【工程类职业资格】安全生产事故案例分析-47及答案解析.doc
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1、安全生产事故案例分析-47 及答案解析(总分:100.00,做题时间:90 分钟)一、(一)(总题数:1,分数:20.00)1.某火炮厂发生爆炸事故,造成 39人死亡,49 人受伤。事故基本情况是:该火炮厂是村办集体企业,由村民陈某任厂长,实行承包经营,实际上是由陈某与村民杨某合伙生产经营。后因经营亏损,陈某向杨某提出不再合伙经营,杨某同意,并提出修改合同,在合同上明确杨某也是承包人。于是,二人找到村领导,村领导明确表态,对杨某要求经营火炮厂的要求给予否定,理由是杨某没有这方面的技术和职称,不能让其办分厂。但陈、杨二人私下商定以一个厂的名义,分成两组各自独立生产经营,自负盈亏,并在未经任何部门
2、、任何人检查验收的情况下,将厂房分为两部分,进行生产。由于厂房分割后空间狭小,厂房内切引、插引等危险工序与封底、封面、编饼等一般工序混于同一厂棚内。当时,农忙季节已过,要求来厂干活的村民很多,陈、杨二人将主要精力放在对外业务上,陈将厂内工作安排事宜交由其妻主管,杨则将工作安排事宜交由其女负责。这二人都是一般农家妇女,未经过专门培训学习。开始二人还简单地给新来工人强调一下火炮安全生产的一般常识,然后安排上岗,后来连简单的要求都不强调就直接安排工人上岗。事故发生当天,切引工龙某在工作台上垫上木板,用菜刀将引线切成小把,供插引工领去插引。因当时来做工的人较多,切好的引线不够用,龙某就用另一工人切过油
3、蜡纸的菜刀和垫板,肩上搭着引线,在工棚内插引区来回走动,随意切引线,当龙某在工棚南段东端切引线时,发生燃烧,引起待插引火炮发生爆炸,从而导致事故的发生。1导致这起爆炸事故发生的主要原因是什么?2针对此事故,对安全隐患进行分析。3该火炮厂违反了安全生产法的哪些规定?(分数:20.00)_二、(二)(总题数:1,分数:20.00)2.2005年山西省对违法违规生产煤炭行业保持高压势态。2005 年 12月 25日,山西省又公布 3起煤矿事故的调查处理结果。在这 3起事故中,除两人已在事故中死亡免予追究责任外,有 86名相关责任人受到处分,其中 19人被移交司法机关处理,67 名相关责任人受到开除党
4、籍、留党察看一年、撤销职务、党内严重警告、行政撤职、行政记大过、行政记过等处分。2005年 3月 19日中午 12时 13分,朔州市平鲁区白堂乡细水煤矿发生特大瓦斯爆炸事故,造成 72人死亡,直接经济损失 2021.5万元人民币。在此起事故中,有 38名相关责任人受到处分,其中细水煤矿包工队负责人黄招林等 9人被移交司法机关处理。山西省府责成朔州市政府负责没收细水煤矿全部违法所得 142.2万元,并处以 5倍的罚款,同时依法予以关闭。山西有关部门吊销细水煤矿所有证照。2004年 12月 9日下午,阳泉市盂县南娄集团股份有限公司大贤煤矿三坑发生特大瓦斯爆炸事故,造成 33人死亡、24 人受伤,直
5、接经济损失 739.6万元。除对事故负有直接责任和主要责任的两名责任人因在事故中死亡,免予追究责任外,有 28名相关责任人分别受到不同程度处分,其中南娄集团公司所属煤炭行业集团驻大贤煤矿三坑安检员贾盛骏等 6人涉嫌特大责任事故,移交司法机关处理。2005年 3月 9日下午 6时 40分左右,交城县岭底乡香源沟煤矿二坑发生特大瓦斯爆炸事故,死亡 29人,伤 5人,直接经济损失 689万元。本次矿难中,有 20名相关责任人受到处分,其中香源沟煤矿二坑中班带班矿长常二明等 4人,被司法机关依法追究刑事责任。截至发稿日期,山西省累计取缔关闭非法采矿点 4830处,已确定关闭或列入关闭的矿井 500座,
6、拘捕拘留违法人员 293人。1事故调查处理的原则是什么?2总结事故教训应从哪几个方面来考虑?(分数:20.00)_三、(三)(总题数:1,分数:20.00)3.某花炮厂属私营企业,主要产品有鞭炮和烟花,在全省烟花爆竹企业专项整治期间,该厂从 2000年 12月开始停产整顿,至 2001年 4月整顿完毕,经当地公安部门批复,同意该厂恢复生产,并与当地政府签订了安全生产责任书。2002年 4月,该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统,卷扬机提升斗长约 60米,垂直高度 30多米,上工区在半山腰,下工区在卸货停车场,操作平台设在上工区,卷扬机于 2002年 10月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进
7、行了安全评价,安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用,如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在 2002年 11月 1日对该厂进行检查时,特别指出卷扬机不得用于运输药料,并提出书面整改意见。法人代表 A当场表示,不采用机械方式搬运黑火药,卷扬机只是用来搬运辅助材料,决不运载带药原料和人,厂里也制订了制度并告知全厂职工,违者罚款。A 还以书面形式向公安部门作出保证,决不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上,自 2002年 10 月以来,该厂曾经多次利用卷扬机来搬运黑火药,A 对此视而不见。2003年 2月 22日,厂安全负责人 B前往某市购买黑火药和烟花材料,当日在该市租用了 2辆 5
8、吨解放牌货车。23 日上午,一辆车装载 4吨黑火药和 1吨高氯酸钾,另一辆车装载约 7吨的烟花材料,B 负责押运。车抵达后,根据副厂长 C的指示,B 指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区,副厂长 C指派 3名工人去卸货,将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升到上工区。为加快搬运速度,C 又去找几辆手推车来运送,当天值班管理人员 D也分别指派 9名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的 D操作卷扬机,2 名工人在旁负责卸货,其余 7名工人用 2辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾,在提升期间,卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时,因提升过快,钢丝绳突然
9、崩断,吊篮坠落至下工区地面,发生爆炸事故,造成 8人死亡,2 人重伤,20 人轻伤。1请确定这起事故的性质,并说明理由。2请分析这起事故的原因。3写出有关责任人各应负什么责任。4请根据这起事故的特点,提出整改(防范)措施。(分数:20.00)_四、(四)(总题数:1,分数:20.00)4.2000年 10月 25日上午 10时 10分,南京三建(集团)有限公司(以下简称南京三建)承建的南京电视台演播中心裙楼工地发生一起重大职工因工伤亡事故。大演播厅舞台在浇筑顶部混凝土施工中,因模板支撑系统失稳,大演播厅舞台屋盖坍塌,造成正在现场施工的民工和电视台工作人员 6人死亡,35 人受伤(其中重伤 11
10、人),直接经济损失 70.7815 万元。事故发生后,省委书记回良玉、省长季允石十分重视,季省长批示:“全力救治受伤人员,抓紧清理现场,尽快抢出所有被压人员,并及时组织事故调查组处理。”省委常委、市委书记王武龙,副省长陈必亭,市长王宏民以及省政府副秘书长韩庆华、省安委会副主任仇中文、李晓布等,立即赶到事发现场指挥抢救,并迅速成立了现场抢救指挥中心。国家建设部建筑管理司副司长徐波闻讯后从上海赶到南京事故现场。根据省、市领导的指示精神,受省安委会委托,南京市政府立即成立了以副市长吴永明为组长,市政府副秘书长王鹤兴,市劳动局、市总工会、市公安局、市建委、市建工局主要领导为副组长,由市政府各职能部门人
11、员参加的南京市“1025”重大事故调查组;成立了市建委副主任徐学军为组长,由东南大学和省建筑科学研究院等有关大专院校、科研机构专家组成的事故技术鉴定组;南京市质量技术监督局负责对支架钢管及扣件的质量状况进行调查和检测分析;公安机关迅速成立了专案组,对“1025”工程重大安全事故立案侦查。事故经过南京电视台演播中心工程位于南京市白下区龙蟋中路,由南京电视台投资兴建,东南大学建筑设计院设计,南京工苑建设监理公司对工程进行监理(总监理工程师韩长福、副总监理工程师卞长杨)。该工程在南京市招标办公室进行公开招投标,南京三建于 2000年 1月 13日中标,于 2000年 3月 31日与南京电视台签订了施
12、工合同,并由南京三建上海分公司组建了项目经理部,由上海分公司经理史桃定任项目经理,成海军任项目副经理。南京电视台演播中心工程地下二层、地面十八层,建筑面积 34000m2,采用现浇框架剪力墙结构体系。工程引开工日期为 2000年 4月 1日,计划竣工日期为 2001年 7月 31日。工地总人数约 250人,民工主要来自南通、安徽、南京等地。演播中心工程大演播厅总高 38m(其中地下 8.70m,地上 29.30m),面积为 624m2。7 月份开始搭设模板支撑系统支架,支架钢管、扣件等总吨位约 290吨,钢管和扣件分别由甲方、市建工局材料供应处、铁心桥银泽物资公司提供或租用。原计划 9月底前完
13、成屋面混凝土浇筑,预计 10月 25日下午 4时完成混凝土浇筑。在大演播厅舞台支撑系统支架搭设前,项目部按搭设顶部模板支撑系统的施工方法,完成了三个演播厅、门厅和观众厅的施工(都没有施工方案)。2000年 1月,南京三建上海分公司由项目工程师茅笑凯编制了“上部结构施工组织设计”,并于 1月 30日经项目副经理成海军和分公司副主任工程师赵阳茁批准实施。7月 22日开始搭设大演播厅舞台顶部模板支撑系统,由于工程需要和材料供应等方面的问题,支架搭设施工时断时续。搭设时没有施工方案,没有图纸,没有进行技术交底。由项目部副经理成海军决定支架三维尺寸按常规(即前五个厅的支架尺寸)进行搭设,由项目部施工员工
14、粉扣在现场指挥搭设。搭设开始约15天后,上海分公司副主任工程师赵阳茁将“模板工程施工方案”交给丁粉扣。丁粉扣看到施工方案后,向成海军作了汇报,成海军答复还按以前的规格搭架子,到最后再加固。模板支撑系统支架由南京三建劳务公司组织进场的朱占民工程队进行搭设(朱占民是南京标牌厂职工,以个人名义挂靠在南京三建江浦劳务基地,6 月份进入施工工地从事脚手架的搭设,事故发生时朱占民工程队共 17名民工,其中 5人无特种作业人员操作证),地上 25m至 29m最上边一段由木工工长孙荣华负责指挥木工搭设。10 月 15日完成搭设,支架总面积约 624m2,高度 38m。搭设支架的全过程中,没有办理自检、互检、交
15、接检、专职检的手续,搭设完毕后未按规定进行整体验收。10月 17日开始进行支撑系统模板安装,10 月 24日完成。23 日木工工长孙荣华向项目部副经理成海军反映水平杆加固没有到位,成海军即安排架子工加固支架,25 日浇筑混凝土时仍有 6名架子工在加固支架。10月 25日 6时 55分开始浇筑混凝土,项目部资料质量员姜平 8时多才补填混凝土浇捣令,并送工苑监理公司总监韩长福签字,韩长福将日期签为 24日。浇筑现场由项目部混凝土工长邢锦海负责指挥。南京三建混凝土分公司负责为本工程供应混凝土,为 B区屋面浇筑 C40混凝土,坍落度 1618cm,用两台混凝土泵同时向上输送(输送高度约 40m,泵管长
16、度约 60m2)。浇筑时,现场有混凝土工工长 1人,木工 8人,架子工 8人,钢筋工 2人,混凝土工 20人,以及南京电视台 3名工作人员(为拍摄现场资料)等。自10月 25 日 6时 55分开始至 10时 10分,输送机械设备一直运行正常。到事故发生止,输送至屋面混凝土约 139立方米,重约 342吨,占原计划输送屋面混凝土总量的 51%。10时 10分,当浇筑混凝土由北向南单向推进,浇至主次梁交叉点区域时,该区域的 1 平方米理论钢管支撑杆数为 6根,由于缺少水平连系杆,实际为 3根立杆受力,又由于梁底模下木枋呈纵向布置在支架水平钢管上,使梁下中间立杆的受荷过大,个别立杆受荷最大达 4吨多
17、,综合立杆底部无扫地杆、步高大的达2.6m,立杆存在初弯曲等因素,以及输送混凝土管有冲击和振动等影响,使节点区域的中间单立杆首先失稳并随之带动相邻立杆失稳,出现大厅内模板支架系统整体倒塌。屋顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和模板坠落,部分工人被塌落的支架、楼板和混凝土浆掩埋。事故发生后,南京三建电视台项目经理部向有关部门紧急报告事故情况。闻讯赶到的领导,指挥公安民警、武警战士和现场工人实施了紧急抢险工作,采用了各种先进的手段,将伤者立即送往空军 454医院进行救治。事故原因分析1事故的直接原因(1)支架搭设不合理,特别是水平连系杆严重不够,三维尺寸过大以及底部未设扫地杆,从而主次梁
18、交叉区域单杆受荷过大,引起立杆局部失稳。(2)梁底模的木枋放置方向不妥,导致大梁的主要荷载传至梁底中央排立杆,且该排立杆的水平连系杆不够,承载力不足,因而加剧了局部失稳。(3)屋盖下模板支架与周围结构固定与连系不足,加大了顶部晃动。2事故的间接原因(1)施工组织管理混乱,安全管理失去有效控制,模板支架搭设无图纸,无专项施工技术交底,施工中无自检、互检等手续,搭设完成后没有组织验收;搭设开始时无施工方案,有施工方案后未按要求进行搭设,支架搭设严重脱离原设计方案要求,致使支架承载力和稳定性不足,空间强度和刚度不足等是造成这起事故的主要原因。(2)施工现场技术管理混乱,对大型或复杂重要的混凝土结构工
19、程的模板施工未按程序进行,支架搭设开始后送交工地的施工方案中有关模板支架设计方案过于简单,缺乏必要的细部构造大样图和相关的详细说明,且无计算书;支架施工方案传递无记录,导致现场支架搭设时无规范可循,是造成这起事故的技术上的重要原因。(3)工苑监理公司驻工地总监理工程师无监理资质,工程监理组没有对支架搭设过程严格把关,在没有对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下即同意施工,没有监督对模板支撑系统的验收,就签发了浇捣令,工作严重失职,导致工人在存在重大事故隐患的模板支撑系统上进行混凝土浇筑施工,是造成这起事故的重要原因。(4)在上部浇筑屋盖混凝土情况下,民工在模板支撑下部进行支架加固是造成事故伤
20、亡人员扩大的原因之一。(5)南京三建及上海分公司领导安全生产意识淡薄,个别领导不深入基层,对各项规章制度执行情况监督管理不力,对重点部位的施工技术管理不严,有法有规不依。施工现场用工管理混乱,部分特种作业人员无证上岗作业,对民工未认真进行三级安全教育。(6)施工现场支架钢管和扣件在采购、租赁过程中质量管理把关不严,部分钢管和扣件不符合质量标准。(7)建筑管理部门对该建筑工程执法监督和检查指导不力;建设管理部门对监理公司的监督管理不到位。综合以上原因,调查组认为这起事故是施工过程中的重大责任事故。对事故的责任分析和对责任者的处理意见(1)南京三建上海分公司项目部副经理成海军具体负责大演播厅舞台工
21、程,在未见到施工方案的情况下,决定按常规搭设顶部模板支架,在知道支架三维尺寸与施工方案不符时,不与工程技术人员商量,擅自决定继续按原尺寸施工,盲目自信,对事故的发生应负主要责任,建议司法机关追究其刑事责任。(2)工苑监理公司驻工地总监韩长福,违反“南京市项目监理实施程序”第三条第二款中的规定,没有对施工方案进行审查认可,没有监督对模板支撑系统的验收,对施工方的违规行为没有下达停工令,无监理工程师资格证书上岗,对事故的发生应负主要责任,建议司法机关追究其刑事责任。(3)南京三建上海分公司南京电视台项目部项目施工员丁粉扣,在未见到施工方案的情况下,违章指挥民工搭设支架,对事故的发生应负重要责任,建
22、议司法机关追究其刑事责任。(4)朱占民违反国家关于特种作业人员必须持证上岗的规定,私招乱雇部分无上岗证的民工搭设支架,对事故的发生应负直接责任,建议司法机关追究其刑事责任。(5)南京三建上海分公司经理兼项目部经理史桃定负责上海分公司和电视台演播中心工程的全面工作,对分公司和该工程项目的安全生产负总责,对工程的模板支撑系统重视不够,未组织有关工程技术人员对施工方案进行认真的审查,对施工现场用工混乱等管理不力,对这起事故的发生应负直接领导责任,建议给予史桃定行政撤职处分。(6)工苑监理公司总经理张玉信违反建设部“监理工程师资格考试和注册试行办法” (第 18号令)的规定,严重不负责任,委派没有监理
23、工程师资格证书的韩长福担任电视台演播中心工程项目总监理工程师;对驻工地监理组监管不力,工作严重失职,应负有监理方的领导责任。建议有关部门按行业管理的规定对工苑监理公司给予在南京地区停止承接任务一年的处罚和相应的经济处罚。(7)南京三建总工程师郎积成负责三建公司的技术质量全面工作,并在公司领导内部分工负责电视台演播中心工程,深入工地解决具体的施工和技术问题不够,对大型或复杂重要的混凝土工程施工缺乏技术管理,监督管理不力,对事故的发生应负主要领导责任,建议给予郎积成行政记大过处分。(8)南京三建安技处处长李志云负责三建公司的安全生产具体工作,对施工现场安全监督检查不力,安全管理不到位,对事故的发生
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