DB21 T 4403-2026 医疗保障经办机构窗口服务评价规范.pdf

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1、ICS03.060CCS A 1121辽宁省地方标准DB21/T 44032026医疗保障经办机构窗口服务评价规范Specification for window service evaluationof healthcare security organization2026-01-07 发布2026-02-07 实施辽宁省市场监督管理局发 布DB21/T 44032026I前言本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任。本文件由辽宁省医疗保障局提出并归口。本文件

2、起草单位：辽宁省医疗保障事务服务中心、辽宁省检验检测认证中心（辽宁省标准化研究院）。本文件主要起草人：李杰、王良泉、刘中华、张喜春、赵晟、薛志文、陈翔、邢超、邱学思、阎雪姣、李华楠、杨松竹、郑琦婧、张涛、姚月。本文件发布实施后，任何单位和个人如有问题和意见建议，均可以通过来电和来函等方式进行反馈，我们将及时答复并认真处理，根据实际情况依法进行评估及复审。本文件归口管理部门通讯地址：沈阳市和平区太原北街2号，联系电话：024-23441255本文件起草单位通讯地址：沈阳市和平区中兴街中兴二巷5甲8号，联系电话：024-31281129DB21/T 440320261医疗保障经办机构窗口服务评价规

3、范1范围本文件规定了医疗保障经办机构窗口服务的评价目的、评价原则、评价依据、评价人员、评价内容、评价方法、评价流程、评价报告、评价管理等。本文件适用于辽宁省行政区域内省、市、县（区）级别医疗保障经办机构内部开展窗口的自我评价，乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务窗口可参照本文件执行。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义本文件没有需要界定的术语和定义。4评价目的聚焦现阶段医疗保障经办服务制度和体系建设，强化服务质量与管理能力的支撑。聚焦医保政务服务事项落实和落地，促进服务质量与管理水平提升。聚焦行政督查与群众诉求，注重服务对象的体验感、幸福感、获得感。5评价原则客观性原则应以

4、窗口工作实际为关注点，按照评价指标、评价程序以及评价方法，准确采集信息资料与工作记录，认真观察服务实操，对服务、管理的全流程进行公正、公平、客观地评价。科学性原则评价工作的覆盖范围应完整，主观逻辑思维应严谨、客观证据采集应充分，论证方法应科学，评价结果应可追溯、可验证。保密性原则评价人员应对被评价方的信息资料和评价过程中的数据信息保密，未经许可不应对外泄露。独立性原则评价人员应保持第三方身份，独立于其出具评价结论所涉及的相关各方。6评价依据DB21/T 440320262评价依据包括但不限于下列内容：医疗保障经办服务行业的法律法规；医疗保障经办服务行业行政主管部门的制度及强制性国家标准；医疗保

5、障经办服务行业的推荐性国家标准、行业标准以及地方标准；医疗保障行业的工作要求。7评价人员应组建临时性独立专家组开展评价工作。评价专家组应由管理人员和技术人员共同组成，管理人员应从相应级别的行业行政主管部门中选取，技术人员应从医疗保障经办机构中选取，宜涵盖经办机构的决策层、管理层以及操作层。评价专家组应由 5 名及以上单数人员组成。评价人员应具备以下条件：应具有客观公正、实事求是的职业操守；应熟悉医疗保障经办机构窗口服务与管理流程；应掌握医疗保障行业相关法律法规及政策要求；应掌握基础性标准化知识；应阶段性参加相关培训，并具有持续提升评价工作的能力。8评价内容否决项出现下列任何情况之一的，应取消窗

6、口服务评价资格：2 年内国务院大督查发现问题，经查实确需整改的；2 年内国家医保局飞行检查中发现问题，经查实确需整改的；2 年内被主流媒体负面报道的，经查实确需整改的；2 年内发生安全生产责任事故的；2 年内由于服务质量被行业管理部门约谈的。基础指标8.2.1服务环境评价服务对象在服务体验中的舒适性与安全性，内容包括：场所布局；身体感知；标志标识。8.2.2服务保障评价服务提供过程中硬件配置的完整性与有效性，内容包括：设备设施；人力资源；数据支撑。DB21/T 440320263核心指标8.3.1服务实现窗口评价的主体指标，验证服务的功能性、经济性、文明性、时间性，内容包括：服务事项；服务实操

7、服务时间。8.3.2服务管理窗口评价的支撑指标，评价内部管理方面的实践性，内容包括：制度建设；信息公开；投诉处理。创新指标8.4.1服务评价统计不同评价主体的数据结果，内容包括：“好差评”测评；第三方评价。8.4.2问题整改统计服务中不符合项的整改结果，内容包括：投诉处理满意率；信访转办办结率。8.4.3服务认可汇总社会各界对服务效果的反馈程度，内容包括：荣誉表彰；新闻报道；经验交流。9评价方法应采用与评价依据进行比对分析的量化计分法，计分法采取百分制。以不少于 5 名评估人员的计分结果为基础，计算算术平均值作为最终分值。评价指标的计分方法见附录 A。10评价流程评价专家组依据本文件要求进行

8、工作现场评价、形成工作报告，工作时间不宜超过 3 个工作日。评价总分在 90 分及以上时，评价结果为“符合医疗保障经办服务窗口要求”。DB21/T 44032026411评价报告评价专家组应出具评价报告，内容包括：报告编号；评价等级；评价时间；受评单位信息；评价人员信息；评价依据；评价流程简述；评价指标计分说明；评价结论；整改建议。评价报告格式参见附录 B。12评价管理评价结论有效期内，如果发生人员变动、服务事项流程改变等影响医疗保障经办服务的情况，应重新进行复评。评价窗口应确保医保经办服务的常态化运行，不断提高服务质量，主动接受各相关部门监督。评价窗口宜针对不符合项提出整改措施，并建立长效机

9、制。DB21/T 440320265AA附录A（资料性）医疗保障经办机构窗口服务评价计分表医疗保障经办机构窗口服务评价计分见表A.1。表 A.1 医疗保障经办机构窗口服务评价计分表一级指标二级指标三级指标评价内容评价细则结论否决项 2年内国务院大督查发现问题，经查实确需整改的；2年内国家医保局飞行检查中发现问题，经查实确需整改的；2年内被主流媒体负面报道的，经查实确需整改的；2年内发生安全生产责任事故的；2年内由于服务质量问题被行政管理部门约谈的出现其中一项，则取消评估资格取消评估继续评估基础指标（30分）服务环境（15分）场所布局（6分）功能完整、开放式布局、窗口数量、实现一窗通办场所面积1

10、分，应满足医保经办服务要求，否则不得分；区域功能1分，至少包括引导咨询、受理服务、自助服务、信访接待、便民服务、多媒体、母婴休息等，缺少1项不得分；窗口数量2分，服务对象月平均等候时间（包括启用机动窗口）不超过10分钟，每超过10分钟扣1分；一窗通办2分，出现属于本机构职责范围内的、但无正当理由而要求服务对象转办窗口1次扣1分DB21/T 440320266表 A.1 医疗保障经办机构窗口服务评价计分表（续）一级指标二级指标三级指标评价内容评价细则结论基础指标（30分）服务环境（15分）身体感知（6分）检测服务区域的温度、湿度，感受光线、空气质量、噪声消减，查看卫生整洁程度，感受适老化程度温度

11、湿度1分，温度适宜范围1525、相对湿度范围40%70%，超出范围不得分；光线、1分，自然采光与人工照明相结合、照度标准值300 lx以上得1分；卫生、1分，无灰尘、无污水、无垃圾得1分；空气、噪声1分，空气清新无异味、环境安静得1分；适老化程度2分，经办环境满足适老化要求得2分标志标识（3分）查看医疗保障官方标志、徽标以及服务口号；查看导引指示标志；查看窗口服务标识至少有2处显著位置明示医疗保障官方标志、徽标以及“中国医保 一生守护”的服务口号，且样式符合相关规定得1分；导引指示标识清晰（含特殊人员服务）得1分；窗口标识统一、信息显示清楚得1分服务保障（15分）设备设施（6分）查看设备设施

12、的种类与数量，体验设备设施的适宜性办公类2分，每个窗口至少包括电脑、打印机、高拍仪（扫描仪）等项，若某窗口缺少1个扣1分；服务类2分，至少包括视频音频监控系统、排队叫号系统、服务质量评价系统、自助服务系统等，缺少1个扣1分；便民类1分，至少包括休息椅、阅读桌、写字笔、饮水机、雨伞、充电设备等，缺少1项不得分人体工效学1分，设备设施使用舒适、方便，符合人体工效学得1分人力资源（6分）查阅服务人员信息表，评价人员素质、人员数量；查看有关特殊岗位的资质；查看技能提升方面是工作记录人员能力完全满足经办服务要求，决策层、管理层以及操作层配置比例合理、数量充足得3分；具有满足服务事项的资质得1分；定期开展

13、专业技能培训、交流得2分数据支撑（3分）查验经办服务平台、内部网络办公系统办公平台与服务事项相对应、数据传递高效得1分；内部办公平台可实现日常管理得1分；具有数据安全防御系统得1分DB21/T 440320267表 A.1 医疗保障经办机构窗口服务评价计分表（续）一级指标二级指标三级指标评价内容评价细则结论核心指标（50分）服务实现（40分）服务事项（10分）提供服务事项的完整性；服务事项符合性完整性5分，每缺少1项服务事项扣2分；符合性5分，查看办理流程的管理要求，对照“服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简”，服务事项中有1处不符合扣2分服务实操（25分）现场观察实际经办服

14、务（不少于10个）、设置专题进行模拟服务（不少于10个），评价岗位纪律、语言交流、仪容仪表、肢体动作、处理流程、整体氛围等方面岗位纪律2分，出现与工作无关行为1次扣1分；仪容仪表3分，未穿着统一工装或工装不整洁1人扣1分；语言交流5分，使用命令式、催促性用语1次扣1分；肢体动作3分，未轻取轻递，动作粗鲁1次扣1分；处理流程12分，未执行“首问负责制”“一次性告知”等制度1次扣1分、工作材料不规范1处扣1分、工作流程不规范1处扣1分；服务时间（5分）抽取50个经办服务申请（最大限度覆盖服务事项），查询网络或纸质版经办工作记录，计算服务时间对照标准工作时间要求，每超出1个计量单位（工作日/小时），

15、扣1分，扣完为止服务管理（10分）制度建设（4分）查看文件汇编材料、制度执行记录制度完整，制度至少包括，首问负责制度、一次性告知制度、限时办结制度、信息公开制度、同岗替代制度、信访工作制度等，每缺少1项制度扣2分；制度有效下发得1分；制度实施记录完整得1分信息公开（2分）查看信息公开内容、公开方式以及更新程度公开内容完整且及时更新，信息公开内容包括，经办服务事项清单、事项办理指南、经办事项的办理状态以及办理结果、医疗保障经办政策、办公地点以及咨询电话，缺少1项内容扣1分；公开方式包括展示牌、告知单、咨询交流、人机互动等，满足3项及以上得1分DB21/T 440320268表 A.1 医疗保障经

16、办机构窗口服务评价计分表（续）一级指标二级指标三级指标评价内容评价细则结论投诉管理（4分）查看投诉渠道，翻阅处理记录，验证整改措施投诉渠道至少包括，现场投诉、意见箱、投诉电话、电子邮箱、公众号反馈等，每缺少1项扣1分；投诉处理及时、处理过程规范得1分；分析投诉情况，有针对性制定纠正措施、预防措施且有效得1分创新指标（20分）服务评价（10分）“好差评”测评（5分）查看“好差评”的评价结果98%以上得5分；96%97%得4分；95%96%得3分；93%94%得2分；91%92%得1分；90%以下不得分第三方评价（3分）引入第三方机构以问卷、线上、电话等方式进行服务满意度测评100%得4分；98%

17、99%得3分；95%97%得2分；90%94%得1分；90%以下不得分评价方式（2分）“一事一评”、手机短信评价、手机APP评价、“二维码”评价、评价器评价每一种评价方式得0.5分，总分2分问题整改（5分）投诉处理满意率（3分）查看投诉处理回访记录，计算满意率的百分数值100%得3分；97%99%得2分；95%96%得1分；95%以下不得分信访转办办结率（2分）查看信访转办工作记录，计算办结率的百分数值100%得2分；97%99%得1分；97%以下不得分服务认可（5分）荣誉表彰（2分）以2年内市级及以上荣誉、表彰证书为准2次及以上得2分；1次得1分；没有不得分新闻报道（2分）查阅线上、线下市级

18、及以上媒体新闻资料3次及以上得2分；1次2次得1分；没有不得分经验交流（1分）查看市级及以上工作经验交流会汇编材料1次及以上得1分，没有不得分DB21/T 440320269BBC附录B（资料性）评价报告图B.1图B.3给出了评价报告格式。DB21/T 4403202610报告编号：医疗保障经办机构窗口服务评价报告自评单位：评价时间：图 B.1 评价报告格式DB21/T 4403202611自评单位单位名称地址负责人电话电子邮箱评价人员姓名工作单位职务/职称电话签名组长组员评价依据评价流程图 B.2 评价报告格式DB21/T 4403202612指标计分评分项扣分说明场所布局身体感知标志标识设备设施人力资源数据支撑服务事项服务实操服务时间制度建设信息公开投诉管理“好差评”测评第三方评价投诉处理满意率信访转办办结率荣誉表彰新闻报道经验交流评价结论整改建议图 B.3 评价报告格式