DB37 T 4396-2021 协议定点零售药店医疗保障服务规范.pdf

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1、 ICS 03.060 CCS A 11 37 山东省 地方标准 DB 37/T 4396 2021 协议定点零售药店医疗保障服务规范 Contracted retail pharmacy healthcare security service specification 2021 - 10 - 18 发布 2021 - 11 - 18 实施 山东省市场监督管理局 发 布 DB 37/T 4396 2021 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 基本要求 . 1 资质场所要求 . 1 4.1 工作人员要求 . 1 4.2 设备数据

2、要求 . 2 4.3 5 用药安全 . 2 用 药指导 . 2 5.1 药品质量 . 2 5.2 处方审核和调配 . 3 5.3 6 医保药品销售 . 3 销售范围 . 3 6.1 药品陈列 . 3 6.2 销售价格 . 4 6.3 7 医保费用结算 . 4 8 服务流程和要求 . 4 服务接 待 . 4 8.1 用药指导 . 4 8.2 调配药品 . 5 8.3 收银服务 . 5 8.4 服务结束 . 5 8.5 9 服务评价与改进 . 5 服务监 督与评价 . 5 9.1 投诉处理与改进 . 5 9.2 参考文献 . 6 DB 37/T 4396 2021 II 前 言 本文件按照 GB/

3、T 1.1 2020标准化工作导则 第 1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。 本文件起草单位：漱玉平民大药房连锁股份有限公司、山东省标准化研究院。 本文件主要起草人：林祖会、刘亚民、闫桂 兆、赵振、原静、田雅。 DB 37/T 4396 2021 1 协议定点零售药店医疗保障服务规范 1 范围 本文件规定了山东省协议定点零售药店医疗保障（以下简称“医保”）服务的基本要求，保证用药 安全、销售医保药品、进行医保费用结算的要求，以及总体的服务流程和要求。 本文件适

4、用于山东省协议定点零售药店的医保服务。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 GB/T 17242 投诉处理指南 GB/T 31596（所有部分） 社会保险术语 3 术语和定义 GB/T 31596（所有部分）界定的术语和定义适用于本文件。 4 基本要求 资质场所要求 4.1 4.1.1 协议定点零售药店应取得药品经营许可证，并在注册地址正式经营至少 3 个月。 4.1.2 营业场所应宽敞、明亮、整洁、卫生，并在营业场所外显

5、著位置固定悬挂统一的 医保定点零售 药店标牌。 4.1.3 在显著位置悬挂药品经营许可证、营业执照、执业药师注册证等资质证照，公示参保人购药须 知和监督电话。配备“医保宣传栏”“医保意见簿（箱）”等。 4.1.4 橱窗和陈列区域布置合理，干净整洁，药品销售区域与药品储存、办公、生活辅助及其他区域 分开。有条件的可设立健康教育区、便民服务区、参保人休息区等区域。 4.1.5 建立符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、医保信 息系统管理制度和医保费用结算制度。 4.1.6 协议定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围 等重要信

6、息发生变更的，应按照与医保经办机构签订的服务协议及时办理变更。 工作人员要求 4.2 4.2.1 至少配备 2 名熟悉医保法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用， 并签订 1 年以上劳动合同且在合同期内。 4.2.2 至少配备 1 名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师， DB 37/T 4396 2021 2 且注册地在该协议定点零售药店所在地，并签订 1 年以上劳动合同且在合同期内。 4.2.3 协议定点零售药店营业员应符合省药品监督管理部门规定的条件。中药饮片调剂人员应具有中 药学等相关专业中专以上学历或初级以上专业技术职称。 4

7、.2.4 应对直接接触药品岗位的人员进行岗前及年度健康检查，并建立健康档案。 4.2.5 积极组织人员参加由医保行政部门或经办机构组织的宣传和培训。组织开展医保基金相关制度、 政策的培训，及时纠正医保基金使用不规范的行为。 4.2.6 应设置质量管理机构或质量管理人员，负责药店质量管理工作。质量管理人员应具有药士（含 中药士）及以上技术职称，或中专及以上药学或相关专业（指医学、生物、化学等专业）的学历，并有 一定的药品经营质量管理工作经验，应在职在岗。 设备数据要求 4.3 4.3.1 协议定点零售药店营业场所应有以下营业设备： 货架和柜台； 符合经营管理质量要求的监测、调控温度湿度的设备；

8、计量器具、设备； 经营中药饮片的，有存放饮片和处方调配的设备； 经营冷藏冷冻药品的，有专用冷藏冷冻设备； 经营第二类精神药品的，有符合安全规定的专用存放设备； 药品拆零销售的，应配备符合拆零及卫生要求的调配工具、包装用品。 4.3.2 具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参 保人提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码。 4.3.3 根据为参保人提供服务的业务量，配置相应数量的医保支付终端，并保证与医保经办机构 信息 系统的连通。 4.3.4 按要求及时如实向医保经办机构上传参保人购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定

9、期向 医保经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。 4.3.5 做好与医保有关的信息系统安全保障工作，保证数据安全，保护参保人隐私。重新安装信息系 统时，应保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统 传送医保结算和审核所需的有关数据。 5 用药安全 用药指导 5.1 5.1.1 向参保人提供非处方药品自由选购服务。 5.1.2 在用药指导时应对用药人生活习惯、疾病情况、用药情况等进行询问，特别关注老年 人、儿童、 肝肾功能损害、多病共存人群的用药情况，综合判断后给予客观的指导意见。 5.1.3 协议定点零售药店营业员应如实介绍药

10、品的适应症、功能主治、用法用量、禁忌症和注意事项 等，提醒用药过程中可能出现的不良反应，宜向参保人推荐同效低价药品，不应虚假夸大宣传、误导参 保人，不应强制推销，必要时建议用药人到医院就医。 5.1.4 协助参保人在药店使用社会保障卡、医保电子凭证进行结算，并做好解释与说明。 药品质量 5.2 DB 37/T 4396 2021 3 5.2.1 应建立药品质量管理制度，保证药品采购渠道合法合规，在药品采购、运输、储存、陈列、销 售等环节采取有效的质量控制措施，建立药品质量 安全全程监管和追溯机制，明确存储、配送、使用等 环节安全责任。 5.2.2 宜在医保行政部门规定的平台上采购药品，并真实记

11、录“进、销、存”情况，做到票、帐、货 相符，购进及销售票据和记录应妥善保存不少于 2 年。 5.2.3 应严格遵守药品管理相关规定，不出售假药、劣药。 处方审核和调配 5.3 5.3.1 协议定点零售药店应凭处方销售处方药，执业药师应现场或通过远程审方平台对处方进行审核， 审核处方时严格按照“四查十对”，即： 查处方、查药品、查配伍禁忌、查用药合理； 在查处方的时候对性别、年龄、科室；查药品的时候对药名、规格、数量、标签；查配伍禁 忌的时候对药品的性状以及用法用量；查合理用药的时候对临床诊断。 5.3.2 处方经执业药师审核并在处方上签名（盖章）后，按规定进行调配。调配完成后，调配人员应 在处

12、方上签名（盖章）。 5.3.3 对不符合处方管理办法的处方应拒绝调配。对有异议的处方，应经原处方医师更改和重新 签字后方可调配，不应自行更改。 5.3.4 销售 “特药”应查验参保人病历，留存责任医师处方。 注： 特药是 医保部门从国家和省谈判纳入基本医保的药品中，选择的部分临床价值高、替代性不高的品种 。 5.3.5 提供 外配处方售药服务的，应符合以下要求： 外配处方由定点医疗机构医师开具并签章，且与医保凭证上的信息一致； 定点医疗机构的门诊处方自开具之日起 3 日有效，急诊处方当日有效； 外配处方保存至少 2 年； 协议定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。 6 医保药

13、品销售 销售范围 6.1 6.1.1 经营药品品规数量应满足参保人基本需求（专营店除外）。配备国家基本药物品种 ( 政策法规 规定零售药店不能经营的药品除外 ) ，及常见病、慢性病药品。 6.1.2 按照与医保经办机构签订的服务协议中约定的范围为参保人提供售药服务。 药品陈列 6.2 6.2.1 药品应按 品种、用途或剂型分类摆放，标签放置正确，字迹清晰。对所售药品设立明确的医保 用药标识。 6.2.2 药品应分类分区管理，药品与非药品、处方药与非处方药、内用药与外用药分柜陈列，性质互 相影响的药品分柜存放。销售特药的应有特药标示和特药专柜，并具备国家和省规定的全程冷链运输、 存储管理等特许服

14、务能力。 6.2.3 处方药不应采用开架自选方式陈列、销售。 6.2.4 需冷藏冷冻的药品应存放在符合规定的冷藏冷冻设施中。 6.2.5 拆零药品应单独专门存放，并保留原包装的标签至销售完毕。 DB 37/T 4396 2021 4 6.2.6 对陈列的药品应每月进行检查并记录检查时间、药品名称、检查内容、检查情况及检查中发现 的问题等。检查过程中发现存在下列问题的药品应及时下架并停止销售： 药品包装内有异常响动和液体渗漏； 外包装出现破损坏、封口不牢、衬垫不实、封条严重损坏等现象； 包装标识模糊不清或脱落； 药品超出有效期； 其他不符合质量要求的。 6.2.7 危险品不应陈列。 销售价格 6

15、.3 6.3.1 按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医保行政部门制定的药品价格政 策。不应对医保支付和非医保支付区别定价。 6.3.2 明码实价，标价签写明药品名称、规格、单位、生产者、销售单价等相关信息，并做到一物一 标签，不虚标价格。 6.3.3 提供处方外配服务时，应在外配处方上注明合计价格。 6.3.4 特药按集中谈判确定的价格结算。 7 医保费用结算 费用结算时应核对参保人有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本7.1 人和被代购人身份证。凭外配处方购药的，应核验用药人与参保人是否一致。 为参保人提供医保药品费用结算单据、购药发票等。参保人购

16、药记录等应保存至少 2 年。 7.2 参保人要求通过个人账户（家庭共济）、银行卡、现金等方式支付属于个人负担的费用的， 协议7.3 定点零售药店应予以配合。 持卡购药的，其刷卡次数和刷卡限额应在医保协议规定范围内。对于非本人持卡购药金额较大的，7.4 协议定点零售药店应进行记录备案。 严格按医保协议操作，不应有以下行为： 7.5 盗刷社会保障卡、医保电子凭证； 为参保人套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品； 为参保人串换药品、耗材、物品等； 为非定点医药机构提供刷卡记账服务； 为参保人虚开发票、提供虚假发票。 其他不符合医保协议要求的行为。 8 服务流程和要求 服务接待 8.

17、1 8.1.1 参保人进入服务区域，营业员应面对参保人，适时招呼。 8.1.2 营业员接待参保人时宜使用普通话，微笑、热情有礼且适度。 用药指导 8.2 DB 37/T 4396 2021 5 按照 5.1的要求进行用药指导。 调配药品 8.3 8.3.1 根据药品特点和参保人要求，对药品进行包装、包扎，使其方便携带。 8.3.2 对需要送货上门的，应做好预约登记，按时送货。对临时缺货的，进行登记，约定取货时间。 8.3.3 处方药的审核和调配应符合 5.3 的要求。 收银服务 8.4 8.4.1 引导参保人到收银台付款，收款时应做到唱收唱付，当面确认。 8.4.2 按 7.1 的要求进行身份

18、核验，做到人证相符。 8.4.3 按 7.2 的要求交付发票或结算单，并请参保人核对确认。 8.4.4 应提供多种支付方式，不应拒绝现金支付。 服务结束 8.5 礼送参保人，对于其意见建议等应及时登记，并注意保护参保人隐私和个人信息。 9 服务评价与改进 服务监督与评价 9.1 9.1.1 协议定点零售药店应接受医保行政部门及经办机构依法依约通过实地检查、抽查、智能监控、 大数据分析等方式对协议定点零售药店的协议履行情况、医保基金使用情况、药品服务情况等开展的监 督。 9.1.2 通过信息公开等方式，接受社会监督。 9.1.3 有条件的可安装视频监控系统、药品追溯码扫码销售系统、人脸识别系统等

19、。 9.1.4 应实施满意度测评，对工作人员的服务态度、政策解释、售药流程、药品质量等进行满意度调 查，并形成满意度调查报告。 投诉处理与改 进 9.2 9.2.1 协议定点零售药店应向参保人提供多种投诉渠道，并确保投诉渠道畅通。 9.2.2 协议定点零售药店应按照 GB/T 17242 的规定受理参保人的投诉，并对投诉进行调查和处理，投 诉处理结果应及时告知投诉人。 9.2.3 协议定点零售药店应定期总结、分析投诉情况，不断对医保服务进行改进。 DB 37/T 4396 2021 6 参考文 献 1 SB/T 10763 2012 零售药店经营服务规范 2 中华人民共和国药品管理法 3 中华人民共和国药品管理法实施条例 4 零售药店医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第 3号） 5 关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见（医保发 2021 28号） 6 处方管理办法（原卫生部令第 53号） 7 药品经营质量管理规范（原国家食品药品监督管理总局令第 28号） 8 山东省药品零售企业分级分类管理办法（鲁药监市 2019 60号 ）