DB32 T 4155.5-2021 全民健康信息平台共享数据集规范 第5部分：医疗住院.pdf

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1、 ICS 11.020 C07 DB32 江苏省 地 方 标 准 DB 32/T 4155.5 2021 全民健康 信息平台 共享数据 集规范 第 5 部分 ： 医疗住 院 Universal health information platform shares the data set specifications Part 5: Medical treatment in hospital 2021 -12 - 08 发布 2022 - 01 - 08 实施 江 苏 省 市 场 监 督 管 理 局 发布 DB32/ T 4155.5 2021 I 前 言 本文件按照GB/T 1.1-2020

2、 标准化 工作导则 第1 部分：标准 化文件 的结构 和起草规则 的规 定起草。 本文件是DB32/T4155 全 民健康信 息平台 共享数 据 集 规 范 第 5 部分。DB32/T 4155 已经发 布 了以下部 分： 第 1 部分： 基本健 康档案 第 2 部分： 慢病管 理 第 3 部分： 老年保 健管理 第 4 部分： 家医签 约 第 5 部分： 医疗住 院 第 6 部分： 医疗检 验检查 第 7 部分： 医疗门 诊 第 8 部分： 治疗输 血 第 9 部分： 耗材收 费 第 10 部分 ：医疗 质 控 第 11 部分 ：药品 耗 材进出 本文件由 江苏省 卫生健 康 委员会提 出。

3、 本文件由 江苏省 卫生标 准 化技术委 员会归 口。 本文件主 要起草 单位： 江 苏省卫生 统计信 息中心、 江苏省卫 生信息 学会、 东 软集团股 份有限 公 司。 本文件 主 要起草 人 ：唐 凯 、杨雪蓉 、张国 明、郝 艳 、陆家发 、朱忠 良、左 文 辉 。DB32/T 4155.5 2021 1 全 民健康 信息平台 共享数 据集 规范 第 5 部分： 医疗住 院 1 范围 本 文件 规定 了 医 疗住院 信 息的数 据集 元数 据属 性和 数据元 属性 。 本 文件 适用 于指 导 医 疗住 院 信息 的采 集、 存储 、共 享以及 信息 系统 的开 发。 2 规范性 引用

4、文件 下列文 件中 的内 容通 过文 中的规 范性 引用 而构 成本 文件必 不可 少的 条款 。 其 中 ， 注日 期的 引用 文件 ， 仅该日 期对 应的 版本 ， 适 用于本 文件 ； 不 注日 期的 引用文 件， 其最 新版 本 （ 包括所 有的 修改 单 ） 适 用 于 本文件 。 GB/T15657 中医 病证 分类 与代码 ICD-9-CM-3 国 际疾 病分 类 手术码 ICD-10 国 际疾 病分 类标 准 编码 3 数据集 元数 据属 性 属性 值 见表1。 表1 数据集 元数 据属 性 元数据 子集 元数据 项 元数据 值 标识信 息子 集 数据集 名称 全民健 康信 息

5、平 台共 享数 据集规范 第 5 部分 ：医 疗住 院 数据集 发布 方 单位 名称 江苏省 卫生 统计 信息 中心 关键词 医疗住 院 数据集 语种 中文 数据集 分类 类 目名 称 卫生综合 内容信 息子 集 数据集 摘要 患者在 医疗 机构 住院 所产 生的主 要 信息 数据集 特征 数据 元 现病史 、 收缩压 （mmHg ） 、 舒 张压 （mmHg）、 病历摘 要、 医疗 机构 编号 、病程 记录 日 期、病 案号 、医 生对 入院 诊断的 描述 、 住院次 数、 职业 分类 代码 、门急 诊诊 断 疾病名 称、 入院 病情 （ 对应 主要诊 断） 、 治疗转 归、 病理 诊断 、

6、临 床诊断 项目 费 DB32/T 4155.5 2021 2 4 数据元 属性 4.1 公 用属 性 属性 值 见表 2。 表2 数据元 公用 属性 属性种 类 数据元 属性 名称 属性值 注册机 构 江苏省 卫生 统计 信息 中心 相关环 境 卫生信 息 关系类 分类模 式 分类法 管理类 主管机 构 江苏省 卫生 健康 委员 会 注册状 态 标准状 态 提交机 构 江苏省 卫生 统计 信息 中心 3 4.2 专用 属性 4.2.1 患者入 院记 录 数 据元 专用 属性描 述见 表 3 表3 患者入 院记 录 数 据元 专用 属性 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明

7、入院唯一 ID 号 入院唯一ID 号 IN_HOS_ID VC 36 是 建议采用全球唯一码 患者就诊卡证类型 患者就诊卡证类型 CARDTYPE C 2 是 详见第 1 部分表15 修订后除规定的 7 种证件类型 外，其他填“99”，并做 好对应。对于采集到 身份证的患者，卡证类型一定要填 “01”。 患者就诊卡证号码 患者就诊卡证号码 CARDNO VC 24 是 对于采集到身份证的患者，卡证号码一定要填身份证号 病人姓名 病人姓名 NAME VC 40 是 医院信息系统若个别病人未记录姓名，可填“不详”。 性别代码 性别代码 SEX C 1 是 1 、男，2 、女 对 于记 录了 身 份

8、证 的 患者 从身 份 证号 中获 得患 者 性别 。 未记 录 男 女根 据国 家 标准 可 以填 “0 ”或“9 ” 详见 国标 出生日期 出生日期 BIRTHDAY D 8 是 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得出生日 期。 如果医院信息系统未记录出生日期，只采集了年龄，可 用归档日期减去年龄作为生日，实在无法获得可不填。 住院号 住院号 HP_S_NO VC 36 是 住院号则为病人本次住院的唯一编号。为了方便条码扫 描，建议采用 8 位日期+6 位流 水编号。 4 表 3 患者 入院 记录 数据 元专用 属性 （续 ） 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 病案

9、号 病案号 MR_NO VC 36 一个病人若多次在同一家医院住院的话， 病案号应相同。 将来如果都采用身份证号作为病人唯一编号，那么此号 可以取消 入院日期时间 入院日期时间 HP_DATE DT 15 是 入院病人来源代码 入院病人来源代码 SOURCE_CODE C 1 是 1 、急 诊，2 、 门诊 ，3 、转 入 ，9 、其 他 供史者姓名 供史者姓名 PROVIDEHX_NAME VC 40 与患者关系代码 与患者关系代码 RELA_CODE VC 2 详见第 1 部分表31 病人主诉 病人主诉 SUBJ_COMPLAINT VC 80 是 现病史 现病史描述 PRES_HX CL

10、 是 既往史 既往史描述 PREV_HX CL 是 医院信息系统如果没有把 “既往史、个人史、婚育史、 家族史”分开，则把相关信息记录到此字段。 个人史 个人史 PER_HIS VC 2000 婚育史 婚育史（包括：月经史） OBS_HIS VC 2000 家族史 家族史 FAM_HIS VC 2000 体温（） 体温（） TEMP N 4.1 脉博（次/min ） 脉博（次/min ） PR N 3 呼吸频率 呼吸频率 RR N 3 5 表 3 患者 入院 记录 数据 元专用 属性 （续 ） 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 收缩压（mmHg ） 收缩压（mmHg ）

11、SBP N 3 舒张压（mmHg ） 舒张压（mmHg ） DBP N 3 体格检查 体格检查 PHY_EX CL 专科情况 专科情况 SPE_SIT CL 辅助检查 辅助检查（实验室及器械检查） AUXI_EX VC 4000 病历摘要 病历摘要 CAS_ABS VC 2000 中医“四诊”等描述 中医“四诊”观察结果等详细描述 TCM_FOURWAYS VC 2000 中医记录 初步主要诊断疾病编码 初步主要诊断疾病编码 PD_DIS_CODE VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 初步主要诊断疾病名称 初步主要诊断疾病名称 PD_DIS_NAME VC 120 初 步其 他诊

12、 断 疾 病 编码 初步其他诊断疾病编码 PD_DIS_CODE_1 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 初 步其 他诊 断 疾 病 名称 初步其他诊断疾病名称 PD_DIS_NAME_1 VC 120 初 步其 他诊 断 疾病 编码 初步其他诊断疾病编码 PD_DIS_CODE_2 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 初 步其 他诊 断 疾病 名称 初步其他诊断疾病名称 PD_DIS_NAME_2 VC 120 初 步其 他诊 断 疾病 编码 初步其他诊断疾病编码 PD_DIS_CODE_3 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 初 步其 他诊 断 疾

13、病 名称 初步其他诊断疾病名称 PD_DIS_NAME_3 VC 120 初 步其 他诊 断 疾病 编 码 初步其他诊断疾病编码 PD_DIS_CODE_4 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 6 表 3 患者 入院 记录 数据 元专用 属性 （续 ） 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 初 步其 他诊 断 疾病 名 称 初步其他诊断疾病名称 PD_DIS_NAME_4 VC 120 初 步其 他诊 断 疾病 编 码 初步其他诊断疾病编码 PD_DIS_CODE_5 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 初 步其 他诊 断 疾病 名 称 初步其他诊

14、断疾病名称 PD_DIS_NAME_5 VC 120 医 生对 初步 诊 断的 描 述 医生对初步诊断的描述 PD_DIS_DES VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-10 疾病编码、 名称分开记 录（多种诊断合在一起）的情况，则填此字段 初步诊断医师姓名 初步诊断医师姓名 PD_DOC_NAME VC 40 入院主要诊断疾病编码 入院主要诊断疾病编码 MD_DIS_CODE VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院主要诊断疾病名称 入院主要诊断疾病名称 MD_DIS_NAME VC 120 入院 其 他诊 断 疾 病 代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE

15、_1 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院 其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_1 VC 120 入院 其 他诊 断 疾 病 代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_2 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院 其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_2 VC 120 入院 其 他诊 断 疾 病 代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_3 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院 其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_

16、3 VC 120 入院 其 他诊 断 疾 病 代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_4 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院 其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_4 VC 120 7 表 3 患者 入院 记录 数据 元专用 属性 （续 ） 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 入院 其 他诊 断 疾 病 代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_5 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院 其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_5 VC 120 入

17、院 其 他诊 断 疾 病 代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_6 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院 其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_6 VC 120 入院 其 他诊 断 疾 病 代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_7 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院 其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_7 VC 120 入院 其 他诊 断 疾 病 代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_8 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院

18、 其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_8 VC 120 入院 其 他诊 断 疾 病 代码 入院其他诊断 疾病代码 MD_DIS_CODE_9 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院 其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断 疾病名称 MD_DIS_NAME_9 VC 120 医 生对 入院 诊 断的 描 述 医 生对 入院 诊 断的 描 述 MD_DIS_DES VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-10 疾病编码、 名称分开记 录（多种诊断合在一起）的情况，则填此字段 主治医师身份证号码 主治医师身份证号码 RSPHY_IDCAR

19、D VC 18 尽可能根据医生的 ID 号或 姓名从对照表中获得身份证号，实在无法获得可不填。 主治医师姓名 主治医师姓名 RSPHY_NAME VC 40 入院诊断日期 入院诊断日期 IH_DIS_DATE D 8 修正主要诊断疾病编码 修正主要诊断疾病编码 RD_DIS_CODE VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 8 表 3 患者 入院 记录 数据 元专用 属性 （续 ） 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 修正主要诊断疾病名称 修正主要诊断疾病名称 RD_DIS_NAME VC 120 修 正其 他诊 断 疾 病 编码 修正其他诊断疾病编码 RD_DI

20、S_CODE_1 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 修 正其 他诊 断 疾 病 名称 修正其他诊断疾病名称 RD_DIS_NAME_1 VC 120 修 正其 他诊断 疾病 编 码 修正其他诊断疾病编码 RD_DIS_CODE_2 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 修 正其 他诊 断 疾病 名 称 修正其他诊断疾病名称 RD_DIS_NAME_2 VC 120 修 正其 他诊 断 疾病 编 码 修正其他诊断疾病编码 RD_DIS_CODE_3 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 修 正其 他诊 断 疾病 名 称 修正其他诊断疾病名称 RD_DIS_

21、NAME_3 VC 120 修 正其 他诊 断 疾病 编 码 修正其他诊断疾病编码 RD_DIS_CODE_4 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 修 正其 他诊 断 疾病 名 称 修正其他诊断疾病名称 RD_DIS_NAME_4 VC 120 修 正其 他诊 断 疾病 编 码 修正其他诊断疾病编码 RD_DIS_CODE_5 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 修 正其 他诊 断 疾病 名 称 修正其他诊断疾病名称 RD_DIS_NAME_5 VC 120 医 生对 修正 诊 断的 描 述 医生对修正诊断的描述 RD_DIS_DES VC 400 医院信息系统如果

22、没有按 ICD-10 疾病编码、 名称分开记 录（多种诊断合在一起）的情况，则填此字段 修正诊断医师姓名 修正诊断医师姓名 RD_DOC_NAME VC 40 修正诊断日期 修正诊断日期 RD_DIS_DATE D 8 是否疑难病例 是否疑难病例 IF_DIF_CASE C 1 0 、否，1 、是 9 表 3 患者 入院 记录 数据 元专用 属性 （续 ） 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 是否危重病例 是否危重病例 IF_CRI_CASE C 1 0 、否，1 、是 是否传染病或疑似病例 是否传染病或疑似病例 IF_INF_CASE C 1 0 、否，1 、是 是否不明

23、原因肺炎病例 是否不明原因肺炎病例 IF_UN_PNEU C 1 0 、否，1 、是 医疗机构编号 医疗机构编号 ORGAN_CODE VC 18 是 现用 6 位到县区“行政区划编 码”加 9 位“组织机构代 码” （村卫生室由于无组织机构 代码，用 PDY 开头的 9 位自编码） ，逐步过度到 18 位 “统一社会信用代码” 医疗机构名称 医疗机构名称 ORGAN_NAME VC 80 是 入院科室编码 入院科室编码 IH_DPT_CODE VC 9 详见表 14 分类代码表 入院科室名称 入院科室名称 IH_DPT_NAME VC 40 不分科或未记录可以不填 记录日期时 间 记录日期时

24、间 RCD_DT DT 15 归档日期时间 归档日期时间 POF_DT DT 15 是 10 4.2.2 住院患 者病 程记 录 数 据元 专用属 性描 述见 表 4 表4 住院患 者病 程记 录 数 据元 专用属 性 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 病程记录唯一 ID 号 病程记录唯一ID 号 PROGRESS_ID VC 36 是 建议采用全球唯一码 患者就诊卡证类型 患者就诊卡证类型 CARDTYPE C 2 是 详见第 1 部分表15 修订后除规定的 7 种证件类型 外，其他填“99”， 并做好对应。对于采集到身份证 的患者，卡证类型 一定要填“01”。 患者就

25、诊卡证号码 患者就诊卡证号码 CARDNO VC 24 是 对于采集到身份证的患者，卡证号码一定要填身份 证号 病人姓名 病人姓名 NAME VC 40 是 医院信息系统若个别病人未记录姓名， 可填 “不详” 。 性别代码 性别代码 SEX C 1 是 1 、男，2 、女 对 于记 录了 身 份证 的 患者 从身 份 证号 中获 得患 者 性别 。 未 记 录男 女根 据 国家 标 准可 以填 “0 ” 或“9 ” 详见 国 标 出生日期 出生日期 BIRTHDAY D 8 是 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得出生日 期。如果医院信息系统未记录出生日期，只采集了 年龄，可用归档日期减去年

26、龄作为生日，实在无法 获得可不填。 住院号 住院号 HP_S_NO VC 36 是 住院号 则为 病人 本次 住院 的唯 一编号 。为 了方 便条 码扫描，建议采用 8 位日期+6 位流水编号。 11 表4 住院 患者 病程 记录 数据元 专用 属性 （续 ） 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 病案号 病案号 MR_NO VC 36 一个病 人若 多次 在同 一家 医院 住院的 话， 病案 号应 相同。 将来如果都采用身份证号作为病人唯一编号， 那么此号可以取消 病程记录日期 病程记录日期 PROGRESS_DATE D 8 是 首次/ 日常病程记录标识 首次/ 日常病程

27、记录标识 PROGRESS_MARK C 1 是 1 、首次，2 、日常 中医“四诊”观察结果 中医“四诊”观察结果详细描述 TCM_FOURWAYS VC 2000 主要诊断疾病代码 主要诊断疾病代码 MDIS_CODE VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 主要诊断疾病名称 主要诊断疾病名称 MDIS_NAME VC 120 住院病程记录 病程记录的详细描述 HOS_COURSE CL 是 医嘱内容 医嘱内容的详细描述 DOC_CONT VC 2000 是否疑难病例 是否疑难病例 IF_DIF_CASE C 1 0 、否，1 、是 是否危重病例 是否危重病例 IF_CRI_CA

28、SE C 1 0 、否，1 、是 是否传染病或疑似病例 是否传染病或疑似病例 IF_INF_CASE C 1 0 、否，1 、是 是否不明原因肺炎病例 是否不明原因肺炎病例 IF_UN_PNEU C 1 0 、否，1 、是 医疗机构编号 医疗机构编号 ORGAN_CODE VC 18 是 现用 6 位到县区“ 行政区划编 码”加 9 位“组织机 构代码” （村卫生室由于无组织 机构代码， 用 PDY 开 头的 9 位自编码） ，逐步过度到 18 位“统一社会信 用代码” 12 表4 住院 患者 病程 记录 数据元 专用 属性 （续 ） 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 医

29、疗机构名称 医疗机构名称 ORGAN_NAME VC 80 是 科室编码 科室编码 DPT_CODE VC 9 详见表 14 分类代码表 科室名称 科室名称 DPT_NAME VC 40 不分科或未记录可以不填 医生身份证号码 医生身份证号码 DOC_IDCARD VC 18 尽可能根据医生的 ID 号或 姓名从对照表中获得身份证号，实在无法获得可不 填。 医生姓名 医生姓名 DOC_NAME VC 40 归档日期时间 归档日期时间 POF_DT DT 15 是 注： 数 据采集说 明： 要求按归档日 期采集数据上传 13 4.2.3 患者出 院/ 死亡 记录 （出 院 小结） 数据 元专 用

30、属 性描 述见 表5 表5 患者出 院/ 死亡 记录 （出 院 小结） 数据 元专 用属 性 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 出院唯一 ID 号 出院唯一ID 号 OUT_HOS_ID VC 36 是 建议采用全球唯一码 患者就诊卡证类型 患者就诊卡证类型 CARDTYPE C 2 是 详见第 1 部分表15 修订后除规定的 7 种证件类型 外，其他填“99”， 并做好对应。对于采集到身份证的患者，卡证类型 一定要填“01”。 患者就诊卡证号码 患者就诊卡证号码 CARDNO VC 24 是 对于采集到身份证的患者，卡证号码一定要填身份 证号 病人姓名 病人姓名 NAM

31、E VC 40 是 医院信息系统若个别病人未记录姓名， 可填 “不详” 。 性别代码 性别代码 SEX C 1 是 1 、男，2 、女 对 于记 录了 身 份证 的 患者 从身 份 证号 中获 得患 者 性别 。 未 记 录男 女根 据 国家 标 准可 以填 “0 ” 或“9 ” 详见 国 标 出生日期 出生日期 BIRTHDAY D 8 是 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得出生日 期。如果医院信息系统未记录出生日期，只采集了 年龄，可用归档日期减去年龄作为生日，实在无法 获得可不填。 住院号 住院号 HP_S_NO VC 36 是 住院号 则为病 人本 次住院 的唯 一编号 。为了 方

32、便条 码扫描，建议采用 8 位日期+6 位流水编号。 14 表 5 患者 出院/死 亡记 录 （出院 小结 ）数 据元 专用 属性 （ 续） 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 病案号 病案号 MR_NO VC 36 一个病 人若多 次在 同一家 医院 住院的 话，病 案号应 相同。 将来如果 都采用身份证号作为病人唯一编号， 那么此号可以取消 出院记录/ 死亡记录标识 出院记录/ 死亡记录标识 OHREC_DREC C 1 是 1 、出院记 录，2 、 死亡 记录，3 、24 小时入出院记 录 入院主要诊断疾病编码 入院诊断疾病编码 IHD_DIS_CODE VC 20

33、ICD-10 或 GB/T15657 入院主要诊断疾病名称 入院诊断疾病名称 IHD_DIS_NAME VC 120 若医院 信息系 统只 记录了 入院 主要诊 断，入 院其他 诊断可不填。 入 院其 他诊 断 疾 病 编码 入院其他诊断疾病编码 IHD_DIS_CODE_1 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入 院其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断疾病名称 IHD_DIS_NAME_1 VC 120 入 院其 他诊 断 疾 病 编码 入院其他诊断 疾病编码 IHD_DIS_CODE_2 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入 院其 他诊 断 疾 病 名称

34、入院其他诊断 疾病名称 IHD_DIS_NAME_2 VC 120 入 院其 他诊 断 疾 病 编码 入院其他诊断 疾病编码 IHD_DIS_CODE_3 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入 院其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断 疾病名称 IHD_DIS_NAME_3 VC 120 入 院其 他诊 断 疾 病 编码 入院其他诊断 疾病编码 IHD_DIS_CODE_4 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入 院其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断 疾病名称 IHD_DIS_NAME_4 VC 120 入 院其 他诊 断 疾 病 编码 入院其他诊断 疾病

35、编码 IHD_DIS_CODE_5 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入 院其 他诊 断 疾 病 名称 入院其他诊断 疾病名称 IHD_DIS_NAME_5 VC 120 15 表 5 患者 出院/死 亡记 录 （出院 小结 ）数 据元 专用 属性 （ 续） 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 医 生对 入院 诊 断的 描 述 医 生对 入院 诊 断的 描 述 IHD_DIS_DES VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-10 疾病编码、 名称分 开记录（多种诊断合在一起）的情况，则填此字段 入院日期时间 入院日期时间 IN_HP_DT DT 15

36、是 是否手术 是否做过手术 IS_OPERATION C 1 0 、否，1 、是 若 医院 信息 系 统没 有 此字 段， 可根 据 “主 要手 术名 称 ” 判 断 后填 “是 否 手术 ” 主要手术编码 主要手术编码 OPERATION_CODE VC 8 ICD-9-CM-3 主要手术名称 主要手术名称 OPERATION_NAME VC 80 若医院 信息系 统只 记录了 主要 手术， 其他手 术可不 填。 其他手术编码 其他手术编码 OPERATION_CODE_1 VC 8 ICD-9-CM-3 其他手术名称 其他手术名称 OPERATION_NAME_1 VC 80 其他手术编码

37、 其他手术编码 OPERATION_CODE_2 VC 8 ICD-9-CM-3 其他手术名称 其他手术名称 OPERATION_NAME_2 VC 80 其他手术编码 其他手术编码 OPERATION_CODE_3 VC 8 ICD-9-CM-3 其他手术名称 其他手术名称 OPERATION_NAME_3 VC 80 其他手术编码 其他手术编码 OPERATION_CODE_4 VC 8 ICD-9-CM-3 其他手术名称 其他手术名称 OPERATION_NAME_4 VC 80 其他手术编码 其他手术编码 OPERATION_CODE_5 VC 8 ICD-9-CM-3 16 表 5

38、患者 出院/死 亡记 录 （出院 小结 ）数 据元 专用 属性 （ 续） 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 其他手术名 称 其他手术名称 OPERATION_NAME_5 VC 80 医 生对 手术 情 况的 描 述 医 生对 手术 情 况的 描 述 OPERATION_DES VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-9-CM-3 手术编码、 名 称分开 记录（ 多种 手术合 在一 起记录 ）的情 况，则 填此字段。 手术日期时间 手术日期时间 OPERATION_DT DT 15 出院主要诊断疾病编码 出院（或死亡）主要诊断疾病编码 OHD_DIS_CODE VC

39、 20 ICD-10 或 GB/T15657 出院主要诊断疾病名称 出院（或死亡）主要诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME VC 120 出 院其 他诊 断 疾 病 代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_1 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出 院其 他诊 断 疾 病 名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_1 VC 120 出 院其 他诊 断 疾 病 代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_2 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出 院其 他诊 断 疾 病 名称 出院（或死亡）其他诊断疾

40、病名 称 OHD_DIS_NAME_2 VC 120 出 院其 他诊 断 疾 病 代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_3 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出 院其 他诊 断 疾 病 名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_3 VC 120 出 院其 他诊 断 疾 病 代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_4 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出 院其 他诊 断 疾 病 名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_4 VC 120 出 院其 他诊 断 疾 病 代码

41、出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_5 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出 院其 他诊 断 疾 病 名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_5 VC 120 17 表 5 患者 出院/死 亡记 录 （出院 小结 ）数 据元 专用 属性 （ 续） 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 出 院其 他诊 断 疾 病 代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_6 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出 院其 他诊 断 疾 病 名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAM

42、E_6 VC 120 出 院其 他诊 断 疾 病 代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_7 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出 院其 他诊 断 疾 病 名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_7 VC 120 出 院其 他诊 断 疾 病 代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_8 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出 院其 他诊 断 疾 病 名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_8 VC 120 出 院其 他诊 断 疾 病 代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码

43、OHD_DIS_CODE_9 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出 院其 他诊 断 疾 病 名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_9 VC 120 医 生对 出院 诊 断的 描 述 医生对出院（或死亡）诊断的描述 OHD_DIS_DES VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-10 疾病编码、 名称分 开记录（多种诊断合在一起）的情况，则填此字段 出院/ 死亡日期时间 出院（或死亡）日期时间 OUT_HP_DT D 8 是 出院病 人填出 院日 期时间 ，死 亡病人 填死亡 日期时 间 入院时情况 入院时情况 IN_HP_ILL_CON CL 包

44、括： 主要症 状、 体征、 有关 实验室 及器械 检查结 果 住院经过 住院经过（抢救经过） HP_CUR_PRO CL 是 伤口愈合 伤口愈合 WOUND_TYPE VC 40 出院时情况 出院时情况 OUT_HP_ILL_CON CL 死亡者不采集出院情况 出院医嘱 出院医嘱 OUT_HP_ODR VC 4000 死亡者不采集出院医属 18 表 5 患者 出院/死 亡记 录 （出院 小结 ）数 据元 专用 属性 （ 续） 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 死亡原因 死亡原因 DIE_CAUSE VC 2000 死亡者才要填写此内容 是否尸体病理解剖 是否尸体病理解剖

45、IF_AUTOPSY C 1 0 、否，1 、是 死亡者才要填写此内容 医疗机构编号 医疗机构编号 ORGAN_CODE VC 18 是 现用 6 位到县区“行政区划编 码”加 9 位“组织机 构代码” （村卫生室由于无组织 机构代码，用 PDY 开头的 9 位自编码） ，逐步过度到 18 位“统一社会 信用代码” 医疗机构名称 医疗机构名称 ORGAN_NAME VC 80 是 出院科室编码 出院科室编码 OH_DPT_CODE VC 9 详见表 14 分类代码表 出院科室名称 出院科室名称 OH_DPT_NAME VC 40 不分科或未记录可以不填 主治医师姓名 主治医师姓名 MAJ_DO

46、C_NAME VC 40 医生身份证号 医生身份证号 DOC_IDCARD VC 18 医生姓名 医生姓名 DOC_NAME VC 40 记录日期时间 记录日期时间 RCD_DT DT 15 归档日期时间 归档日期时间 POF_DT DT 15 是 注： 数 据 采 集规 则 ： 按归档日期采 集数据 上传。 考虑到 “出 院记 录”与 “死亡 记录” 采集 内容 差异不 大，采 集数据 时把 这二 个表进 行了合 并，以 便减 轻数 据的采 集以 及后续的数据处理工作。 19 4.2.4 西医病 案首 页（ 主表 ） 数 据元专 用属 性描 述见 表 6 表6 西医病 案首 页（ 主表 ）

47、数 据元专 用属 性 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 病案唯一 ID 号 病案唯一 ID 号 MED_REC_ID VC 36 是 建议采用全球唯一码 医疗机构编号 医疗机构编号 ORGAN_CODE VC 18 是 现用 6 位到县区“行政区划编 码”加 9 位“组织机 构代码” （村卫生室由于无组织 机构代码，用 PDY 开头的 9 位自编码） ，逐步过度 到 18 位“统一社会 信用代码” 医疗机构名称 医疗机构名称 ORGAN_NAME VC 80 是 医疗费用支付方式代码 医疗费用支付方式代码 PAY_MODE C 2 详见表 11 住院次数 住院次数 HP_

48、NUMB N 4 住院号 住院号 HP_S_NO VC 36 是 住院号 则为病 人本 次住院 的唯 一编号 。为了 方便条 码扫描，建议采用 8 位日期+6 位流水编号。 病案号 病案号 MR_NO VC 36 是 一个病 人若多 次在 同一家 医院 住院的 话，病 案号应 相同。 将来如果都采用身份证号作为病人唯一编号， 那么此号可以取消 患者就诊卡证类型 患者就诊卡证类型 CARDTYPE C 2 是 详见第 1 部分表15 修订后除“CV02.01.101 ”规定 的 7 种证件类型外， 其他填“99”，并做好对应。 对于采集到身份证的 患者，卡证类型一定要填“01 ”。 20 表 6

49、 西医 病案 首页 （主 表 ）数据 元专 用属 性 （ 续） 数据项 定义 字段名称 类型 长度 必填 允许值或说明 患者就诊卡证号码 患者就诊卡证号码 CARDNO VC 24 是 对于采集到身份证的患者，卡证号码一定要填身份 证号 证件号码不详具体原因 证件号码不详具体原因 CER_UNK_REA C 1 1 、 三无 人 员 ，2 、 新 生儿 未 办，3 、 无行 为能 力，4 、 意识 障 碍，9 、 其他 证 件 号 码 不 详 其 他 原 因 说 明 证件号码不详其他原因说明 OTH_REA_EXP VC 40 病人姓名 病人姓名 NAME VC 40 是 医院信息系统若个别病人未记录姓名， 可填 “不详” 。 性别代码 性别代码 SEX C 1 是 1 、男，2 、女 对 于记 录了 身 份证 的 患者 从身 份 证号 中获 得患 者 性别 。 未 记 录男 女根 据 国家 标 准可 以填 “0 ” 或“9 ” 详见 国 标 出生日期 出生日期 BIRTHDAY D 8 是 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得出生日 期。如果医院信息系统未记录出生日期，只采集了 年龄，可用归档日期减去年龄作为生日，实在无法 获得可不填。 年龄