病史 IF_CHR_DIS C 1 0、否认，1、承认 患慢性病代码组合 患慢性病代码组合（多选），相 互 之间用“，”分开 CHR_DIS_COM VC 200 详见表 21

26、 新型冠状病毒肺炎 是否患过新型冠状病毒肺炎 IF_COVID_19 C 1 0、否，1、是 其他现病史描述 其他现病史描述 OTHER_CHRO VC 4000 疫区接触史代码 疫区接触史代码 EPI_ARE_CON C 1 详见表 22 一月内境外旅居史 一月内境外是否有旅居史 SOJO_HIST C 1 0、否，1、是 其他既往病史描述 其他既往病史描述（包括：外伤 史、手术史、个人史、家族史、OTHER_HIST CL 不限长大文本字段 12 表 5 门诊/急 诊就 诊记 录 数据元 专用 属性（续）数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 月经史、婚育史、输血史

27、）体温（）患者就诊时的体温，单位为。TEMP N 4.1 保留一位小数 脉博（次/分钟）患者就诊时的脉搏，单位为次/分钟。PULSE N 3 收缩压（mmHg）患者就诊时的收缩压，单位为 mmHg。SBP N 3 舒张压（mmHg）患者就诊时的舒张压，单位为 mmHg。DBP N 3 呼吸（次/分钟）患者就诊时呼吸频率，单位为次/分钟。BREATGE N 3 意识状态 患者本人此次就诊时意识状态 CONS_STAT C 1 0、清醒，1、意识模糊，2、谵 妄，3、嗜睡，4、昏睡，5、昏迷 体 格：是 否皮肤黏 膜检查 是否皮肤黏膜检查 IF_SKIN_MUCO C 1 0、否，1、是 皮肤 颜

28、色 皮肤颜色 SKIN_COLO C 1 0、正常，1、苍白，2、发红，3、发绀，4、黄染，5、色素沉着，6、色素脱失 皮疹 皮疹 SKIN_RASH C 1 0、无，1、斑疹，2、荨麻疹，3、丘疹，4、斑丘疹，5、玫瑰疹，6、疱疹 皮疹部位及特点 皮疹部位及特点 RASH_LOCA VC 80 皮下出血 皮下出血 SUBC_HEMO C 1 0、无，1、瘀点，2、紫癜，3、瘀斑，4、血肿 皮 下 出血 部位 及 特点 皮下出血部位及特点 HEMO_LOCA VC 80 水肿 水肿 EDEMA C 1 0、无，1、有 水肿部位及特点 水肿部位及特点 EDEMA_LOCA VC 80 皮 肤 黏

29、膜 其他 描 述 皮肤黏膜其他描述 SKIN_MUCO_D VC 400 13表 5 门诊/急 诊就 诊记 录 数据元 专用 属性（续）数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 是 否胸部检 查 是否胸部检查 IF_CHEST C 1 0、否，1、是 胸部外形 胸部外形 CHEST_SHAPE C 1 0、正常，1、桶状胸，2、扁平 胸，3、佝偻病胸 胸壁压痛 胸壁压痛 CHEST_TEND C 1 0、无，1、有 是 否 肺 脏 及 胸 膜 检 查 是否肺脏及胸膜检查 IF_LUNGS C 1 0、否，1、是 呼吸音 呼吸音 BREA_SOUN C 1 0、正常，1、增

30、强，2、减弱，3、消失，4、粗糙 啰音 啰音 RALE_CODE C 1 0、未闻及，1、闻及 啰音部位及性质 啰音部位及性质 RALE_LOCA VC 80 胸膜摩擦音 胸膜摩擦音 PLEU_SOUN C 1 0、未触及，1、触及 肺 脏 及胸 膜其 他 描述 肺脏及胸膜其他描述 LUNGS_DESC VC 400 是 否心脏检 查 是否心脏检查 IF_HEART C 1 0、否，1、是 心律 心律 HEART_RATE C 1 0、齐，1、不齐，2、绝对不齐 杂音 杂音 NOISE_CODE C 1 0、未闻及，1、闻及 杂音部位及特点 杂音部位及特点 NOISE_LOCA VC 80 心

31、包摩檫音 心包摩檫音 PERI_SOUN C 1 0、未闻及，1、闻及 周围血管征 周围血管征 PERI_VASC C 1 0、阴性，1、枪击音，2、Duroziez 双重音，3、毛细血管搏动征 心脏检查其他描述 心脏检查其他描述 HEART_DESC VC 400 14 表 5 门诊/急 诊就 诊记 录 数据元 专用 属性（续）数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 是 否腹部检 查 是否腹部检查 IF_ABDO C 1 0、否，1、是 外形 外形 ABDO_APPE C 1 0、正常，1、膨隆，2、凹陷，3、胃形，4、肠形 压痛 压痛 ABDO_TEND C 1 0

32、、无，1、有 压痛部位 压痛部位 TEND_LOCA VC 80 反跳痛 反跳痛 REBO_PAIN C 1 0、无，1、有 包块 包块 ABDO_LUMP C 1 0、未触及，1、触及 包块部位 包块部位 LUMP_LOCA VC 80 包块大小（cm）包块大小（cm）LUMP_SIZE_1 N 2 包块大小（cm）包块大小（cm）LUMP_SIZE_2 N 2 包块质地 包块质地 LUMP_TEXT C 1 0、质软，1、质韧，2、质硬 包块压痛 包块压痛 LUMP_TEND C 1 0、无，1、有 包块移动度 包块移动度 LUMP_MOBI C 1 0、好，1、较好，2、差 包块边界 包

33、块边界 LUMP_BOUN C 1 0、清晰，1、不清，2、与周围 粘连 是 否肝脏检 查 是否肝脏检查 IF_LIVER C 1 0、否，1、是 肝脏 肝脏 LIVER_EXAM C 1 0、未触及，1、触及 肋弓下（cm）肋弓下（cm）UND_COS_ARC N 2 15表 5 门诊/急 诊就 诊记 录 数据元 专用 属性（续）数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 剑突下（cm）剑突下（cm）BEL_XIP_PRO N 2 质地 质地 LIVER_TEXT C 1 0、质软，1、质韧，2、质硬 表面 表面 LIVER_SURF C 1 0、光滑，1、不平，2、有结

34、节 边缘 边缘 LIVER_EDGE C 1 0、整齐，1、圆钝，2、锐利，3、不规则 压痛 压痛 LIVER_TEND C 1 0、无，1、有 叩击痛 叩击痛 LIVER_PAIN C 1 0、无，1、有 是 否肾脏检 查 是否肾脏检查 IF_KIDN C 1 0、否，1、是 肾区叩击痛 肾区叩击痛 KIDN_PAIN C 1 0、无，1、有 移动性浊音 移动性浊音 KIDN_VOIC C 1 0、阴性，1、阳性 肠鸣音 肠鸣音 KIDN_SOUN C 1 0、正常，1、活跃，2、亢进，3、减弱，4、消失 腹 部其他描 述 腹部其他描述 ABDO_DESC VC 400 神 经反射检 查 神

35、经反射检查 IF_NERVE C 1 0、无，1、有 浅反射 浅反射 SHAL_REFL C 1 0、正常，1、亢进，2、减弱，3、消失 深反射 深反射 DEEP_REFL C 1 0、正常，1、亢进，2、减弱，3、消失 病理反射 病理反射 PATH_REFL C 1 0、阴性，1、阳性 脑膜刺激征 脑膜刺激征 MENI_IRRI C 1 0、阴性，1、阳性 16 表 5 门诊/急 诊就 诊记 录 数据元 专用 属性（续）数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 中 医是否舌 诊 中医是否舌诊 TONG_DIAG C 1 0、否，1、是 舌质：舌神 舌质：舌神 TONG_

36、GOD C 1 0、荣舌，1、枯舌 舌质：舌色 舌质：舌色 TONG_COLOR C 1 0、淡红舌，1、淡白舌，2、红 舌，3、绛舌，4、青舌，5、紫舌 舌质：舌形 舌质：舌形 TONG_SHAPE C 1 详见表 24 舌质：舌态 舌质：舌态 TONG_STATE C 1 详见表 25 舌质：舌下络脉 舌质：舌下络脉 SUBLING C 1 0、正常，1、异常 舌下络脉异常描述 舌质：舌下络脉异常描述 SUB_DESC VC 80 舌苔：苔质 舌苔：苔质 FUR_QUAL C 2 详见表 26 舌苔：苔色 舌苔：苔色 FUR_COLOR C 1 0、白苔，1、黄苔，2、灰黑苔 舌诊其他描述

37、 舌诊其他描述 TONG_DESC VC 400 中 医是否脉 诊 中医是否脉诊 IF_PU_TA C 1 0、否，1、是 脉诊 脉诊 PULSE_TAKING C 2 详见表 28 体 格检查其 他描述 体格检查其他描述 PHY_EXA_DES CL 不限长大文本字段 辅助检查记录 患者就诊时辅助检查结果 记录 AUXI_EX CL 不限长大文本字段 中医诊断疾病编码 中医诊断疾病编码 TCM_DD1_CODE VC 10 GB/T 15657 中医诊断疾病名称 中医诊断疾病名称 TCM_DD1_NAME VC 80 17表 5 门诊/急 诊就 诊记 录 数据元 专用 属性（续）数 据项 定

38、义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 中医诊断疾病编码 中医诊断疾病编码 TCM_DD2_CODE VC 10 中医诊断 疾病名称 中医诊断疾病名称 TCM_DD2_NAME VC 80 中医诊断疾病编码 中医诊断疾病编码 TCM_DD3_CODE VC 10 中医诊断疾病名称 中医诊断疾病名称 TCM_DD3_NAME VC 80 中医诊断疾病编码 中医诊断疾病编码 TCM_DD4_CODE VC 10 中医诊断疾病名称 中医诊断疾病名称 TCM_DD4_NAME VC 80 中医诊断疾病编码 中医诊断疾病编码 TCM_DD5_CODE VC 10 中医诊断疾病名 称 中医诊断

39、疾病名称 TCM_DD5_NAME VC 80 中医诊断证候编码 中医诊断证候编码 TCM_SY1_CODE VC 10 中医诊断证候名称 中医诊断证候名称 TCM_SY1_NAME VC 80 中医诊断证候编码 中医诊断证候编码 TCM_SY2_CODE VC 10 中医诊断证候名称 中医诊断证候名称 TCM_SY2_NAME VC 80 中医诊断证候编码 中医诊断证候编码 TCM_SY3_CODE VC 10 中医诊断证候名称 中医诊断证候名称 TCM_SY3_NAME VC 80 中医诊断证候编码 中医诊断证候编码 TCM_SY4_CODE VC 10 中医诊断证候名称 中医诊断证候名称

40、 TCM_SY4_NAME VC 80 18 表 5 门诊/急 诊就 诊记 录 数据元 专用 属性（续）数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 中医诊断证候编码 中医诊断证候编码 TCM_SY5_CODE VC 10 中医诊断证候名称 中医诊断证候名称 TCM_SY5_NAME VC 80 西医主要诊断疾病代码 西医主要诊断疾病代码 MD_DIS_CODE VC 20 ICD-10（临床版2.0）西 医主要诊断疾病名称 西医主要诊断疾病名称 MD_DIS_NAME VC 120 西 医其 他诊 断 疾 病 代码 西医其他诊断疾病代码 DIS_CODE_1 VC 20 西

41、 医其 他诊 断 疾 病 名称 西医其他诊断疾病名称 DIS_NAME_1 VC 120 西 医其 他诊 断 疾 病 代码 西医其他诊断疾病代码 DIS_CODE_2 VC 20 西 医其 他诊 断 疾 病 名称 西医其他诊断疾病名称 DIS_NAME_2 VC 120 西 医其 他诊 断 疾 病 代码 西医其他诊断疾病代码 DIS_CODE_3 VC 20 西 医其 他诊 断 疾 病 名称 西医其他诊断疾病名称 DIS_NAME_3 VC 120 西 医其 他诊 断 疾 病 代码 西医其他诊断疾病代码 DIS_CODE_4 VC 20 西 医其 他诊 断 疾 病 名称 西医其他诊断疾病名称

42、DIS_NAME_4 VC 120 西 医其 他诊 断 疾 病 代码 西医其他诊断疾病代码 DIS_CODE_5 VC 20 西 医其 他诊 断 疾 病 名称 西医其他诊断疾病名称 DIS_NAME_5 VC 120 西 医其 他诊 断 疾 病 代码 西医其他诊断疾病代码 DIS_CODE_6 VC 20 西 医其 他诊 断 疾 病 名称 西医其他诊断疾病名称 DIS_NAME_6 VC 120 19表 5 门诊/急 诊就 诊记 录 数据元 专用 属性（续）数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 西 医其 他诊 断 疾 病 代码 西医其他诊断疾病代码 DIS_CODE_

43、7 VC 20 西 医其 他诊 断 疾 病 名称 西医其他诊断疾病名称 DIS_NAME_7 VC 120 西 医其 他诊 断 疾 病 代码 西医其他诊断疾病代码 DIS_CODE_8 VC 20 西 医其 他诊 断 疾 病 名称 西医其他诊断疾病名称 DIS_NAME_8 VC 120 非结构化诊断 非 结 构 化 诊 断（允 许 多 个 诊 断），多 个诊断时，相互之间用“，”分开 DISE_DESC VC 400 处理措施：中医治疗 是否中医治疗 IF_TCM_TRE C 1 0、否，1、是 治疗内容 治疗内容（含中药处方、非药物 治疗方法等）TREA_CONT VC 4000 西医药物

44、治疗 是否西医药物治疗 IF_MEdI C 1 0、否，1、是 处方药物记录 处方药物记录 PRES_DRUGS VC 800 特殊操作 是否特殊操作 IF_SPE_OPE C 1 0、否，1、是 有创操作记录 有创操作记录 INVA_OPER VC 4000 检验检查 是否检验检查 IF_TEST C 1 0、否，1、是 检验检查记录 检验检查记录 TEST_REC VC 4000 是否会诊 是否会诊 IF_GRO_CON C 1 0、否，1、是 会诊信息记录 会诊信息记录 GRO_CON_REC VC 4000 诊断传染病 是否诊断传染病 IF_INF_DIS C 1 0、否，1、是 20

45、 表 5 门诊/急 诊就 诊记 录 数据元 专用 属性（续）数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 传染病记录 传染病记录 INF_DIS_REC VC 800 是否需要住院 是否需要住院 IF_HOSP C 1 0、否，1、是 住院通知单 住院通知单 HOSP_NOTICE VC 800 日间病房（手术）是否日间病房（手术）IF_DAY_CARE C 1 0、否，1、是 日 间病 房（手术）记录 日间病房（手术）记录 DAY_CARE_REC VC 800 其他方面记录 其 他 方 面 记 录（含 饮 食 起 居 宜 忌、护 理原则、随诊及复诊要求、体息证明等）TR_

46、MEAS CL 不限长大文本字段 是否留院观察 是否留院观察 IS_OBSERVE C 1 0、否，1、是 互联网就诊标识 互联网就诊标识 INT_MARK C 1 0、否，1、是 就诊医师身份证号 患者就诊医疗机构医师身份证号 DOC_IDCARD VC 18 就诊医师姓名 患者就诊医疗机构医师姓名 DOC_NAME VC 40 是 214.2.4 急诊留 观-观察 病历 数据 元 专用属 性描 述见 表 6 表6 急诊留 观-观察 病历 数据 元 专用属 性 数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 观察记录唯一 ID 号 观察记录唯一ID 号 OBS_REC_ID

47、VC 36 是 要求采用全球唯一编码 患者证件类型 患者本人所持证件类型 CARD_TYPE C 2 是 详见第 1 部分表 15 医院：业务要求同病案首页一致。证件类型执行（0、居民身份证，1、护照，2、港 澳台居民身份证/通行证，4、旅行证件，9、其他），字段长度改成 1 位长度 患者证件号码 患者本人所持证件号码 CARD_NO VC 24 是 姓名 患者本人正式登记注册的姓名 NAME VC 40 是 性别代码 患者本人社会性别的代码 SEX C 1 是 0、未知的性别，1、男性，2、女性，9、未说明的性别 出生日期 患者本人出生当天的日期 BIRTHDAY D 8 是 联系电话 联系

48、电话（有手机填手机号码）MOBILE VC 16 民族代码 患者本人民族代码 NATION C 2 详见第 1 部分表26 职业代码 业务要求填与病案首页一致职分类代码 OCCUP_CODE C 2 详见第 1 部分表30 职业名称 业务要求填与病案首页一致职分类名称 OCCUP_NAME VC 40 婚姻代码 患者本人婚姻代码 MARRIAGE C 2 详见第 1 部分表31 22 表 6 急诊 留观-观 察病 历 数据元 专用 属性（续）数 据项 定义 字 段名称 类型 长度 必填 允 许值或说 明 陪伴者姓名 陪伴者（监护人、联系人）姓名 GUARD_NAME VC 40 陪伴者与本人关

49、系编码 陪伴者（监护人、联 系 人）与本人 关系编码 RELAT_CODE C 2 详见第 1 部分表32 陪伴者与本人关系名称 陪伴者（监护人、联 系 人）与本人 关系名称 RELAT_NAME VC 16 门诊/急诊标志 门诊（初诊、复诊）/急诊标志 OP_EM_MARK C 1 是 1、初诊，2、复诊，3、急诊 门诊/急诊编号 门诊（初诊、复诊）/急诊编号 OP_EM_NO VC 36 是 就诊医疗机构编码 患者此次就诊医疗机构编码 ORGAN_CODE VC 18 是 采用 18 位“统一社会信用代码”就诊医疗机构名称 患者此次就诊医疗机构名称 ORGAN_NAME VC 80 是 就

50、诊科室编码 患者此次就诊科室编码 DPT_CODE VC 9 详见第 5 部分表14（江苏在此基础扩展）就诊科室名称 患者此次就诊科室名称 DPT_NAME VC 40 入观察室日期时间 患者此次入观察室日期时间 ENT_OR_DATE DT 15 是 观察室床位号 观察室床位号 OR_BED_NO VC 40 过 敏史 过 敏 源分 类 代码 过敏史过敏源分类代码 ALLE_SORT_1 C 3 详见表 30 过 敏史 过 敏 源分 类 名称 过敏史过敏源分类名称 ALLE_NAME_1 VC 80 过 敏史 过 敏 源分 类 代码 过敏史过敏源分类代码 ALLE_SORT_2 C 3 详见