【工程类职业资格】安全生产事故案例分析-48及答案解析.doc
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1、安全生产事故案例分析-48 及答案解析(总分:100.00,做题时间:90 分钟)一、(一)(总题数:1,分数:20.00)1.2007年 8月 19日 20时 10分左右,位于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂发生铝液外溢爆炸重大事故,造成 16人死亡、59 人受伤(其中 13 人重伤),初步估算事故直接经济损失 665万元。事故发生后,中央领导同志作出重要批示,要求核查情况,查明死伤人数、事故原因,千方百计抢救伤员,对事故现场要加强管理,防止坍塌伤人。国家安全监管总局、山东省委、省政府主要负责同志分别对事故救援和处理作出部署。山东省政府领导及时赶到事故现场,组织、
2、指导救援工作。国家安全监管总局组织有关专家赶赴事故现场,协助、指导事故调查、处理等工作。事故单位基本情况山东魏桥创业集团有限公司是一家股份制企业,滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的全资子公司,有 4个氧化铝分厂、5 个电解铝分厂和 1个铝母线分厂。铝母线铸造分厂总投资 420万元,于 2006年 10月开工建设,无正规设计单位设计,由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工,南通瑞达监理有限责任公司实施监理,2007 年 7月 6日完工投产,铝母线年设计生产能力 3万吨。铝母线铸造分厂铸造车间主要设备有 6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的 40吨混合炉,由昆明重工生产的 3台 16吨普通
3、铝锭铸造机,4 台铝母线铸造机。铝液来自约 22公里外魏桥铝液科技有限公司所属电解铝厂,采用非专用汽车运输。事故发生经过2007年 8月、19 日 16时,山东魏桥创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班接班组织生产,当班在岗人员27人,首先由 1号 40吨混合炉向 1号铝母线铸造机供铝液生产铝母线,因铝母线铸造机的结晶器漏铝,岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工作。19 时左右,混合炉开始向 2号普通铝锭铸造机供铝液生产普通铝锭,至 19时 45分左右,混合炉的炉眼铝液流量异常增大、出现跑铝,铝液溢出流槽流到地面,部分铝液进入 1号普通铝锭铸造机分配器的循环冷却水回水坑内:熔融铝液与水发生反应形成大
4、量水蒸气,体积急剧膨胀。在一个相对密闭的空间中,能量大量聚集无法释放,约 20时 10分发生剧烈爆炸。事故造成厂房东区 8跨顶盖板全部塌落,中间 5跨的钢屋架完全严重扭曲变形且倒塌,南北两侧墙体全部倒塌,东侧办公室门窗全部损毁。1 号普通铝锭铸造机头部由西向东向上翻折。原铸造机头部下方地面形成 9m 7m1.9m的爆炸冲击坑。1 号混合炉与 2号混合炉之间的溜槽严重移位。两台天车部分损坏。临近厂房局部受损。事故原因初步分析经专家对事故现场初步勘察分析,造成这起事故发生的主要原因是:1直接原因当班生产时,1 号混合炉放铝口炉眼砖内套(材质为碳化硅)缺失(是否脱落或破碎,由于现场知情人全部在事故中
5、遇难,现场反复搜寻炉眼砖内套未果,目前难以判断事故前内套的真实状态),导致炉眼变大、铝液失控后,大量高温铝液溢出溜槽,流入 1号 16吨普通铝锭铸造机分配器南侧的循环冷却水回水坑,在相对密闭空间内,熔融铝与水发生反应同时产生大量蒸汽,压力急剧升高,能量聚集发生爆炸。2间接原因(1)该工程由无设计资质的山东魏桥铝电有限公司进行设计。(2)设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环水回水系统设计违反了排水而不存水的原则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小,静态时管内余水达到管径的三分之一,回水坑内水深约 0.92米,循环水运行时回水坑内水深约 1.28米,常规设计应不大于 0.2米。上述情况的存在造成铝液流出后
6、与大量冷却水接触发生爆炸。(3)工厂现场建设施工违反设计。一是将 1号铸造机北侧和 2号铸造机南侧的回水坑表面用 30cm混凝土浇铸封死,导致大量铝液与水接触后产生的水蒸气无法释放,能量大量聚集,压力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为三条 16吨普通铝锭铸造机生产线,现场实际安装了两条 16吨普通铝锭铸造机生产线和两条铝母线铸造机生产线。造成现场通道变窄,事故发生时影响现场人员撤离,是事故发生后人员伤亡扩大的原因之一。(4)现场应急处置不当。该厂应急预案第二条第五款规定:“如炉眼砖发生漏铝,在短时间处理不好,应及时撤离现场。”而当班人员发现漏铝后,二十分钟左右未处理好,当班人员不但末撤离,反而
7、更多人员涌入,是导致事故伤亡扩大的重要原因。(5)工厂制定的部分工艺技术和安全操作规程未履行审核和批准程序,也无发布和实施日期,且内容不明确、不具体,如放铝口操作未对控流、放流和巡视检查作出规定。(6)工厂制定的应急预案不符合规范要求,内容缺失,可操作性差。无应急报告程序、联络方式、组织机构和应急处置的具体措施。为深刻吸取事故教训,进一步加强冶金、有色行业安全生产监督管理工作,遏制重、特大事故发生,国家安监总局要求进一步抓好建设项目“三同时”安全管理制度的落实工作突出重点;开展冶金、有色企业安全生产大检查;冶金、有色企业要认真落实安全生产主体责任;严格应急救援预案管理加大力度,强化对企业的安全
8、监管工作。1该事故按经济损失程度应定为什么类型的事故?2该事故属于什么类型的伤亡事故?3伤亡事故直接经济损失的统计范围包括哪些?(分数:20.00)_二、(二)(总题数:1,分数:20.00)2.宁波冲压设备事故呈现高发态势。据来自该市安监局的最新统计,2005 年 8月至 10月短短 3个月时间内,宁波市就发生多起冲压设备事故,造成断指 53只。据了解,宁波市慈溪、余姚、奉化等地是电器、通用仪器仪表等产品的生产基地,而这些产品的生产都离不开冲压设备。有的地方大多数冲压企业是一些个体冲压户,企业规模小,往往购买价格便宜的二手冲压设备,易造成事故。另外,冲压行业一般都算计件工资,工人们经常违章作
9、业,不愿使用吸盘、夹子等专业辅助工具,而是直接将手伸到作业的危险区域,造成手指被机器轧伤、轧断。对此,宁波市安监部门呼吁,希望能成立一个冲压设备检测中心,对全市所有冲压设备进行定期检测,对不合格设备强制报废。据悉,目前宁波市安监局正着手建立以全市 13家医院为监测点的冲压作业手外伤事故信息管理系统和通报机制,会同工商部门加强对无证企业的查处,逐步淘汰规模小、设备落后、事故多发的企业和家庭作坊,对事故频发企业贪污查处并适当提高伤残工人赔偿额度,要求冲压设备按规定安装防护装备更新设备,并提倡企业采用计时工资制。请分析冲压作业存在的主要危险和导致的主要伤害以及预防措施。(分数:20.00)_三、(三
10、)(总题数:1,分数:20.00)3.事故经过1996年 6月 29日早晨 78 时,一百多名村民先后来到四川省简阳市禾丰镇某火炮厂开始了一天的工作。兑药切引工龙某从材料库中领取了几把引线(每把 1000根,长约 1200 毫米),走到第一个水泥工作台,垫上木板,将引线放在上面用菜刀切成小把引线,装入小筐放在插引工作台旁,由插引工领去插引。龙某在捆扎引线时,一杂工用他的切引菜刀在切引工作台上切了 500张油蜡纸。之后,龙某肩上搭着引线在工棚插引区域来回走动,并用刚切完油蜡纸的菜刀和垫板,随意切引线。8 时 40分左右,龙某切引线时发生燃烧,引起待插引火炮发生爆炸,随即引起待编饼火炮爆炸。在不到
11、 1分钟的时间内,大约 300 千克的火炮爆响剂的爆炸冲击波冲毁了除厂区北侧的工库房和东侧山坡上三幢工库房外的所有建筑物,死亡39人,重伤 9人,轻伤 40人,直接经济损失约为 300万元。事故原因分析经调查,简阳市公安局曾明确要求该火炮厂引发这起事故的厂房只能作为卷筒、封底、编饼等非危险工序的生产,所有危险工序及库房都必须设在山上新建厂房内,全厂职工人数不得超过 30人。而事故发生时,厂房内切引、插引等危险工序与封底、封面和编饼等一般工序混于同一厂棚内,全厂职工 114人,严重超员。生产现场工序混乱,兑药切引工违章操作是造成这起特大火灾爆炸事故的主要原因。该火炮厂在 1996年 4月中下旬,
12、曾因岗位混杂、生产工人超过核定人数等问题被有关部门要求停产整顿。但该厂 6月 23日未经任何部门检查验收,就擅自分成两个独自生产经营的大组恢复生产,恢复生产后仍然违章把非危险工序与危险工序混在一起。该厂整顿期间将生产工人裁至 23人,符合 30人的核定人数。但恢复生产后至发生事故的 7天内,该厂增加了 91人。工厂对新来人员仅简单强调不准带烟火和穿硬底鞋等安全常识,就安排上岗生产。包括厂长在内的管理人员中也只有正厂长一人经过正规培训,兑药、切引等危险岗位作业人员均未参加过培训考核,造成违章操作,兑药比例严重错误,装药量超标并使用违禁药品雄黄等事故隐患,最终因兑药切引工错误切引,生产现场工序混乱
13、酿成特大火灾爆炸事故。事故责任处理对这起事故负主要责任的正、副厂长因目无法纪,一意孤行,违章指挥,应提交司法机关,追究刑事责任。预防措施因烟花爆竹生产所用原料具有一定的危险因素,故国家对从事烟花爆竹生产企业的开办条件、安全生产管理、烟火药管理、仓储、运输及销售等环节都进行了严格的规定,要求企业根据国家有关规定制定本企业的安全生产责任制和各工种的安全操作规程,并严格执行。根据中华人民共和国刑法的规定,生产经营单位及其有关人员构成犯罪所应承担的刑事责任有哪些?(分数:20.00)_四、(四)(总题数:1,分数:20.00)4.国务院河南省平顶山市宝丰县周庄镇王庄煤矿“416”特别重大瓦斯爆炸事故调
14、查组于 2004年 4月19日晚在平顶山市召开成立会议,对事故调查工作及有关工作进行安排部署。据国家安全生产监督管理总局网站的消息,国家煤矿安全监察局局长赵铁锤任事故调查组组长。调查组下设三个工作组,并聘请 4名专家在事故调查组领导下开展工作。最高人民检察院派人参与了事故调查工作。赵铁锤在成立会议上指出,初步核实,“416”矿难造成井下被困 33人,受伤 6人,在抢救过程中另有15名救护队员受伤(重伤 4人)。目前在抢险救援指挥部的领导下,各项抢险措施正在紧张进行之中,注惰性气体灭火已呈现出明显效果。善后工作正在有序进行,矿区社会秩序基本稳定。赵铁锤说,对于事故原因,要经事故调查组最后调查认定
15、。初步分析,该矿擅自违法组织生产,以掘代采,“一通三防”管理混乱,违章放炮导致事故发生。该起事故的发生暴露出地方政府及其有关部门安全生产工作中存在的许多问题。要依法查明事故原因,严肃追究事故责任人的责任。此外,“416”矿难发生后逃逸的矿主曹新义,煤矿负责人、承包人、包工队负责人等 5人已经被宝丰县公安局刑拘。1事故调查人员在事故原因分析时要明确哪些内容?2在进行事故调查原因分析时通常按哪些步骤进行?(分数:20.00)_五、(五)(总题数:1,分数:20.00)5.某火炮厂发生爆炸事故,造成 39人死亡,49 人受伤。该火炮厂是村办集体企业,由村民陈某任厂长,实行承包经营,实际上是由陈某与村
16、民杨某合伙生产经营。后因经营亏损,陈某向杨某提出不再合伙经营,杨某同意,并提出修改合同,在合同上明确杨某也是承包人。于是,二人找到村领导,村领导明确表态,对杨某要求经营火炮厂的要求给予否定,理由是杨某没有这方面的技术和职称,不能让其办分厂。但陈、杨二人私下商定以一个厂的名义,分成两组各自独立生产经营,自负盈亏,并在未经任何部门、任何人检查验收的情况下,将厂房分为两部分,进行生产。由于厂房分割后,空间狭小,厂房内切引、插引等危险工序与封底、封面、编饼等一般工序混于同一厂棚内。当时,农忙季节已过,来厂要求干活的村民很多,陈、杨二人将主要精力放在对外业务上,陈将厂内工作安排事宜交由其妻主管,杨则将工
17、作安排事宜交由其女负责。这二人都是一般农家妇女,未经过专门培训学习。开始二人还简单地给新来工人强调一下火炮安全生产的一般常识,然后安排上岗,后来连简单的要求都不强调就安排工人上岗。事故发生当天,切引工赵某在工作台上垫上木板,用菜刀将引线切成小把,供插引工领去插引。因当时来做工的人较多,切好的引线不够用,赵某就用另一工人切过油蜡纸的菜刀和垫板,肩上搭着引线,在工棚内、插引区来回走动,随意切引线,当赵某在工棚南段东端切引线时,发生燃烧,引起待插引火炮发生爆炸,导致事故。1调查和处理事故需要参照的国家规范和标准有哪些?2事故调查组成员包括哪些部门?3应该采用何种方法对事故进行分析?4事故勘察的典型证
18、据有哪些?5事故勘察的重点是什么?6赵某负何种性质的责任?依据是什么?7按伤害程度分,该事故类型是什么?8按伤亡事故的性质分,该事故类型是什么?9分析该事故的直接原因。10分析该事故的主要原因。11该事故中违反了哪些有关法律条文?12如何采取措施防范同类事故的发生?(分数:20.00)_安全生产事故案例分析-48 答案解析(总分:100.00,做题时间:90 分钟)一、(一)(总题数:1,分数:20.00)1.2007年 8月 19日 20时 10分左右,位于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂发生铝液外溢爆炸重大事故,造成 16人死亡、59 人受伤(其中 13 人重伤
19、),初步估算事故直接经济损失 665万元。事故发生后,中央领导同志作出重要批示,要求核查情况,查明死伤人数、事故原因,千方百计抢救伤员,对事故现场要加强管理,防止坍塌伤人。国家安全监管总局、山东省委、省政府主要负责同志分别对事故救援和处理作出部署。山东省政府领导及时赶到事故现场,组织、指导救援工作。国家安全监管总局组织有关专家赶赴事故现场,协助、指导事故调查、处理等工作。事故单位基本情况山东魏桥创业集团有限公司是一家股份制企业,滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的全资子公司,有 4个氧化铝分厂、5 个电解铝分厂和 1个铝母线分厂。铝母线铸造分厂总投资 420万元,于 2006年 10月
20、开工建设,无正规设计单位设计,由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工,南通瑞达监理有限责任公司实施监理,2007 年 7月 6日完工投产,铝母线年设计生产能力 3万吨。铝母线铸造分厂铸造车间主要设备有 6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的 40吨混合炉,由昆明重工生产的 3台 16吨普通铝锭铸造机,4 台铝母线铸造机。铝液来自约 22公里外魏桥铝液科技有限公司所属电解铝厂,采用非专用汽车运输。事故发生经过2007年 8月、19 日 16时,山东魏桥创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班接班组织生产,当班在岗人员27人,首先由 1号 40吨混合炉向 1号铝母线铸造机供铝液生产铝母线,因铝母线铸造机的结
21、晶器漏铝,岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工作。19 时左右,混合炉开始向 2号普通铝锭铸造机供铝液生产普通铝锭,至 19时 45分左右,混合炉的炉眼铝液流量异常增大、出现跑铝,铝液溢出流槽流到地面,部分铝液进入 1号普通铝锭铸造机分配器的循环冷却水回水坑内:熔融铝液与水发生反应形成大量水蒸气,体积急剧膨胀。在一个相对密闭的空间中,能量大量聚集无法释放,约 20时 10分发生剧烈爆炸。事故造成厂房东区 8跨顶盖板全部塌落,中间 5跨的钢屋架完全严重扭曲变形且倒塌,南北两侧墙体全部倒塌,东侧办公室门窗全部损毁。1 号普通铝锭铸造机头部由西向东向上翻折。原铸造机头部下方地面形成 9m 7m1.9m
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