DB44 T 2231-2020 老年人照顾需求等级评定规范.pdf

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1、ICS 03.080.30A 12 DB44广 东 省 地 方 标 准DB44/T 2231 2020老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 规 范 Rating criteria for care needs of the elderly 2020 -04- 22发 布 2020- 07-22实 施广 东 省 市 场 监 督 管 理 局 发 布 DB44/T 22312020 I 目 次前 言 .II1 范 围 .12 规 范 性 引 用 文 件 .13 术 语 和 定 义 .14 总 则 .25 评 估 主 体 及 要 求 .26 评 估 指 标 .37 评 估 实 施 .5 8 评

2、定 等 级 确 定 .69 评 定 等 级 结 果 应 用 .610 评 定 报 告 和 争 议 处 理 .611 评 估 质 量 监 督 和 改 进 .7附 录 A（ 资 料 性 附 录 ） 老 年 人 能 力 评 估 工 具 箱 工 具 清 单 .8附 录 B（ 规 范 性 附 录 ） 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 材 料 .9附 录 C（ 规 范 性 附 录 ） 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 流 程 图 .28附 录 D（ 资 料 性 附 录 ） 服 务 内 容 建 议 对 查 表 . 30参 考 文 献 .31 DB44/T 22312020 II 前 言本

3、 标 准 按 照 GB/T 1.1-2009给 出 的 规 则 起 草 。本 标 准 由 广 东 省 民 政 厅 提 出 并 归 口 。本 标 准 起 草 单 位 ： 广 州 市 老 人 院 、 广 东 省 民 政 厅 社 会 福 利 和 慈 善 事 业 处 、 广 州 市 民 政 局 、 广 州 市 华南 医 养 融 合 研 究 院 、 广 州 市 社 会 福 利 与 养 老 服 务 协 会 。本 标 准 主 要 起 草 人 ： 闫 生 宏 、 于 秀 田 、 官 洁 君 、 刘 联 琦 、 常 广 财 、 李 海 员 、 张 燕 坤 、 谢 嘉 裕 、 邓 永萍 、 唐 颖 思 、 易 华

4、 珍 、 梁 铭 殷 、 沙 吉 祥 。 DB44/T 22312020 1 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 规 范1 范 围本 标 准 规 定 了 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 的 术 语 和 定 义 、 总 则 、 评 估 主 体 及 要 求 、 评 估 指 标 、 评 估 实施 、 评 定 等 级 确 定 、 评 定 等 级 结 果 应 用 、 评 定 报 告 和 争 议 处 理 、 评 估 质 量 监 督 和 改 进 等 内 容 。本 标 准 适 用 于 在 广 东 省 内 开 展 的 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 工 作 。2 规 范 性 引

5、用 文 件下 列 文 件 对 于 本 文 件 的 应 用 是 必 不 可 少 的 。 凡 是 注 日 期 的 引 用 文 件 ， 仅 所 注 日 期 的 版 本 适 用 于 本 文件 。 凡 是 不 注 日 期 的 引 用 文 件 ， 其 最 新 版 本 （ 包 括 所 有 的 修 改 单 ） 适 用 于 本 文 件 。 GB/T 35796 养 老 机 构 服 务 质 量 基 本 规 范MZ 008 2001 老 年 人 社 会 福 利 机 构 基 本 规 范MZ/T 039 老 年 人 能 力 评 估3 术 语 和 定 义下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 文 件 。3.1 老 年

6、 人 The Elderly60周 岁 及 以 上 的 人 口 。 注 ： MZ 008 2001， 定 义 2.13.2 老 年 人 照 顾 需 求 care needs of the elderly老 年 人 对 其 在 生 活 、 健 康 及 精 神 等 方 面 照 顾 意 愿 及 能 力 的 期 待 。3.3 首 次 评 估 initial assessment对 提 出 申 请 的 老 年 人 进 行 的 首 次 照 顾 需 求 等 级 评 估 。3.4 动 态 评 估 ongoing assessment对 在 服 务 过 程 中 ， 身 体 状 况 或 精 神 状 况 发 生 变

7、 化 的 老 年 人 进 行 的 照 顾 需 求 等 级 评 估 。 3.5 复 核 评 估 re-assessment DB44/T 22312020 2 对 首 次 评 估 或 动 态 评 估 的 结 论 有 异 议 时 ， 依 申 请 再 次 进 行 的 照 顾 需 求 等 级 评 估 。3.6 医 疗 照 护 medical care由 医 护 人 员 为 老 年 病 人 提 供 的 基 础 护 理 、 治 疗 护 理 、 康 复 护 理 及 健 康 宣 教 等 服 务 。3.7 社 会 支 持 social support个 体 从 其 所 拥 有 的 社 会 关 系 中 获 得 的

8、 精 神 上 和 物 质 上 的 支 持 。注 ： 社 会 关 系 是 指 家 庭 成 员 、 亲 友 、 同 事 、 团 体 、 组 织 和 社 区 等 。3.8 直 接 生 活 照 顾 direct intervention 直 接 与 身 体 有 关 的 照 顾 ， 如 进 餐 、 入 浴 、 排 泄 等 。3.9 间 接 生 活 照 顾 indirect intervention间 接 与 身 体 有 关 的 照 顾 ， 如 洗 衣 服 、 整 理 日 用 品 等 。4 总 则4.1 中 立 公 正评 估 机 构 应 保 持 中 立 公 正 态 度 开 展 评 估 工 作 ， 自 觉

9、接 受 社 会 监 督 。4.2 客 观 真 实 评 估 对 象 应 真 实 反 映 相 关 信 息 ， 评 估 人 员 应 客 观 评 估 老 年 人 照 顾 需 求 。4.3 科 学 规 范评 估 员 应 严 格 按 照 标 准 规 定 的 评 估 参 数 和 程 序 进 行 专 业 评 判 。4.4 严 格 保 密评 估 机 构 及 评 估 人 员 应 严 格 保 密 、 保 护 评 估 对 象 的 个 人 隐 私 ， 未 经 评 估 对 象 或 其 法 定 监 护 人 书 面 许可 ， 不 得 对 外 披 露 评 估 对 象 个 人 及 评 估 的 相 关 信 息 。5 评 估 主 体

10、 及 要 求5.1 评 估 主 体 5.1.1 评 估 机 构5.1.1.1 评 估 机 构 应 为 依 法 设 立 ， 且 有 评 估 力 量 的 专 业 机 构 。 DB44/T 22312020 3 5.1.1.2 评 估 机 构 应 拥 有 执 业 （ 助 理 ） 医 师 、 执 业 护 士 、 康 复 治 疗 师 、 助 理 社 会 工 作 师 、 技 师 级 养 老护 理 员 及 以 上 职 称 的 人 员 组 成 ， 且 人 数 不 少 于 5 名 的 评 估 力 量 。 其 中 执 业 （ 助 理 ） 医 师 应 不 少 于 1 名 、执 业 护 士 应 不 少 于 1 名 、

11、 助 理 社 会 工 作 师 应 不 少 于 1 名 。5.1.1.3 评 估 机 构 应 具 有 开 展 评 估 工 作 所 需 的 场 所 和 设 施 设 备 。5.1.1.4 评 估 机 构 负 责 管 理 评 估 员 ， 在 保 证 评 估 质 量 的 前 提 下 ， 在 规 定 时 间 内 完 成 评 估 工 作 。5.1.2 评 估 员5.1.2.1 评 估 员 应 具 有 执 业 （ 助 理 ） 医 师 、 执 业 护 士 、 康 复 治 疗 师 、 助 理 社 会 工 作 师 、 技 师 级 养 老 护理 员 相 应 执 业 资 格 或 职 业 水 平 评 价 证 书 。5.1

12、.2.2 评 估 员 应 诚 信 记 录 良 好 ， 且 具 有 两 年 以 上 养 老 行 业 相 关 工 作 经 历 。5.1.2.3 评 估 员 上 岗 前 应 参 加 专 业 培 训 ， 并 持 证 上 岗 。5.2 评 估 要 求 5.2.1 评 估 员 要 求5.2.1.1 每 次 评 估 应 至 少 由 2 名 评 估 员 同 时 进 行 ， 其 中 至 少 有 1 名 执 业 （ 助 理 ） 医 师 或 中 级 职 称 以 上护 士 。5.2.1.2 评 估 员 应 规 范 着 装 ， 佩 戴 有 自 己 身 份 标 识 的 证 件 ； 态 度 和 蔼 ， 使 用 礼 貌 用

13、语 。5.2.2 评 估 场 所 设 施 设 备 要 求5.2.2.1 评 估 机 构 应 设 有 专 门 的 评 估 室 ， 评 估 室 应 至 少 有 3 把 椅 子 、 1 张 诊 桌 、 1张 诊 疗 床 、 测 试 用 的台 阶 和 坐 便 器 、 洗 浴 设 备 。 台 阶 的 级 数 为 45级 ， 台 阶 的 踏 步 宽 度 不 小 于 0.30m， 踏 步 高 度 为 0.13m0.15 m， 台 阶 有 效 宽 度 不 应 小 于 0.90 m。5.2.2.2 评 估 时 应 使 用 统 一 的 评 估 工 具 箱 ， 箱 内 应 配 有 评 估 老 年 人 日 常 生 活

14、 能 力 、 精 神 状 态 、 感 知 觉与 沟 通 、 社 会 参 与 等 方 面 的 工 具 ， 工 具 箱 工 具 清 单 参 见 附 录 A。 6 评 估 指 标6.1 指 标 构 成6.1.1 评 估 指 标 分 为 主 要 参 数 和 背 景 参 数 。6.1.2 主 要 参 数 共 有 3 个 一 级 指 标 ， 包 括 老 年 人 能 力 、 医 疗 照 护 和 疾 病 状 况 情 况 ： 老 年 人 能 力 包 括 日 常 生 活 活 动 、 精 神 状 态 、 感 知 觉 与 沟 通 、 社 会 参 与 4 个 二 级 指 标 ； 医 疗 照 护 情 况 包 括 基 础

15、护 理 、 常 规 治 疗 护 理 、 康 复 护 理 、 特 殊 治 疗 /护 理 4 个 二 级 指 标 ； 疾 病 状 况 包 括 一 类 疾 病 、 二 类 疾 病 2个 二 级 指 标 。6.1.3 背 景 参 数 共 有 2 个 一 级 指 标 ， 分 别 为 社 会 支 持 和 养 老 意 愿 。6.2 指 标 评 分 标 准6.2.1 主 要 参 数 评 分 标 准 6.2.1.1 老 年 人 能 力 评 分 标 准6.2.1.1.1 老 年 人 能 力 评 估 指 标 、 评 分 标 准 及 对 应 的 评 估 表 等 均 应 符 合 MZ/T 039的 规 定 ,并 按 附

16、 录 B的 规 定 执 行 。6.2.1.1.2 日 常 生 活 活 动 评 分 标 准 如 下 ： DB44/T 22312020 4 0级 （ 能 力 完 好 ） ： 总 分 为 100分 ； 1级 （ 轻 度 受 损 ） ： 总 分 为 65分 95分 ； 2级 （ 中 度 受 损 ） ： 总 分 为 45分 60分 ； 3级 （ 重 度 受 损 ） ： 总 分 为 40 分 。6.2.1.1.3 精 神 状 态 评 分 标 准 如 下 ： 0级 （ 能 力 完 好 ） ： 总 分 为 0分 ； 1级 （ 轻 度 受 损 ） ： 总 分 为 1分 ； 2级 （ 中 度 受 损 ） ： 总

17、 分 为 2分 3 分 ； 3级 （ 重 度 受 损 ） ： 总 分 为 4分 6 分 。6.2.1.1.4 感 知 觉 与 沟 通 评 分 标 准 如 下 ： 0级 （ 能 力 完 好 ） ： 意 识 为 清 醒 ， 视 力 和 听 力 评 定 为 0分 或 1分 ， 沟 通 评 定 为 0分 ； 1级 （ 轻 度 受 损 ） ： 意 识 为 清 醒 ， 但 视 力 或 听 力 中 至 少 一 项 评 定 为 2分 ， 或 沟 通 评 定 为 1分 ； 2级 （ 中 度 受 损 ） ： 意 识 为 清 醒 ， 但 视 力 或 听 力 中 至 少 一 项 评 定 为 3分 ， 或 沟 通 评

18、定 为 2 分 ； 或 意 识 为 嗜 睡 ， 视 力 或 听 力 评 定 为 3 分 及 以 下 ， 沟 通 评 定 为 2 分 及 以 下 ； 3级 （ 重 度 受 损 ） ： 意 识 为 清 醒 或 嗜 睡 ， 视 力 或 听 力 中 至 少 一 项 评 定 为 4 分 ， 或 沟 通 评 定 为 3分 ； 或 意 识 为 昏 睡 或 昏 迷 。6.2.1.1.5 社 会 参 与 评 分 标 准 如 下 ： 0级 （ 能 力 完 好 ） ： 总 分 为 0分 2 分 ； 1级 （ 轻 度 受 损 ） ： 总 分 为 3分 7 分 ； 2级 （ 中 度 受 损 ） ： 总 分 为 8分 1

19、3 分 ； 3级 （ 重 度 受 损 ） ： 总 分 为 14分 20分 。6.2.1.1.6 老 年 人 能 力 总 体 结 果 评 分 标 准 如 下 ： 0级 （ 能 力 完 好 ） ： 日 常 生 活 活 动 、 精 神 状 态 、 感 知 觉 与 沟 通 的 分 级 均 为 0， 社 会 参 与 的 分 级为 0 或 1； 1级 （ 轻 度 失 能 ） ： 日 常 生 活 活 动 的 分 级 为 0， 但 精 神 状 态 、 感 知 觉 与 沟 通 中 至 少 一 项 的 分 级为 1 及 以 上 ， 或 社 会 参 与 的 分 级 为 2； 或 日 常 生 活 活 动 的 分 级

20、为 1， 精 神 状 态 、 感 知 觉 与 沟 通 、 社 会 参 与 中 至 少 有 一 项 的 分 级 为 0 或 1； 2级 （ 中 度 失 能 ） ： 日 常 生 活 活 动 的 分 级 为 1， 但 精 神 状 态 、 感 知 觉 与 沟 通 、 社 会 参 与 的 分 级均 为 2， 或 有 一 项 的 分 级 为 3； 或 日 常 生 活 活 动 的 分 级 为 2， 且 精 神 状 态 、 感 知 觉 与 沟 通 、 社会 参 与 中 有 1 项 2项 的 分 级 为 1或 2； 3级 （ 重 度 失 能 ） ： 日 常 生 活 活 动 的 分 级 为 3； 或 日 常 生

21、活 活 动 、 精 神 状 态 、 感 知 觉 与 沟 通 、社 会 参 与 的 分 级 均 为 2； 或 日 常 生 活 活 动 的 分 级 为 2， 且 精 神 状 态 、 感 知 觉 与 沟 通 、 社 会 参 与中 至 少 有 一 项 的 分 级 为 3。注 1： 处 于 昏 迷 状 态 者 ， 直 接 评 定 为 重 度 失 能 。 若 意 识 转 为 清 醒 ， 需 重 新 进 行 评 估 ；注 2： 有 以 下 情 况 之 一 者 ， 在 原 有 能 力 级 别 上 提 高 一 个 级 别 ： 确 诊 为 认 知 障 碍 /痴 呆 ； 确 诊 为 精 神 疾 病 ； 近 30天

22、内 发 生 过 2次 及 以 上 意 外 事 件 （ 如 跌 倒 、 噎 食 、 自 杀 、 走 失 ） 。6.2.1.2 医 疗 照 护 评 分 标 准医 疗 照 护 评 分 标 准 如 下 ： 0级 （ 不 依 赖 ） ： 基 础 护 理 为 不 依 赖 或 轻 度 依 赖 ， 常 规 治 疗 护 理 、 康 复 护 理 为 不 依 赖 ； 1级 （ 轻 度 依 赖 ） ： 基 础 护 理 为 不 依 赖 或 轻 、 中 度 依 赖 ， 常 规 治 疗 护 理 或 康 复 护 理 为 轻 度 依 赖 ； DB44/T 22312020 5 2 级 （ 中 度 依 赖 ） ： 基 础 护 理

23、 为 中 、 重 度 依 赖 ， 常 规 治 疗 护 理 或 康 复 护 理 为 中 度 依 赖 ； 3 级 （ 重 度 依 赖 ） ： 常 规 治 疗 护 理 或 康 复 护 理 为 重 度 依 赖 ； 4 级 （ 极 重 度 依 赖 ） ： 接 受 特 殊 治 疗 /护 理 。6.2.1.3 疾 病 状 况 评 分 标 准疾 病 状 况 评 分 标 准 如 下 ： 0 级 ： 无 第 一 、 第 二 类 疾 病 ； 1 级 ： 患 有 1种 2 种 第 一 类 疾 病 ； 2 级 ： 患 有 3种 以 上 第 一 类 疾 病 ； 3 级 ： 患 有 第 二 类 疾 病 。6.2.2 背 景

24、 参 数 评 分 标 准6.2.2.1 社 会 支 持 6.2.2.1.1 计 分 原 则社 会 支 持 的 评 分 按 照 附 录 B中 的 社 会 支 持 评 定 量 表 （ SSRS） （ 背 景 参 数 ） 的 规 定 执 行 。 计 分 原则 如 下 ： 第 1 4， 8 10 题 ， 选 择 1， 2， 3， 4 项 分 别 计 1， 2， 3， 4分 ； 第 5题 分 A， B， C， D， E 五 项 计 总 分 ， 每 项 从 “ 无 ” 到 “ 全 力 支 持 ” 分 别 计 1分 4 分 ； 第 6、 7 题 分 别 如 回 答 “ 无 任 何 来 源 ” 则 计 0 分

25、 ， 回 答 “ 下 列 来 源 ” 者 ， 一 项 来 源 计 1 分 。6.2.2.1.2 评 分 标 准评 分 总 分 即 为 十 个 条 目 计 分 之 和 。 按 照 总 分 高 低 分 成 三 级 标 准 如 下 所 示 ： 1 级 （ 低 水 平 ） ： 评 分 22分 ； 2 级 （ 中 等 水 平 ） ： 评 分 23分 44 分 ； 3 级 （ 高 水 平 ） ： 评 分 45分 。 6.2.2.2 养 老 意 愿养 老 意 愿 的 评 分 按 照 附 录 B中 的 养 老 意 愿 评 估 表 的 规 定 执 行 ， 主 要 以 评 估 对 象 个 人 养 老 意 愿 为准

26、 ， 当 评 估 对 象 为 无 民 事 行 为 能 力 人 或 限 制 行 为 能 力 人 时 ， 以 法 定 监 护 人 的 意 愿 为 准 。7 评 估 实 施7.1 受 理7.1.1 评 估 机 构 受 理 评 估 后 ， 按 照 附 录 C 的 流 程 对 评 估 对 象 进 行 首 次 评 估 。7.1.2 接 受 服 务 后 出 现 特 殊 情 况 导 致 能 力 发 生 变 化 时 ， 应 及 时 进 行 动 态 评 估 。7.1.3 老 年 人 接 受 服 务 后 ， 若 未 出 现 特 殊 情 况 导 致 能 力 发 生 变 化 时 ， 也 宜 进 行 定 期 评 估 。7

27、.2 预 约 评 估 机 构 根 据 评 估 对 象 实 际 情 况 采 取 预 约 上 门 评 估 和 到 评 估 点 评 估 两 种 方 式 。7.3 评 估 DB44/T 22312020 6 7.3.1 评 估 人 员 应 按 附 录 B 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 表 逐 项 评 估 。7.3.2 评 估 过 程 结 束 后 ， 评 估 对 象 或 其 法 定 监 护 人 应 当 对 评 估 过 程 真 实 性 进 行 确 认 ， 签 署 确 认 声 明 。8 评 定 等 级 确 定8.1 综 合 老 年 人 能 力 、 医 疗 照 护 、 疾 病 状 况 3 个 主

28、 要 参 数 指 标 确 定 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 。 在 此 基 础 上 ，结 合 背 景 参 数 中 社 会 支 持 的 影 响 对 照 顾 需 求 等 级 进 行 修 正 。8.2 老 年 人 照 顾 需 求 划 分 为 7 个 等 级 ： 照 顾 0 级 ： 能 力 完 好 （ 0级 ） ， 医 疗 照 护 0级 ， 疾 病 状 况 0级 2 级 ； 照 顾 1 级 ： 能 力 完 好 （ 0 级 ） ， 医 疗 照 护 1 级 ， 疾 病 状 况 1 级 2 级 ； 或 轻 度 失 能 （ 1 级 ） ，医 疗 照 护 0 级 ， 疾 病 状 况 0 级 ； 照 顾 2

29、 级 ： 轻 度 失 能 （ 1级 ） ， 医 疗 照 护 0级 1 级 ， 疾 病 状 况 1 级 ； 照 顾 3 级 ： 轻 度 失 能 （ 1 级 ） ， 医 疗 照 护 0 级 2 级 ， 疾 病 状 况 2 级 ； 或 中 度 失 能 （ 2 级 ） ， 医 疗 照 护 0 级 1级 ， 疾 病 状 况 0 1级 ； 照 顾 4 级 ： 中 度 失 能 （ 2级 ） ， 医 疗 照 护 2级 ， 疾 病 状 况 1级 2 级 ； 照 顾 5 级 ： 中 度 失 能 （ 2 级 ） ， 医 疗 照 护 3 级 ， 疾 病 状 况 1 级 2 级 ； 或 重 度 失 能 （ 3 级 ）

30、，医 疗 照 护 1 级 3级 ， 疾 病 状 况 1级 2 级 ； 照 顾 6 级 ： 医 疗 照 护 4 级 或 疾 病 状 况 3 级 。8.3 当 社 会 支 持 评 定 为 1 级 时 ， 在 相 应 的 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 上 上 浮 一 级 ； 当 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 为6 级 时 ， 等 级 不 变 。 当 社 会 支 持 评 定 为 2级 和 3 级 时 ， 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 不 变 。9 评 定 等 级 结 果 应 用9.1 根 据 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 提 出 养 老 类 型 建 议 。 其 中 ： 老 年

31、人 照 顾 需 求 等 级 为 0 级 2 级 宜 安 排 为社 区 居 家 养 老 ， 3级 宜 安 排 为 社 区 居 家 养 老 或 机 构 养 老 ， 4 级 6级 宜 安 排 为 机 构 养 老 。9.2 根 据 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 结 果 ， 结 合 评 估 过 程 ， 在 附 录 D 照 顾 等 级 和 服 务 内 容 建 议 对 查 表 中 选 择 服 务 建 议 项 目 。9.3 评 估 对 象 患 有 急 性 期 传 染 病 或 严 重 精 神 障 碍 的 ， 应 由 相 应 专 业 机 构 提 供 服 务 。10 评 定 报 告 和 争 议 处 理

32、10.1 评 定 报 告 的 填 写评 估 员 填 写 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 报 告 并 依 据 评 估 结 果 给 出 服 务 建 议 ， 经 评 估 机 构 确 认 后 出 具 给评 估 对 象 或 其 法 定 监 护 人 。10.2 评 估 争 议 的 处 理10.2.1 评 估 对 象 及 其 法 定 监 护 人 收 到 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 报 告 后 ， 如 对 评 估 结 论 有 异 议 的 ，可 申 请 复 核 评 估 。 10.2.2 复 核 评 估 由 第 三 方 评 估 机 构 进 行 ， 参 与 首 次 评 估 的 评 估 员

33、 不 得 参 与 复 核 评 估 。 复 核 评 估 要 求 如下 ： 复 核 结 论 与 原 结 论 一 致 时 ， 维 持 原 评 估 结 论 ； 复 核 结 论 与 原 结 论 不 一 致 时 ， 告 知 新 结 论 。 DB44/T 22312020 7 10.2.3 复 核 评 估 结 论 为 本 次 评 估 的 最 终 结 论 。11 评 估 质 量 监 督 和 改 进11.1 建 立 养 老 服 务 评 估 档 案 ， 妥 善 保 管 评 估 表 、 评 估 报 告 等 文 档 ， 逐 步 提 高 评 估 工 作 信 息 化 水 平 。11.2 评 估 机 构 应 通 过 网 络

34、 、 服 务 须 知 、 宣 传 手 册 等 载 体 ， 主 动 公 开 评 估 指 标 、 流 程 ， 自 觉 接 受 社 会 监督 。11.3 评 估 机 构 应 建 立 内 部 质 量 管 理 制 度 ， 评 估 机 构 应 针 对 监 督 抽 查 和 调 查 发 现 的 问 题 ， 及 时 分 析 原 因 ，采 取 纠 正 措 施 或 预 防 措 施 ， 持 续 改 进 评 估 质 量 。 DB44/T 22312020 8 AA附 录 A（ 资 料 性 附 录 ）老 年 人 能 力 评 估 工 具 箱 工 具 清 单老 年 人 能 力 评 估 工 具 箱 工 具 清 单 见 表 A.

35、1。表 A.1 老 年 人 能 力 评 估 工 具 箱 工 具 清 单评 估 指 标 评 估 工 具 日 常 生 活 能 力 （ 1） 碗 （ 2） 筷 子（ 3） 调 羹 （ 4） 杯 子（ 5） 牙 刷 （ 6） 毛 巾（ 7） 梳 子 （ 8） 剃 须 刀（ 9） 上 衣 （ 10） 裤 子（ 11） 白 纸 （ 12） 笔（ 13） 测 视 力 用 报 纸 （ 14） 放 大 镜（ 15） 老 花 镜 （ 16） 助 听 器（ 17） 其 他精 神 状 态感 知 觉 与 沟 通社 会 参 与 DB44/T 22312020 9 BB附 录 B（ 规 范 性 附 录 ）老 年 人 照 顾

36、 需 求 等 级 评 定 材 料图 B.1至 B.4给 出 了 评 定 材 料 中 封 面 、 使 用 说 明 、 诚 信 声 明 、 确 认 声 明 的 内 容 和 格 式 。 表 B.1至 B.11给 出 了 评 定 表 中 的 评 定 量 表 。评 估 对 象 姓 名 ： 区 街 镇 ：评 估 表 编 号 ： ( 区 号 ) ( 街 镇 号 ) -评 估 类 别 ： 1. 首 次 评 估 2. 复 核 评 估 3. 动 态 评 估 评 估 次 数 ： 第 次 上 次 评 估 日 期 ： 年 月 日本 次 评 估 日 期 ： 年 月 日评 估 员 姓 名 ：评 估 机 构 ： 图 B.1

37、封 面 DB44/T 22312020 10 使 用 说 明 老 年 人 照 顾 需 求 等 级 评 定 表 用 于 评 估 老 年 人 自 理 能 力 、 医 疗 照 护 需 求 、 疾 病 状 况 以 及 制 定 服 务方 案 等 工 作 。 由 诚 信 声 明 、 评 估 对 象 基 本 信 息 表 、 老 年 人 能 力 评 估 表 、 医 疗 照 护 评 估 表 、 疾 病 状 况 评 估表 、 社 会 支 持 评 定 量 表 、 养 老 意 愿 评 估 表 以 及 确 认 声 明 组 成 ， 填 写 说 明 如 下 ：1、 该 表 由 评 估 人 员 现 场 填 写 （ 或 录 入

38、 电 子 设 备 ） ， 并 经 老 年 人 或 其 协 助 评 估 人 确 认 。2、 带 *号 选 项 ， 如 痴 呆 和 精 神 疾 病 选 项 ， 应 以 病 历 或 其 他 证 据 为 依 据 。4、 联 系 电 话 可 在 固 定 电 话 和 移 动 电 话 号 码 中 选 填 一 个 。5、 凡 需 以 文 字 描 述 的 信 息 ， 请 填 写 在 指 定 的 空 白 处 或 横 线 上 。 以 可 选 方 式 提 交 的 信 息 ， 请 在 相 应 选 项 旁 的 空 白 框 内 打 “ ” 或 在 空 白 框 内 填 写 所 选 项 编 号 。 图 B.2 使 用 说 明

39、DB44/T 22312020 11 诚 信 声 明评 估 对 象 声 明 ： 以 下 评 估 中 ， 我 所 提 供 的 信 息 均 真 实 、 合 法 、 有 效 ， 提 供 和 回 答 的 关 于 我 的 身 体 状况 等 信 息 均 为 我 平 常 或 近 期 的 一 贯 表 现 情 形 。 如 有 提 供 虚 假 材 料 的 行 为 或 做 虚 假 陈 述 ， 愿 意 承 担 由 此 带来 的 相 应 后 果 。协 助 评 估 人 声 明 ： 我 所 提 供 的 信 息 均 为 我 平 时 所 观 察 和 了 解 的 关 于 评 估 对 象 的 一 贯 表 现 情 形 ， 无 任何

40、虚 假 申 报 的 情 况 ， 若 有 虚 假 陈 述 ， 愿 意 承 担 相 关 责 任 。 评 估 对 象 （ 签 字 或 按 手 印 ） ：协 助 评 估 人 （ 签 字 ） ：协 助 评 估 人 与 评 估 对 象 的 关 系 ： 配 偶 子 女 亲 属 其 他 ： _协 助 评 估 人 身 份 证 号 码 ： 协 助 评 估 人 联 系 电 话 :信 息 采 集 渠 道 ：签 字 日 期 ： 年 月 日 图 B.3 诚 信 声 明 DB44/T 22312020 12 表 B.1 评 估 对 象 基 本 信 息 表姓 名性 别 男 女民 族 汉 族 少 数 民 族 _出 生 日 期

41、年 月 日籍 贯 省 市户 籍 地 址 省 市 区 街 道 （ 镇 ） 社 区 （ 村 ） 居 住 地 址 市 区 街 道 （ 镇 ） 社 区 （ 村 ）联 系 方 式 固 定 电 话 ： 移 动 电 话 ：身 份 证 号婚 姻 状 况 未 婚 已 婚 丧 偶 离 异居 住 状 况 独 居 与 配 偶 /伴 侣 及 子 女 居 住 与 配 偶 /伴 侣 居 住 与 子 女 居 住 与 父 母 居 住 与 兄 弟 姐 妹 居 住 与 其 他 亲 属 居 住 与 非 亲 属 关 系 的 人 居 住 养 老 机 构居 家 环 境 浴 室 （ 浴 椅 有 无 ； 扶 手 有 无 ） 厕 所 （ 蹲 便 ； 坐 便 ）行 走 通 道 （ 障 碍 物 有 无 ； 扶 手 有 无 ） 电 梯 有 无文 化 程 度 文 盲 小 学 初 中 高 中 （ 职 校 ） 中 专 大 专 本 科 硕 士 （ 及 以 上 ） 不 详宗 教 信 仰 无 有 _职 业 类 别 政 府 机 关 人 员 事 业 单 位 人 员 企 业 职 工 个 体 户 自 由 职 业 无 业 其 他 _收 入 来 源 退 （ 离 ） 休 金 城 镇 职 工 养 老 保 险 金 城 乡 居 民 养 老 保 险 供 养 人 员 补 贴 低 保 金 子 女 抚 养 亲 友 资 助 其 他 _医 疗 类 别 公 费