医院程序文件汇编.doc

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1、 程序文件 ISO9001： 2008 编 号： 版 本： QP /A0 版 权： 文件状态：受控文件 编 制： 批 准 人： 生效日期： 2009 年 4 月 1 日 持 有 人： 泸州医学院附属中医 医院 泸州医学院附属中医医院 文件编号： LZZYY/QP 程 序 文 件 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 1页 共 3页 目 录 LZZYY/QP410-1 医院质量管理体系运行控制程序 LZZYY/QP423-1 医 院质量管理体系文件控制程序 LZZYY/QP424-1 医院质量记录管理控制程序 LZZYY/QP424-2 医院病案管理工作控制程序 LZZYY/QP42

2、4-3 医院外来文件管理控制程序 LZZYY/QP510-1 医院承诺管理控制程序 LZZYY/QP541-1 医院质量目标管理控制程序 LZZYY/QP542-1 医院质量管理体系策划程序 LZZYY/QP553-1 医院内部沟通控制程序 LZZYY/QP560-1 医院质量管理体系管理评审控制程序 LZZYY/QP621-1 医院人力资源管理控制程序 LZZYY/QP622-1 员工培训管理程序 LZZYY/QP630-1 医院设备维护管理程序 LZZYY/QP630-2 医用氧气、水、电、储运供应控制程序 LZZYY/QP640-1 医院环境管理控制程序 LZZYY/QP640-2 医院

3、安全保卫及消防控制程序 LZZYY/QP640-3 “ 5S”管理工作程序 LZZYY/QP710-1 医院产品实现策划控制程序 LZZYY/QP721-1 医疗服务需求控制程序 LZZYY/QP722-1 医院服务合同评审程序 LZZYY/QP722-2 医院合同评审 程序 LZZYY/QP723-1 医院与病人沟通程序 LZZYY/QP741-1 医院采购控制程序 LZZYY/QP741-2 医院 供应商 控制程序 LZZYY/QP743-1 医院入库验收程序 LZZYY/QP752-1 门诊病人诊疗服务控制程序 LZZYY/QP752-2 住院病人诊疗服务控制程序 LZZYY/QP752

4、-3 病人出院跟踪服务控制程序 LZZYY/QP752-4 急诊病人诊疗服务控制程序 LZZYY/QP752-5 病房家政管理控制程序 LZZYY/QP752-6 整体化护理程序 LZZYY/QP752-7 护理查房过程控制程序 LZZYY/QP752-8 护理服务过程控制程序 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 2页 共 3页 LZZYY/QP752-9 住院病人营养膳食控制程序 LZZYY/QP752-10 院内感染预防控制程序 LZZYY/QP752-11 健康教育程序 LZZYY/QP752-12 执行

5、医嘱过程 控制程序 LZZYY/QP752-13 病人辅助诊断控制程序 LZZYY/QP752-14 输血控制程序 LZZYY/QP752-15 医疗护理规程控制程序 LZZYY/QP752-16 重大手术管理程序 LZZYY/QP752-17 危重病人抢救控制程序 LZZYY/QP752-18 医疗纠纷控制程序 LZZYY/QP752-19 院内、外会诊、转科、转院管理程序 LZZYY/QP752-20 医疗文件书写控制程序 LZZYY/QP752-21 灭菌确认控制程序 LZZYY/QP752-22 购置灭菌产品控制程序 LZZYY/QP752-23 灭菌产品放行控制程序 LZZYY/QP

6、752-24 夜间急诊用血控制程序 LZZYY/QP753-1 医院标识和可追溯性控制程序 LZZYY/QP754-1 病人财产管理控制程序 LZZYY/QP755-1 医院产品防护控制程序 LZZYY/QP760-1 医院监控和测量装置控制程序 LZZYY/QP821-1 顾客满意度管理程序 LZZYY/QP822-1 医院内部质量审核控制程序 LZZYY/QP823-1 医院质量服务控制程序 LZZYY/QP824-1 医院产品质量检查控制程序 LZZYY/QP830-1 医院不合格品控制程序 LZZYY/QP852-1 医院纠正措施控制程序 LZZYY/QP853-1 医院预防措施控制程

7、序 LZZYY/QP853-2 医院突发事件应急控制程序 LZZYY/QP853-3 传染性非典型肺炎突发疫情应急处理程序 LZZYY/QP853-4 突发公共卫生事件应急程序 泸州医学院附属中医医院 文件编号： LZZYY/QP410-1 程 序 文 件 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 1页 共 3页 医院质量管理体系运行控制程序 1.目的 说明医院建立实施和 保持质量管理体系的总体性要求及对质量管理体系文件编制的总要求。 2.适用范围 适用于对医院质量管理体系运行及其文件编制的控制。 3.职责 3.1 最高管理者 3.1.1 建立、实施和保持质量管理体系； 3.1.2 批

8、准质量手册，发布质量方针和质量目标。 3.2 管理者代表 3.2.1 确保质量管理体系的进程得到建立和保持。 3.2.2 向最高管理者报告质量管理体系的业绩，包括改进的需求。 3.2.3 识别顾客需求，在整个组织内促进满足顾客需求意识的形成； 3.3 质量管理科 3.3.1 在管理者代表的领导下 ,对质量管理体系的 过程加以识别和控制，确保医院质量管理体系正常运行。 3.3.2 组织编制、修订，形成与质量方针和目标一致的质量管理体系文件； 4.工作程序 4.1 根据顾客（病人等）需求，规范和管理为实现医疗服务产品实现、确保服务质量所必须的过程。 4.1.1 为实施质量管理体系、实现组织的质量方

9、针和质量目标，根据ISO9001:2000， ISO9002:1994/EN46002:1996/ISO13488:1996 标准的要求，结合医院实际，建立和维持文件化的管理体系，并通过最高管理者推动、实施，保持和持续改进质量管理体系。 4.1.2 质量管理科对质量管理体系的过程进行识别，这些过程可以从识别顾客的需求到顾客评价的大过程，也可以是具体质量活动的子过程。明确过程控制的方法及过程之间相互顺序和接口关系，通过识别、确定、监控、测量、分析等对过程进行管理，并采取改进措施，实现策划结果，进行持续改进。 4.1.3 质量管理科负责编制相应程序文件 ,指导科室编制工作手册 . 泸州医学院附属中

10、医医院 文件编号： LZZYY/QP410-1 程 序 文 件 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 2页 共 3页 4.2 医院的产品实现覆盖的范围： 4.2.1 医疗服务； 4.2.2 资源管理； 4.2.3 医疗服务产品实现（删减产品设计与开发章节）； 4.2.4 测量、分析与改进。 医院编制质量管理体系程序，旨在描述以四大主题内容为主的质量管理体系的范围及其详略程度。 4.3 根据医院的实际情况，医院管理体系文件分为四层： 文件包括质量手册、程序文件、服务工作规范、服务作业指导书、外来文件、质量策划与质量计划、质量记录文件。文件规定应与实际运作保持一致，应随着 质量管理体系

11、及质量方针、质量目标的变化，及时修订质量管理体系文件，定期评审，确保其适宜性、充分性和有效性，参见医院质量管理体系文件控制程序。 文件的繁简程度取决于医院规模和专业设置情况、医疗过程的复杂程度、适用的法律法规和行业规定的要求、科室间的相互关系及医院员工的素质和能力。 建立并保持质量记录，以提供质量管理体系符合要求和有效运行的证据。记录应保持清晰、易于识别和检索。编制形成文件的程序，以规定记录的标识、贮存、保护、检索。 文件以纸张形式为主，按照医院质量管理体系文件控制程序进行管理。 一层 二层 三层 质量手册 （质量方针、目标） 程序文件 作业指导书 工作规范 质量记录 四层 泸州医学院附属中医

12、医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP410-1 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 3页 共 3页 4.4 质量管理体系文件编写 4.4.1 最高管理者及管理者代表提出编写质量管理体系文件任务并下达到质管科。 4.4.2 质管科在管理者代表的指导下，制定质量管理体系文件编写计划及分工细则，并拟定编写提纲（结构框架）。 4.4.3 各科室按编写提纲的要求，结合自己科室的特点，按照国家法律、法规及医院有关医疗法则编写。 4.4.4 科室初稿完成 后，交质管科，由质管科进行审阅，并提出修改意见下发至相关科室进行修改。 4.4.5 修改后将文件汇总至质管科，由质管科统一上报

13、医院管理层进行讨论、审批，通过最高管理者发布、批准质量手册、管理者任命书，质量方针批准令，同时办理知识产权。 4.4.6 审批定稿后，由质管科按统一标准化版面设计、编排、印刷、装订、登记后，发放至各科室，生效使用。 5.相关及支持性文件 ISO9001： 2000， ISO9002： 1994/EN46002： 1996/ISO13488： 1996 质量管理体系标准 医院质量管理体系文 件控制程序 医院建立与实施质量管理体系策划 6.记录 质量体系文件的组织与实施及文件编写管理全过程均以文字方式存档。 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP423-1 版 次：

14、QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 1页 共 4页 医院质量管理体系文件管理控制程序 1.目的 保持医院质量管理体系文件的严肃性，确保医院各相关部门（科室）使用有效的文件。 2.适用范围 适用于医院质量管理科对质量管理体系有关的所有文件的管理与控制。 3.职责 3.1 医院最高管理者负责批准、发布质量手册； 3.2 管理者代表负责审核质量手册； 3.3 质管科负责医院质量文件及资料的管理与控制工作； 3.4 医务科、护理部和质管科负责监督医疗技术性文件的执行情况，并反馈至管理层； 3.5 各临床科室负责人负责本科室相关管理程序文件的拟稿、本部门专用文件的使用与保存及参考书籍的选择。 4.工

15、作程序 4.1 文件的分类及编号要求 4.1.1 按文件的层次可将文件分为如下四层： 第一层文件：质量手册； 第二层文件：程序文件； 第三层文件：作业指导书、工作规范； 第四层文件：质量 记录文件。 4.1.2 按文件的性质可将文件分为如下两类： 第一类：受控文件； 第二类：非受控文件。 受控文件即为质量管理体系要素提供信息的文件。受控文件统一由质管科提出并分类编号，经管理者代表批准，加盖“受控文件”印章并注分发号（非受控的记录文件可酌情不加盖“受控文件”印章）。 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP423-1 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第

16、2页 共 4页 4.2 文件的编写 4.2.1 质管科编写质量手册 和程序文件。 4.2.2 临床科室编写医疗 技术性文件（包括工作手册、工作流程、作业指导、操作规范等）。 4.2.3 职能科室参照相应的法律法规，结合医院的具体情况编写专业管理性文件。 4.3 文件的审批 4.3.1 质量手册和程序文件由管理者代表审核，执行院长批准。 4.3.2 医疗技术性文件由技术院长、医务科科长审核批准。 4.3.3 其他管理性文件由质管科审核，主管院长批准。 4.4 文件的发放 4.4.1 不得随意使用未加盖“受控文件”印章的管理性文件的复印件。 4.4.2 受控文件由文件领用人在文件发放登记上签字 ，

17、质管科按范围发放。 4.4.3 文件破损严重、影响使用时，应到质管科办理更换与原文件分发号相同的新文件，质管科将破损文件收回、销毁。 4.4.4 文件丢失，应到质管科说明原因（必要时应做出检讨），办理领用新分发号的新文件，将作废文件的分发号通知各部门，防止误用。 4.5 文件的更改、作废、保留与销毁 4.5.1 文件需更改时，由文件更改提出部门的负责人填写文件更改登记，说明更改原因，对重要的更改（如技术参数）还应附有充分的证据； 4.5.2 文件更改批准后，由质管科实施更改。文件更改时注明更改标记和更改生效时间 ，并按文件发放登记发放修改后的文件，同时收回作废的文件，同时下发文件更改通知，告知

18、相关人员。 4.5.3 每年 6 月份由质管科组织各部门结合各自使用情况对现有质量管理体系文件进行评审，必要时予以修改。 4.5.4 经多次更改（修改状态从到 3 时）或文件需进行大幅度修改时应进行换版。原版次文件作废，换发新版本。版本编号按 26 个英文字母顺序依次循增，每个章节有自己的版本编号，并从 A0 开始，后附修改次数， A1、 A2，修改 10 次以后变为 AO、 C0 等。 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件 编号： LZZYY/QP423-1 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 3页 共 4页 4.5.5 作废的文件由质管科按文件发放登记收回并记录，需做

19、资料保留的作废文件，填写文件留用登记，由质管科加盖“保留资料”印章方可留用；需销毁的作废文件应填写文件销毁登记，由质管科统一销毁。 4.6 文件的保存与借阅 4.6.1 文控中心应拥有完整的有效版本的质量管理体系文件。 4.6.2 临时借阅文件时，应填写文件借阅登记，经文控中心负责人批准，在指定时间归还。 4.7 文件书 写格式及编码说明 4.7.1 质量手册编码说明 PG /QM PG 凤凰医院集团 QM 质量手册 内的字母表示该质量手册所在医院的英文缩写。 4.7.2 程序文件项目 a)文件名称 b)编制文件的目的（制定标准、规范方案、提高水平）； c)文件的适用范围（适用的医院范围、适用

20、的质量活动）； d)执行程序时相关人员的职责（质量活动涉及的相关人群与岗位职责）； e)工作程序的具体描述（完成质量活动的具体路径）； f)相关及支持性文件（通用标准、权威论着、知名杂志、科研成果等） ； g)文件执行后的记录。 4.7.3 程序文件编码说明： PG /QP PG 凤凰医院集团 Q 质量 P 程序 前几个 内的字母表示该程序所在医院的英文缩写，后三个 内的数字表示该程序满足标准的质量要素的对标要求，最后一个 表示满足同一标准要素的程序文件的流水号。 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP423-1 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第

21、4页 共 4页 4.7.4 科室工作手册项目： a)最高管理者追求 b)医院宗旨 c)医院质量方针与医院年度目标 d)科室年度质量目标 e)服务承诺 f)科室岗位设置 g)工作流程 h)岗位职责 i)工作程序 j)工作制度、规范、作业指导书 k)记录样表 4.7.5 科室工作手册编码说明： PG /WM/ W 工作 M 手册 第一个 为字母，分别代表： F：职能科室 M：医疗科室 E：医技科室 后三个 为各科室编号 4.7.6 受控文件 发放号 a)按质量手册、程序文件、科室工作手册、记录文件顺序编制发放流水号。 b)质管科做好发放清单。 5.相关及支持性文件 医院质量记录管理控制程序 6.记

22、录 医院质量管理体系文件清单 文件发放、留用、销毁登记 文件更改登记 文件借阅、复制登记 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP424-1 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 1页 共 3页 医院质量记录管理控制程序 1.目的 为改善医疗质量提供依据，验证各项医疗活动 的执行过程对医疗规范要求的符合性、医院质量管理体系的有效性，有利于医疗服务产品的标识和可追溯性。 2.适应范围 适用于本医院所有与质量管理体系活动（包括管理活动、医疗活动、护理活动、保障活动等）有关的医疗质量记录的管理。 3.职责 3.1 质管科负责各部门质量记录的编号、发放、监督、检

23、查、销毁工作。 3.2 各部门负责本部门相关质量记录的填写、收集、整理、保存工作。 4.工作程序 4.1 科室领导负责收集、整理质量记录。 4.2 质量记录由质管科统一进行标识编号，每种质量记录有唯一的名称和编号。 4.3 质量记录的填 写 4.3.1 质量记录填写要及时、真实、内容完整、字迹清晰、不得随意涂改。如因某种原因不能填写的项目，应说明理由，并将该项用单杠划去。各相关栏目负责人签名不允许空白。 4.3.2 如因笔误或内容不完善需要修改原数据，应采用单杠划去原数据，在其上方写更改后的数据，加盖更改人的印章（或签字）。 4.4 质量记录的保存与保护 4.4.1 各部门必须把所有质量记录分

24、类，按时间顺序整理好，存放于安全、通风、干燥的地方，所有记录要保持清洁，防止文件的损坏与丢失。 4.4.2 质管科编制质量记录清单，将医院所有与质量管理体系 运行有关的记录汇总，包括名称、编号（版本）、保存期、使用部门等项内容，交管理者代表审批，并汇总备案的原始记录样本。各部门应将本部门使用的质量记录清单作为部门工作手册的附录，并汇总本部门的原始质量记录样本。 4.4.3 质管科每三个月检查一次各部门质量记录的使用情况。 泸州医学院附属中医医院 文件编号： LZZYY/QP424-1 版 次： QP/AO 程 序 文 件 修改状态： 0 页 码：第 2页 共 3页 4.4.4 文件的保存期限

25、a)文件修改记录：修改后 1 年； b)管理评审记录：下次管理评审后 1 年； c)产品要求评审记录：产品交付后 +责任期 +保险期限； d)产品监视、测量记录：产品监视、测量后 +责任期 +保险期限； e)内审记录：下次内审后 1 年； f)培训记录：被培训人离开单位后 N 年（依据情况自己确定）； g)EN46000 标准要求记录：有效期满后至少 2 年。 4.5 质量记录的销毁 参见医院文件书写控制程序 4.6 质量记录的格式及编码说明 4.6.1 质量记录的格式分别由各部门负责组织编制，经管理者代表审批，交质管科备案。 4.6.2 各相关部门可根据工作需要提出质量记 录的格式，进行设计

26、或更改，执行医院文件控制程序有关文件更改的规定。 4.6.3 质量记录的编码 QR/ QR 质量记录 第一个 字母代表该记录适用科室类型： G：全院 F：职能科室 M：医疗科室 E：医技科室 后四位 内数字，其中前两位为该记录适用科室的代码，后两位为该类记录的流水号。若为全院通用，则前两位数字位 00。 4.6.4 发放各种质量记录的控制部门为备品库，发放时进行登记，以备检查核实。 泸州医学院附属中医医院 文件编号： LZZYY/QP424-1 程 序 文 件 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 3页 共 3页 4.7 质量记录的添加及删除 各科室因业务需要，对质量记录增删时，需

27、向文控中心申请、登记。对纳入质量体系的质量记录，文控中心应随时修订质量记录清单。 5.相关及支持性文件 医院质量管理体系文件控制程序 6.记录 质量记录清单 文件发放、留用、销毁登记 文件更改申请单 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP424-2 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 1页 共 2页 病案管理工作控制程序 1.目的 确保医疗文件完整性、长期有效性，为医疗服务产品及过程符合要求、医院质量管理体系有效运行提供信息。 2.适用范围 适用于病案（急诊病案、住院病案、家病病案等）管理工作全过程。 3.职责 3.1 急诊室医生负责书写、装订急诊病

28、历，每月末交病案室登记、存放、管理。 3.2 家病科医保患者的病案，由病案室统一管理。 3.3 病案管理人员负责病案的整理、编码、统计分析、装订、归档上架及病案的防虫蛀、防潮、防损坏和 丢失工作。 4.工作程序 4.1 急诊病历管理 4.1.1 急诊科值班医生交班时，将急诊病历交急诊科主任。 4.1.2 急诊科主任将急诊科病历按时间顺序保管，每月装订成册，交至病案室登记、保存，保存期限为 15 年。 4.2 住院病历管理 4.2.1 住院期间的病案，保存于相应的临床科室内，由各科室护士长负责按卫生主管部门颁布的病案管理规定保管，不得损坏与丢失。 4.2.2 疗区经管护士将出院病案三日内送病案统

29、计室，经登记统计后，上报主管院长和医务科长。 4.2.3 编码员进行疾病编码，将统计数据与病案首页录入微机， 手工抄写出院病人登记及患者姓名索引卡。 4.2.4 依据病案书写规范的基本规则及要求整理、检查、核对病案，记录缺陷或不合格内容，通知科室医生修改补充。 4.2.5 按一定的保存规则装订编码、归档上架、接序分类放置，便于检索查找，不得丢失与损坏，保存期限为 15 年。 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP424-2 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 2页 共 2页 4.3 家病科病历管理 4.3.1 家病科非医保病人的病历由家病科自行管理，

30、 以出院日期为准，每月集中一次，保存期限为一年。 4.3.2 家病科医保病人的病历于治疗结束填写完整后，每月装订成册，交至病案室登记、保存，保存期限为 15 年。 4.4 病案的复印 按医疗事故处理条例有关病案复印章节要求，复印者持单位介绍信，填写病案复印申请单，经主管院长审核批准，到病案室登记后，对所需部分病案进行复印。 4.5 病案的销毁 参见医院文件书写控制程序。 5.相关及支持性文件 医疗事故处理条例 国际疾病分类 ICD-10 编码 医院文件书写控制程序 6.记录 病案复印申请单 病案复印登记本 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP424-3 版 次：

31、 QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 1页 共 2页 医院外来文件管理控制程序 1.目的 确保在医院各有关场所（职能科室、业务科室、后勤科室）使用外来文件的有效版本，保持外来引用文件的严肃性。 2.适用范围 适用于与质量管理体系有关的所有外来文件的控制和管理。 3.职责 3.1 质管科负责对各部门接收到的所有外来文件进行识别和审批，对与质量管理体系有关的外来文件统一进行登记、编 号后存放于各相关科室。 3.2 质管科负责对发放到医院外部（如连锁医院、上级单位等）的受控文件进行发放登记、更改及作废的控制。 3.3 医务科负责每年定期核查临床科室所使用的国际标准、国家标准、部颁标准、行业标准等

32、外来文件版本的有效性，及时更换过期文件。 3.4 其他职能科室负责核查相应管辖科室所执行的有关的国家及地方等法律法规性文件的有效性。 3.5 专家技术委员会负责对专业技术参考文献的引入前的认定。 4.工作程序 4.1 质管科负责每六个月到各职能科室对新的外来文件进行识别。 4.2 经质管科识别确认，与质量管理 体系相关的外来文件由质管科统一进行登记、编号，并建立外来文件清单。 4.2.1 编码分类： a)法律法规（国际标准、国家标准、国家法律、地方性法律法规）； b)教材（各级院校采用的最新版本的教科书）； c)权威论著（由出版社正式出版的或由权威人士编著的著作、论文、科研成果）； d)集团管

33、理模式（由集团及各直营医院制定的各项规章制度、规范模式）； 4.2.2 编码说明： OD/ O 外部 D 文件 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP424-3 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 2页 共 2页 第一个 为字母，分别代表文件所属类别： L：法律法规 B：教材 I：权威论著 M：集团管理模式 后三个 为文件编号，最后四个 为具体页码。 4.3 相关科室文件领用人在文件发放登记上签字，领取带有文件分发号并加盖“受控文件”印章的外来文件或其复印件。各科室有外来文件清单和外来文件原件或复印件。 4.4 当外来文件需要更改或上级部门下发新版文

34、件与原文件冲突时，需进行确认，获取新版 ，旧版收回，按文件的更改、作废和销毁执行。新版外来文件应有与原文件不同的唯一编号，便于追溯。参见文件控制程序。 4.5 文件的保存与管理应由各科室分散保管，质管科留有外来文件清单，必要时可留有外来文件的原件或复印件。 5.相关及支持性文件 医院质量管理体系文件控制程序 6.记录 外来文件清单 文件发放、留用、销毁登记 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP510-1 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 1页 共 2页 医 院承诺管理控制程序 1.目的 a)医院的管理承诺确保医院质量管理体系的建立、实施、持续改进

35、的有效性，不断发展完善； b）医院的服务承诺确保医院的医疗保健服务不断满足顾客的需求和期望，增强顾客满意。 2.适用范围 医院管理层、各职能部门和科室主管及全院员工。 3.职责 3.1 医院最高管理者决定并发布管理和服务承诺，负责对遵守承诺情况监督、考核。 3.2 医院管理层、各职能部门和科室主管负责向员工宣传、教育，贯彻实施及考评监督。 3.3 医院全体员工必须牢记承诺的内容，做诚信守诺的模范员工 。 4.工作程序 4.1 管理承诺 4.1.1 医院最高管理者采取所有的必要的措施（包括培训、会议、板报宣传、文件等方式），确保有关顾客要求、法律法规要求的重要性为医院各级人员所理解，并在工作中严

36、格遵守。 4.1.2 制定医院的质量方针。 4.1.3 确保医院质量目标的制定，以及科室质量目标的展开。 4.1.4 定期进行管理评审，确保质量管理体系的适宜性、有效性和充分性。 4.1.5 确保每一项质量活动资源的获得。经过培训的人员、资金、设施、设备、技术、方法、环境、信息，保证质量管理体系有效进行，满足顾客需求。 4.1.6 在管理层中任命管理者代表。 4.2 服务承诺 4.2.1 实行专家门诊、住院、手术 “一条龙 ”的医疗服务，医疗技术放心； 4.2.2 提供 “宾馆式 ”医院设施，休养环境放心； 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP510-1 版 次

37、： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 2页 共 2页 4.2.3 实行 “五星级 ”模式服务，服务质量放心； 4.2.4 实行住院 “一日清单制 ”，诊疗收费放心； 4.2.5 实行单病种计划治疗，按时出院放心； 4.2.6 建立绿色急救通道，急救及时放心； 4.2.7 开展家庭病床服务，出院后服务放心； 4.2.8 实行六元钱一日 “包餐制 ”，饮食卫生放心； 4.2.9 拒绝红包、吃请、假药、推诿病人，医德医风放心； 4.2.10 开通 “315”专线监督电话，投诉处理放心。 4.3 管理控制程序 4.3.1 医院将管理承诺写入质量手册，将服务承诺公示于医院大厅，以利医院员工和顾客监

38、督。 4.3.2 对医院管理者和员工进行诚信守诺的教育，定期考核承诺的内容，并作记录，使其在工作中能牢记承诺的内容。 4.3.3 医院管理者和员工按承诺的 内容自觉约束自己的行为，不说违背承诺的话，不做违背承诺的事。 4.3.4 承诺是铁的纪律，违背承诺者将受到严厉的追究与处理，直到受到辞退的处罚。 4.3.5 医院最高管理者应根据顾客需求、医院环境、医疗市场、人员素质的变化对承诺内容做相应的修改和补充。 5.相关及支持文件 凤凰医院集团医院管理模式 2003 年版 6.记录 医院医德行风检查记录 会议记录 培训记录 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP541-

39、1 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 1页 共 4页 医院质量目标管理控制程序 1.目的 1.1 对医院质量目标的编制依据、内容及实施程序和方法等做出规定。 1.2 通过对质量目标的管理，使医院的质量方针、质量目标得以贯彻和实现。 2.适用范围 适用医院总体质量目标和科室质量目标管理 3.职责 3.1 医院管理者代表负责医院年度总体质量目标的决策和批准，并对其完成情况进行评价。 3.2 质管科负责医院总体质量目标的制定、科室质量目标的展开与实施监督、检查考核。 3.3 部门和科室根据医院总体质量目标，展开制定本科室的质量目标，并制 定完成的质量计划，组织实施，支撑医院总体质量目

40、标的实现。 3.4 有关职能部门和科室在相应的管理职责范围内，对科室进行质量目标完成情况的测量、考核与汇总，并负责提供有关质量目标的管理数据和信息。 3.5 质管科负责汇总、分析医院总体质量目标和科室质量目标的完成情况，并向管理评审提交报告。 4.工作程序 医院质量目标作为医院质量方针与过程之间的桥梁，提供体系和过程关注的焦点，是规定医疗服务预期的结果，评价体系和过程效果的依据。具体管理控制程序如下： 4.1 制定医院质量方针 医院最高管理者根据医院的发展制定出医院 的质量方针，并确保其为医院各部门和科室人员所理解和实施。 4.2 制定医院总体年度质量目标 医院管理者代表根据医院的质量方针，结

41、合医院的实际，制定医院的总体年度质量目标，将其纳入医院的质量手册。 泸州医学院附属中医医院 文件编号： LZZYY/QP541-1 版 次： QP/AO 程 序 文 件 修改状态： 0 页 码：第 2页 共 4页 4.2.1 质量目标编制的依据 4.2.2 顾客的期望和市场信息反馈。 4.2.3 本年度的目标、上年度质量目标的实现情况、服务满足要求的程 序以及质量管理体系中存在的薄弱环节。 4.2.4 国家有关的法律法规与政策。 4.2.5 有关医疗服务工作的决策。 4.2.6 质量管理数据和信息。 4.3 质量目标的内容 4.3.1 满足医院产品质量要求的内容，如符合性可信性可用性安全性，合

42、格率，环境影响等； 4.3.2 满足医院其他要求的内容，如准时交付，产品实现后活动，价格和寿命周期等； 4.3.3 持续改进的内容，如顾客满意与改进，产品过程改进，顾客投诉的处置与改进，效率成本改进等； 4.3.4 对质量目标的要求，如与质量方针保持一致，可测量可操作可评审，便于理解和沟通。 4.4 质量目标的审批 由管理者代表主持召开会议，审议“质量目标”草案，形成正式的“质量目标”，报医院最高管理者批准后，下发实施。 4.5 质量目标的展开 质管科根据批准的医院的总体年度质量目标，在相关职能部门和科室层次上将质量目标展开，分解量化到各相关部门，建立部门和科室的年度质量目标，编制目标责任展开

43、表，报管理者代表批准。 4.6 质量目标的实施 各相关部门和科室结合各自的具体情况（也可进一步展开到岗位）编制实施措施，把质量目标转化为各自的工作任务，制定实施工作计划，提交给相应的职能管 理部门，并报质管科备案。 泸州医学院附属中医医院 文件编号： LZZYY/QP541-1 程 序 文 件 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 3页 共 4页 4.7 质量目标的沟通 4.7.1 沟通的目的：通过贯彻质量目标，效果反馈，促进员工目标管理的参与程度。 4.7.2 沟通的方式 a)规定质量目标； b)展开职能（部门）层次（岗位）过程目标； c)要求纳入过程规范； d)进行实施运作；

44、e)进行监视测量； f)进行数据分析，效果反馈。 4.8 质量目 标的调整 在质量目标实施过程中，如遇到客观原因而不能如期实现目标项目时，应及时向质管科提出调配申请，经医院管理者代表批准后，予以调整。 4.9 质量目标的评审 4.9.1 日常评审：各职能管理部门每月将质量目标的完成情况进行日常评审，系统地对不同职能层次的质量目标进行连续监测、数据汇总与逐项分析，将评审结果交到医院质管科，由质管科统一汇总，提交给管理者代表。 4.9.2 管理评审：质管科将年度质量目标完成情况提交给定期召开的管理评审会议，进行管理评审，评审质量目标的适宜性、有效性和充分性，确定是否修订、完善与改 进。 4.10

45、质量目标的检查、考核 4.10.1 质管科每半年对质量目标的实施情况进行一次检查，指导、协调和解决实施过程中的问题，以确保医院总体质量目标的实现； 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP541-1 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 4页 共 4页 4.10.2 质量审核人员依照审核计划，对各部门质量目标的完成情况进行抽查监督，并将其结果及时报告质量管理科和责任部门； 4.10.3 质管科根据检查考核、抽查监督的结果 ，依据医院对质量奖惩的规定，对质量目标实施好的部门科室予以激励。 4.10.4 质量目标实现的情况，应记录存档。 5.相关和支持性文件

46、 ISO9001： 2000 标准 ISO9002： 1994 EN46002： 1996 ISO13488： 1996 标准 医院质量管理体系策划 6.记录 医院质量目标责任展开表 医院质量目标检查记录 医院科室质量目标测量、分析报告 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP542-1 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 1页 共 3页 医院质量管理体系质量策划程序 1.目的 医院质量管理体系策划的目的是实现 ISO9001： 2000， ISO9002： 1994/ EN46002： 1996/ISO13488： 1996 条款的总要求和质量目标。

47、具体任务包括： 1.1 根据医院的质量方针，建立质量目标； 1.2 确定医院质量管理体系所需的过程，并按照过程方法管理质量管理体系； 1.3 确定所需要的资源、文件； 1.4 确定所需的测量、监控、分析活动； 1.5 质量管理体系的持续改进。 2.适用范围 适用于医院质量管理 体系的所有过程。 3.职责 3.1 医院最高管理者主持医院质量管理体系的总体策划，根据医院的质量目标，配置必要的资源，批准有关部门编制的质量策划输出文件； 3.2 管理者代表具体负责质量策划工作，并审核相关部门为质量体系总体策划和后续具体策划编制的有关文件； 3.3 质管科负责组织各有关部门进行质量体系策划，编写相应的策

48、划文件，并对实施情况进行监督检查； 3.4 各部门负责人负责组织本部门的质量策划及监督检查。 4.工作程序 4.1 选择质量管理体系策划的时机 a)建立医院质量管理体系； b)改进或者更新现有的质量管 理体系，如质量管理体系标准的修订，质量管理体系运行中发现现存的问题或预测到可能发生的问题，提高质量管理的有效性和顾客的满意程度，医院质量方针的修订等； c)为满足新的要求，调整、充实现存的质量管理体系，如新产品或顾客提出的新要求，新技术、新过程和新设施的采用，相关法规修订后的要求，医院内部结构的变化等； 泸州医学院附属中医医院 程 序 文 件 文件编号： LZZYY/QP542-1 版 次： QP/AO 修改状态： 0 页 码：第 2页 共 3页 d)医院管理体系的一体 化，如与医院原有的其他管理体系融合时，对质量管理体系的调整。 4.2 质量管理体系策划的输入 医院质量管理体系策划的输入应文件化，一般包括： a)医院的质量方针； b)医院顾客的需要和期望； c)相关的法规、标准和合同规定的产品要求； d)现存的质量管理体系的表现； e)存在的问题和改进的机会。 4.3 医院质量管理体系策划的内容 a)病人的需求； b)医院的核心竞争力和品牌特色； c)医疗服务应达到