DB 3302 T 1103-2018 大病保险服务规范.pdf

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1、ICS 03.080A 11 DB3302浙 江 省 宁 波 市 地 方 标 准DB 3302/T 1103 2018大 病 保 险 服 务 规 范 2018 12- 03发 布 2019- 01-03实 施宁 波 市 质 量 技 术 监 督 局 发 布 DB3302/T 11032018 I 目 次前 言 .II1 范 围 .12 术 语 和 定 义 .13 服 务 能 力 建 设 .14 系 统 建 设 .25 承 保 服 务 .26 保 全 （ 批 改 ） 服 务 .37 结 算 理 赔 服 务 .3 8 纠 纷 处 理 .49 风 险 管 控 .410 信 息 服 务 .411 服 务

2、 管 理 .4参 考 文 献 .6 DB3302/T 11032018 II 前 言本 标 准 按 GB/T 1.1-2009给 出 的 规 则 起 草 。本 标 准 由 宁 波 保 监 局 提 出 和 归 口 。本 标 准 起 草 单 位 ： 宁 波 市 保 险 行 业 协 会 。本 标 准 主 要 起 草 人 ： 戴 杰 龙 、 董 科 娜 、 孙 坚 薇 、 葛 建 英 、 洪 黎 芳 、 黄 宁 。 DB3302/T 11032018 1 大 病 保 险 服 务 规 范1 范 围本 标 准 规 定 了 大 病 保 险 服 务 的 术 语 和 定 义 、 服 务 能 力 建 设 、 系

3、统 建 设 、 承 保 服 务 、 保 全 （ 批 改 ） 服务 、 结 算 理 赔 服 务 、 纠 纷 处 理 、 风 险 管 控 、 信 息 服 务 和 服 务 管 理 。本 标 准 适 用 于 提 供 大 病 保 险 服 务 的 商 业 保 险 公 司 （ 以 下 简 称 “ 保 险 公 司 ” ） 及 其 分 支 机 构 。2 术 语 和 定 义下 列 术 语 和 定 义 适 合 于 本 文 件 。2.1 参 保 人 员参 加 宁 波 市 范 围 内 各 类 基 本 医 疗 保 险 （ 含 城 乡 居 民 医 疗 保 险 、 职 工 医 疗 保 险 、 六 级 及 以 上 革 命 伤

4、残军 人 医 疗 统 筹 和 子 女 医 疗 统 筹 等 ） 的 人 员 。2.2 大 病 保 险在 基 本 医 疗 保 障 基 础 上 ， 对 参 保 人 员 患 大 病 发 生 的 高 额 医 疗 费 用 （ 含 特 殊 药 品 ） 给 予 进 一 步 保 障 的一 项 制 度 性 安 排 。3 服 务 能 力 建 设3.1 专 项 管 理保 险 公 司 应 对 大 病 保 险 业 务 实 行 专 项 管 理 ， 建 立 健 全 服 务 制 度 及 流 程 ， 包 括 服 务 能 力 建 设 、 系 统 建 设 、 承 保 服 务 、 保 全 （ 批 改 ） 服 务 、 结 算 理 赔 服

5、 务 、 纠 纷 处 理 、 风 险 管 控 、 信 息 服 务 、 服 务 管 理 等 。保 险 公 司 不 应 利 用 大 病 保 险 服 务 强 制 搭 售 其 它 商 业 保 险 产 品 。3.2 服 务 原 则保 险 公 司 应 建 立 风 险 调 节 机 制 ， 以 收 支 平 衡 、 保 本 微 利 为 原 则 ， 推 进 大 病 保 险 业 务 的 可 持 续 发 展 。3.3 服 务 承 诺保 险 公 司 应 公 示 大 病 保 险 业 务 的 保 障 责 任 、 服 务 网 点 、 服 务 内 容 、 服 务 流 程 和 咨 询 报 案 电 话 ， 公 开服 务 承 诺 并

6、 严 格 履 行 。3.4 服 务 主 体3.4.1 服 务 网 点 3.4.1.1 保 险 公 司 应 根 据 参 保 人 员 居 住 和 就 医 分 布 情 况 设 立 相 应 数 量 的 服 务 网 点 ， 包 括 ： 保 险 业 行 政 管 理 部 门 批 准 设 立 的 保 险 公 司 分 支 机 构 ； DB3302/T 11032018 2 保 险 公 司 与 基 本 医 保 经 办 机 构 合 作 建 立 的 联 合 办 公 网 点 ； 同 一 保 险 集 团 内 部 通 过 资 源 整 合 ， 提 供 代 理 服 务 的 保 险 公 司 分 支 机 构 ； 经 地 方 政 府

7、 同 意 的 其 他 形 式 。3.4.1.2 每 个 区 县 （ 市 ） 行 政 区 划 内 应 至 少 设 置 1 个 大 病 保 险 业 务 服 务 网 点 。3.4.1.3 服 务 网 点 应 设 置 醒 目 的 服 务 标 识 牌 。3.4.1.4 服 务 网 点 应 提 供 政 策 宣 传 、 业 务 咨 询 、 信 息 查 询 、 投 诉 受 理 、 理 赔 “ 一 站 式 ” 结 算 等 服 务 。3.4.1.5 服 务 网 点 设 立 后 10个 工 作 日 内 ， 保 险 公 司 应 向 市 级 保 险 业 行 政 管 理 部 门 报 备 网 点 地 址 、 负 责人 、

8、联 系 方 式 等 信 息 。3.4.1.6 服 务 网 点 发 生 变 更 、 撤 销 等 情 形 时 ， 保 险 公 司 应 在 10 个 工 作 日 内 以 书 面 形 式 向 市 级 保 险 业 行政 管 理 部 门 报 告 有 关 情 况 ， 同 时 向 社 会 公 告 ， 并 处 置 后 续 事 项 。3.4.2 服 务 队 伍3.4.2.1 保 险 公 司 应 建 立 大 病 保 险 专 属 服 务 队 伍 ， 加 强 教 育 培 训 ， 提 升 服 务 能 力 。 3.4.2.2 保 险 公 司 应 配 置 具 有 医 学 类 、 法 律 、 财 务 或 金 融 等 专 业 背

9、 景 的 专 职 服 务 人 员 ， 每 个 承 办 地 区专 职 服 务 人 员 人 数 应 不 少 于 2 名 （ 含 不 少 于 1 名 医 学 类 相 关 专 业 背 景 人 员 ） 。3.4.2.3 保 险 公 司 宜 增 设 基 层 网 点 ， 配 备 兼 职 服 务 人 员 。 兼 职 服 务 人 员 应 经 过 专 业 培 训 ， 并 保 持 相 对稳 定 。3.4.2.4 服 务 人 员 应 佩 戴 或 放 置 身 份 标 识 卡 ， 行 为 举 止 符 合 基 本 职 业 规 范 。4 系 统 建 设4.1 专 属 系 统保 险 公 司 应 建 立 专 门 的 大 病 保

10、险 信 息 系 统 ， 大 病 保 险 信 息 系 统 应 ： 具 备 信 息 采 集 与 变 更 、 支 付 结 算 、 信 息 查 询 、 统 计 分 析 等 功 能 ； 实 现 与 财 务 系 统 数 据 的 自 动 流 转 ， 确 保 业 务 数 据 与 财 务 数 据 一 致 。 4.2 系 统 对 接4.2.1 大 病 保 险 信 息 系 统 应 逐 步 对 接 基 本 医 保 信 息 系 统 、 医 疗 机 构 信 息 系 统 及 医 疗 救 助 信 息 系 统 ， 实现 被 保 险 人 信 息 和 医 疗 行 为 、 医 疗 费 用 信 息 的 互 联 互 通 。4.2.2 在

11、 基 本 医 疗 保 险 信 息 系 统 的 支 持 下 ， 大 病 保 险 信 息 系 统 应 提 供 大 病 保 险 “ 一 站 式 ” 服 务 。4.3 信 息 保 护4.3.1 保 险 公 司 应 建 立 完 善 系 统 信 息 保 护 制 度 ， 严 格 控 制 系 统 信 息 接 触 人 员 ， 限 制 信 息 用 途 ， 防 止 泄露 参 保 人 员 信 息 。4.3.2 保 险 公 司 不 应 利 用 获 得 的 信 息 开 展 其 它 商 业 保 险 业 务 行 为 。5 承 保 服 务 5.1 招 投 标 报 告5.1.1 保 险 公 司 应 按 照 预 投 标 、 投 标

12、 、 中 标 、 合 同 签 订 等 环 节 依 次 向 市 级 保 险 业 行 政 管 理 部 门 报 告 投标 情 况 ， 报 告 应 及 时 、 准 确 、 真 实 。 DB3302/T 11032018 3 5.1.2 投 标 前 7 个 工 作 日 ， 参 加 投 标 的 保 险 公 司 应 向 市 级 保 险 业 行 政 管 理 部 门 进 行 报 告 ， 内 容 应 包 括招 标 项 目 名 称 、 招 标 人 、 招 标 文 件 、 投 标 时 间 、 投 标 机 构 基 本 情 况 等 。5.2 承 保 及 协 议 签 订5.2.1 中 标 后 ， 保 险 公 司 应 与 投

13、 保 人 签 订 大 病 保 险 合 作 协 议 及 合 同 。5.2.2 大 病 保 险 合 作 协 议 及 合 同 签 署 后 ， 保 险 公 司 应 在 一 个 月 内 向 市 级 保 险 业 行 政 管 理 部 门 报 送 协 议及 合 同 副 本 。5.3 内 容 公 示保 险 公 司 应 将 中 标 结 果 向 社 会 公 示 ， 公 示 内 容 包 括 承 办 机 构 、 保 障 责 任 、 服 务 内 容 、 服 务 承 诺 、 咨询 投 诉 方 式 、 理 赔 流 程 及 联 系 方 式 等 。6 保 全 （ 批 改 ） 服 务 6.1 受 理6.1.1 保 险 公 司 应

14、在 自 收 到 符 合 合 同 约 定 条 件 且 资 料 齐 全 的 申 请 之 日 起 5 个 工 作 日 内 完 成 初 审 。6.1.2 对 不 符 合 合 同 约 定 条 件 ， 或 资 料 不 完 整 、 填 写 不 规 范 的 ， 应 在 自 收 到 保 全 （ 批 改 ） 申 请 之 日 起5个 工 作 日 内 一 次 性 通 知 保 全 （ 批 改 ） 申 请 人 ， 并 协 助 其 补 正 。6.2 处 理6.2.1 保 全 （ 批 改 ） 不 涉 及 保 险 费 缴 纳 的 ， 应 在 自 同 意 保 全 （ 批 改 ） 之 日 起 5 个 工 作 日 内 处 理 完 毕

15、 。6.2.2 保 全 （ 批 改 ） 涉 及 保 险 费 缴 纳 的 ， 应 在 自 投 保 人 确 认 之 日 起 5 个 工 作 日 内 处 理 完 毕 。6.2.3 由 于 特 殊 情 况 ， 保 全 （ 批 改 ） 无 法 在 规 定 期 限 内 完 成 的 ， 应 及 时 向 保 全 （ 批 改 ） 申 请 人 说 明 原因 并 告 知 处 理 进 度 。7 结 算 理 赔 服 务 7.1 基 本 要 求7.1.1 保 险 公 司 应 制 定 结 算 服 务 流 程 ， 简 化 报 销 手 续 。7.1.2 结 算 服 务 内 容 应 与 基 本 医 疗 保 险 制 度 相 匹 配

16、 ， 符 合 “ 一 站 式 ” 即 时 结 报 要 求 ， 并 与 基 本 医 保 经办 机 构 、 定 点 医 疗 机 构 密 切 配 合 ， 确 保 参 保 人 员 完 成 基 本 医 保 补 偿 结 算 的 同 时 完 成 大 病 保 险 补 偿 结 算 。7.2 服 务 时 效7.2.1 参 保 人 员 在 网 点 申 请 理 赔 时 ， 保 险 公 司 应 一 次 性 告 知 所 需 要 提 供 的 理 赔 资 料 。7.2.2 理 赔 资 料 齐 全 的 ， 应 在 理 赔 资 料 齐 全 之 日 起 5 个 工 作 日 内 做 出 核 定 ； 情 形 复 杂 的 ， 除 另 有

17、 约 定外 ， 应 在 30 日 内 做 出 核 定 。7.2.3 做 出 核 定 结 论 后 2 个 工 作 日 内 ， 保 险 公 司 应 通 知 申 请 人 确 认 。 申 请 人 确 认 无 异 议 的 ， 保 险 公 司应 在 3 个 工 作 日 内 完 成 支 付 。7.3 服 务 回 访 7.3.1 保 险 公 司 应 建 立 大 病 保 险 理 赔 回 访 制 度 。7.3.2 保 险 公 司 应 在 参 保 人 或 者 其 近 亲 属 获 得 赔 款 时 向 其 告 知 可 能 进 行 电 话 回 访 。 DB3302/T 11032018 4 7.3.3 保 险 公 司 可

18、 通 过 电 话 、 短 信 等 多 种 形 式 进 行 回 访 ， 并 记 录 回 访 情 况 。7.3.4 回 访 内 容 包 括 但 不 限 于 ：a) 确 认 参 保 人 身 份 ， 包 括 参 保 人 姓 名 、 有 效 的 基 本 医 保 参 保 证 件 或 身 份 证 件 号 码 等 ；b) 确 认 参 保 人 所 住 医 院 以 及 住 院 期 间 实 际 住 院 花 费 和 自 付 部 分 金 额 ；c) 确 认 是 否 收 到 大 病 保 险 赔 付 资 金 ；d) 开 展 大 病 保 险 服 务 满 意 度 测 评 ；e) 收 集 服 务 改 进 意 见 和 建 议 。8

19、 纠 纷 处 理8.1 保 险 公 司 应 建 立 和 完 善 的 大 病 保 险 业 务 纠 纷 处 理 机 制 。8.2 保 险 公 司 应 在 客 观 详 尽 调 查 后 ， 在 自 受 理 投 诉 之 日 起 7 个 工 作 日 内 向 投 诉 人 做 出 明 确 答 复 。8.3 因 特 殊 原 因 无 法 按 时 答 复 的 ， 保 险 公 司 应 向 投 诉 人 及 时 反 馈 处 理 进 展 ， 并 在 30个 工 作 日 内 向 投 诉 人 做 出 明 确 答 复 。8.4 保 险 公 司 应 以 书 面 方 式 或 经 投 诉 人 同 意 的 其 它 方 式 （ 如 电 话

20、 、 电 子 邮 件 等 ） 向 投 诉 人 进 行 答 复 。9 风 险 管 控保 险 公 司 应 与 政 府 相 关 部 门 沟 通 协 调 ， 在 基 本 医 保 主 管 部 门 的 授 权 下 或 联 合 作 业 时 ， 依 据 医 保 政 策 、大 病 政 策 及 诊 疗 规 范 等 要 求 ， 通 过 日 常 审 核 、 稽 核 巡 查 等 方 式 ， 发 现 冒 名 就 医 、 挂 床 住 院 、 过 度 医 疗 等违 规 行 为 ， 开 展 医 疗 费 用 真 实 性 、 合 理 性 审 查 ， 维 护 参 保 人 合 法 权 益 。10 信 息 服 务10.1 信 息 披 露

21、 10.1.1 保 险 公 司 应 向 大 病 保 险 被 保 险 人 提 供 大 病 保 险 合 同 信 息 、 调 查 信 息 、 大 病 保 险 补 偿 状 态 及 补 偿金 额 等 信 息 查 询 服 务 。10.1.2 经 基 本 医 保 主 管 部 门 授 权 ， 保 险 公 司 可 向 大 病 保 险 被 保 险 人 提 供 基 本 医 疗 赔 付 信 息 、 医 院 结 算状 态 的 查 询 服 务 。10.2 政 策 宣 传10.2.1 保 险 公 司 可 通 过 服 务 网 点 、 网 络 、 定 点 医 疗 机 构 等 渠 道 开 展 大 病 保 险 政 策 宣 传 。1

22、0.2.2 宣 传 时 ， 保 险 公 司 不 应 误 导 公 众 ， 不 应 减 少 或 夸 大 保 险 责 任 。10.2.3 宣 传 时 ， 保 险 公 司 应 向 社 会 公 众 公 布 大 病 保 险 的 保 障 责 任 、 服 务 内 容 、 服 务 承 诺 、 咨 询 投 诉 方式 、 理 赔 流 程 及 联 系 方 式 ， 维 护 参 保 人 合 法 权 益 ， 接 受 社 会 监 督 。11 服 务 管 理 11.1 信 息 档 案11.1.1 保 险 公 司 应 建 立 和 完 善 信 息 保 密 制 度 。11.1.2 保 险 公 司 应 按 以 下 要 求 做 好 大

23、病 保 险 档 案 管 理 ： 赔 付 档 案 采 取 纸 质 与 电 子 档 案 相 结 合 ， 实 行 “ 一 案 一 档 ” 方 式 保 存 ； DB3302/T 11032018 5 建 立 赔 案 号 和 参 保 人 信 息 等 索 引 方 式 以 便 于 查 阅 ； 存 档 时 间 不 少 于 5 年 。11.2 培 训 学 习11.2.1 保 险 公 司 应 建 立 大 病 保 险 服 务 队 伍 的 学 习 培 训 和 考 核 制 度 。11.2.2 服 务 人 员 每 年 接 受 政 策 理 论 和 业 务 技 能 培 训 的 时 间 累 计 应 不 少 于 40 学 时 。

24、11.2.3 培 训 学 习 的 主 要 过 程 应 以 书 面 、 电 子 文 件 等 形 式 予 以 记 录 ， 并 至 少 保 存 2 年 。11.3 质 量 管 理11.3.1 保 险 公 司 应 制 定 服 务 质 量 考 核 评 价 制 度 ， 建 立 以 投 保 人 和 被 保 险 人 满 意 度 为 核 心 的 大 病 保 险 服务 评 价 体 系 。11.3.2 保 险 公 司 应 采 取 年 度 考 核 、 日 常 检 查 和 随 时 抽 查 相 结 合 的 办 法 对 分 支 机 构 开 展 服 务 考 核 工 作 。 DB3302/T 11032018 6 参 考 文

25、献1 保 监 发 2016 86号 中 国 保 监 会 关 于 印 发 保 险 公 司 城 乡 居 民 大 病 保 险 投 标 管 理 暂 行 办 法 等 制 度 的 通 知2 国 办 发 2015 57号 国 务 院 办 公 厅 关 于 全 面 实 施 城 乡 居 民 大 病 保 险 的 意 见 3 保 监 发 2015 105号 中 国 保 监 会 关 于 印 发 大 病 保 险 统 计 制 度 的 通 知4 甬 政 办 发 2015 197号 人 民 政 府 办 公 厅 关 于 完 善 大 病 保 险 制 度 的 补 充 意 见 5 保 监 发 2013 19号 中 国 保 监 会 关 于 印 发 保 险 公 司 城 乡 居 民 大 病 保 险 业 务 管 理 暂 行 办 法 的 通 知6 甬 政 办 发 2013 268号 宁 波 市 人 民 政 府 办 公 厅 关 于 开 展 城 乡 居 民 大 病 保 险 工 作 的 实 施 意见 7 发 改 社 会 2012 2605号 六 部 委 关 于 开 展 城 乡 居 民 大 病 保 险 工 作 的 指 导 意 见 8 保 监 会 令 2010 4号 人 身 保 险 业 务 基 本 服 务 规 定 _