医院感染控制工作流程.doc
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1、 扎旗人民医院 医院感染控制工作流程 医院感染管理委员会 制定医院 感染管理规划、制度 医院感染管理科 科室感染管理小组 措制 施定 控 制 落实院感控制措施与制度 院感病例报告 落实感染管理制度 合理应用抗生素 制定科室控制措施 教医 育院 培感 训染 知 识 预防控制院感知识培训 预防控制院感技能培训 染医 监院 测感 院感病例监测 消毒灭菌效果监测 环境卫生学监测 抗菌药物合理应用 品一及次消性 毒医 器疗械用 购入监督 应用监督 品一及次消性 毒医 器疗械用 感染散发报告控制 感染暴发报告控制 消毒灭菌与隔离 考评 考评 疫情登记报告 考评 结果分 析 医院感染工作总结 落实控制措施
2、控制结果分析 工作情况通报反馈 提出控制措施 核查落实情况 资料登记与归档 扎旗人民医院 医院感染控制质量检查工作流程 制定重点检查内容和重点部门 按规范、标准进行检查 发现问题、反馈科室,提出改进措施 科室整改 督查整改落实情况,未改进方面继续整改 汇总 院感管理会议上反馈 报主管院长 资料归档 扎旗人民医院 医院 感染病例监测工作流程 、 住院病人 医院内感染 床位医生在院内网“院感管理”的“我要上报”模块填写感染病例监测单 、 染病例报告卡 按医院感染诊断标准审核病例 24 小时内上报院感科,同时科内做好登记 院感漏报病例监测 院感病例是否完整 、正确 院感专职人员查看数据,到临 床科室
3、对上报病例进行确认 漏报病例通知科室上报 不完整通知床位医生 补全病例 再次院内网上报 排除病例删除报告卡 对确认病例进行详细登记 统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等 分析感染原因,提出改进措施 对医院感染情况进行反馈 将资料汇总报主管院长 汇总资料归档 扎旗人民医院 医院感染暴发应急处理工作流程 临床科室发现 3 例及以上医院感染病例 立即报医院感染管理科 同时隔离病人,加强消毒 医 院感染管理科立即到病房核查 确认暴发立即报告院领导和上级有关部门 查找感染源 查找分析引起感染的原因 分析调查资料 写出调查报告 制定并落实控制措施 总结经验 制定防范措施 资料归档 扎旗人民医
4、院 医院 一次性医疗用品、耗材管理工作流程 药剂科、设备科按计划购入 医疗感染管理科进行审核三证 符合标准 入库 药房、设备科领取 科室领取 使用 用后毁形处理 分类 分类收集 回收 医院感染管理科检查各环节执行情况 发现问题及时反馈 科室整改 汇总检查结果 例会反馈 资料归档 扎旗人民 医院 医疗废物 专职人员 回收、处理工作流程 科室按医疗废物分类要求,分类放置医疗废物并做好登记、管理 医疗废物回收专职人员做好自身防护 按医疗废物回收专用路线,用专用推车去各科收集医疗废物 检查医疗废物包装是否完整 符合要求后收取并做好记录(日期、科别、物品名称、分类等),签名 医疗废物暂存点人员回收并与科
5、室护士签收登记 将医疗废物按原路线妥善运至暂存处 收人员与专职焚烧人员认真做好交接,双方签名 48h 内工作人员来我院运走,三联单并与暂存点人员签收。三联单保存 3 年 专职 人员对暂存处做好终末消毒处理工作 资料归档 扎旗人民 医院医疗废物分类、收集、回收、处理流程 一次性诊疗用品 锐器桶密闭 医疗废物 护士 科室保洁员 黄色胶带封口、标识 医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记 48h 内工作人员来我院运走,三联单并与暂存点人员签收。三联单保存 3 年 扎旗人民 医院医院感染漏报病例监测流程 医院感染管理专职人员 院感染科提出整改意见 医院感染管理科对整改意见进行评价 查找漏报原因,完
6、善医院感染管理控制措施 确定漏报 回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例 通知 所在病区的医院感染监控员 日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例 告知主管医生,完善相关报表 扎旗人民 医院抗菌药物使用监测流程 医院感染管理专职人员 抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理(包括日常用药和围手术期用药) 根据工作需要或者配合上级卫生行政部门的工作,对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测 定期进入病案室,对全院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。 专职人员分区管理,常规巡视各病区,监测住院病例抗菌药物使用情况。 目标性监测 回顾性监测 前瞻性监测 汇 总资料、上报 药剂科
7、及院领导 总结、整改、追踪 指标不合格 指标合格 定期汇总,计算抗菌药物使用率等各项指标,完善相关报表 评价整改情况 探讨措施,进行整改 查找不合理使用的原因和环节 记录不合理项 不合理 合理 扎旗人民 医院空气监测流程 注: 1.采样前,关闭门窗,在无人走动情况下,禁止 10分钟进行采样。 2. 平皿暴露时间: 类环境 暴露 15 分钟; 类环境暴露 5 分钟。 3. 类环境:细菌总数 4cfu/15min. 平皿 ; 类 环境:细菌总数 4cfu/5min.平皿 4.重点科室需做空气培养,其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时,才做空气培养。 30 的房间 5个点(东、南、西
8、、北 、中); 采样高度:与地面垂直高度80150 , 其中东、南、西、北点距墙 1m。 记录每个平皿上的菌落数; 计算结果:菌数 /m3=50000N/AT; 式中: A为平皿面积( cm2) ,T为平暴露时间, N为平均菌落数 。 检验科取配备好的培养皿,标准防护后进行监测 30 的房间在一条对角线上取 3点,即中心一点,两端各距墙 1m处各取一点;采样高度:与地面垂直高度80 50cm。 37 恒温箱培养 2048后观察结 果。 9cm直径平皿暴露 15min后,收集培养皿。 扎旗人民 医院物体表面污染监测流程 采样时间:消毒处理后 4h内 进行采样 采样面积: 100 cm2, 取 1
9、00 cm2; 100 cm2, 取全部面积 用棉拭子在规格板内 横竖往返各涂抹 5次, 将拭子放入装有 10ml 含有相应中和剂的灭 菌采样液的试管中 摆放规格板 将灭菌规格板放在 被检物体表面 涂抹采样 送检接 种培养 震荡 80次,取采样液 1ml接种平皿注入营 养琼脂后 37 温箱培养 48h 结果判定: 类环境: 5cfu/ cm2 类环境: 5cfu/ cm2 类环境: 5cfu/ cm2 类环境: 5cfu/ cm2 结果计算: 细菌菌落总数( cfu/ cm2 ) =平皿上菌落的 平均数 采样液稀释倍数 /采样面积( cm2 ) 扎旗人民 医院医务人员手监测流程 注: 各类环境
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