医院维权之法律责任与举证.ppt

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1、医院维权之法律责任与举证,医疗事故中医疗机构的民事法律责任 医疗事故中医疗机构及其人员的行政法律责任 医疗事故中医务人员的刑事法律责任 医疗事故中医疗机构及其人员的举证责任 医疗事故的预防,医患纠纷中的民事法律责任,民事法律关系的原则： 1、平等主体 2、真实意思表示 3、双方意思表示一致 4、实施违约行为承担违约责任 5、等价交换,民事主体资格医疗机构,不是医务人员个人会诊、出诊人发生的医疗事故，为邀请单位私自外出行医，为接受行医者的机构科研机构不具有医疗事故责任主体资格产品质量责任，生产厂家为第三人,真实意思表示，双方意思表示一致,诊疗活动中的知情同意：告之义务、查阅病历 临床实验：告之内

2、容、同意书、免收费 名誉权：ALDS、性病 肖像权；学术报告 处分权：组织、脏器处理权,患方违约,病人私自外出手术签字同意书不具有完全行为能力人的看护责任问题拖欠医疗费用滞留尸体,关于民事责任,概念：民事责任是指进行了民事违法行为的人在民法上承担的对其不利的法律后果。 分类：1、违约责任与侵权责任2、财产责任与非财产责任,侵权行为的概念,广义：指应对他人的财产或者人身损害承担民事责任的行为。包括一般侵权行为和特殊侵权行为。 狭义：指因为过错侵害他人的财产或者人身并应当承担民事责任的行为。仅指一般侵权行为（构成要件完全具备）。,侵权行为的构成要件,行为违法 有损害事实 违法行为与损害事实之间有因

3、果关系 主观有过错,侵权行为的归责与免责,归责原则1、过错责任原则（明确主观过错与推定过错责任）2、无过错责任原则3、公平责任原则 免责事由1、阻却违法性的事由：正当防卫和紧急避险2、不可抗力3、受害人过错,特殊侵权行为,国家机关职务侵权 产品责任 高度危险作业致人损害（其免责事由为受害人的故意造成） 污染环境致人损害（适用无过错责任原则） 地面施工致人损害 建筑物致人损害（适用过错推定原则） 饲养动物致人损害（适用无过错责任原则） 被监护人致人损害（适用无过错责任原则）,承担民事责任的方式,停止侵害 排除防碍 消除危险 返还财产 恢复原状 修理、重作、更换 赔偿损失 支付违约金 消除影响、恢

4、复名誉 赔礼道歉,医疗事故的行政法律责任,1、医疗机构： 2、直接责任者： 鉴别：处分与处罚：罚款与罚金行政拘留与刑事拘留,医疗事故的刑事法律责任,中华人民共和国刑法第335条：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人员死亡或严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或拘役。（犯罪客体） 形式：表现为侵害了就诊人的身体健康的权利 实质：危害了医疗卫生秩序，是对不特定公民人身健康权利的一种威胁。,（犯罪客观方面） 一，必须是医务人员严重不负责任， 违反法律、法规、规章以及医疗卫生技术操作规程。 二，医务人员实施的危害行为必须造成就诊人员死亡或严重损害就诊人员身体健康 三，医务人员实施的危害行为与就

5、诊人死亡或身体健康的严重损害之间必须存在直接的因果关系,（犯罪主体） 特殊主体即医务人员指经过国家规定的考核，取得相应资格并注册，在医疗机构中任职的卫生技术人员。 （主观方面） 过失犯罪：疏忽大意、过于自信 过失违法性：违反法律、法规、规章、制度、技术操作规程 过失危害性：危害结果实际发生死亡、严重损害就诊人健康,关于举证责任,举证责任的含义,举证责任包括行为意义的举证责任和结果意义的举证责任。 行为意义的举证责任是指当事人对其主张的事实所负担的提供证据加以证明的责任。 结果意义的举证责任是指待证事实处于真伪不明状态时，主张该事实的当事人所应承担的不利后果。,证据对事实的证明存在三种情况： 一

6、种是证明事实为真实， 一种是证明事实为虚假， 一种是事实真伪不明。,举证责任的分配原则,一般规则：民事诉讼法对举证责任的分配，规定了“谁主张，谁举证”的原则。 倒置原则：医疗行为致人损害的侵权诉讼的举证责任倒置。 特殊原则：依照法律和有关规定无法确定时，由审判人员根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人举证能力、证据距离等因素，确定举证责任的承担。,要正确识别“倒置”,一般构成侵权行为要有4个要件： 行为人的行为有违法性；行为人有主观过错；有损害后果；违法行为与损害结果有因果关系。 在分配举证责任上，要求医疗机构就医疗行为与损害结果的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证责任，并不是所有举证责

7、任都“倒置”。,患方不能完全免责,患者在起诉时要有起诉证据，提出主张时也要有相对人、机构、损害等证据和要求赔偿的证据。 不论什么案件，当事人双方首先在法律地位上是完全平等的，在客观地位上才有弱势和强势之分。,从一案例看医患双方举证责任分担事例：年月，患者位某因难产到某人民医院接受治疗，医院为其进行了剖腹生产，手术很顺利，伤口愈合很好。出院后，位某却时常感到腹内疼痛。年月，经另一家医院诊断，其腹腔内存有手术用的纱布。位某认为，从年月至今，自己未在任何医院实施过手术，这块手术用纱布的存在，肯定是某人民医院遗留的，于是要求院方承担责任，赔偿物质和精神方面的损失。而医院坚持认为，手术是正常的，有病历和

8、手术器械清单作证，纱布遗留在腹内，不是医院的责任。拒绝赔偿，于是成讼。二、患者应该承担请求精神损害赔偿方面的证据。在医疗事故中，由于医务人员的过失而造成的医疗事故，比如将器械、纱布遗留在腹腔内，或误切除器官等等，除了给患者带来的各种物质上的损失外，更主要是给患者带来的精神上的损害。根据最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释第十条规定，患者主张请求精神损害赔偿的，应提供以下证据：身体受到损害后所造成的后果；某人民医院承担责任的经济能力；被告某人民医院所在地居民平均生活水平情况；患者如果构成伤残，还必须提供权威部门鉴定的伤残等级鉴定书。医院应承担以下举证责任一、医院在为患者治疗

9、过程中无过错责任的证据。医院手术的专业性决定了医患双方对手术过程中损害危险的发生的控制能力有巨大差异，只能由医院承担对手术过程无过错的举证责任。患者作为手术的受害者，一般无法控制手术过程中可能发生的侵权危险的发生，对手术过程中是否有侵权行为发生、医生有无过错基本处于无证据状态。因此，最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条第一款第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”此条规定明确、具体，在患者证明损害结果的存在和致害医疗机构后，如果医疗机构对侵害行为予以否认，应负举证责任。,这是一起比较典型的医疗事故损害赔偿案

10、件。在诉讼过程中，医患双方的举证责任应该如何承担？提醒：患者位某应该承担以下举证责任,一、患者在某人民医院接受手术和侵害结果存在的证据。民事诉讼法第六十四条确定了“谁主张、谁举证”的原则，最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定则对其进行了具体化。位某主张某人民医院承担赔偿责任，必须对自己提出的诉讼请求所依据的事实提供证据加以证明。在某人民医院治疗的病历和相关票据。用来证明位某在某人民医院接受手术治疗及造成的损失。在另外医院的病历（诊断结果）及相关票据。用来证明位某的腹腔内存有遗留的手术用纱布亦即侵害结果的存在和为此造成的损失。,二、医院为自己的主张提供证据。民事诉讼法第六十四条第一款规定：“当

11、事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”本案中，医院认为，当事人是在年月在该院接受手术，而本院的病历反映出手术是成功的，腹腔内遗留纱布，或者是别的医院所为，或者是其它原因所为。医院这样认为是请求法院确认一种新的法律关系存在，即患者和其它医院之间存在医疗纠纷，从而达到摆脱自己承担责任的目的。对此观点，医院应该承担举证责任，证明这种事实的存在，否则，法院不予支持。,最后，关于医院提供的病历证据的证明效力。在医疗事故损害赔偿案件中，医院方面会向法庭提供病历证明自己没有过错。笔者认为，病历只是医生对治疗过程的记载，这种记载，是医生的单方面行为，患者是没有参与的，对病历的内容记载，患者是不知晓的。在本案

12、中，如果确实是某人民医院的医生疏忽，把纱布遗留在患者的腹内，病历上是绝对不会出现纱布遗留的记载，手术后的器械清单上也不会出现少一块纱布的记载。因此，医院保留的病历内容在很大程度上取决于医生的主观判断，并不能全面地反映患者当时就诊的全部情况。因此，病历对于整个案件来说，只能是一个辅助性证据，并不能直接证明医院对侵害行为予以否认。,关于举证时限,民事诉讼法没有举证期限的明确规定。 司法解释：当事人在举证期限内不提供证据材料的，将导致证据失权（即视为放弃举证权利）的法律后果。 对当事人的诉讼权利影响很大。 应当对当事人的诉讼权利提供充分的保障途径。,1、确定法院应当在诉讼中充分行使释明职责，在送达案

13、件受理通知书和应诉通知书的同时，向当事人送达举证通知书。 2、根据不同案件类型的特点载明举证责任分配的原则和要求、可以向法院申请调查收集证据的情形、根据案件情况指定的举证期限以及逾期提供证据的法律后果。 3、在法院指定期限的情况下，为保障当事人有收集、提供证据充分的时间，举证期限不能少于日。,4、当事人在举证期限内不提交证据材料虽可导致证据失权的后果，法院审理时不组织对该证据的质证，但为充分体现诉讼契约的精神，在对方当事人同意的情况下，法院仍然应当组织对该证据的质证。 5、当事人在举证期限内确有困难的，可以在举证期限内申请延期举证。在延长的举证期限内提交证据仍有困难的，可以再次提出延期的申请。

14、,举证倒置给医院带来什么？,1、医方也有“举证难” 医学的“双重效应” 误诊误治难避免 患方隐瞒病史 患方的不理解不配合 医学的局限性 医生不得不自保。,如何履行举证责任,应当从医学专业，从对疾病的认知，从是否履行了注意义务，是否遵守了“知情同意”原则等方面来证明医生和医院无过错。 对患者的权益要了解。医疗机构了解患者的权益，尊重这些权利是个积极的办法。同时医院和医务人员也要了解患者的义务，在抗辩时多从患者是否违反了医院制度，是否侵犯医务人员人格，是否对医疗积极配合，是否同意检查，是否交纳医疗费用等方面考虑。,医患关系的特殊性。,建立这个“合同关系”时不完全自愿，患某些疾病的病人无法选择医院，

15、医院也不能拒绝病人。 但还有民事活动中的基本特点，比如患者来医院，对医院的条件、服务、费用能不能接受？医院接受患者，将提供什么样的服务等，通过“合约”的形式稳定下来，那么法官在处理纠纷时会更有依据。,预防措施,针对医疗机构承担的举证责任，为了预防和及时妥善处理医疗侵权纠纷，医疗机构必须做好以下工作： （1）日常工作中，一定要重视收集能够证明医疗行为必要性、合理性、安全性的资料。 (2)对本院所实施的各种诊疗护理方法、措施，进行一次清理审查。,(3)诊疗护理过程中，需采用的实验性诊疗护理措施，一定要按有关程序报批并获得患者同意后方可实施。 (4)诊疗护理中使用的一切药品、器械和用品，采购时一定要

16、索取并保存有关产品说明、质量证明、产品标准规范及安全性资料，分类存档，方便举证。 (5)发生医疗纠纷，医疗机构必须及时安排专门人员保存所有证据材料，包括病历、实物等。,(6) 对死因不明或死因有争议的患者，医院必须及时、主动依法定程序报告，依法主动申请尸体解剖，必要时进行病理检查。如果死者家属不同意尸解，医疗机构必须告知后果并且由死者亲属签字确认，以往那种“口头告知”随着新规则的颁布，医疗机构将面临举证不能的困境。同理，发生损伤的，如损伤原因不明，应及时申请损伤原因的鉴定。 (7)医护人员勤谨、敬业、好学，做到基本功扎实是预防医疗过错侵权的关键措施，特别是面对危重病人的紧急医疗，更显示出基本功

17、扎实的重要性。,让医与法协调起来,依法治院，加强管理 学法、懂法，维护合法权益 一切医疗行为，包括疾病(身体)检查、化验、诊断、治疗、护理及相关管理活动的全过程，医疗机构都应达到专业上要求的注意程度。,判断医疗行为是否达到注意程度的标准，必然要求医疗机构能举证证明所实施的医疗行为是必要的、合理的、安全的(此所谓安全，指医疗行为对人体的危害是在可预见的合理危险的范围内)。 必要性与合理性的判断，主要涉及医疗行为是否有过错， 安全性判断则主要涉及医疗行为与损害结果是否存在因果关系。 医疗机构履行职责，实施医疗行为的过程，就是一个收集资料(证据)，以作出正确判断，采取合理措施的过程。如果资料收集不准确、全面，提出诊疗护理措施就可能会有错误，医疗行为就会给病人带来危害，反之亦然。,