医疗与护理文件记录.doc

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1、 1 延 边 宁 养 医 院 医疗与护理文件记录 内容 1.医疗与护理文件记录的意义 2.医疗与护理文件记录要求及保管要求 3.住院病案与出院病案的排列顺序 4.长期、临时医嘱的定义及其处理原则与方法 5.体温单的绘制方法 6.护理病案首页、专科护理记录单的书写方法 一、 医疗与护理文件记录的意义 1.沟通信息：医疗与 护理文件客观、全面、系统的反映了患者患病的全过程，它是临床工作的原始资料。 2.提供教学与护理科研资料：是医学教学的最好资料，也是进行疾病调查，开展科研的原始资料。 3.提供法律依据：在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案的证明。 4.提供评价依据：反映了医院的医疗质量，管

2、理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。 二、 医疗与护理文件的记录要求 1.及时、准确、客观、真实、完整、内容扼要、医学术语确切。医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏、。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。医语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，2 避免笼统及含糊不清。 2.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用 简化字，以保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。 三、 医疗和护理文

3、件的保管要求 1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。 2.注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。 3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。 4.医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管 5年。 四、 出入院病历排列 入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、 次入院记录、病程记录、知情同意书、护理 病 案首页、 检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。 出院病历：住院病案首页、次入院记录、 病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、 长期医嘱单、临时

4、医嘱单、体温单。 五、 医嘱单的定义及处理原则 1.长期医嘱：指医生开写医嘱起，有效时间在 24 小时以上，执行至医嘱停止。 2.临时医嘱：有效期在 24小时内，短时间执行，一般仅执行一次。 3.备用医嘱 3 长期备用医嘱： prn 有效期大于 24小时，注明停止方失效。 临时备用医嘱： sos 12小时有效，过时失效。 4.处理方法 长期医嘱：转抄执行单上，执行栏注明时间，签全名。 临时医嘱： st开出后 10分钟内执行，注明时间，签全名。 备用医嘱： prn 注明时间，签全名； sos 过时未执行，“红”笔注明“未用”。 停止医嘱：注销执行 单，各种卡片，注明停止时间，画红勾，签全名。 5

5、.重整医嘱 最后一行蓝 笔画横线，蓝笔写“重整医嘱”，两人核对，签全名。 6.注意事项 认真细致、准确及时，字迹清楚，不涂改。 医生签名方有效，不执行口头医嘱。 加强核对。 先急后缓，先临时后长期。 临时医嘱交班记录。 六、体温单的绘制方法 1.眉栏 用蓝笔填写姓名、科别（病区）、病床号、住院号、日期、住院日期等项目。 2.日期栏 1） 入院第一日应写年、月、日，从第二页起每页第一日填写月、日，4 其余 6日只写日，如在 6天中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 2） 用蓝笔填写住院日数，以患者住院当日为“ 1”，连续写至出院或死亡。 3.40 -42 横线之间 1） 用红

6、笔在 40 -42 横线之间相应时间间隔内靠顶格自上而下纵行填写入院、出院、死亡时间。时间书写位置是 0： 01-4:00 写在上标时间“ 4”栏上， 4:01-8:00写在上标时间“ 8“栏内，以此类推。 2） 患者拒测或因外出进行诊疗活动以及请假等原因未测体温，在40 -42 横线之间用红笔纵行填写“填写”、“外出”、“请假”。前后两次体温断开不连接。 3） 新入院病人：（上午入院）每日测 2次 体温 、 脉搏；时间： 8am、4pm连续 3天（入院当天算一天），下午入院，不包括入院当天连续3天测 2次。第四天改为日一次， 4pm；体温在 39 以上者，每天测6 次温；成人体温在 37.5

7、 -38.9 ，每日测四次温。体温恢复正常连续测三天日四次体温后改为 每日一次温；一般成人每天 4pm 测体温，脉搏一次。 4） 体温在 39 以上：体温在 39 以上（包括 39 ）应有降温标志，物理降温前半小时后测得的体温，划在物理降温前体温的统一纵隔内，以红圈“ O”表示，并以红虚线与物理降温前体温相连，下一次体温应与物理降温前体温相连。 5） 当脉搏与体温重叠在一点，如系腋温，先画蓝叉表示体温，在将红圈画与其外表示脉搏。 5 6） 患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“ v”表示核实。 7） 如体温低于 35 ，于 35 线处用蓝笔画一蓝叉，并在

8、蓝叉处向下画箭头“ ”，长度 不超过两小格，并与相邻体温相连。 8） 脉搏测不到，在体温单“ 36 - 34.5 ”之间，用红笔纵行填写“脉搏测不到”。 4.底栏各项 1） 大便次数：每隔 24小时填写前一日的大便次数，如无便记 0；灌肠后的大便次数应于次数于加短斜线写“ E”，如 1/E表示灌肠后大便1次， 3/2E表示灌肠两次后大便三次； 1/2/E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门或大便失禁用“ *”表示。 2） 摄入，排出液量 记录前一日统计数字。 3） 尿量 同上，如为留置导尿，则在此标记“ C”。 4） 血压以“ mmhg”为单位，患者新入院当天测量，上午入院的患者当天测两次 血压，并两次血压都记录在血压栏内。 5） 体重以 kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。 1口温以蓝点表示“ O”。 2腋温以蓝叉表示“ ”。 3肛温以篮圈表示“ O”。 4脉率以红点表示“ O”，心率以红圈表示“ O”。 2014年 2月 裴生花 制定