DB4401 T 1-2018 老年人照顾需求等级评定规范.pdf

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1、ICS 03.080.30 A 12 DB 广州市地方标准 DB4401/T 12018 老年人照顾需求等级评定规范 Rating criteria for care needs of the elderly 2018-04-04发布 2018-05-01实施 广州市质量技术监督局 发布 DB4401/T 12018 目 次 前言 . 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 总则 . 2 5 评估主体及要求 . 2 5.1 评估主体 . 2 5.2 评估要求 . 2 6 评估指标 . 3 6.1 指标构成 . 3 6.2 指标评分标准 . 3 7 评估实施 .

2、 5 7.1 受理 . 5 7.2 预约 . 5 7.3 评估 . 5 8 评定等级确定 . 5 9 评定等级结果应用 . 6 9.1 养老类型建议 . 6 9.2 养老服务建议 . 6 10 评定报告和争议处理 . 6 10.1 评定报告的填写 . 6 10.2 评估争议的处理 . 7 11 评估质量监督和改进 . 7 11.1 监督 . 7 11.2 改进 . 7 附录A（资料性附录） 老年人能力评估工具箱工具清单 . 8 附录B（规范性附录） 老年人照顾需求等级评定表 . 9 附录C（规范性附录） 老年人照顾需求等级评定流程图 . 26 附录D（资料性附录） 建议照顾时间对查表. 27

3、附录E（规范性附录） 老年人照顾需求等级评定报告 . 28 I DB4401/T 12018 参考文献.30 II DB4401/T 12018 前 言 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由广州市民政局提出并归口。 本标准起草单位：广州市老人院、广州市民政局、广州市标准化研究院、广州市老年人服务中心、 广州市社会福利服务协会和广州市社区居家养老服务协会。 本标准主要起草人：闫生宏、官洁君、李海员、张燕坤、谢嘉裕、唐颖思、易华珍、梁铭殷、刘联 琦、常广财、廖婧、周洁、陈琳、蒋慧敏、刘金花、陈丽旋、李向东、吴文岳。 本标准为首次发布。 III DB4401/T 12018

4、 老年人照顾需求等级评定规范 1 范围 本标准规定了老年人照顾需求等级评定的术语和定义、总则、评估主体及要求、评估指标、评估实 施、评定等级确定、评定等级结果应用、评定报告和争议处理、评估质量监督和改进等内容。 本标准适用于在广州市行政区域内依申请开展的老年人照顾需求等级评定工作。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 MZ/T 039-2013 老年人能力评估 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 老年人照顾需求 care needs

5、of the elderly 老年人对其在生活、健康及精神等方面照顾意愿及能力的期待。 3.2 医疗照护 medical care 由医护人员为老年病人提供的基础护理、治疗护理、康复护理及健康宣教等服务。 3.3 社会支持 social support 个体从其所拥有的社会关系中获得的精神上和物质上的支持。 注：社会关系是指家庭成员、亲友、同事、团体、组织和社区等。 3.4 首次评估 initial assessment 对提出申请的老年人进行的首次照顾需求等级评估。 3.5 动态评估 ongoing assessment 对在服务过程中，身体状况或精神状况发生变化的老年人进行的照顾需求等级评

6、估。 3.6 复核评估 re -assessment 对首次评估或动态评估的结论有异议时，依申请再次进行的照顾需求等级评估。 1 DB4401/T 12018 3.7 直接生活照顾 direct intervention 直接与身体有关的照顾，如进餐、入浴、排泄等。 3.8 间接生活照顾 indirect intervention 间接与身体有关的照顾，如洗衣服、整理日用品等。 4 总则 4.1 中立公正。养老服务提供方和监管方不得直接参与老年人照顾需求评估。 4.2 客观真实。评估对象应真实反映相关信息，评估人员应客观评估老年人照顾需求。 4.3 科学规范。评估人员应遵照标准规定的评估参数和

7、程序进行专业评判。 4.4 严格保密。评估机构及评估人员应保护评估对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人书面 许可，不得对外披露评估对象个人及评估的相关信息。 5 评估主体及要求 5.1 评估主体 5.1.1 评估机构 5.1.1.1 评估机构应为依法设立，且有评估力量的专业机构。 5.1.1.2 评估力量是指评估机构应拥有执业（助理）医师、执业护士、康复治疗师、助理（中）级社 会工作师、高级养老护理员人数不少于5名；其中执业（助理）医师应不少于1名、执业护士应不少于 1名、助理（中）级社会工作师应不少于1名。 5.1.1.3 评估机构应具有开展评估工作所需的场所和设施设备，必要时可以提供

8、上门评估服务。 5.1.1.4 评估机构负责管理评估员，在保证评估质量的前提下，在规定时间内完成评估工作。 5.1.2 评估员 5.1.2.1 评估员应具有医师（助理医师）、护士、康复治疗师、助理（中）级社会工作师、高级养老 护理员相应执业资格。 5.1.2.2 评估员应诚信记录良好，具有两年以上养老行业相关工作经历。 5.1.2.3 评估员上岗前应参加专业培训，并持证上岗。 5.2 评估要求 5.2.1 评估员要求 5.2.1.1 每次评估应由2名评估员同时进行，其中至少有1名执业医师或中级职称以上护士。 5.2.1.2 评估员应规范着装，佩戴有自己身份标识的证件；态度和蔼，使用礼貌用语。

9、5.2.2 评估场所、设施设备要求 5.2.2.1 评估机构应设有专门的评估室，评估室应至少有3把椅子、1张诊桌、1张诊疗床、测试用的 台阶和坐便器、洗浴设备。台阶的级数为45级，台阶的踏步宽度不小于0.30 m，踏步高度为0.13 m 2 DB4401/T 12018 0.15 m，台阶有效宽度不应小于0.90 m。 5.2.2.2 评估时应使用统一的评估工具箱，箱内应配有评估老年人日常生活能力、精神状态、感知觉 与沟通、社会参与等方面的工具，工具箱工具清单见附录A。 6 评估指标 6.1 指标构成 6.1.1 评估指标分为主要参数和背景参数。 6.1.2 主要参数共有3个一级指标，包括老年

10、人能力、疾病状况和医疗照护情况： 老年人能力包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与4个二级指标； 医疗照护情况包括基础护理、常规治疗护理、康复护理、特殊治疗/护理4个二级指标； 疾病状况包括一类疾病、二类疾病2个二级指标。 6.1.3 背景参数共有2个一级指标，分别为社会支持和养老意愿。 6.2 指标评分标准 6.2.1 主要参数评分标准 6.2.1.1 老年人能力评分标准 6.2.1.1.1 老年人能力评估指标、评分标准及对应的评估表等均应符合MZ/T 039-2013的规定,并按附 录B的规定执行。 6.2.1.1.2 日常生活活动评分标准如下： 0级（能力完好）：总分为100

11、分； 1级（轻度受损）：总分为65分95分； 2级（中度受损）：总分为45分60分； 3级（重度受损）：总分为40分。 6.2.1.1.3 精神状态评分标准如下： 0级（能力完好）：总分为0分； 1级（轻度受损）：总分为1分； 2级（中度受损）：总分为2分3分； 3级（重度受损）：总分为4分6分。 6.2.1.1.4 感知觉与沟通评分标准如下： 0级（能力完好）：意识为清醒，视力和听力评定为0分或1分，沟通评定为0分； 1级（轻度受损）：意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为2分，或沟通评定为1分； 2级（中度受损）：意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为3分，或沟通评定为2分； 或意识为

12、嗜睡，视力或听力评定为3分及以下，沟通评定为2分及以下； 3级（重度受损）：意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为4分，或沟通评定为3 分；或意识为昏睡或昏迷。 6.2.1.1.5 社会参与评分标准如下： 0级（能力完好）：总分为0分2分； 1级（轻度受损）：总分为3分7分； 2级（中度受损）：总分为8分13分； 3级（重度受损）：总分为14分20分。 3 DB4401/T 12018 6.2.1.1.6 老年人能力总体结果评分标准如下： 0级（能力完好）：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通的分级均为0，社会参与的分级 为0或1； 1级（轻度失能）：日常生活活动的分级为0，但精神状态、

13、感知觉与沟通中至少一项的分级 为1及以上，或社会参与的分级为2；或日常生活活动的分级为1，精神状态、感知觉与沟通、 社会参与中至少有一项的分级为0或1； 2级（中度失能）：日常生活活动的分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级 均为2，或有一项的分级为3；或日常生活活动的分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社 会参与中有1项2项的分级为1或2； 3级（重度失能）：日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、 社会参与的分级均为2；或日常生活活动的分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与 中至少有一项的分级为3。 注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识

14、转为清醒，需重新进行评估； 注 2：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别： 确诊为认知障碍/痴呆； 确诊为精神疾病； 近30天内发生过2次及以上意外事件（如跌倒、噎食、自杀、走失）。 6.2.1.2 医疗照护评分标准 医疗照护评分标准如下： 0级（不依赖）：基础护理为不依赖或轻度依赖，常规治疗护理、康复护理为不依赖； 1级（轻度依赖）：基础护理为不依赖或轻、中度依赖，常规治疗护理或康复护理为轻度依 赖； 2级（中度依赖）：基础护理为中、重度依赖，常规治疗护理或康复护理为中度依赖； 3级（重度依赖）：常规治疗护理或康复护理为重度依赖； 4级（极重度依赖）：接受特殊治疗/护理。 6.2.

15、1.3 疾病状况评分标准 疾病状况评分标准如下： 0级：无第一、第二类疾病； 1级：患有1种2种第一类疾病； 2级：患有3种以上第一类疾病； 3级：患有第二类疾病。 6.2.2 背景参数评分标准 6.2.2.1 社会支持 6.2.2.1.1 计分原则 社会支持的评分按照附录B中的社会支持评定量表（SSRS）（背景参数）的规定执行。 计分原则如下： 第14，810题，选择1，2，3，4项分别计1，2，3，4分； 第5题分A，B，C，D，E五项计总分，每项从“无”到“全力支持”分别计1分4分； 第6、7题分别如回答“无任何来源”则计0分，回答“下列来源”者，一项来源计1分。 4 DB4401/T

16、12018 6.2.2.1.2 评分标准 评分总分即为十个条目计分之和。按照总分高低分成三级标准如下所示： 1级（低水平）：评分 22分； 2级（中等水平）：评分23分44分； 3级（高水平）：评分 45分。 6.2.2.2 养老意愿 养老意愿的评分按照附录B中的养老意愿评估表（背景参数）的规定执行，主要以评估对象 个人养老意愿为准，当评估对象为无民事行为能力人或限制行为能力人时，以法定监护人的意愿为准。 7 评估实施 7.1 受理 评估机构自承接委托后应在10个工作日内受理评估，并按照附录C的流程对评估对象进行首次评 估。老年人照顾需求评估应当为动态评估，接受服务后出现特殊情况导致能力发生变

17、化时，应及时进行 评估。老年人接受服务后，若未出现特殊情况导致能力发生变化时，也宜进行定期评估。 7.2 预约 评估机构根据评估对象实际情况采取预约上门评估和到评估点评估两种方式。 7.3 评估 7.3.1 老年人照顾需求等级评定表见附录B，包含使用说明、诚信声明、评估对象基本信息表、老年 人能力评估表、疾病状况评估表、医疗照护评估表、社会支持评定量表、养老意愿评估表和确认声明。 评估人员应按评定表规定逐项评估。 7.3.2 评估过程结束后，评估对象或其法定监护人应当对评估过程真实性进行确认，签署确认声明。 8 评定等级确定 8.1 综合老年人能力、医疗照护、疾病状况3个主要参数指标确定老年人

18、照顾需求等级。在此基础上， 结合背景参数中社会支持的影响对照顾需求等级进行修正。 8.2 老年人照顾需求划分为7个等级： 照顾0级：能力完好（0级），医疗照护0级，疾病状况0级2级； 照顾1级：能力完好（0级），医疗照护1级，疾病状况1级2级；或轻度失能（1级）， 医疗照护0级，疾病状况0级； 照顾2级：轻度失能（1级），医疗照护0级1级，疾病状况1级； 照顾3级：轻度失能（1级），医疗照护0级2级，疾病状况2级；或中度失能（2级）， 医疗照护0级1级，疾病状况1级； 照顾4级：中度失能（2级），医疗照护2级，疾病状况1级2级； 照顾5级：中度失能（2级），医疗照护3级，疾病状况1级2级；或重

19、度失能（3级）， 医疗照护1级3级，疾病状况1级2级； 照顾6级：疾病状况3级或医疗照护4级。 5 DB4401/T 12018 8.3 当社会支持评定为1级时，在相应的老年人照顾需求等级上上浮一级；当老年人照顾需求等级为 6级时，等级不变。当社会支持评定为2级和3级时，老年人照顾需求等级不变。 9 评定等级结果应用 9.1 养老类型建议 根据老年人照顾需求等级提出养老类型建议。其中：老年人照顾需求等级为0级2级宜安排为社 区居家养老，3级可视具体情况安排为社区居家养老或机构养老，4级6级宜安排为机构养老。 9.2 养老服务建议 9.2.1 根据老年人照顾需求等级评定结果，结合评估过程，提出养

20、老服务建议。在照顾等级与服务 内容建议对查表（见表1）中选择服务建议项目；参照建议照顾时间对查表（附录D），并根据 老年人实际身体状况和精神状况提出合适的建议照顾时间。 表1 照顾等级与服务内容建议对查表 照顾等级 类型 服务建议/照顾类别及服务项目 0级 社区居家养老 （一）直接生活照顾：1.穿衣； 2.修饰； 3.口腔清洁； 4.皮肤清洁； 5.喂食服务； 6.压疮预防； 7.排泄照料。 （二）间接生活照顾：8.居室清洁； 9.更换洗涤； 10.上门维修； 11.定期探访； 12.膳食服务； 13.文化教育； 14.娱乐休闲； 15.室外休闲（户外）； 16.紧急呼援； 17.定位搜寻；

21、18.转介服务； 19.法律援助； 20.咨询服务； 21.安全保护。 （三）精神心理照顾：22.危机干预； 23.沟通； 24.精神支持； 25.心理疏导； 26.心理咨询。 （四）机能训练照顾：27.定期翻身、活动肢体关节； 28.肢体保健、康复活动。 （五）医疗护理照顾：29.预防保健； 30.健康咨询； 31.医疗协助； 32.上门医疗； 33.基础医疗护理； 34.治疗护理； 35.健康管理； 36.健康教育； 37.感染控制； 38.临终关怀。 1级 2级 3级 社区居家养老或机构 养老 4级 机构养老 5级 6级 9.2.2 评估对象患有急性期传染病或严重精神障碍的，应由相应专业

22、机构提供服务。 10 评定报告和争议处理 10.1 评定报告的填写 10.1.1 评估员依据评估结果给出服务建议并填写老年人照顾需求等级评定报告（附录E），经评 6 DB4401/T 12018 估机构确认后出具给评估对象或其法定监护人。 10.1.2 当养老服务类型建议与个人养老意愿不一致时，如果个人养老意愿为社区居家养老，应以个人 养老意愿为准；如果个人养老意愿为机构养老，应以养老服务类型建议为准。评估对象为无民事行为能 力人或限制民事行为能力人时，以法定监护人的意愿作为个人养老意愿。 10.2 评估争议的处理 10.2.1 评估对象及其法定监护人收到老年人照顾需求等级评定报告后，如对评估

23、结论有异议的， 可以自收到评定报告之日起10个工作日内申请复核评估。 10.2.2 复核评估由第三方评估机构进行，参与首次评估的评估员不得参与复核评估。复核评估要求如 下： 复核结论与原结论一致时，维持原评估结论； 复核结论与原结论不一致时，告知新结论。 10.2.3 复核评估结论为本次评估的最终结论。 11 评估质量监督和改进 11.1 监督 11.1.1 养老服务政府主管部门应加强对养老服务评估工作的指导，建立有效的监督约束机制和评估对 象利益表达渠道。定期检查和随机抽查评估结果。 11.1.2 评估机构应建立内部质量管理制度，建立养老服务评估档案，妥善保管评估表、评估报告等文 档，逐步提

24、高评估工作信息化水平。 11.1.3 养老服务政府主管部门和评估机构应通过网络、服务须知、宣传手册等载体，主动公开评估指 标、流程，自觉接受社会监督。 11.2 改进 评估机构应针对监督抽查和调查发现的问题，及时分析原因，采取纠正措施或预防措施，持续改进 评估质量。 7 DB4401/T 12018 附 录 A （资料性附录） 老年人能力评估工具箱工具清单 老年人能力评估工具箱工具清单见表A.1。 表A.1老年人能力评估工具箱工具清单 评估指标 评估工具 日常生活能力 （1） 碗 （2）筷子 （3）调羹 （4）杯子 （5）牙刷 （6）毛巾 （7）梳子 （8）剃须刀 （9）上衣 （10）裤子 （

25、11）白纸 （12）笔 （13）测视力用报纸 （14）放大镜 （15）老花镜 （16）助听器 （17）其他 精神状态 感知觉与沟通 社会参与 8 DB4401/T 12018 附 录 B (规范性附录） 老年人照顾需求等级评定表 老年人照顾需求等级评定表 评估对象姓名： 区街镇： 评估表编号： ( 区号 ) ( 街镇号 ) - 评估类别： 1. 首次评估 2. 复核评估 3. 动态评估 评估次数： 第 次 上次评估日期： 年 月 日 本次评估日期： 年 月 日 评估员姓名： 评估机构： 9 DB4401/T 12018 使 用 说 明 老年人照顾需求等级评定表用于评估老年人自理能力、医 疗照护

26、需求、疾病状况以及制定服务方案等工作。由诚信声明、评 估对象基本信息表、老年人能力评估表、医疗照护评估表、疾病状 况评估表、社会支持评定量表、养老意愿评估表以及确认声明组成， 填写说明如下： 1、该表由评估人员现场填写（或录入电子设备），并经老年人 或其协助评估人确认。 2、评估表编号由10位编码组成，其中区、街道（乡镇）编号 各2位，其余6位为顺序号。区编码全市统一编排，其他编码各区 逐级编排。区编码参考如下： 市辖区00 荔湾区03 越秀区04 海珠区05 天河区06 白云区11 黄埔区12 番禺区13 花都区14 南沙区15 从化区17 增城区-18 3、带*号选项，如痴呆和精神疾病选项

27、，应以病历或其他证据 为依据。 4、联系电话可在固定电话和移动电话号码中选填一个。 5、凡需以文字描述的信息，请填写在指定的空白处或横线上。 以可选方式提交的信息，请在相应选项旁的空白框内打“”或在 空白框内填写所选项编号。 10 DB4401/T 12018 诚 信 声 明 评估对象声明：以下评估中，我所提供的信息均真实、合法、 有效，提供和回答的关于我的身体状况等信息均为我平常或近期的 一贯表现情形。如有提供虚假材料的行为或做虚假陈述，愿意承担 由此带来的相应后果。 协助评估人声明：我所提供的信息均为我平时所观察和了解的 关于评估对象的一贯表现情形，无任何虚假申报的情况，若有虚假 陈述，愿

28、意承担相关责任。 评估对象（签字或按手印）： 签字日期： 年 月 日 协助评估人与评估对象的关系： 配偶 子女 亲属 其他：_ 协助评估人（签字）： 协助评估人身份证号码： 协助评估人联系电话: 签字日期： 年 月 日 11 DB4401/T 12018 评估对象基本信息表 姓名 性别 男 女 民族 汉族 少数民族_ 出生日期 年 月 日 籍贯 省 市 户籍地址 省 市 区 街道（镇） 社区（村） 居住地址 市 区 街道（镇） 社区（村） 联系方式 固定电话： 移动电话： 身份证号 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离异 居住状况 独居 与配偶/伴侣及子女居住 与配偶/伴侣居住 与子女居住 与父母居

29、住 与兄弟姐妹居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住 养老机构 文化程度 文盲 小学 初中 高中 技校 职高 中专 大专 本科 硕士（及以上） 不详 宗教信仰 无 有_ 职业类别 政府机关人员 事业单位人员 企业职工 个体户 自由职业 无业 其他 收入来源 机关事业单位离退休金 城镇职工养老保险金 城乡居民养老保险 供养人员补贴 低保金 子女抚养/补贴 亲友资助 其他 医疗类别 公费医疗 职工医保 居民医保 商业医疗保险 自费 其他 子女状况 有子女（儿子 个；女儿 个） 无子女 信息采集渠道 本人 家属 病历 医院诊断 健康档案 其他 协助评估人员 配偶 子女 亲属 其他_ 紧急联系人信

30、息 联系人姓名： 与老人关系：配偶 子女 亲属 其他_ 居住地址： 省 市 区 街道（镇） 社区（村） 固定电话： 移动电话： 12 DB4401/T 12018 老年人能力评估表-日常生活活动评估表（主要参数） 进食 指用餐具将食物由容器送到 口中、咀嚼、吞咽等过程 分 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 洗澡 分 5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0分， 在洗澡过程中需他人帮助 修饰 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸 等 分 5分， 可自己独立完成 0

31、分， 需他人帮助 穿衣 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、 穿脱鞋袜、系鞋带 分 10分，可独立完成 5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 大便控制 分 10分，可控制大便 5分， 偶尔失控（每周1次），或需要他人提示 0分， 完全失控 小便控制 分 10分，可控制小便 5分， 偶尔失控（每天1次），或需要他人提示 0分， 完全失控，或留置导尿管 如厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水 分 10分，可独立完成 5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 床椅转移

32、 分 15分，可独立完成 10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分， 完全依赖他人 平地行走 分 15分，可独立在平地上行走45m 10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定 13 DB4401/T 12018 程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大 程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0分， 完全依赖他人 上下楼梯 分 10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶） 5分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯

33、、使用拐杖等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 日常生活 活动总分 分 上述10个项目得分之和 日常生活 活动分级 级 0能力完好：总分100分 1轻度受损：总分65-95分 2中度受损：总分45-60分 3重度受损：总分40分 14 DB4401/T 12018 老年人能力评估表-精神状态评估表（主要参数） 认知功能 测验 “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 (1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分” (2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：_、_、_（不必按顺序） 评分 分 0分，画钟正确（

34、画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词 1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词 2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 攻击行为 分 0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威 胁、尖叫） 1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 抑郁症状 分 0分，无 1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2分，有自杀念头或自杀行为 精神状态总分 分 上述3个项目得分之和 精神状态分级 级 0能力完好：总分为0分 1轻度受损：总分为1分 2中度受损：总分

35、2-3分 3重度受损：总分4-6分 15 DB4401/T 12018 老年人能力评估表-感知觉与沟通评估表（主要参数） 意识水平 分 0分，神志清醒，对周围环境警觉 1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正 确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清 醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反 应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估） 视力： 若平日带老花镜或 近视镜，应在佩戴

36、 眼镜的情况下评估 分 0分，能看清书报上的标准字体 1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 听力： 若平时佩戴助听 器，应在佩戴助听 器的情况下评估 分 0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清 2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到 3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 4分，完全听不见 沟通交流: 包括非语言沟通 分 0分，无困难，能与他人正常沟通和交流

37、 1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 3分，不能表达需要或理解他人的话 感知觉与沟通分级 级 0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0 1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1 2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2； 或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下 3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏 睡/昏迷 16 DB4401/T 12018 老年人能力评估表-社会参与评估表（主要参数） 生活能

38、力 分 0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣） 或当家管理事务 1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱 4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 工作能力 分 0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘 3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘 4分，

39、对以往的知识或技能全部磨灭 时间/空间定向 分 0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知 道现住地的名称和方位，但不知回家路线 2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行 动，对现住地只知名称，不知道方位 3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门， 对现住地不知名称和方位 4分，无时间观念；不能单独外出 人物定向 分 0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨 陌生人的大致年龄和身份

40、，可用适当称呼 1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 4分，只认识保护人，不辨熟人和生人 社会交往能力 分 0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 17 DB4401/T 12018 1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 2分，脱 离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 4分，难以与人接触 社会参与总分 分

41、 上述5个项目得分之和 社会参与分级 级 0能力完好：总分0分2分 1轻度受损：总分3分7分 2中度受损：总分8分13分 3重度受损：总分14分20分 18 DB4401/T 12018 老年人能力分级 二级指标分级 日常生活活动：级 精神状态：级 感知觉与沟通：级 社会参与：级 等级变更条款 1有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级； 2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级； 3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能； 4 若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等级不 再提高 老年人能力最终等级 0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 19 DB4401/T 12018 疾病状况评估表（主要参数） 一类疾病 心血管系统 冠心病 高血压 风湿性心脏病 心绞痛