DB37 T 4236-2020 新增医疗保障协议定点医疗机构经办规范.pdf

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1、 ICS 03.060 CCS A 11 山东省 地方标准 DB37/T 4236 2020 37 新增医疗保障协议定点医疗机构经办规范 2020 - 12 - 04 发布 2021 - 01 - 01 实施 山东省 市场监督管理局 发 布 DB37/T 4236 2020 I 目 次 前言 . II 引言 . III 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 申请条件 . 1 5 申请材料及要求 . 2 6 经办程序 . 2 6.1 公告发布 . 2 6.2 申请受理 . 2 6.3 评估与公示 . 2 6.4 协商谈判 . 3 6.5 签订协议 . 3 6.

2、6 签约公布 . 4 7 信息变更备案和协议续签 . 4 7.1 信息变更备案 . 4 7.2 协议续签 . 4 附录 A（资料性） 基本医疗保险协议定点医疗机构 申请表（参考样表） . 5 附录 B（资料性） 诚信承诺书 . 6 DB37/T 4236 2020 II 前 言 本文件按照 GB/T 1.1 2020标准化工作导则 第 1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利 。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。 本文件起草单位：山东省医疗保险事业中心。 本文件主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李

3、伟光、王京波、陈光东、陈立谨、张智勇、赵鸽。 DB37/T 4236 2020 III 引 言 医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务 院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革 持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性 进展。为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国 特色医疗保障制度的决策部署，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，中共中央国务院于 2020 年 2月 25日印发关于深化医疗保障制度改革的意见。意见中提出了“完善基本医疗保险协议管 理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商

4、谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理 范围，支持“互联网 +医疗”等新服务模式发展。”等医保协议管理相关要求。 为更好的落实深化医疗保障制度改革精神，实现国家和我省经办服务事项“四最”“六统一”的要 求，规范、统一全省新增协议定点医疗机构 经办业务，制定了本文件。 DB37/T 4236 2020 1 新增医疗保障协议定点医疗机构经办规范 1 范围 本文件规定了我省新增医疗保障（以下简称医保）协议定点医疗机构的申请条件、申请材料、经办 程序，及医疗机构信息变更备案和协议续签等的要求。 本文件适用于我省新增医保协议定点医疗机构经办工作。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。

5、3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 协议定点医疗机构 medical institutions designated by agreement 经医疗保障经办机构审核评估签订服务协议，为参保人提供医疗服务等的医疗机构。 来源： DB37/T 3694.2 2019， 5.6，有修改 3.2 定点医疗机构医疗服务协议 medical service agreement for designated medical institutions 医疗保障经办机构与医疗机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等的专门合约。 来源： DB37/T 3694.2 2019， 10.1

6、4 申请条件 申请协议定点的医疗机构应具备以下基本条件： a) 符合统 筹地区协议定点医疗机构区域布局规划； b) 依法设立，正式运营 3 个月以上； c) 有独立的医疗服务场所，健全的医保管理制度，配备专（兼）职医保管理人员。其中，二级 及以上或 100 张床位以上的医疗机构应设立专门的医保管理办公室，配备专职工作人员，做 到有机构、有人员、有经费；三级医疗机构设立的医保管理办公室应与其他行政管理部门平 级； d) 建立符合医保要求的药品、医用耗材、医疗服务项目等内部管理制度，在医保部门认可的平 台上采购药品和医用耗材，实现药品、医用耗材等“进、销、存”全程信息化管理并能按要 求传输相关数据

7、； e) 建立符合医保要求 的财务管理制度，对参保人发生的全部医疗费用单独建账，能够按要求提 供医保结算清单和医保医疗费用明细； f) 有符合医保直接结算要求的业务信息系统，能够实现联网直接结算； g) 按规定参加社会保险并缴纳社会保险费； h) 从业人员及设施设备等条件符合医疗机构设置标准； DB37/T 4236 2020 2 i) 由省级医保部门和相关法律法规规定的其他条件。 5 申请材料及要求 5.1 协议定点医疗机构申请材料包括： a) 基本医疗保险协议定点医疗机构申请表（样式见附录 A）； b) 医疗机构执业许可证或备案证，军队医疗机构应提供经军队主管部门批准取得对外医疗服务 资格

8、的文件； c) 医疗服务场所产权或租赁 合同等相关材料； d) 与医保结算有关的信息化建设相关材料； e) 基金财务、医保药品、耗材、医疗服务项目等与医疗保障政策有关的内部管理制度和信息系 统建设情况； f) 人员名册及参加社会保险相关证明材料； g) 诚信承诺书（样式见附录 B）。 5.2 医保经办机构可根据医疗机构申请的基金支付类型在 5.1 的范围内对申请材料做适当调整。医疗 机构可申请的医疗保险支付类型分为： a) 个人账户支付； b) 统筹基金支付，包括住院统筹、普通门诊统筹、门诊慢特病统筹等。 5.3 可通过信息系统或其他政府部门信息共享获取的申请材料应予以简化。 6 经办程序 6

9、.1 公告发布 6.1.1 应通过门户网站、公众号、 APP 等方式对申请条件、所需材料、受理时间、受理渠道、受理地 点、受理时限等信息做出公告。 6.1.2 医保经办机构可在第 4 章基本申请条件基础上根据实际需求增设条件。增设的申请条件中不应 包括医疗机构举办主体、经营性质、规模、等级等的要求，且不应将与医保管理和基金使用无关的处罚 与定点申请挂钩。 6.1.3 集中经办新增协议定点医疗机构的次数一年不应少于 2 次。 6.2 申请受理 医保经办机构接收医疗机构提交的申请材料（材料目录见第 5章），对材料进行初步的完备性核查。 申请材料齐全且符合要求的，即时受理。 6.3 评估与公示 6.

10、3.1 资料评 估 6.3.1.1 医保经办机构应通过申报材料审查、社会保险信息系统核查、查询其它部门共享信息、函询 相关行政部门意见等渠道和方式，审查确认申请机构是否满足申请条件。资料评估合格的，医保经办机 构组织现场评估。 6.3.1.2 对存在下列情形的，终止新增协议定点医疗机构评估： a) 主营业务不在基本医疗保险支付范围内的（含统筹基金支付或个人账户支付）； DB37/T 4236 2020 3 b) 因违法违规违约被终止协议，或受到与医保管理和基金使用相关的行政处罚，自发生之日起 未满规定年限的； c) 以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满规定年限的； d) 医疗机构法

11、定代表人、主要负责人开办的原 协议定点医疗机构停业或关闭后未按规定向医保 经办机构报告，或因其严重违法违规导致终止协议又成立新医疗机构的，或其被列入医保领 域失信联合惩戒对象名单的，自发生之日起未满规定年限的； e) 其他不符合协议定点医疗机构评估条件的情形。 6.3.2 现场评估 6.3.2.1 经办机构应制定现场评估方案或评估细则，明确评估时间、评估方式、评估人员、评估项目 和评估方法等。 6.3.2.2 可采用自行组建评估小组或委托第三方机构评估等方式，对医疗机构进行现场考察和确认。 6.3.2.3 组建评估小组的，成员应由相关行业的专业人员组成，人数不应少于 3 人。 6.3.2.4

12、针对医疗机构申请的不同的医疗保险支付类型（见 5.2），对照 6.1.1 公告发布的申请条件， 确定相应的评估项目。评估项目可包括： a) 医疗服务：资质、服务场所、设施设备、科室设置等； b) 人员：人员配备、缴纳社保情况等； c) 医保服务：主营业务与所申请的支付类型的匹配度、信息系统建设、与医保系统联网情况等； d) 内部管理：药品、医用耗材、医疗服务等的管理，财务管理，医保结算管理等。 6.3.2.5 评估完成时限不应超过 3 个月。 6.3.3 结果公示 6.3.3.1 现场评估结束后，医保经办机构应结合本统筹地区的医疗机构布局、医保基金运行情况及参 保人就医需求，确定最终的合 格医

13、疗机构名单。 6.3.3.2 应及时将合格医疗机构名单通过官方网站进行公示，公示期为 5 个工作日。 6.3.3.3 公示期间接到举报投诉的，医保经办机构应进行调查核实。经查实相关医疗机构不符合协议 定点条件的，不予签订服务协议。 6.4 协商谈判 6.4.1 医保经办机构应按照“公平、公正、公开”的原则与拟新增的协议定点医疗机构进行协商谈判， 协商内容主要包括服务人员、服务范围、服务内容、服务质量、服务价格、基金支付方式、审核结算办 法、违约情形和责任、协议时效及争议处理等。 6.4.2 经协商双方达成一致意见的，可签订定点医疗机构医疗服务协议。 6.5 签订协议 6.5.1 医保经办机构可

14、根 据需要与医疗机构签订主协议和补充协议，签订的协议文本应符合协议文本 样式要求。 6.5.2 主协议文本应明确医保经办机构和医疗机构双方的基本权利和义务、购买的医疗服务范围等， 至少涵盖以下方面： a) 医保医保经办机构和定点医疗机构的基本信息； b) 服务人群、服务范围、服务内容、服务质量； c) 医保药品、医用耗材、医疗服务项目等的管理要求； d) 需执行的异地就医、招标采购、价格管理等医保政策； DB37/T 4236 2020 4 e) 支付方式和支付标准； f) 医保费用审核与控制，医保费用结算时限和程序，扣除的不合理及合理超支分担费用的账务 处理要求； g) 医保智能监控系统应用

15、、医保政策执行、医保服务协议履约、医保医师管理等医疗服务监管 要求； h) 信息系统建设、数据传输和数据质量要求； i) 绩效考核指标，违约情形、违约责任和监督管理； j) 服务协议期限，周转金（预付金）、质量保证金等； k) 争议处理及双方协商约定的其他事项。 6.5.3 补充协议文本应明确医疗机构一段时期（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、付费办 法和标准、考核指标以及其它管理要求等内容。 6.5.4 协议文本一式两份，由医保经办机构、协议定点医疗机构分别留存。 6.6 签约公布 应通过门户网站向社会公布签约医疗机构名单及医保服务类型，并报同级医疗保障行政部门备案。 7 信息变更备案

16、和协议续签 7.1 信息变更备案 7.1.1 协议定点医疗机构的名称、地址、法定代表人、级别、诊疗科目、床位、合并重组等重要信息 发生变更的，应在有关部门批准变更之日起 10 个工作日内向医保经办机构提出变更备案申请。 7.1.2 医保经办机构应对变更信息进行审核，对因信息变更而可能导致服务协议内容有较大调整的， 先中止协议并组织重新评估，根据评估结果决定是否继续履行协议；对其它信息变更事项，应及时进行 变更备案。 7.1.3 对协议定点医疗机构重要的信息变更事 项，医保经办机构可视情况向社会公布告知。 7.2 协议续签 7.2.1 协议定点医疗机构应在协议期满 1 个月前向医保经办机构提出续

17、签申请。 7.2.2 医保经办机构应与协议定点医疗机构就协议续签事宜进行协商谈判，双方根据协议履行和基本 医疗保险运行等情况决定是否续签。协商一致的可续签服务协议，未达成一致的不续签服务协议。 DB37/T 4236 2020 5 A A 附录 A （资料性） 基本医疗保险协议定点医疗机构申请表（参考样表） 表 A.1 基本医疗保险协议定点医疗机构申请表 申请单位：（公章） XXXXXXXX 填报时间： 20XX 年 XX月 XX日 单位名称 XXXXXXXX 单位地址 XXXXXXXX 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 单位类别 综合 中医 中西医结合 口腔 民族医院 其他

18、经营性质 营利性 非营利性 单位级别 诊所 社区 一级 二级 三级 其它 申请类别 住院统筹 门诊慢特病统筹 普通门诊统筹 个人账户支付 法定代表人 联系人 联系电话 医疗机构执业许可证编号 PDYXXXXXXXXXXXXX 成立时间 XXXX 年 XX 月 XX 日 场所面积 XXX（ m2） 单位总人数 XX（人） 参保人数 XX（人） 住院编制床位 （申请门诊的此项不填） XX （张） 科室设置 临床科室 X 个 医技科室 X 个 卫生技术人员 执业医师 （含助理执业医师） 共 XX 人，其中：高级 X 人，中级 X 人，初级 X 人。 护师（士） 共 XX 人，其中：高级 X 人，中级

19、 X 人，初级 X 人。 医疗设备 配置情况 医疗仪器设备 X 台。 DB37/T 4236 2020 6 B B 附录 B （资料性） 诚信承诺书 表 B.1 诚信承诺书 填表日期： 年 月 日 单位 名称 法定代表人 经认真学习医疗保障相关政策文件，本单位愿意承担本统筹区医疗保障服务，申请成为医疗保障定点 医疗机构 ， 现郑重承诺： 1.所提交的申请相关材料真实、合法、有效， 3 年内未受到过 与 医保管理和基金使用 有 关的处罚。 2.本单位在成为定点后，严格履行协议约定，积极配合医疗保障信息化建设，并按医疗保障要求及时传送医疗 费用信息。 不在取得医保定后擅自降低医护 人员及设施设备等条件。 3.本单位名称、地址、法定代表人、级别、 诊疗科目、床位、 合并重组等重要信息发生变更的，在有关部门批 准变更之日起 10个工作日内向 医保 经办机构提出变更备案申请。 4.自 觉 接受医疗保障部门及社会监督。 5.未能达到上述要求，接受解除协议及其他相应处理并承担因此引起的责任和后果。 法定代表人签字： （加盖单位公章） 年 月 日